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ECG SEM NÓS E-BOOK Este livro digital foi escrito para fins didáticos e informativos. Trabalhei com muito esforço e dedicação para torná-lo o mais completo e preciso possível, e tenho certeza que os benefícios que você terá com esse conteúdo. Não autorizo a comercialização nem a divulgação comercial desse material. Espero que faça bom proveito e absorva muito conhecimento com este conteúdo. Bom estudo! E n f º G i l b e r t o L e i t e COREN/SP 368.114 AVISO LEGAL Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 02 Este material foi confeccionado por quem teve muitas dificuldades com o eletrocardiograma, inclusive carente de bibliografias direcionadas a prática e atuação da equipe multidisciplinar. O autor é enfermeiro de formação e desenvolveu uma técnica exclusiva para avaliar o exame de ECG que será apresentada neste material. O que chamaremos de “Análise Primária” e “Análise Secundária” do eletrocardiograma faz alusão às abordagens iniciais de um paciente, em ordem de prioridade, serão os passos necessários a serem conduzidos para a correta interpretação dos ritmos cardíacos por profissionais da saúde não-cardiologistas. Sobretudo este capítulo irá embasar a avaliação através dos fundamentos primordiais em eletrofisiologia e anatomia cardíaca, funcionamento do monitor cardíaco, execução do exame e derivações especiais, correlação de fatores externos com alterações eletrocardiográficas, análise das ondas, segmentos, intervalos e complexos, alterações comuns como bloqueios nos mais diversos segmentos do ciclo cardíaco, sobrecargas, áreas de isquemia ou inatividade, principais arritmias e ritmos de alarme. RESUMO Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 03 O Coração O eletrocardiograma é um exame complementar. Portanto, antes de se avaliar o ECG é preciso ter ciência de que ele está reproduzindo, em um traçado físico o que está acontecendo com aquele órgão em relação ao seu posicionamento, função e movimento. Sendo assim, poderemos interagir com o exame e inferir o que está acontecendo com o coração examinado. Porém, para levantarmos questionamentos pertinentes, é preciso que saibamos como o processo fisiológico normal se dá. Por essa razão, faremos uma breve viagem para dentro deste órgão antes de falarmos do exame que o reproduz. Fisiologia: Durante o repouso a musculatura esquelética consome cerca de 1L/min (3-4 mL/min a cada 100g) de sangue. Em atividade, pode chegar aos expressivos 20L/min (50-80 mL/min a cada 100g). Já, a musculatura cardíaca, em repouso, consome em torno de 225ml/min (0,7-0,8 mL/g ou 4-5% do DC¹). Representando 300% do DC ideal para o indivíduo. (J.E.Hall, Tratado de Fisiologia Médica; 2017) Ou seja, em outras palavras, poderíamos afirmar que temos coração suficiente para subsidiar até três de nós a cada batimento. 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Contudo, esse mecanismo de compensação, além de não ser infalível, é limitado. Isso significa dizer que caso aumente muito a demanda de oxigênio por alguma parte específica do corpo, caso tenhamos algum problema na relação oferta x demanda de oxigênio ou ainda, caso o próprio coração esteja falido, o paciente poderá evoluir à óbito por hipoperfusão generalizada. Fig 1: O coração | Fonte: Produtora Reverse Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 04 Exemplo, durante um estresse físico (ou emocional) intenso, ocorre o aumento do DC em até 5x o normal! Isso traz redução do oxigênio nos líquidos teciduais, pelo consumo excessivo da musculatura esquelética durante atividade intensa, há vasodilatação: seja porque as paredes dos vasos não podem manter a contração em hipóxia ou pela liberação de substâncias vasodilatadoras: K , Ach, ATP, Ácido Lático e CO² , além da epinefrina que, por outro lado, tem frequentemente ligeiro efeito vasodilatador, pois ela excita os receptores beta dos vasos, que são receptores vasodilatadores, em contraste com os receptores vasoconstritores alfa, excitados pela norepinefrina. A Vasoconstrição Periférica, consegue “emprestar” aos músculos cerca de 2L de sangue “extra”. Apenas o CORAÇÃO e o ENCÉFALO não participam desse empréstimo. (J.E.Hall, Tratado de Fisiologia Médica; 2017) Em poucas palavras, o DC seria a quantidade de sangue bombeado pelo coração dentro de um minuto. Ou seja, o produto da Frequência Cardíaca com o Volume Sistólico, que por sua vez é definido pela quantidade de sangue que chega ao coração (pré-carga), a força de contração do miocárdio (contratilidade) e a resistência dos grandes vasos à essa ejeção (pós-carga). É o DC que define grande parte do que será a Pressão Arterial, juntamente com a Resistência Vascular Periférica (resistência das arteríolas). Logo, só há PA para perfundir os órgãos se o DC for satisfatório (em geral em torno de 5.100 mL/min para adultos). 