Avaliação respiratória

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1 - Cirtometria torácica 
Técnica de realização e Aplicação
De acordo com Lehmkuhl et al. (2005), a cirtometria é a técnica utilizada para avaliação da mobilidade torácica, da qual se obtêm pela diferença entre a inspiração e a expiração máximas mensurada por meio de uma fita métrica não distensível ao redor do tórax. 
Segundo Bezerra, Santos-Júnior e Campos (2012), a partir do exame da cirtometria, são obtidos os valores de expansibilidade e retração dos movimentos tóraco-abdominais, em que a diferença entre esses valores se denomina coeficiente de amplitude (CA). Os coeficientes mais utilizados são o Coeficiente de amplitude axilar (CAax), xifoideano (CAxif) e basal ou abdominal (CAab).
A medida da amplitude tóraco-abdominal foi obtida por meio da cirtometria, utilizando-se uma fita métrica escalonada em centímetros, sendo realizada por um mesmo examinador. Essa medida foi realizada horizontalmente em três níveis: axilar, xifoidiano e abdominal. Na região axilar a fita métrica foi colocada abaixo da prega axilar. Para mensurar a amplitude xifoidiana foi tomada como ponto de referência a borda inferior do apêndice xifóide. E, por último, para verificar a amplitude abdominal, utilizou-se a distância média entre o apêndice xifóide a cicatriz umbilical. Os voluntários foram examinados na posição ortostática. Em cada ponto de referência foi realizado 3 inspirações e expirações máximas, sob o comando de voz do examinador, sendo anotado os 3 valores, bem como as diferenças obtidas entre a inspiração e a expiração (coeficiente de amplitude). Entretanto, para a análise dos dados foi considerado o maior valor obtido das 3 medidas realizadas.
Parâmetros avaliados e interpretação de normalidade
De acordo com Caldeira et al. (2007), recentemente, atribui-se grande aplicabilidade à cirtometria, a qual vem sendo referenciada como parâmetro de mensuração da 'expansibilidade pulmonar', além de ser utilizada com o objetivo de avaliar outros parâmetros como 'amplitude torácica', 'volumes e capacidades pulmonares', 'complacência pulmonar', 'mecânica toracoabdominal', 'função diafragmática', 'trabalho muscular' e 'dispnéia'. Encontraram-se, na literatura, uma série de propriedades atribuídas à cirtometria, porém sem comprovação científica, diversos protocolos que adotaram diferentes posturas e pontos anatômicos de referência, além de fórmulas e equações calculadas com base na cirtometria.
Estudos de Duarte e Helfstein (2011), a amplitude normal do tórax durante a inspiração tranquila é de aproximadamente 1,87 cm. Durante a inspiração forçada, a amplitude do tórax varia de 5 a 6,25 cm ao nível do processo xifóide, podendo chegar a 7,5 cm em indivíduos jovens e em atletas. Entretanto, a expansibilidade de uma mulher jovem tem valor aproximado de 2,5 cm e para o sexo masculino o valor é de 5 cm.
2 - Manovacuometria 
Técnica de realização e Aplicação
Segundo Britto, Brant e Parreira (2009), é um método de avaliação que permite quantificar de forma não-invasiva, rápida, simples e segura a força dos músculos respiratórios. A pressão inspiratória máxima (PImáx) indica a força dos músculos inspiratórios, e a pressão expiratória máxima (PEmáx), a força dos músculos expiratórios. 
Para a realização da avaliação pode-se utilizar um manovacuômetro portátil aneróides e digitais. Os manovacuômetros aneróides são geralmente graduados em centímetros de água e devem alcançar a marca de pelo menos 250cmH2O para evitar erros na leitura, além disso, é interessante que possuam um indicador que permaneça fixo, auxiliado o registro da pressão de pico.
O manovacuômetro é acoplado a um tubo rígido pelo qual o indivíduo em teste realizará os esforços respiratórios.
