TCC O papel da Nutrição em pacientes renais cronicos em hemodiálise

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AMANDA RODRIGUES PEREIRA 
o papel da nutrição na qualidade de vida de pacientes renais crônicos em hemodiálise
Campo Grande - MS
2020
 AManda Rodrigues Pereira 
o papel da nutrição na qualidade de vida de pacientes renais crônicos em hemodiálise 
Projeto apresentado ao Curso de Nutrição da Instituição Centro Universitário Uniderp Agrárias de Campo Grande
Orientadora: Karoline Diniz
Campo Grande
2020
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amanda rodrigues pereira 
o papel da nutrição na qualidade de vida de pacientes renais crÔnicos em hemodiálise
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição Universidade Uniderp Agrárias, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Nutrição. 
BANCA EXAMINADORA
Prof (a). Titulação Nome do Professor (a)
Prof (a). Titulação Nome do Professor (a)
Prof (a). Titulação Nome do Professor (a)
Campo Grande, dia do mês de 2020.
Dedico este trabalho a Deus, a minha família, por todo apoio e ajuda até o presente momento.
AGRADECIMENTOS 
Agradeço primeiramente a Deus, por me proporcionar perseverança durante toda a minha vida, pelos dons que me deu nesta existência que serviram na realização deste projeto.
Aos meus pais Arnaldo Candido Pereira e Otacília Ferreira Rodrigues, por todo amor, dedicação e compreensão, por acreditarem que eu seria capaz de superar os osbstáculos que a vida me apresentou.
A minha irmã Fernanda Rodrigues Pereira, por todo amor, amizade, incentivo e atenção dedicadas quando sempre precisei.
Ao meu namorado Daniel Igor Malaquias Ferreira, por todo amor, carinho e atenção, por acreditar em mim, por não medir esforços em me levar e me buscar vários dias na faculdade. E por não ter me abandonado nessa caminhada.
A minha Madrinha Valquíria Ferreira Rodrigues, por ser minha inspiração nesse tema, por ter passado por essa doença e graças a Deus venceu com muita luta e fé.
A todos meus professores do curso de Nutrição, pela excelência da qualidade técnica de cada um. Gratidão por todo aprendizado repassado nesses 4 anos. 
Aos meus colegas de salas, por todo companheirismo, carinho e ajuda durante ao curso, em especial as minhas amigas Pollyana Michele, Sophia Tessaro, Andresa Padilha, Karen Kethelyn, Thais Alves e Elma Santos.
As minhas primas, Adrieli, Ana Paula e Tania por todo incentivo e apoio.
Aos meus tios Atanizio e Euzeni, por todo apoio, ajuda, moradia, por não ter medido esforços e me tratado como filha durante os anos que morei com vocês, a vocês gratidão.
 A Todos aqueles que de alguma forma contribuíram para realização dessa tão sonhada graduação.
 
 “O temor do senhor é o principio do conhecimento, mas os insensatos desprezam a sabedoria e a disciplina”.
 PEREIRA, Amanda Rodrigues. O papel da nutrição na qualidade de vida de pacientes renais crônicos em hemodiálise. 2020. 28 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) Universidade Anhanguera Uniderp Agrárias, Campo Grande, 2020.
RESumo
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma lesão do órgão com perda progressiva ou irreversível da função dos rins. Em seus estágios mais avançados é definido como Insuficiência Renal Crônica (IRC) que é quando os rins não atinge a regularidade no meio interno do paciente. Se diagnosticada antecipadamente e com procedimentos terapêuticos adequados, serão mínimos os custos e o sofrimento do paciente. Em um estágio mais avançado a doença crônica renal entra na fase da instalação de uma terapia renal substitutiva, isto é, realização de um transplante ou a início de uma terapia dialítica. A terapia dialítica nada mais é que o uso de técnicas peritoneais ou da hemodiálise. A hemodiálise está justamente relacionada ao estado nutricional e a qualidade de vida do paciente renal apesar dos seus benefícios nessa nova faze o paciente precisa se adaptar e ter o apoio e a adaptação dos familiares, pois esse tratamento requer um intensivo compromisso e dedicação, trazendo de modo consequente o cansaço e o estresse, o que afeta de modo direto a qualidade de vida. Nesta nova etapa inicia os métodos de tratamentos substitutivos da função renal, o corpo aponta necessidades nutricionais e energéticas divergente. E é por isso que o papel do nutricionista é vital para cuidar e acompanhar a alimentação do paciente durante o tratamento. 
