Farmacologia clínica da dor e da inflamação

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Farmacologia clínica da dor e da inflamação 
Analgésicos: O grupo dos  analgésicos são capazes de aliviar a dor, porém eles não apresentam a capacidade de minimizar os efeitos da inflamação. 
Paracetamol e Dipirona: Apresentam à mesma indicação clínica, ambos tratam dores leves e moderadas. 
Opioides: Grupo de medicamentos para tratar dor intensa. O protótipo é a Morfina (primeiro medicamento a ser estudado)
Antiflamatorios: O grupo dos anti-inflamatórios são medicamentos que atuam no processo inflamatório minimizando-a, e consequentemente aliviam a dor. Todos os anti-inflamatórios são analgésicos, porém os analgésicos não são anti-inflamatórios
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE): 
Grande grupo que apresenta 3 subdivisões 
· Não seletivos: Aspirina 
· Parcialmente seletivos: Nimesulida 
· Altamente seletivos: Coxibes
Glicocorticoides: 
Grande grupo composto por esteroides, derivados do colesterol. 
· Natural: Cortisol
· Sintéticos: Prednisona
Grupo dos analgésicos
Dipirona e Paracetamol 
“Apesar da dipirona e do acetaminofeno (paracetamol) serem as medicações analgésicas e antipiréticas mais populares, os seus mecanismos de ação do aliviado da dor permanecem controversos”
Acetaminofeno – Paracetamol
É um dos fármacos mais importantes utilizados no tratamento da dor leve a moderada quando não há necessidade de atividade anti-inflamatória.  É um medicamento de venda livre que possui uma alta toxicidade.
Farmacocinética 
· Administrado apenas pela via oral (VO)
· Rapidamente e quase completamente absorvido pelo intestino delgado
· Apresenta boa disponibilidade VO (85%)
· Os alimentos reduzem a velocidade da absorção, mas não reduzem a extensão. Com isso ele pode ser administrado com o estômago cheio, porém a absorção será mais lenta. 
· É pobremente hidrossolúvel e instável em solução, dificultando seu uso intravenoso e sendo um limitador.
· As concentrações sanguinárias máximas são alcançadas 30 a 60 minutos após a ingestão 
· Apresenta uma distribuição relativamente uniforme ao longo da maior parte dos fluidos corporais, atravessando livremente a barreira hepato encefálica (BHE) e a placenta 
· Quando administrado conforme recomendações de prescrição, não afeta a gestante ou o feto
· Liga se levemente as proteínas plasmáticas. Com isso o medicamento vai ser transportado mais rapidamente para corrente sanguínea. 
· Sofre metabolismo hepático sendo convertido à sulfato e glicurônico de acetaminofeno (ele sofre conjugação e origina esse dois metabólitos inertes, que sofre excreção renal)
· Menos de 5% são eliminados na forma inalterada 
· Um metabólito menor, porém altamente ativo (N-acetil-p-benzoqunona) é formado durante esse metabolismo hepático. Então todas as vezes que o paracetamol passar pelo fígado e for metabolizada (para originar metabólitos mais polares possíveis de excreção renal), uma pequena parte é convertida a esse metabólito  altamente tóxico. Esse metabólito formado pelo fígado possui a toxicidade que pode causar toxicidade hepática e renal 
Indicações:
· Propriedades analgésicas (alívio a dor) e antipiréticas (reduzir a febre) é equivalente a aspirina, porém sem propriedades anti-inflamatórias 
· Indicação clínica: Útil para aliviar dor leve a moderada: cefaléia, mialgia, dor pós parto
· Isoladamente não constitui um tratamento adequado para condições inflamatórias, sendo adjuvante analgésica da terapia anti-inflamatória. É muito comum a associação do paracetamol com anti-inflamatório para que se tenha um efeito acessório no alívio da dor.
· Para analgesia leve: é o fármaco preferido em relação a aspirina para pacientes alérgicos ou com problemas de coagulação 
Prescrição 
· Doses orais para o tratamento de dor e febre em adultos variam de 750 a 1000mg, a cada 4 horas: dose máxima de 4g/dia
· A duração dos efeitos analgésicos e antitérmicos e de 3 a 4 horas 
Prescrição conforme a recomendação de tratamento
1000mg a cada 4h     6 tomadas ao dia 24/6
6x1000mg= 6g/dia 
Com isso extrapola muito a quantidade fornecida por dia de paracetamol 
Prescrição correta então: 
1000mg a cada 6h      4 tomadas ao dia 
4x1000mg= 4g/dia 
O tempo de duração do efeito analgésico do paracetamol é de apenas 4 horas, então pode ser que com essa prescrição o paciente possa sentir dor por duas horas até tomar novamente o medicamento. 
