EXAME NEUROLÓGICO DO PRÉ ESCOLAR E ESCOLAR

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EXAME NEUROLÓGICO DO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR 
Marcha (Equilíbrio Dinâmico) 
A marcha é afetada por anormalidades da força muscular, tono, sensibilidade proprioceptiva, função vestibular, núcleos da base e cerebelo.
O exame da marcha é feito solicitando-se ao paciente que ande a uma distância de 5 metros, de diferentes formas: pé ante pé, nos calcanhares, na ponta dos pés e de trás para a frente. A partir dos 4 anos, a criança já é capaz de andar na ponta dos pés, e com 5 anos já sabe andar colocando o calcanhar de um pé encostado na ponta do outro pé. Algumas marchas típicas podem ser identificadas:
Marcha ceifante (espástica)
O padrão da marcha ceifante caracteriza-se pela diminuição da flexão e extensão dos membros inferiores, diminuindo a sua oscilação para frente e para trás, resultando em uma abdução exagerada do membro parético durante a fase de balanço
Em tesoura 
Ocorre um encurtamento dos músculos adutores do quadril, provocando uma adução das coxas, de modo que os joelhos podem cruzar-se um na frente do outro, com a passada assemelhando-se a uma tesoura. É semelhante a ceifante. 
Anserina ou miopática: 
É aquela observada em doenças que cursam com fraqueza predominante dos músculos da cintura pélvica, como por exemplo a distrofia muscular de Duchenne. Há uma hiperlordose lombar para compensar a fraqueza dos flexores da coxa. A marcha caracteriza-se pelo "gingado" exagerado da pelve e aumento da base de sustentação; os ombros geralmente ficam recolhidos para trás e a pelve, deslocada anteriormente. 
Ataxia sensitiva (talonante): 
É provocada quando alguma doença leva ao dano na coluna proprioceptiva na medula (funículos grácil e cuneiforme), como pode ocorrer na sífilis terciária (tabes dorsalis) e nas neuropatias sensitivas. Assim, o paciente perde a noção de posição segmentar dos membros inferiores, e a marcha torna-se muito dependente da visão. 
Ataxia cerebelar (ebriosa)
É aquela provocada por lesão no cerebelo ou suas conexões. A marcha torna-se cambaleante, desajeitada, titubeante, com a base alargada, e o paciente oscilando de um lado para o outro. O paciente é incapaz de seguir um trajeto retilíneo no chão. Quando a lesão é no verme cerebelar, o paciente exibirá uma marcha oscilante sem lateralização. Entretanto, se a lesão for localizada em um dos hemisférios cerebelares, haverá notadamente tendência a queda para o lado comprometido.
Escarvante
É causada por fraqueza dos músculos dorsiflexores (ex.: tibial anterior) do tornozelo e pés, tal como acontece nas neuropatias sensitivo-motoras (ex.: doença de Charcot-Marie-T ooth) e esclerose lateral amiotrófica. O paciente, que não consegue fletir o tornozelo, eleva o membro inferior através da flexão exagerada do quadril e joelho, de forma a evitar que sua ponta do pé arraste no chão e ele tropece. Assim, o pé está "caído", e a primeira parte que toca o chão são as pontas dos dedos. Observe a diferença: na marcha da ataxia sensorial, o paciente também eleva em demasia o membro inferior, mas o calcanhar é que bate primeiro no chão.
Parkinsoniana: 
Caracteriza-.se por pequenos passos e perda do "balançar" natural da marcha, que se toma rígida e lenta. 
Algumas provas adicionais para estudo do equilíbrio dinâmico ainda podem ser realizadas de acordo com a idade da criança:
3anos 
• Corre contornando obstáculos (ex.: uma lixeira colocada no corredor de exames) 
• Consegue apanhar um objeto no chão sem auxílio da "" outra mao 
4anos
• Anda na ponta dos pés 
• Sobe escadas sem apoio, alternando os pés 
5anos 
• Anda para a frente, encostando o calcanhar de um pé na ponta dos dedos do outro 
• Dá um salto para o lado e consegue ficar parada.