Palavras-chave: Qualidade de vida, Estado Nutricional, Insuficiência Renal Crônica. 
PEREIRA, Amanda Rodrigues. The role of nutrition in the quality of life of chronic renal patients undergoing hemodialysis. 2020. 28 sheets.Course Conclusion Paper (Graduation in Nutrition) Universidade Anhanguera Uniderp Agrárias, Campo Grande, 2020.
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease is an organ damage with progressive or irreversible loss of kidney function. In its most advanced stages it is defined as Chronic Kidney Failure (CRF), which is when the kidneys do not reach regularity in the patient's internal environment. If diagnosed in advance and with appropriate therapeutic procedures, the patient's costs and suffering will be minimal. In a more advanced stage, chronic kidney disease enters the stage of installing replacement renal therapy, that is, carrying out a transplant or starting dialysis. Dialysis therapy is nothing more than the use of peritoneal techniques or hemodialysis. Hemodialysis is precisely related to the nutritional status and quality of life of the renal patient despite its benefits in this new way the patient needs to adapt and have the support and adaptation of family members, as this treatment requires an intensive commitment and dedication, bringing consequently tiredness and stress, which directly affects the quality of life. In this new stage the methods of substitutive treatments for kidney function begin, the body points out divergent nutritional and energetic needs. And that is why the role of the nutritionist is vital to care for and monitor the patient's diet during treatment.
Keywords: Quality of life, Nutritional Status, Chronic Kidney Failure
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
IRC	Insuficiência Renal Crônica 
DRC Doença Renal Crônica 	
HD	Hemodiálise 
SBN	Sociedade Brasileira de Nefrologia 
AMB Associação Medica Brasileira
OMS Organização Mundial de Saúde
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica 
DM Diabetes de Mellitus 
	 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
2. DOENÇA RENAL CRÔNICA.................................................................................13
2.1 HEMODIALÍSE.....................................................................................................15
3. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA......................16
4. ESTADO NUTRICIONAL E DIETÉTICO...............................................................18
4.1 RECOMENDAÇÕES DE MICRONUTRIENTES PARA PACIENTES EM HEMODIÁLISE............................................................................................................20
5. O PAPEL DO NUTRICIONISTA............................................................................21
6. CONCLUSÕES FINAIS.........................................................................................24
7.referÊncias.......................................................................................................25
 
1. INTRODUÇÃO
 A escolha da temática no papel da nutrição na qualidade de vida de pacientes renais crônicos deve-se a grande importância que o profissional de nutrição tem durante o tratamento de hemodiálise no paciente com insuficiência renal crônica. Porém essa relevância no contexto do papel do nutricionista é ainda desconhecida por alguns profissionais da área de nutrição.
 Durante o processo dehemodiálise é importante o conhecimento do Nutricionista sobre os cuidados com o paciente hemodialítico nas unidades de nefrologia. Por ser um paciente grave, o portador da Insuficiência Renal Crônica submetida à hemodiálise necessita de um tratamento especializado, com profissionais preparados e que tenham conhecimentos teóricos e práticos suficientes para realizarem uma ótima assistência de forma humanizada nesses pacientes pois a doença renal crônica (DRC) é uma patologia progressiva, gradual e irreversível das funções renais. 
De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, cerca de 30% da população em tratamento hemodialítico é composta por pessoas idosas. A hemodiálise em pessoas idosas apresenta alguns problemas particulares, devido à presença de maior número de comorbidades, fragilidade e a dificuldade do estabelecimento do acesso vascular, condição necessária para a ligação do usuário ao dialisador (ROSA; LOURES, 2013; RIELLA, 2010).
 O principal tratamento da doença renal crônica é a hemodiálise, que nada mais é a simulação do processo fisiológico de filtração glomerular, baseado no mecanismo de difusão. Assim, os pacientes são conectados a uma máquina específica durante um período que pode chegar até quatro horas, numa frequência de três dias por semana (KARKAR, 2012).