Nesse caso é muito comum a associação com a dipirona, com intervalos regulares, para que assim não seja extrapolados a dose diária de segurança e o paciente não sinta dor. 
Efeitos adversos 
Lembrar sempre da hepatotoxicidade. É contra indicado para pacientes que já apresentam toxicidade hepática, por poder agravar esse quadro.
· Quando administrados em doses terapêuticas, pode se verificar que, após ser metabolizado, uma pequena parte dele origina um metabólito que possui toxicidade hepática (reversível quando se suspende o medicamento)
· Com o uso de doses maiores podem ocorrer sintomas relacionado com a hepatotoxicidade, como: tontura, excitação e desorientação 
· Ingestão de 15g pode ser fatal: morte causada por hepatotoxicidade grave 
· Os sintomas iniciais da lesão hepática incluem náusea, vômitos, diarreia e dor abdominal. 
Dipirona sódica 
Assim como o paracetamol, o mecanismo de ação analgésico e antipirético não é bem conhecido. 
Farmacocinética:
Vantagens na variedade das vias se comparada com o paracetamol 
Vias de administração: oral, intramuscular IM, intravenosa IV e retal. Tornado mais fácil a adaptação da utilização da dipirona em diferentes situações clínicas.  
· É um pró-fármaco (medicamento que tem que sofrer modificações para apresentar atividade): quando administrado VO é rapidamente hidrolisado na parede do TGI de forma não enzimática, formando então o seu metabólito ativo: 4-metil-amino-antipirina (4MAA). Esse metabólito é formado antes da absorção, então quando administrado pela VO nenhum composto original é detectado no soro. 
· Por via EV também é rapidamente hidrolisado e torna se indetectável no soro
· Bem absorvido pela via oral: alimentos não prejudicam nem a velocidade nem a extensão da absorção. 
· Biodisponibilidade muito boa de aproximadamente 90%
· Efeitos antitérmicos e analgésicos: 30-60 min óbvio dos efeitos e duração de cerca de 4 horas a 6 horas
· Liga se levemente as proteínas plasmáticas. Com isso o medicamento vai ser transportado mais rapidamente para corrente sanguínea. 
· Apresenta uma distribuição relativamente uniforme ao longo da maior parte dos fluidos corporais, atravessando livremente a BHE e a placenta 
· Não existem dados clínicos suficientes sobre o uso de dipirona durante a gravidez 
	
Indicações clínicas
A mesma do paracetamol:
· Tratamento de dor leve a moderada, aguda ou crônica
· Tratamento da febre em adultos e crianças 
· Doses orais eficazes de 500 a 1000mg, com doses máximas de 3 a 4 gramas por dia 
· O mesmo esquema deve ser considerado para administração EV
A dipirona sódica permaneceu disponível livremente por todo o mundo até a década de 70, quando foi descoberto um pequeno rico de causar agranulocitose (condição perigosa e fatal). Existe controvérsia sobre o nível de risco, porém vários países baniram a dipirona sódica totalmente ou limitaram o uso apenas com receita médica; já no Brasil ela é vendida sem restrições. 
A agranulocitose é uma condição aguda, que envolve leucopenia grave e perigosa. Leucopenia é a diminuição no número de células brancas sanguíneas.
Efeitos adversos
· Reações de hipersensibilidade e mais raramente anafilaxia 
· Reações de queda de pressão sanguínea transitória isolada 
· Reações hematológicas: pode ocorrer raramente leucopenia e em casos muito mais raros, agranulocitose e trombocitopenia
· Intoxicação aguda: náuseas, vômito, dor abdominal, e, mais raro sintomas no SNC e queda da pressão sanguínea. 
Uso de paracetamol e dipirona no caso de pacientes com suspeita de dengue
O ministério da saúde recomenda a utilização dos dois em caso de suspeita 
Paracetamol: Causa certa Hepatotoxicidade
Prescrevem alegando que o paciente com dengue já temum quadro de trombocitopenia, que é a redução no quadro de plaquetas e que a dipirona pode acentuar.                      
Dipirona: Risco de causar Trombocitopenia.
Prescrevem a dipirona alegando que o paciente com dengue já tem um quadro de Hepatotoxicidade. 
Eles alegam ainda que o risco da dipirona de causar trombocitopenia é muito raro comparado com o risco do paracetamol de causar hepatotoxicidade