Estática (Equilíbrio Estático} 
O exame da estática é feito com o paciente de pé, com os pés unidos e os braços ao longo do corpo. A sensibilização da manobra é feita pedindo-se ao paciente que feche os olhos e coloque um pé na frente do outro, com o calcanhar da frente tocando os dedos do pé atrás. Observa-se então, em crianças normais, a capacidade de permanecer em equilíbrio, sem tendência a queda para nenhum dos lados. Somente a partir dos 4 anos a criança adquire a capacidade de realizar essa prova de equilíbrio estático com os pés unidos de cada lado e os olhos fechados por 30 segundos; com 6 anos, é capaz de colocar um pé à frente do outro e fechar os olhos sem cair por 10 segundos.
Na doença cerebelar, o paciente tende a aumentar sua base de sustentação afastando as pernas. Se a lesão for localizada no verme cerebelar (porção central), haverá tendência a queda para a frente, para trás e para os lados em igual proporção durante a manobra da estática. Se, por outro lado, a lesão for hemisférica, a queda será sempre tendente para o lado lesado.
Força 
O exame da força é realizado testando-se os principais grupamentos musculares para ações de flexão, extensão, adução e abdução contra resistência, comparando-se sempre um lado com o outro. Chamamos de paresia a redução da força e plegja a ausência completa de força. A força é graduada em níveis, segundo o Medical Research Council Scale (MRC):
O - ausência de contração 
1 - presença de contração muscular, sem movimentação 
2 - presença de movimento estando a gravidade eliminada (ex.: lateralização) 
3 - movimentação vencendo a gravidade 
4( - ) - movimentação vencendo leve resistência imposta pelo examinador 
4 - movimentação vencendo moderada resistência imposta pelo examinador 
4( +) - movimentação vencendo forte resistência imposta pelo examinador
5 - força normal. 
A fraqueza ainda pode ser classificada de acordo com a topografia afetada no sistema motor, conforme o quadro • a seguir:
PESCOÇO 
• Flexão Cervical - Músculos envolvidos: esternocleidomastóideo (ECO M), platisma. - ECOM: XI par (nervo espinhal), raízes de Cl, C2 e C3. 
• Extensão Cervical - Músculos envolvidos: trapézio e outros extensores. - Trapézio: XI par (nervo espinhal), raízes de C2, C3 e C4. 
OMBRO 
• Abdução - Músculo envolvido: deltóide. - Deltóide: nervo axilar, raízes de C5 e C6. 
COTOVELO 
• Flexão - Músculo envolvido: bíceps braquial. - Bíceps braquial: nervo musculocutâneo, raízes de C5 e C6. 
• Flexão com antebraço semipronado (polegar para cima) - Músculo envolvido: braquirradial. - Braquirradial: nervo radial, raízes de C5 e C6. 
• Extensão - Músculo envolvido: tríceps braquial. - Tríceps: nervo radial, raízes de C6, C7 e C8. 
• Supinação - Músculo envolvido: braquirradial. - Braquirradial: nervo radial, raízes de C5 e C6. 
• Pronação - Músculo envolvido: pronador redondo e pronador quadrado. - Pronador redondo: nervo mediano, raízes de C6 e C7. 
PUNHO 
• Flexão - Músculos envolvidos: flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo. - Flexor radial do carpo: nervo mediano, raízes de C6 e C7. - Flexor ulnar do carpo: nervo ulnar, raízes de C7 a Tl. 
• Extensão - Músculos envolvidos: extensor radial longo do carpo, extensor radial curto do carpo e extensor ulnar do carpo. 
- Extensor radial longo do carpo: nervo radial, raízes de C5, C6 e C7. - Extensor radial curto do carpo: nervo radial, raízes de C7 e C8. - Extensor ulnar do carpo: nervo radial, raízes de C7 e C8. 
DEDOS DAS MÃOS 
• Flexão - Músculos envolvidos: flexor superficial dos dedos e flexor profundo dos dedos. - Nervos mediano e ulnar, raízes de C8 e Tl. 
• Extensão - Músculos envolvidos: extensores longos dos dedos. - Nervo radial, raízes de C7 e C8. 
• Adução - Nervo ulnar. 
• Abdução - Nervo mediano + nervo radial. 
QUADRIL 
• Flexão da Coxa - Músculos envolvidos: iliopsoas (principal), reto femoral, sartório e tensor da fáscia lata. - Iliopsoas: nervo femoral, raízes de Ll a L4. 