A hemodiálise está justamente relacionada ao estado nutricional e a qualidade de vida do paciente renal apesar dos seus benefícios nessa nova faze o paciente precisa se adaptar e ter o apoio e a adaptação dos familiares, pois esse tratamento requer um intensivo compromisso e dedicação, pois gera varias restrições, como restrição hídrica, dieta especifica, mudança na aparência corporal devido a presença do cateter para acesso vascular ou da fístula arteriovenosa. Trazendo de modo consequente o cansaço e o estresse, o que afeta de modo direto a qualidade de vida. (FAV) (FERREIRA, 2014)
Entretanto podem ser aplicados tratamentos clínicos, bioquímicos e antropométricos para investigar o estado nutricional, mas, a junta de vários parâmetros se faz fundamental para que diagnóstico essencial seja executado (MAITO, 2003). A preparação do estado nutricional desses pacientes é importante para prevenir a má nutrição e para apontar uma intervenção nutricional exata, nos desnutridos submetidos à diálise (ENACHE et al., 2009).
A prática do acompanhamento periodicamente do estado nutricional deve ser ato complementar do seguimento de pacientes em diálise, fazendo-se primordial para prevenir, diagnosticar e tratar a desnutrição proteico-calórica, especialmente quando associado a um quadro de neoplasia (LOWRIE et al., 1990).
O objetivo geral foi descrever a doença renal crônica e apontar suas principais sequelas, as situações exigidas pela doença e pelo próprio tratamento dialítico resultam em uma série de alterações sistêmicas, metabólicas e hormonais que podem afetar adversamente a condição nutricional desses pacientes. O Objetivo específico foi compreender a importância nutricional na qualidade de vida de pacientes renais crônicos, compreender quais são as necessidades nutricionais durante o tratamento, e apontar os benefícios do tratamento nutricional no paciente renal crônico.
 Este trabalho é uma revisão de literatura de artigos encontrados aas bibliotecas Scielo, Pubmed, publicado nos últimos 15 anos. A seleção iniciou em setembro de 2019, utilizando os seguintes termos “Doença Renal Crônica”, “Qualidade de vida”, “Estado Nutricional”, “Insuficiência Renal Crônica”, “Hemodiálise”, “Intervenção Nutricional”, e finalizou em setembro de 2020, chegando aos seguintes autores, Lopes (2014), Mira (2013), Cuppari (2019), Ferraz (2011) entre outros. Analisadas os artigos e as pesquisas referentes conclui-se que, o tratamento nutricional interfere sim na qualidade de vida desses pacientes, uma alimentação adequada e um acompanhamento nutricional frequente pode retardar a progressão da doença, melhorar os sintomas, promovendo uma melhor qualidade de vida.
2. Doeça renal CrÔnica 
 A Doença Renal Crônica (DRC) pode ser definida como uma síndrome clínica onde há o comprometimento das funções renais excretoras, endócrinas e metabólicas de forma lenta, progressiva e irreversível. De acordo com o Guia Norte‑ americano de Condutas Clínicas em Nefrologia, a DRC distingue‑se de outras patologias renais pela presença de dano renal ou redução das funções renais por um período igual ou superior a três meses, independente da etiologia.
Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia no ano de 2012, cerca de 100 mil pacientes passavam por tratamento dialítico. Sendo que, 91,6% dos pacientes em diálise crônica faziam tratamento por hemodiálise e 8,4% por diálise peritoneal.
 Apesar dos benefícios dessa terapêutica, que permite prolongar a vida dos pacientes com DRC, as condições impostas pela doença e pelo próprio tratamento dialítico resultam em uma série de alterações sistêmicas, metabólicas e hormonais que podem afetar adversamente a condição nutricional desses pacientes. (SILVA; SALOMO; MELO 2017). O obstáculo em seguir com o tratamento para DRC tem gerado vários efeitos na vida dos pacientes, ocasionando sérias implicações físicas, psicológicas e socioeconômicas para o indivíduo e para a família (TALAS et al., 2004).
 Dentre as diversas definições de qualidade de vida, pode-se citar a proposta pela (OMS) Organização Mundial da Saúde, que compreende este conceito como a “percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto de sua cultura e no sistema de valores em que vive e em relação a suas expectativas, seus padrões e suas preocupações”. As mudanças no estilo de vida acarretadas pela insuficiência renal crônica e pelo tratamento dialítico ocasionam limitações físicas, sexuais, psicológicas, familiares e sociais, que podem afetar a qualidade de vida. 