Para a pressão inspiratória máxima:
O sujeito assentado a 90° com os pés apoiados no chão; colocar o bocal e a pinça nasal; 
Solicitar 2 ou 3 ciclos respiratórios em volume corrente com o orifício de oclusão aberto; 
Solicitar uma expiração tão completa quanto possível até o volume residual (VR). O indivíduo poderá ser orientado a indicar este momento por meio de gesto;
Fechar imediatamente o orifício de oclusão e solicitar inspiração, tão forte quanto o indivíduo conseguir, até a capacidade pulmonar total (CPT). Após 2 segundos de força sustentada, terminar a manobra e retirar o bocal.
Para a pressão expiratória máxima, os procedimentos são semelhantes aos descritos para a medida PImáx, os três primeiros passos são os mesmos e os próximos dois da seguinte maneira: 
Solicitar primeiramente uma inspiração tão completa quanto possível até a CPT, também com indicação por gesto por parte do indivíduo;
Fechar imediatamente o orifício de oclusão e solicitar expiração máxima (em nível de VR) com sustentação de 2 segundos.
Para o controle de qualidade da técnica, a pressão máxima refere-se aquela sustentada por 1 a 3 segundos. Observe que o mostrador irá levar o ponteiro indicador até um valor um pouco mais do que aquele que será sustentado. Este ponto é denominado pressão de pico;
O indivíduo deve ser orientado sobre a técnica anteriormente e, se necessário, realizar treinamento utilizando apenas o bocal. A seguir, realiza-se de 2 a 3 manobras de aprendizagem;
Deverão ser realizadas de 3 a 5 manobras aceitáveis (sem vazamento de ar, sustentando por no mínimo 1 segundo), sendo ao menos duas reprodutíveis (diferença menor ou igual a 10% entre os valores), respeitando 1 minuto de intervalo entre elas, utilizando0se para registo a maior medida. O valor das pressões é expresso em cmH2O, sendo o da PImáx negativo.
Nas manobras expiratórias, o avaliador deverá segurar as bochechas do sujeito com as mãos, a fim de evitar fuga de ar entre os lábios e o bocal.
Parâmetros avaliados e interpretação de normalidade
A mensuração da PImáx para a monitorização da fraqueza dos músculos inspiratórios, em especial no desenvolvimento de insuficiência respiratória. A medida PEmáx na avaliação da eficácia da tosse, e consequentemente, na prevenção de acúmulo de secreções nas vias aéreas.
Para interpretação, vários autores apresentaram diversas equações e tabelas para predição dos valores esperados das pressões respiratórias máximas (PRM), considerando idade, sexo, peso e altura. 
Diante disso, as equações de regressão para o cálculo das PRM em função da idade e sexo.
Homens de 20 a 80 anos:
PImáxVR(cmH2O)*= 155,3 – 0,80A R2=0,42 EPE=17,3
PEmáxCPT(cmH2O)= 165,4 – 0,81A R2=0,48 EPE=15,6
Mulheres de 20 a 80 anos: 
PImáxVR(cmH2O)*= 110,4 – 0,49A R2=0,46 EPE=9,1
PEmáxCPT(cmH2O)= 115,6 – 0,61A R2=0,48 EPE=11,2
*PImáxVR expressa em valores absolutos, sem sinal de negatividade.
A: idade em anos; R2: coeficiente de determinação; EPE: erro padrão da estimativa.
Considerar para PImáx:
Valores abaixo de 40 cmH2O – fraqueza muscular inspiratória
Valores abaixo de 20 cmH2O – falência muscular inspiratória  
3 - Pico de fluxo expiratório 
Técnica de realização e Aplicação
De acordo com Britto, Brant e Parreira (2009), há vários tipos de instrumentos que podem ser usados para medir o pico de fluxo expiratório (PFE), os mais comumente usados na prática clínica são os instrumentos que medem apenas o pico de fluxo, conhecidos como peak flow meters, por serem portáteis, de baixo custo e não necessitarem de energia para sua operação. 