• Extensão da Coxa - Músculos envolvidos: glúteo máximo (principal), glúteo médio e glúteo mínimo. - Glúteo máximo: nervo glúteo inferior, raízes de L5, Sl e 52. É um músculo particularmente fraco na distrofia muscular de Duchenne, participando de importantes funções como levantar-se do chão, pular e subir escadas. 
• Abdução da Coxa - Músculos envolvidos: glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia lata. - Nervo glúteosuperior, raízes de L4, L5 e Sl. - Cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo quando o outro membro inferior é levantado para início da marcha. O membro apoiado no chão suporta todo o peso, resultando numa inclinação do tronco para esse lado. A inclinação do tronco é realizada pelos músculos abdutores do quadril, pois suas inserções estão fixadas na pelve do mesmo lado. Consequentemente, a pelve se inclina, levantando do lado que não suporta peso. A falha desse mecanismo é diagnosticada pela positividade do sinal de T rendelenburg, que se caracteriza pela queda da pelve ao invés de sua elevação no lado não-apoiado. O sinal é positivo quando ocorrem alterações ao nível da pelve, como por exemplo na displasia congênita do quadril, ou também por perda da força muscular, como por exemplo na poliomielite ou distrofia muscular de Duchenne. 
• Adução da Coxa - Músculos envolvidos: adutores longo, curto e magno da coxa. - Nervo obturador, raízes de L2, L3 e L4. 
JOELHOS 
• Flexão - Músculos envolvidos: bíceps femoral, semimembranoso e semitendinoso. - Nervo ciático, raízes de L5, Sl e 52. 
• Extensão - Músculos envolvidos: quadríceps femoral (reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio). - Nervo femoral, raízes de L2, L3 e L4. 
TORNOZELO 
• Flexão (Flexão Púzntar) - Músculos envolvidos: gastrocnêmios e sóleos (panturrilha). - Nervo tibial, raízes de S 1 e 52. 
• Extensão (Dorsiflexão) - Músculos envolvidos: tibial anterior (principal), extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux. - Tibial anterior: nervo peroneal, raízes de L4 e L5. - O tibial anterior é o maior músculo inervado pela raiz de L5, ou seja, é seu maior miótomo, e por isso uma radiculopatia envolvendo L5 afeta principalmente a dorsiflexão plantar. A marcha com a ponta do pé caída revela de modo típico a fraqueza desse músculo.
Manobras Deficitárias 
São usadas para sensibilizar a detecção de fraqueza, especialmente naqueles exames em que o exame tradicional da força deixa dúvidas quanto ao grau de simetria de um e outro lados. 
MINGAZZINI 
Os braços são elevados à frente e observa-se qual deles cai primeiro. Assim, provavelmente será identificado o lado mais fraco. A prova de Mingazzini para os membros superiores avalia principalmente a fraqueza proximal de cintura escapular. Nos membros inferiores, serve para o estudo da fraqueza de flexão de quadril e joelho.
BARRÉ 
O paciente é colocado em decúbito ventral com os joelhos fletidos. Objetiva-se estudar a força dos músculos do jarrete (posterior da coxa).
Tono e Volume Musculares 
O tono é o grau de tensão ou resistência do músculo à movimentação passiva. O tono é testado através da palpação muscular e movimentação passiva das articulações. Algumas manobras adicionais também podem ser empregadas.
TESTE DO PÊNDULO DE WARTENBERG 
Com o paciente sentado na beira da cama, o examinador estende uma perna de cada vez ao nível dos joelhos até o plano horizontal e então as solta. Indivíduos normais completamente relaxados desenvolverão uma oscilação de 6 a 7 vezes até o desaparecimento completo. Nas lesões extrapiramidais e na espasticidade existe uma redução desse "balançar" normal. Na hipotonia, acontece o reverso, ou seja, muitas oscilações são verificadas.
TESTE DO BALANÇO DO OMBRO 
O examinador apóia uma de suas mãos no ombro do paciente e com a outra segura-lhe a mão. Realizando movimentos para a frente e para trás, observa o grau de resistência imposto à manobra.