 Segundo a (AMB) Associação Medica Brasileira a qualidade de vida deste pacientes é resumida por ter saúde, ter família e amigos, ter uma boa condição financeira e ter uma religião. No geral, a percepção de qualidade de vida de pacientes em hemodiálise é baixa, ressaltando que esse fato se deve ao processo de hemodiálise. A alternativa que daria uma melhor qualidade de vida para todos os pacientes avaliados, é o transplante renal. Em alguns casos, foi possível identificar que não era pelo fato da saúde e sim pelas consequências que a hemodiálise trouxe como o isolamento social, não poder trabalhar devido aos horários do tratamento e ter que ficar sentado por quatro horas em três dias da semana.
 O diagnóstico da DRC é baseado nos seguintes critérios: lesão presente por um tempo igual ou maior que três meses, definida por anormalidades renais funcionais ou estruturais, apresentando ou não diminuição da filtração glomerular, evidenciada por marcadores de lesão renal ou anormalidades histopatológicas, incluindo alterações de exames de imagem, urinárias ou sanguíneas. A pessoa diagnosticada com doença renal crônica deverá apresentar por pelo menos três meses consecutivos uma taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73m² e para pacientes com TFG ≥ 60 ml/mim/1,73m², avaliar associação da DRC a alteração no exame de imagem ou modificação em pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso (BASTOS et al., 2010). As causas da DRC podem ser desde doenças primárias dos rins, às doenças do trato urinário e as sistêmicas. A hipertensão arterial, nefropatia diabética e glomerulonefrite primária são as mais comuns causas de doença renal terminal (COSTA et al., 2015).
 Existem três tipos de terapia substitutiva da função renal, diálise peritoneal, hemodiálise e o transplante renal (PERES E BETTIN, 2015). O tratamento dialítico mais empregado na atualidade é a hemodiálise (HD), que permite prolongar a vida dos pacientes com DRC. Embora tenha benefícios a HD, as condições impostas pelo tratamento dialítico e pela doença podem resultar em uma cadeia de alterações orgânicas, como complicações crônicas, agudas e nutricionais,associando o tratamento a altas taxas de hospitalização e mortalidade (OLIVEIRA et al., 2012). 
 Os objetivos do tratamento dialítico se consistem em retirar do sangue os produtos finais do metabolismo proteico, como creatinina e ureia, manter os níveis de eletrólitos em uma concentração segura, extrair do sangue o excedente de fluídos, suprir o sistema tampão de bicarbonato sanguíneo e reparar a acidose (LOPES, 2014).
 A DRC afeta o desempenho efetivo de outros órgãos, pois os rins são essenciais na homeostase corporal. Dentre as complicações relevantes que acarreta aos portadores dessa enfermidade estão à desnutrição energético-proteica (DEP) e a modificação no metabolismo de minerais (MACHADO et al., 2014).
 Mesmo que o paciente tenha perdido aproximadamente 50% da funcionalidade dos rins, ele permanece sem sintomas, sendo que a partir dessa etapa vários sintomas podem ocorrer, como pressão alta, edema, anemia entre outros. A terapêutica conservadora consiste em todas as medidas clínicas que podem ser empregadas para precaver as complicações ligadas à DRC, diminuir os sintomas e retardar a piora da função renal. Inicia-se esse tratamento no instante em que é diagnosticado e mantém em longo prazo. Se o tratamento conservador começar precocemente maiores são as chances para preservar a função renal por maior tempo (COSTA, 2015). 
 Com a progressão da DRC podem aparecer diferentes distúrbios metabólicos, gastrointestinais e hormonais. Entre os achados clínicos, interação medicamentosa, restrições rígidas na alimentação, acidose metabólica, uremia, diálise insuficiente, náuseas, anorexia, vômitos e eliminação de nutrientes no dialisato interferem e aumentam o catabolismo proteico. No decorrer das sessões dialíticas também acontecem perdas de diversos nutrientes, especialmente as vitaminas hidrossolúveis (RIBEIRO et al., 2015).
2.1 HEMODIÁLISE
 A hemodiálise é uma técnica realizada em um circuito extracorpóreo onde se utiliza uma membrana artificial, que envolve o desvio do sangue, por meio de um dialisador que tem por finalidade trocar eletrólitos e líquidos, depurando os resíduos, e a diálise peritoneal realiza-se dentro do próprio corpo, usando o peritônio como membrana semipermeável (LOPES, 2014). Isto é, a HD é um modo pelo qual um rim artificial 13 (hemodialisador) é utilizado para depurar o sangue, mas para isso é preciso um acesso que é feito por meio de uma pequena cirurgia. Nesse caso, é realizada uma ligação interna de uma artéria com uma veia, que é chamada de fístula arteriovenosa (FAV) (RIELLA et al., 2011). 