Uma instrução apropriada, assim como o estímulo ao paciente, é importante para o sucesso do teste. Na primeira manobra, deve ser dada uma explicação, seguida de uma demonstração. O teste pode ser realizado com o indivíduo em pé ou assentado, porém o pescoço não deve estar flexionado ou hiperextendido para não afetar a complacência traqueal. O uso de clipes nasais não é necessário durante a realização das manobras.
O teste é realizado partindo-se de uma inspiração máxima seguida por uma expiração forçada máxima, curta e explosiva através da peça bocal acoplada ao medidor de pico de fluxo. Diferentemente da manobra de capacidade vital forçada, a manobra do pico de fluxo necessita de menos de 1 segundo. Alguns estudos realizados com sujeitos normais ecom pacientes demonstraram que as medidas do PFE podem mostrar grande variação dependendo do padrão da inspiração que precede a manobra expiratória forçada. Os autores desses estudos relataram que o PFE é maior quando uma inspiração rápida é realizada antes da manobra expiratória forçada, ou seja, com pausa pós-inspiratória inferior a 4 segundos. Omar et al. não encontraram diferença no PFE quando compararam a ausência de pausa após inspiração com uma pausa menor ou igual a dois segundos.
O mais alto valor de três manobras consecutivas deve ser registrado, desde que a diferença entre elas não ultrapasse 20L/min, para que o teste seja considerado aceitável. No entanto, se entre os dois maiores valores houver diferença maior do que 40L/min, outras duas manobras devem ser realizadas. A queda sucessiva das medidas do pico de fluxo na mesma avaliação pode indicar broncoespasmo induzido pela manobra.
Parâmetros avaliados e interpretação de normalidade
O pico de fluxo expiratório é o fluxo máximo alcançado durante uma expiração realizada com força máxima e iniciando de um nível máximo de insuflação pulmonar. A medida do PFE tem grande valor na identificação e na monitorização do progresso da limitação ao fluxo aéreo, avaliando sua severidade, variação e resposta ao tratamento.
Os valores de referência para o PFE exibem uma faixa de variabilidade relativamente larga, de modo que a utilização destes valores para comparação com o melhor valor obtido em qualquer época, especialmente quando o paciente estiver clinicamente controlado (considerado o melhor PFE). De acordo com Diskshit, o PFE alcança seu pico dos 18 aos 20 anos, mantendo seus valores até os 30 anos nos homens e 40 anos nas mulheres, declinando com a idade. Como o declínio do PFE com a idade é pequeno em adultos normais, um valor máximo obtido de um paciente poderá permanecer válido por até cinco anos após seu registro. Em adolescentes saudáveis e adultos jovens, o PFE é influenciado pelo crescimento, por isso são aceitas medidas realizadas nos últimos seis meses.
4 - Pico de fluxo de tosse 
Técnica de realização e Aplicação
Segundo Freitas, Parreira e Ibiapina (2010) a tosse é um mecanismo complexo de proteção da árvore brônquica, no qual tem um importante papel na conservação da via aérea livre de secreção e de corpos estranhos, podendo ser iniciada de forma reflexa ou voluntária. 
A efetividade na retirada do muco é pendente da magnitude do pico do fluxo gerado durante a tosse. A pressão intrapulmonar alta alcançada a partir de uma inspiração profunda, do fechamento da glote e da contração da musculatura expiratória proporciona altos fluxos na fase explosiva da tosse e este alto fluxo transfere energia cinética do ar para a secreção ou para o corpo estranho, removendo-os da parede brônquica e transportando-os até a faringe ou a boca, onde podem ser extinguidos. Para que este mecanismo aconteça de feitio aceitável, é necessário possuir atividade neuromuscular intacta e coordenação efetiva.