Rigidez Extrapiramidal 
A rigidez extrapiramidal é o aumento difuso do tono muscular em conseqüência de lesões aos núcleos da base. Afeta tanto os músculos agonistas quanto os antagonistas, e, com isso, observa-se uma hipertonia homogênea em toda a amplitude do movimento, em todas as direções, e sem variar com a velocidade na qual o examinador testa o tono.
Paratonia 
É uma alteração do tono causada por lesão ao lobo frontal. A paratonia inibitória (Gegenhalten) é uma forma de rigidez na qual sua intensidade será tanto maior quanto maior for o vigor aplicado na movimentação passiva. Em outras palavras, quanto maior for a força aplicada pelo examinador para vencer a resistência à movimentação passiva, maior será a rigidez do paciente. Essa resposta é involuntária.
Espasticidade Piramidal 
A espasticidade é uma forma de hipertonia provocada por lesão à via piramidal (trato corticospinhal). Diferenciase da rigidez por não ser uniforme ao longo do movimento, ou seja, a resistência à movimentação passiva do membro varia de acordo com a velocidade empregada pelo examinador. Além disso, a rigidez afeta todos os músculos de forma similar, e a espasticidade se impõe com intensidades distintas nos grupamentos musculares. Durante a execução lenta do movimento, observamos pouca resistência, a qual irá progressivamente aumentando à medida que a velocidade do teste progride até ocorrer o bloqueio completo no músculo
Miotonia 
É uma desordem da membrana muscular na qual existe uma preservação da contração muscular com relaxamento lento. O fenômeno miotônico também pode ser compreendido como a dificuldade de relaxar o músculo. Pode ser testada pedindo-se ao paciente que feche e abra a mão, ou através da percussão da eminência tenar da mão. E uma alteração verificada nas síndromes miotônicas.
Volume Muscular 
O volume muscular pode ser avaliado através da inspeção e palpação. Geralmente os músculos da face, ombros, cintura pélvica e extremidades são os mais especificamente avaliados. A atrofia muscular é observada em doenças que causam lesão ao corno anterior da medula, raízes nervosas/ plexos, nervos periféricos ou propriamente no músculo. Entretanto, é nos processos de doença de natureza neurogênica que a atrofia muscular é mais exuberante, pode ser provocada por doenças como poliomielite, atrofia muscular espinhal e esclerose lateral amiotrófica, que levam à morte os neurônios motores inferiores localizados no corno anterior da medula.
Reflexos Profundos 
Os reflexos profundos ou miotáticos são aqueles produzidos pela súbita estimulação do tendão muscular ou outras estruturas adjacentes (aponeurose, fáscia, músculo, osso), com conseqüente contração muscular. São ditos monos. ' . s1napt1cos. Essa parte do exame neurológico é fundamental, pois reflete precocemente qualquer distúrbio subjacente e é o componente que menos se influencia pela vontade, cooperação ou inteligência do paciente. Os reflexos profundos são pesquisados utilizandose o martelo neurológico, que deverá percutir com força adequada o tendão do músculo estudado. 
Um lado sempre deve ser comparado ao outro, à procura de simetrias ou assimetrias. Costumamos graduar a intensidade dos reflexos conforme esta escala: 
O - ausente 
1 ( +) - presente, porém diminuído 
2 + (ou++) - presente e normal 
3+ (ou + + +) - aumentado, mas não necessariamente patológico 
4+ (ou++++) - aumentado e com clônus. 
A manobra de Jendrassik consiste em pedir ao paciente que puxe as mãos em sentidos opostos, estando elas unidas , à frente do tórax, com os dedos presos uns aos outros. E útil para desviar a atenção do paciente e permitir, assim, que se obtenham de forma mais fidedigna os reflexos das extremidades inferiores.
Reflexos das Extremidades Superiores 
FLEXOR DOS DEDOS (SINAL DE WARTEMBERG). 
A mão do paciente deve estar relaxada, com a palma voltada para baixo, e os dedos apoiados sobre os dedos do examinador. O médico percute, com a base do martelo triangular, a falange média do segundo, terceiro e quarto dedos. A resposta esperada é a flexão dos dedos. 
Inervação: nervos ulnar e mediano; raízes C8 - Tl. 
FLEXOR DO PUNHO. 