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Fig 2: Ciclo da PA| Fonte: Produtora Reverse Portanto, do ponto de vista da fisiologia, a relação entre oferta x demanda de oxigênio depende exclusivamente de um bom Débito Cardíaco. Mas o que é o DC? Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 05 Canais rápidos de Na⁺ Canais lentos de Ca ⁺ ⁺ Menor permeabilidade à saída do K ⁺ As células cardíacas também apresentam: Isso é diferente do que vemos em outras células musculares. Essa inversão da polaridade da membrana plasmática, com relação as concentrações de Sódio e Potássio dos ambientes intra e extra-celular é que gera atividade captável pelo monitor cardíaco. Uma célula polarizada está em repouso. Ao se despolarizar, passa ao estado de ativação. E na repolarização repousa novamente. Fase 0: ascensão rápida com meio IC positivo Fase 1: recuperação rápida, entrada de Cl⁻ Fase 2: platô, entrada lenta de Na⁺ e Ca⁺⁺ e saída lenta de K⁺ Fase 3: queda rápida, saída do K⁺ � Na⁺ no IC e K⁺ no EC Fase 4: saída do Na⁺ e entrada progressiva do K ⁺ POTENCIAL DE AÇÃO 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Fig 3: Potencial de Ação | Fonte: Produtora Reverse PRA – Período Refratário Absoluto PRR – Período Refratário Relativo PSN – Período Supernormal Fig 4.2: fases de ativação | Fonte: Produtora Reverse Fig 4.1: despolarização conforme sítio Fonte: Produtora Reverse Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 06 Como o exame é um dado complementar, que traduz em uma imagem de traçado o que está se passando no coração, é preciso que saibamos relacionar o que acontece com o coração com o que aparece no eletrocardiograma. A isso demos o nome de “Análise Primária do ECG” Análise Primária do ECG 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Fig 5: Ciclo Cardíaco | Fonte: Imagem Pública O primeiro passo é entendermos o Ciclo Cardíaco, ou seja, quais os caminhos que o impulso elétrico está tomando pelo coração, onde surgiu e para onde vai, a fim enxergarmos esse caminho no exame propriamente dito. Ativação do Nó Sinoatrial Vias Internodais Ativação do Nó Atrioventricular Feixe AV (Feixe de His) Ramos Direito e Esquerdo e Fibras Ciclo Cardíaco: 1. 2. 3. 4. 5. de Purkinje a. Auto excitação Todas as células têm capacidade de se auto excitar e assim deflagrar impulsos nervosos. No entanto, é o nó sinoatrial (Nó SA) que primeiramente envia os impulsos nervosos, assim, o limiar de auto excitação das demais células não é atingido, e o nodo SA se repolariza mais cedo do que as demais, por ter enviado o estímulo primeiro, dando início a um novo ciclo. Por isso é ele o nosso marcapasso fisiológico. Em seguida, o impulso avança para o átrio direito e depois ao esquerdo, pelo feixe de Beckman até se culminarem no nó atrioventricular (Nó AV). Ali háum breve retardo na condução, permitindo que os átrios terminem sua contração muscular induzida pela despolarização celular. Assim, o impulso atravessa o feixe AV (Feixe de His) e chega aos ramos Direito e Esquerdo da via especializada de condução dos respectivos ventrículos, levando o impulso em direção ao ápice cardíaco. Por fim as bases ventriculares são as últimas porções a serem despolarizadas, consequentemente contraídas, através dos estímulos das células de Purkinje. Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 07 P = Despolarização Atrial PR = Despolarização do Nó AV PRi = Ativação total dos Átrios QRS = Despolarização Ventricular Ponto J = Fim da Desp. Ventricular O papel milimetrado (1mm²) de ECG ou o Monitor Graduado, são padronizados à velocidade de 25mm/s. Assim sendo, cada “quadradinho” demoraria 0,04s para passar no eixo horizontal. Logo compreendemos a importância da monitorização cardíaca durante a sedação e emergências médicas, pois através dela é possível identificar alterações em todas as fases do Ciclo Cardíaco e sugerir impressões diagnósticas que inviabilizariam prosseguir com certos procedimentos. É justamente isso que nós buscamos observar no eletrocardiograma. Todo esse processo precisa estar bem definido no traçado para que possamos interpretar adequadamente cada fase, cada movimento e cada ponto de falha quando (e se) houver. 