Estudo de Duarte (2017), expõe que durante uma manobra de tosse, o indivíduo gera um pico de fluxo máximo, denominado pico de fluxo da tosse (PFT). Para avaliar esse PTF se utiliza o mesmo aparelho que se usa para avaliar o pico de fluxo expiratório (PFE) - Peak Flow Meter, frequentemente usado no acompanhamento de pacientes com asma brônquica. Observa-se ainda que a habilidade de gerar PFT foi mais dependente dos volumes e capacidades pulmonares (especialmente a capacidade pulmonar total) do que da PEmax.
Estudos assinalam ainda que o PFT também está fortemente ligado ao sucesso do desmame da ventilação mecânica e, consequentemente, na extubação. 
Segundo Freitas, Parreira e Ibiapina (2010), o paciente é orientado a fazer uma inspiração máxima e em seguida tossir no aparelho. Deve fazer-se no mínimo de três e o máximo de cinco tentativas, anotando-se o maior valor alcançado. O PFT de 160 L/min é o mínimo requerido, em pacientes adultos, para conseguir-se a tosse efetiva.
PFT é a forma mais reprodutível de avaliar a força da tosse, além de ser aconselhado para avaliar e estimar a função glótica e o risco de complicações pulmonares em pacientes com doenças neuromusculares.
Parâmetros avaliados e interpretação de normalidade
De acordo com Amorim, Dorça e Gardenghi (2019), valores de PFT abaixo de 270 L/min apontam risco de insuficiência respiratória com tosse ineficaz e indicam a necessidade de iniciar a prática de tosse assistida para eliminação de secreções. Já quando abaixo de 160 L/min não há garantia de uma adequada proteção das vias aéreas, pois a força muscular tende a piorar durante quadros infecciosos. O valor de PFT de 270 L/min tem sido empregado para detectar pacientes que se beneficiariam de técnicas de tosse assistida, e já foi evidenciado que em doentes com ELA com PFT nestes valores, realizar tosse assistida manual ou mecanicamente, associado a suporte ventilatório, pode prolongar a sobrevida e postergar a necessidade de traqueostomia. Frequentemente com estes valores (abaixo de 160L/min) a disfunção bulbar já é importante e os pacientes não são mais capazes de remover as secreções respiratórias. A avaliação do PFT frequentemente pode auxiliar na detecção precoce de tosse ineficaz, levando a intervenções terapêuticas a fim de otimizá-la. O fluxo da tosse é diminuído, em pacientes que não têm habilidade suficiente para inflar os pulmões
Então, com o desígnio de melhorar o volume pulmonar pré-tosse e o PFT, algumas técnicas podem ser aconselhadas, como a insuflação máxima (insuflações sucessivas de ar por meio de ressuscitador manual ou ventilador volumétrico portátil, com aprisionamento deste ar pelo paciente até atingir insuflação máxima) e a tosse assistida manualmente, que, segundo os autores, é a bom emprego de pressão abdominal após máxima insuflação. A insuflação pulmonar impede o colapso alveolar, ajuda a conservar a complacência pulmonar e aumentar o fluxo de tosse. E o pico de fluxo de tosse adequado, é necessário para expelir o muco das vias aéreas; com a intervenção manual e/ou mecânica introduzida produz mais fluxo de tosse quando os pacientes não podem tossir.
Segundo Bach et al. (2006), não há valores normais padrão para PFT, mas o PFT varia de 500 a 700 L/min. para homens. E de 380 a 500 L/min. para mulheres. E de 150 a 840 L/min para crianças e adolescentes, com alterações devido à idade, raça, sexo e altura. A capacidade de manter a via aérea limpa diminui quando o PFT assistido cai abaixo de 160L/min, aumentando admiravelmente as chances de insucesso na extubação ou na retirada da traqueostomia. Além disso, estudos vêm utilizando o PFT com o objetivo de desenvolver técnicas que elevem a força da tosse. 