A mão do paciente deve estar supinada (face palmar voltada para cima) e os dedos levemente fletidos. O médico coloca seu dedo como anteparo no punho do paciente e percute o local com a ponta do martelo. A resposta esperada é a flexão do punho. Inervação: nervos ulnar e mediano; raízes C6 - Tl. 
ESTILORRADIAL. 
O antebraço do paciente deve estar semiflexionado e semipronado, apoiado sobre o antebraço do examinador, que, então, percute o tendão muscularpróximo ao processo estilorradial. A resposta esperada é a supinação do antebraço. Nas respostas exacerbadas, além da supinação podem ser identificadas também uma flexão do punho e adução do antebraço. Uma contração idiomuscular com resposta semelhante pode ser obtida percutindo-se o ventre do músculo braquiorradial proximalmente. Entretanto, essa resposta não é considerada um verdadeiro reflexo profundo. Inervação: nervo radial; raízes C5 e C6. 
BÍCEPS BRAQUIAL 
O antebraço do paciente está em posição semifletida e semipronada; o examinador palpa o tendão do músculo com o polegar, exercendo sobre ele uma leve pressão. Então, percute a ponta do martelo sobre seu polegar, que é usado como anteparo. A resposta esperada é a flexão do antebraço. Inervação: nervo musculocutâneo; raízes C5 - C6. 
TRÍCEPS BRAQUIAL. 
O examinador segura o antebraço do paciente semiflexionado e percute o tendão do tríceps com a ponta do martelo, na sua inserção no olécrano da ulna. A resposta esperada é a extensão do cotovelo. Inervação: nervo radial; raízes C7 - CB. 
PEITORAL. 
A extremidade superior do paciente está relaxada, em uma posição média entre a adução e a abdução; o examinador coloca o dedo indicador na inserção do músculo peitoral maior na grande tuberosidade do úmero e percute o tendão com a ponta do martelo, utilizando seu dedo como anteparo. A resposta esperada é a adução e leve rotação interna do ombro. Inervação: nervos peitoral lateral e medial; raízes C5 - Tl. 
Reflexos das Extremidades Inferiores 
Os reflexos mais facilmente obtidos nos membros inferiores são aqueles que representam a musculatura extensora (ex.: quadríceps femoral e musculatura da panturrilha), responsáveis pela manutenção da postura ereta e do equilíbrio.
PATELAR. 
O reflexo patelar pode ser pesquisado com o paciente sentado ou deitado, percutindo-se diretamente o tendão patelar com a ponta do martelo. A técnica determina a contração do quadríceps femoral, levando à extensão do joelho. Inervação: nervo femoral; raízes L2 - L4. 
AQUILEU. 
O reflexo aquileu pode ser pesquisado com o paciente sentado, deitado, ou com os joelhos fletidos apoiados sobre a mesa de exame e pés pendentes para fora do leito. Percute-se com a ponta do martelo o tendão-deaquiles, que representa a inserção dos músculos gastrocnêmio, sóleo e plantar no calcâneo. A resposta esperada é a flexão plantar. Inervação: nervo tibial; raiz S 1.
Reflexos Superficiais 
São reflexos polissinápticos obtidos a partir da estimulação da pele ou de membranas mucosas. Sua principal utilidade clínica ocorre nas lesões do trato piramidal, nas quais verificamos exacerbação dos reflexos profundos e abolição dos reflexos superficiais. 
REFLEXO PALMAR 
Ao se realizar um estímulo sobre a palma das mãos, , obtêm-se uma flexão dos dedos e fechamento da mão. E exatamente a resposta verificada no reflexo primitivo de preensão palmar durante os primeiros meses de vida. 
REFLEXO CUTANEOABDOMINAL 
É realizado através do estímulo feito de fora para dentro (lateral para medial) sobre a pele da parede abdominal. Com uma ponta romba desenham-se sobre a pele linhas horizontais nos quadrantes superiores e inferiores do abdômen. A resposta esperada é uma contração da musculatura abdominal no sentido do estímulo realizado, desviando o umbigo para o mesmo lado. 
REFLEXO CREMASTÉRICO 
Sobre a pele da face interna da coxa, realiza-se um estímulo linear. A resposta esperada é a contração do músculo cremastérico, com elevação do testículo homolateral. 