 As fístulas são acometidas com frequência próxima ao punho o que eleva muito o calibre das veias do antebraço. Se os vasos do paciente forem muito frágeis um enxerto pode ser cirurgicamente implantado (KRAUSE et al., 2008).
 O estado nutricional é um indispensável preditor de resultados clínicos em pacientes com IRC em HD, dessa forma, faz-se crucial ocorrer o diagnóstico nutricional para desenvolver uma adequada intervenção. Assim, é importante determinar o estado nutricional e o consumo alimentar dos pacientes em hemodiálise, devido à ligação direta que existe entre a dieta e a mortalidade desses pacientes. Inúmeras modificações nutricionais podem afetar os pacientes que se submetem ao transplante renal, entre elas estão desnutrição e sobrepeso /obesidade (CARRAZA et al., 1994) 
 Os pacientes em tratamento de HD são continuamente atacados por problemas nutricionais, sobretudo pela desnutrição energético-proteica, podendo ser leve, moderada e grave (KOPPLE et al., 2006). 
 Encontram-se no mínimo dois tipos distintos de desnutrição nos pacientes que estão realizando hemodiálise. O primeiro está relacionado à síndrome urêmica, podendo expor na falta de comorbidades e inflamação, não há níveis elevados de citosinas, se identifica por níveis normais ou pequena diminuição dos níveis séricos de albumina. Logo o segundo, apresenta o aparecimento de comorbidades expressivas e resposta inflamatória demonstrada pelos níveis séricos elevados de citosinas próinflamatórias e proteína C reativa (PCR). (STENVINKEL et al., 2000)
 Recurso provocado por uma má-nutrição, onde são ingeridas porções insuficientes de alimentos ricos em proteínas e/ou energéticos a ponto de compor as necessidades do organismo. A desnutrição pode ocorrer por pobreza, privação nutricional, más condições ambientais ocasionando a infecções e hospitalizações frequentes, baixo nível educacional e cultural, negligência, falta de amamentação, privação afetiva; má-absorção, estenose do piloro, isto é, eleva a sua necessidade - hipertireoidismo. Seu avanço estará na dependência da doença que a casou (CARRAZA et al.,1994). 
 A fisiopatologia da desnutrição proteico-calórica em pacientes renais é variada e abrange muitos fatores, favorecendo para anorexia e catabolismo, sendo capaz de ser secundária à ingestão nutricional deficiente, restrições graves na dieta, distúrbios hormonais e gastrointestinais, acidose metabólica, medicamentos que afetam na absorção de alimentos, doenças intercorrentes, perda de nutrientes durante o tratamento dialítico e diálise inadequada (PECOITS et al., 2002).
3. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA
 A abordagem nutricional é uma terapia adequada para garantir um bom estado nutricional do paciente. Estudos confirmam ligação da hipertensão arterial (HAS), diabetes mellitus (DM) e proteinúria com desenvolvimento da DRC, progressão e mortalidade. Intervenções nutricionais podem prevenir ou diminuir esses problemas da doença, além de manter o estado nutricional e levar à maior sobrevida e qualidade de vida aos pacientes.
 HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial, associa-se frequentemente a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos alvo (coração, cérebro, vasos, rins e retina). Um dos tratamentos mais indicado não medicamentosas para seu controle é obter uma alimentação saudável, o consumo moderado de sal e álcool e combate ao sedentarismo e ao tabagismo, em efeito de ser agravada pelo aparecimento de outros fatores de risco como, dislipidemia, obesidade abdominal e diabetes (Cuppari, 2019). Sociedade Brasileira de Hipertensão, 2018). 
 Já o DM é uma doença metabólica que acontece quando o organismo se torna incapaz de produzir insulina pelo pâncreas. Ou a partir da resistência desse hormônio. A glicemia deve ser controlada literalmente, pois ao passar do tempo pode levar a complicações vasculares de órgãos- alvos, além disso, o desenvolvimento de lesão do tecido renal, como acontece na nefropatia diabética, favorecendo no progresso da doença, quanto na perda da função dos rins cronicamente e mortalidade (Cuppari, 2019). Sociedade Brasileira de Diabetes, 2020).
