Choque hipovolêmico

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1. Choque
a. Conhecer os tipos
b. Fisiopato do hipov
c. Quadro
d. Dn
e. Estratificação de risco
f. Tto (medidas gerais de estabilização)
2. Tto dos cirróticos com hemorragia digestiva alta
e distúrbio de coagulação.
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO
O choque é uma anormalidade do sistema circulatório,
que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual
inadequadas.
● Após identificar o choque, o segundo passo é
identificar sua causa.
o Após o reconhecimento do estado de
choque, o início do tratamento deve ser
imediato.
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA
O débito cardíaco é definido como o volume de sangue
bombeado pelo coração a cada minuto e é determinado
pelo produto da frequência cardíaca e do volume
sistólico. O volume sistólico, ou seja, a quantidade de
sangue bombeado a cada contração cardíaca, é
determinado pela pré-carga, contratilidade miocárdica e
pós-carga.
● Pré-carga: volume de retorno venoso para o
coração.
● A contratilidade é a bomba que movimento o
sistema.
● A pós-carga é a resistência vascular periférica
(sistêmica).
● O fluxo sanguíneo é regido pelo gradiente de
pressões e pela lei de Frank-Starling.
Fisiopatologia da perda sanguínea
As respostas circulatórias precoces à perda de sangue
constituem-se em mecanismos de compensação:
1. Progressiva vasoconstrição da circulação
cutânea, muscular e visceral para preservar o
fluxo sanguíneo aos rins, coração e cérebro.
2. Aumento da frequência cardíaca na tentativa de
preservar o débito.
a. Sinal mensurável mais precoce do
choque.
3. Aumento da resistência vascular periférica.
a. Pela liberação de catecolaminas.
4. PAD aumenta.
5. Hormônios com propriedades vasoativas são
liberados na circulação e interferem na
microcirculação e permeabilidade vascular.
a. Histamina, bradicinina, betaendorfinas.
O retorno venoso na fase inicial do choque é preservado
em algum grau pelo mecanismo de compensação de
redistribuição do volume sanguíneo. Porém, a maneira
mais efetiva de restaurar o débito cardíaco e a perfusão
a órgãos-chave é o restabelecimento do retorno venoso
ao normal, através da localização e interrupção do foco
de sangramento e de reposição volêmica apropriada.
No nível celular:
1. As células que são perfundidas e
oxigenadas inadequadamente ficam privadas
de substratos essenciais para o metabolismo
aeróbico e para a produção de energia.
a. O metabolismo é alterado para a via
anaeróbica, que leva à formação de
ácido lático e ao desenvolvimento de
acidose metabólica.
b. Se a oferta baixa de substrato for
prolongada, a membrana celular perde
a capacidade de manter o gradiente
elétrico e passa a liberar mediadores
pró-inflamatórios.
i. Oxido nítrico sintetase e TNF
ii. Cenário de dano orgânico final
e disfunção de múltiplos órgãos.
c. Se o processo não for contido, há morte
celular.
O tratamento do doente é direcionado para reverter o
estado de choque, proporcionando oxigenação e
ventilação adequadas e reposição apropriada de fluidos
bem como a interrupção da hemorragia.
AVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE
Reconhecimento do choque
Após assegurar a via aérea e a ventilação adequadas, é
fundamental a avaliação cuidadosa. Os mecanismos de
compensação podem evitar uma queda mensurável da
PAS até uma perda de 30% da volemia. Desta forma,
monitora-se a FC, a FR e a perfusão cutânea.
● Todo doente traumatizado que está frio e
taquicárdico está em choque, até prova em
contrário.
Choque hemorrágico
A hemorragia é definida como uma perda aguda de
volume sanguíneo. O volume sanguíneo corresponde a
7% de seu peso, logo 70kg = 5L. Obesos se mede pelo
peso corporal ideal e crianças 8-9%.
Classificação da hemorragia
Em 4 classes baseadas em sinais clínicos.
1. Hemorragia Classe I: doador de uma unidade de
sangue.
a. Sintomas leves, como taquicardia leve.
2. Hemorragia Classe II: hemorragia não
complicada, porém necessita reposição de
cristaloides.
a. Taquicardia e pneia, diminuição da PA
b. SNC: ansiedade e medo.
c. Diurese ainda não está mt alterada.
3. Hemorragia Classe III: quadro mais grave que
necessitará, no mínimo, cristaloide, e
possivelmente sangue.
a. Sinais de hipoperfusão
i. Mesmos de cima
b. Queda de PAS.
c. Quase sempre precisa transfusão
i. Baseado na resposta à infusão
inicial.
d. Priorizar tto da causa de base
4. Hemorragia Classe IV: pré-terminal, morte
potencial.
a. Taquicardia acentuada
b. PAS cai mt
c. Débito urinário mt baixo
d. Pele fria e pálida
ABORDAGEM INICIAL
O ponto principal é interromper o sangramento e repor
o volume.
Exame físico: identificar a lesão.
A e B: estabelecer via aérea permeável (SpO² >95%).
C: controle da hemorragia e obtenção de acesso venoso
e avaliação de perfusão.
D: rápido exame neurológico (GCS).
E: pelado e examinado da cabeça aos pés.
→ Descompressão gástrica (diminui chance de
aspiração) e sondagem (monitorar diurese e ver
hematúria)
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
Na reanimação inicial são utilizadas soluções
eletrolíticas isotônicas aquecidas, como Ringer lactato
ou soro fisiológico.
● Esse tipo de líquido promove a expansão
intravascular transitória e contribui para a
estabilização do volume vascular por meio da
reposição das perdas que ocorreram para o
interstício e para o compartimento intracelular.
o Dose habitual 1-2L no adulto e 20mL/kg
p criança.
Observa-se a resposta (diurese, nível de consciência e
perfusão – enchimento capilar) e toma-se decisões
baseadas nisso.
Reanimação controlada: colocar na balança a
restauração da perfusão e os riscos do aumento da
hemorragia.
REPOSIÇÃO DE SANGUE
A decisão de iniciar a transfusão baseia-se na resposta
do doente. Principal objetivo é reestabelecer a
capacidade de transporte de oxigênio do volume
intravascular.
1. Transitória ou mínima→ sangue