REFLEXO ANAL 
Ao realizarmos uma estimulação sobre a pele ao redor da região anal, observamos a contração do esfíncter anal externo. 
REFLEXO CUTANEOPLANTAR 
Realiza-se um estímulo sobre a pele da região plantar, do calcanhar em direção ao quinto pododáctilo, e observa-se como resposta normal a flexão dos dedos. 
Reflexos Patológicos 
EXTREMIDADES SUPERIORES 
Preensão Palmar 
A preensão palmar é um dos reflexos primitivos observados em RN e/ou lactentes saudáveis, e começa a desaparecer a partir dos 4 meses de vida. Pode reaparecer diante de condições patológicas por lesão de lobo frontal ou trato corticospinhal. 
Reflexo Pai momentoniano (Marinesco-Radovici) 
É realizada uma suave estimulação da eminência tenar da mão do paciente, e observa-se uma contração do queixo e do músculo orbicular da boca do mesmo lado. 
Sinal de Hoffmann e Trõmner 
Não são reflexos necessariamente patológicos, podendo ser identificados em indivíduos normais. Entretanto, sua exacerbação é verificada nas lesões ao trato corticospinhal. O sinal de Hoffmann é pesquisado com a mão do paciente relaxada; o examinador realiza então uma súbita flexão da falange distal do terceiro dedo. A resposta obtida é a flexão dos dedos e oposição do indicador e polegar. O sinal de T romner é pesquisado realizando-se a súbita extensão da falange distal do dedo médio. A resposta obtida é semelhante àquela descrita para o sinal de Hoffmann. 
EXTREMIDADES INFERIORES 
Sinal de Babinski 
É o sinal mais importante dentre todos os reflexos patológicos. Sua pesquisa é idêntica àquela descrita para o estudo do reflexo cutaneoplantar, mas a resposta obtida é a extensão dos artelhos e hálux com abertura em leque dos dedos. A presença do sinal de Babinski é a tradução de uma lesão nas vias piramidais. Existem ainda outras técnicas de pesquisa que visam encontrar a mesma resposta de extensão e abdução dos dedos, e esses testes adicionais são chamados de sucedâneos de Babinski: 
• Sinal de Chaddock: realiza-se um estímulo com uma ponta romba, traçando-se um semicírculo ao redor do maléolo lateral e continuando com uma linha na face lateral do pé até próximo ao quinto dedo. 
• Sinal de Oppenheim: é realizado através do estímulo da face ântero-medial da tíbia, partindo-se do joelho até o tornozelo. • Sinal de Gordon: é realizado através da compressão dos músculos da panturrilha.
• Sinal de Schaefer: consiste na compressão firme do tendão-de-aquiles. 
• Sinal de Austregésilo: a compressão forte do tendão do quadríceps femoral provoca uma resposta semelhante ao sinal de Babinski. 
• Sinal de Bin: espetar o dorso do pé com alfinete. 
• Sinal de Moniz: realizar a flexão plantar forçada. 
Preensão Plantar 
É um reflexo primitivo normalmente observado em bebês saudáveis nos primeiros meses de vida. Quando reaparecem no indivíduo adulto traduzem lesão do lobo frontal contralateral. 
Sinal de Rossolimo
É pesquisado percutindo-se a planta dos pés na altura da base dos metatársicos. A resposta patológica observada é a flexão dos dedos. Representa lesão ao trato corticospinhal.
Sensibilidade 
O sistema sensorial é dividido em sensibilidade somática e sensibilidade especial. Nesta seção, estudaremos apenas os sentidos somáticos, reservando a discussão dos sentidos especiais (visão, audição, gustação, olfato e equilíbrio vestibular) para o tópico dos nervos cranianos. 
O sistema sensorial pode funcionar de forma consciente ou inconsciente, e suas diferentes modalidades são carreadas por fibras aferentes de diferentes tamanhos, diâmetro e mielinização. A propriocepção se refere à capacidade de identificar a posição dos segmentos corporais no espaço; possui um componente consciente, que ascende na medula pelo cordão posterior (funículos grácil e cuneiforme), e um componente inconsciente, que ascende na medula pelo trato espinocerebelar. As outras modalidades sensoriais são: vibração, tato discriminativo (epicrítico), tato leve (protopático), pressão, dor e temperatura.