 Portanto manobras clínicas para o controle da DRC estão sendo estabelecida como maneiras de prevenção do aumento da doença, contendo domínio da pressão arterial, controle da proteinúria por meio do uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina, correção de hiperglicemia e dislipidemia, prevenção de drogas nefrotóxicas e mudança no estilo de vida mostrando a intervenção nutricional (Chewchara, et al., 2019; Mozaffari, 2019; Chin, et al; Iseki et al., 2018; Woulters et al, 2015; Jain & Reilly, 2014).
 O aconselhamento nutricional pode evitar maiores complicações da doença, além de manter o estado nutricional adequado. As orientações devem ser de forma individualizada quanto à oferta de energia, carboidratos, proteínas, lipídios, dieta hipossódica, e se preciso, dietas específicas, como as restritas em fósforo e potássio, com o propósito de promover a diminuição do risco de complicações associadas à doença (Kalantar-Zadeh & Li, 2020; Mozaffari, et. al., 2019; Notaras et al., 2019; Anderson & Nguyen, 2018; Cuppari, et al., 2018; Cuppari, 2013).
 Além do mais,têm que ser levado em consideração as particularidades dos pacientes quanto ao sexo, faze da doença renal, comorbidades associadas, nível de atividade física e idade. Apesar disso pode haver perdas de massa muscular e de gordura conforme a insuficiência renal avança, sobretudo em pacientes idosos, motivos contribuintes para a evolução da morbidade, maior tempo de internação, re-internação, diminuição na qualidade de vida e pior sobrevida (Maclaughlin, et al.; Windahl, et al., 2018; Kalantar-Zadeh & Fouque, 2017).
 Desse modo, a terapia nutricional no tratamento conservador da DRC precisa ter como objetivo um avanço na qualidade de vida dos pacientes, preservação do estado nutricional, prevenção ou atenuação de sinais, sintomas e complicações referente ao agravo, como: sintomas urêmicos resultante do acúmulo de escórias nitrogenadas, distúrbios eletrolíticos, desequilíbrios ácido-básicos, retenção hídrica e desordens minerais e ósseas, possibilitando aumentar a longevidade e retardar a progressão da doença renal e o início da diálise (Notaras et al., 2019; Raji et al., 2018; Kalantar-Zadeh & Fouque, 2017).
 
4. ESTADO NUTRICIONAL E DIETÉTICO 
 A nutrição se destaca cada vez mais pela sua importância no tratamento das doenças renais. O aconselhamento dietético individualizado deve estar ligado a programas de educação nutricional, tendo em vista auxiliar no manejo e na prevenção das complicações IRC, em razão que ela, em seus inúmeros estágios, impõe desafios clínicos ligados diretamente ao estado nutricional (SANTOS et al., 2006). 
 O estado nutricional compõe um importante fator de risco no progresso clínico dessa população, sendo fundamental o diagnóstico do estado nutricional dos pacientes, para intervir de forma adequada nos pacientes desnutridos e prevenir a má nutrição (COSTA, 2015). A ferramenta de triagem nutricional nutritional risk screening (NRS-2002), objetiva detectar o risco nutricional no cenário hospitalar, é composta por questões referentes ao percentual de perda de peso, IMC, mudanças na ingestão alimentar e fator de estresse da doença. É um instrumento de rápida aplicação, de alta abrangência (BITTENCOURT E OLIVEIRA, 2014).
 Diversos fatores podem participar para tal alteração nutricional, sendo capaz afetar à redução da ingestão alimentar, provocada pela anorexia, como as perdas de nutrientes no decorrer da hemodiálise, o catabolismo muscular induzido por acidose metabólica ou pelo processo inflamatório provocado pela doença (SILVA et al, 2017; STEFANELLI et al, 2010). Além dessas causas desses distúrbios hormonais e gastrintestinais, diálise insatisfatória, ingestão alimentar diminuída, restrições dietéticas, presença de comorbidades referentes ao uso de medicamentos, também podem intervir a absorção de nutrientes (CLEMENTINO, 2014). A avaliação subjetiva global (ASG) é uma ferramenta muito aplicada para avaliar o estado nutricional e contribuir na estimação de desfechos clínicos relacionados à nutrição, fazendo-se de baixo custo e ligeiramente aplicados. Além de tudo, é recomendada pela National Kidney Foundation (NKF) para uso em avaliação nutricional na população em diálise adulta (ESPAHBOD; KHODDAD; ESMAEILI, 2014; KDIGO, 2013).