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Fig 6: Análise Primária do ECG | Fonte: EAGLE Cursos ST = Esvaziamento Ventricular T = Repolarização Ventricular U = Final da Repolar. Ventricular QTi = Ativação total do Ventrículo 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 08 Em geral a essa etapa da interpretação é melhor executada em um eletrocardiograma de 12 derivações, contudo, o monitor multiparâmetros pode demonstrar quatro derivações (três cabos periféricos) ou 7 derivações (4 cabos periféricos e um cabo precordial “coringa”). Avaliação Secundária do ECG 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Fig 7: Colocação dos eletrodos e Derivações| Fonte: Imagens Públicas Fi g 8 : T ra ça d o N o rm al Fo n te : P ro d u to ra R ev er se O posicionamento dos eletrodos segue a nomenclatura americana padrão: RA: Right Arm (braço direito) | LA: Left Arm (braço esquerdo) | LL: Left Leg (perna esquerda) | RL: Right Leg (perna direita – aterramento) | C/V: Cardio/Ventricle (precordial) | CUIDADO: o padrão de cores não é universal. Cada uma dessas derivações atua como “fotos” do coração, em diversos pontos predeterminados. Quando o impulso elétrico vai em direção ao eletrodo, temos uma “foto positiva” (deflexão para cima) em relação a linha de base do ECG. Quando o impulso está fugindo do eletrodo, temos uma “foto negativa” (deflexão para baixo). Cada onda, complexo, intervalo e segmento têm um padrão ideal de duração, amplitude e morfologia em um coração saudável. Quando isso se altera, temos manifestações no ECG. A Análise Secundária do ECG é justamente essa identificação. Onda P: Positiva em DI, DII e AVF e negativa em AVR. Com morfologia e orientações normais e duração inferior à 0,12s, me sugerem que o ciclo cardíaco foi iniciado no MP fisiológico, o Nó SA 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 09 O intervalo PR engloba desde o início da onda P até o início da onda Q. e deve durar de 0,12s até 0,20s. Mais demorado do que isso, significa um Bloqueio atrioventricular de primeiro grau (BAV 1º Grau). Quando há falhas na condução entre P e QRS, ou seja, quando o impulso atrial não atinge os ventrículos, temos um bloqueio atrioventricular de segundo grau (BAV 2º Grau). Com um intervalo PR (PRi) alargando-se, temos o BAV 2º Grau tipo I. Quando o PRi é regular, temos o BAV 2º Grau tipo II. Contudo, quando não há qualquer relação entre as ondas P regulares e os QRS também regulares, porém, dessincronizados entre eles e cursando com severas bradicardias, temos um bloqueio atrioventricular de total (BAV 3º Grau / BAVT): 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Fig 9: BAV 1º Grau | Fonte: arquivo pessoal Fig 10: BAV 2º Grau Tipo I (fenômeno de Wenckebach) Fonte: arquivo pessoal Fig 11: BAV 2º Grau Tipo II Fonte: arquivo pessoal Fig 12: BAVT (3º Grau) | Fonte: arquivo pessoal 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 10 Ainda na avaliação do QRS, devemos nos lembrar dos bloqueios de ramo direito (BRD) e esquerdo (BRE). Estes apresentarão morfologia de extrassístole ventricular (R divergente à T e QRS alargado), porém, em todos os batimentos de uma mesma derivação, mas não nas demais derivações do ECG. Para buscar o BRE, devemos observar DI, AVL, v5 e v6. Para buscar o BRD, devemos observar, prioritariamente a morfologia rsR’ na derivação v1. Cada QRS traduz-se em um batimento quando o coração está saudável. Portanto, ainda nesse momento, falaremos sobre as FC muito altas, com intervalos R-R regulares e irregulares, com QRS largo e estreito. As taquicardias (FC maior do que 100 bpm) podem ser divididas de acordo com sua topografia arritmológica entre ventriculares (QRS Largo – citadas acima ) e supraventriculares (QRS estreito) e sua regularidade: Fig 17: Bloqueios de Ramo Fonte: Produtora Reverse Fig 18: Taquicardia Supraventricular (TSV): R-R regular, ausência de onda P, QRS estreito (menor do que 0,12s) | Fonte: arquivo pessoal Fig 19: Fibrilação Atrial (FA): R-R irregular, ausência de onda P real, ou ondas “f”, QRS estreito (menor do que 0,12s). | Fonte: arquivo pessoal Fig 20: Flutter Atrial: Geralmente irregular, ausência de onda P real, com ondas “F em dente de serra” e QRS Estreito (menor do que 0,12s) | Fonte: arquivo pessoal 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 