 A baixa ingestão alimentar, estado regularmente avaliado nos pacientes em hemodiálise, favorece para alteração do estado nutricional (MACHADO et al, 2014). Durante o procedimento, são perdidos alguns nutrientes, entre eles, aminoácidos, vitaminas do complexo B, vitamina C e minerais. O procedimento ativa o processo inflamatório crônico aumentando o catabolismo e podendo afetar o apetite (MARTINS et al, 2011). 
 Desta forma, os pacientes em HD apresentam um alto risco de depleção das reservas corporais de energia e proteína. A creatinina e a ureia séricas em baixos níveis podem representar ingestão proteica deficiente, uma vez que a redução na concentração de creatinina pode refletir em massa muscular diminuída. A recomendação de potássio e sódio é feita de maneira individualizada, dependendo do volume e das perdas urinárias (MONTENEGRO et al, 2015; MARTINS et al, 2011).
 A recomendação de energia para um paciente em tratamento dialítico é de 30 a 35 kcal/kg/dia seja ele com menos ou mais de 60 anos. Para a depleção de peso o valor ideal varia de 35- 50 kcal/kg/dia, e para a redução de peso o valor estimado varia de 20-30 kcal/kg/dia. Sobre os carboidratos a faixa é entre 50-60% e de lipídeos entre 30-35%. Entretanto, para pacientes com mais de 60 anos, parece ser suficiente uma ingestão de energia de cerca de 30 kcal/kg/dia (ZAMBRA; HUTH, 2013).
 O aporte proteico é de 1,2 g/kg/dia (com 50% de alto valor biológico) para diminuir as perdas de aminoácidos e catabolismo proteico. É necessária a restrição de líquidos e sódio, para controle da pressão sanguínea, para evitar ganhos de pesos exagerado e controle do volume extracelular. A quantidade de potássio deve ser de 2 a 3 g/dia ou 40 mg kg/dia. Já o fósforo é de 0,8–1,2 g/dia ou < 17 mg/kg e de cálcio 0,8 a 1 g/dia (MIRA, et al, 2013).
 O tratamento conservador possui como objetivo tardar a piora da função renal, diminuir seus sintomas, e prevenir as complicações relacionadas à DRC. Entre as medidas clinicas aplicada podemos citar os medicamentos, modificações na dieta e no estilo de vida do paciente, e restrição hídrica para pacientes com baixa TFG (SBN, 2018).
4.1 RECOMENDAÇÕES DE MICRONUTRIENTES PARA PACIENTES EM HEMODIÁLISE 
· Potássio 
 Na DRC, os rins diminui a capacidade de excreção do potássio. O potássio extracelular interfere na atividade muscular, sobretudo no músculo do coração. Recomenda-se que a ingestão de potássio seja inferior a 70mEq por dia (1 a 3g/dia). Hortaliças, frutas e leguminosas dispõem de um maior teor de potássio. É necessário diminuir as quantidades de potássio utilizando a técnica de descascar, picar e cozinhar em bastante água, desprezando após a cocção (FERRAZ et al., 2011).
· Sódio 
A diminuição da ingestão do sódio em pacientes em HD colabora para o controle da hipertensão (fator de risco para DRC) e retenção hídrica. É recomendada a ingestão de 1 a 1,5 de sódio/dia. A ingestão de líquidos baseia-se no volume urinário de 24 horas acrescido de 500ml, devendo ser avaliada com frequência, conforme redução da diurese (FERRAZ et al., 2011).
· Fósforo
O fósforo deve ser limitado na dieta dos pacientes em HD para prevenir o desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundário e doença óssea metabólica. Entretanto, como a necessidade proteica é elevada nesses pacientes, o consumo de fósforo dificilmente será inferior 800mg/dia. É necessário, então, o uso de quelantes, que no intestino, se ligam ao fósforo da dieta e são excretados por meio das fezes (FERRAZ et al., 2011). 
· Cálcio 
O cálcio é necessário para a formação dos ossos e o funcionamento correto dos nervos e dos músculos. A quantidade total de cálcio no sangue depende da albumina. 50% do cálcio é ionizado, o que significa que se trata de cálcio livre e não ligado à albumina. Os níveis de cálcio não podem ser controlados pela dieta, dado que a absorção do cálcio pelos intestinos é normalmente afetada. São necessários fármacos e, em particular, vitamina D (FERRAZ et al., 2011).
· Vitaminas 
A ingestão de algumas vitaminas pode-se tornar insuficiente quando ocorre restrição dietética de proteína, potássio e fósforo. As vitaminas hidrossolúveis, complexo B e vitamina c são dialisáveis, devendo ser suplementadas nos pacientes em HD. Já as vitaminas Lipossolúveis A, E K, não necessitam de suplementação, pois não são removidas durante a diálise (FERRAZ et al., 2011)
5. O PAPEL DO NUTRICIONISTA 
 O paciente portador de DRC possui necessidade de acompanhamento multiprofissional no processo de compreensão da sua doença e adesão ao tratamento (TELLES; BOITA, 2015). 
 Segundo a Resolução RDC n°154/2004, o profissional nutricionista deve compor a equipe mínima para o funcionamento das clínicas de diálise. A importância desteprofissional na equipe é que ele contribui na qualidade de vida desses pacientes e sabe lidar com as diversas restrições dietéticas, apto a prescrever um plano alimentar saudável com as quantidades apropriadas de macro e micronutrientes. (TELLES; BOITA, 2015). Respeitando os hábitos, condições econômicas e preferências pessoais (MIRA et al, 2013).
 De acordo com a Resolução CFN N° 600/2018, é competência do nutricionista realizar Assistência Nutricional e Dietoterápica em Serviços de Terapia Renal Substitutiva, e desenvolver as seguintes atividades obrigatórias: realizar e supervisionar a triagem de risco nutricional quando da admissão ao paciente; estabelecer e executar protocolos técnicos do serviço segundo níveis de assistência em nutrição; elaborar diagnostico de nutrição; elabora prescrição dietética com base nas diretrizes do diagnóstico nutricional considerando interação droga/nutriente e nutriente/nutriente; registrar no prontuário dos pacientes a prescrição dietética e a evolução nutricional de acordo com os protocolos preestabelecidos pela Unidade de Nutrição e Dietética(UND); promover ações de educação nutricional para pacientes, cuidadores e familiares, orientar e supervisionar a distribuição de dietas orais e enterais, verificando o percentual de aceitação e tolerância alimentar; solicitar exames laboratoriais necessários à avaliação nutricional, prescrição dietética e à evolução nutricional dos pacientes; prescrever suplementos nutricionais, bem como alimentos para fins especiais e fitoterápicos e Interagir com a equipe multiprofissional, definindo com esta, sempre que pertinente, os procedimentos complementares à prescrição dietética.
 A DRC é uma patologia irreversível, cuja manutenção da vida dos pacientes depende de tratamento continuo por longo período. A qualidade de todo processo é influenciada por aspectos demográficos, socioeconômicos e clínicos dos pacientes. 
Dessa forma, os pacientes em HD são um grupo de risco para desnutrição, uma vez que apresentaram uma alimentação inadequada em relação às recomendações nutricionais. O aumento do tempo em HD contribuiu para a depleção da massa muscular, o que indica piora do estado nutricional. 
A ação do nutricionista tem sido um importante instrumento na melhoria da condição clínica desses pacientes. Uma dieta equilibrada que seja preconizada para pacientes renais crônicos pode retardar a progressão da doença, melhorar sintomas urêmicos e complicações metabólicas, promovendo assim, um bom estado nutricional e proporcionando uma melhor qualidade de vida.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 A doença renal crônica é uma patologia progressiva, gradual e irreversível das funções renais, cuja manutenção da vida dos pacientes depende de tratamento continuo por longo período. A qualidade de todo processo é influenciada por aspectos demográficos, físicas, psicológicas e socioeconômicas para o paciente e para a família.
 A ação do nutricionista tem sido um importante instrumento na melhoria da condição clínica desses pacientes. Desta forma a importância da avaliação e o acompanhamento do estado nutricional nos indivíduos com DRC faz-se necessária, para essa população que carece de maior atenção social, clínico e nutricional, precisando de intervenção a ser desenvolvidas desde o início do tratamento a fim de prevenir, minimizar a deterioração do estado nutricional que promove resultados não favoráveis. 
 O nutricionista tem com objetivo de esclarecer sobre a dieta que o paciente deve seguir informar sobre as restrições hídricas, proporcionar seu bem- estar, efetuar cardápios que possam suprir as necessidades nutricionais de seus pacientes, se atentando sempre em respeitar as condições socioeconômicas e hábitos alimentares dos mesmos, promovendo assim um bom estado nutricional e proporcionando uma melhor qualidade de vida.
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