11 Após avaliarmos o QRS, devemos buscar o segmento ST, que, por natureza não deverá apresentar qualquer manifestação elétrica, uma vez que não há passagem de energia durante o período meramente de esvaziamento ventricular. Quando ocorre escape de energia, o “ponto J” (momento da mudança de direção da onda S ascendente) ficará desnivelado em relação a linha de base do eletro. Em geral, todo supra desnivelamento do segmento ST, superior à 1mm, em mais de uma derivação de mesma parede está relacionado a corrente de lesão isquêmica, até que se prove o contrário. “O exame é complementar e a clínica é soberana”, há sim pacientes que infartaram e não apresentaram a manifestação típica no ECG, todavia, há ainda aqueles que tiveram apenas “equivalentes anginosos” (dor não típica/ ausência de precordialgia clássica) que mantém ECG com alterações isquêmicas confirmadas pelo cateterismo cardíaco. Sobretudo idosos, mulheres, diabéticos, renais crônicos e hepatopatias. Portanto, lance mão da monitorização e não menospreze os achados diagnósticos. Vale lembrar que, dor precordial clássica já induz à Síndrome Coronariana Aguda, e o ECG auxilia na diferenciação entre Angina Estável, Angina Instável, e Infarto Agudo do Miocárdio (apresentando alterações). Quanto a onda T, momento da repolarização ventricular, diástole ventricular e perfusão coronariana, nota-seque ela tem cerca de 25% da amplitude do QRS e deve sempre acompanhar a sua positividade, onde R>S ela será positiva e onda R<S ela será negativa (aVR, v1, DIII). Quando ela se inverte pode sugerir BRE e BRD, sobrecargas ventriculares, extrassístoles e até isquemia. Já a onda U, mais comumente observada em v3 e v4, é o final da repolarização das fibras de Purkinje e deve ter 5% - 10% da amplitude da onda T, de igual positividade. O eletrocardiograma sempre beneficiará o paciente quando bem interpretado por um profissional capacitado. 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Fig 21: Supra ST | Fonte: Produtora Reverse 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 12 REFERÊNCIAS Aehlert, Barbara; ACLS : suporte avançado de vida em cardiologia; 5. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. Brasil Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção BRUNNER&SUDDARTH’S; Tratado de enfermagem médico-cirúrgica, 9ªed. Guanabara Koogan, 2002 Dubin, D. M.D.; Interpretação Rápida do ECG, EPUC, 2001 Figuinha, F.R.S; et al, 1ª ed. Manual Cardiopapers, ed Atheneu, 2017 GUYTON; A. C; Tratado de fisiologia médica, 9ª ed. Guanabara Koogan, 2017 LOPES, A. C.; Tratado de clínica médica, v.3; Ed. Roca, 2006 MARTINS, H.,S.; et al, 12ª ed. Emergências clínicas, abordagem prática. HCFMUSP, 2017 Ministério da Saúde (Br). Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006 Pozner CN, Martindale JL, Geyer BC. Cardicac Ressuscitation. ACP Medicine. 2012 para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2a edição, 2016 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 13 MBA em Urgência e Emergência e Especialista em UTI Adulto com ênfase em Cardiologia; (2013) Integrante da Equipe de SAV e SIV no SAMU-Regional Oeste – Itapevi/SP; (2014- presente) Instrutor de Suporte Avançado de Vida no SAMU-Regional Oeste – Itapevi/SP; (2017- 2018) Auditor de qualidade de operadora de saúde nos maiores hospitais do Estado de São Paulo através da MK Saúde; (2016-presente) Docente na Pós Graduação para Enfermagem em UTI cardiológica e Urgência e Emergência pela FAESB / Nobre Educação - pólo: São Paulo e Sorocaba; (2014-2018) Docente na Pós Graduação para Enfermagem via EaD pela UCAM – Universidade Cândido Mendes, RJ. (2017-presente) Docente na Pós Graduação para Enfermagem em Urgência e Emergência pelo IESPE - pólo: Juiz de Fora/MG; (2020) Prof. Enf. Esp. Gilberto Luiz Leite Filho COREN/SP 368.114 CEO – do grupo EAGLE, ACLS (SAVC) BLS (SBV), EMR (APH), Advanced Bleed Control, Auto-Injectors, BFA (Primeiros Socorros) Instrutor ASHI nº 2838075 para: AUTOR 04Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" 04 Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS VOAM COM ÁGUIAS" Enfº Gi lberto Le i te COREN/SP 368 . 1 14 ECG SEM NÓS "ÁGUIAS SÓ VOAM COM ÁGUIAS" 14 https://www.eaglecursos.com.br/american-safety-health-institute https://www.eaglecursos.com.br/american-safety-health-institute Quer aprender mais? QUER SABAR MAIS E GARANTIR SUA VAGA? CLIQUE NO LINK ABAIXO! 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