5 - Teste de caminhada de 6 minutos
Técnica de realização e Aplicação
De acordo com Britto, Brant e Parreira (2009), o local para realização do teste deve ser amplo, plano, regular e com piso não escorregadio. A temperatura ambiente deve ser agradável, controlada e registrada. Para monitorar o efeito de intervenções, os testes devem ser aplicados pelo mesmo avaliados e devem ser realizados no mesmo local, utilizando os mesmos equipamentos de avaliação.
O TC6 pode ser aplicado em esteira elétrica, quando não houver espaço disponível para a aplicação em terreno plano. Entretanto, os valores de valores de distância caminhada nesta situação não devem ser comparados a testes que foram realizados no plano.
Os materiais necessários para aplicação são: cronômetro, cones de trânsito ou cadeiras para delimitação do circuito, balas de oxigênio se for necessário, esfigmomanômetro; estetoscópio e oxímetro de pulso adequado para realização de atividade física.
O teste deverá ser realizado pelo menos duas horas após as refeições. Instrui-se aos indivíduos o uso de roupas e calçados confortáveis e a manutenção da medicação usual.
Antes da realização do teste é necessário um período de repouso de no mínimo 10 minutos. Durante esse período, faz-se a mensuração da pressão arterial, da frequência cardíaca e respiratória e da oximetria de pulso,além da ausculta cardíaca e respiratória e a avaliação do nível de dispneia segundo a Escala de Borg.
A pista de realização do teste deve medir, no mínimo, 30 metros, com início e final identificados com cones de trânsito ou cadeiras, e deve ser demarcada a cada 2 metros para facilitar a medida final. É importante que não haja circulação de pessoas no local durante a realização do TC6.
De acordo com o protocolo proposto pela ATS, o avaliador não deve caminhar junto com o indivíduo. Quando necessário, por exemplo, para carregar fonte de oxigênio ou dar maior segurança em caso de déficits de equilíbrio (principalmente idosos), o avaliador deverá caminhar sempre atrás do indivíduo.
Os indivíduos devem fazer uma volta de reconhecimento da pista e, a seguir, realizar dois testes com intervalo mínimo de 15 minutos entre eles para descanso. A realização de duas repetições do teste visa eliminar o efeito aprendizado e assegurar a reprodutibilidade do procedimento. Caso ocorra uma diferença superior a 10% na distância percorrida entre a primeira e a segunda repetição, faz-se necessário a realização de um terceiro teste.
Durante a realização dos testes, utilizar frases de encorajamento.
Recomenda-se que o paciente utilize a oximetria de pulso continuamente durante a realização do primeiro teste. Caso a oximetria de pulso registre valores inferiores a 85%, o teste deverá ser interrompido e repetido apenas com o uso de oxigenoterapia.
A avaliação do comportamento e da frequência cardíaca é feita por meio do registro da maior frequência apresentada durante todo o teste, ou aquele referente ao último minuto. Ao término do tempo (6 minutos), o indivíduo para de caminhar e permanece marchando no local para avaliação dos dados vitais e, em seguida, caminha lentamente até que a frequência cardíaca retorne aos níveis basais. Faz-se então o registro da distância caminhada, sendo considerada para análise a maior distância percorrida nos dois testes.
Parâmetros avaliados e interpretação de normalidade
De acordo com Moraes (2017), o teste de caminhada de 6 minutos permite avaliar a capacidade funcional submáxima do paciente, de acordo com a distância percorrida em 6 minutos. O teste fornece avaliação de outros sistemas além do respiratório: cardiovascular, vascular periférico e neuromuscular.
Segundo Britto, Brant e Parreira (2009), realiza-se análise da distância caminhada por meio da comparação com valores preditos por fórmulas propostas por estudos anteriores ou em caso de avaliação de efeito terapêutico, por meio da distância adicional percorrida após a intervenção.
Estudos de Enright e Sherril apud Britto, Brant e Parreira (2009), encontraram distância médica caminhada de 494 metros para mulheres e 576 metros para homens saudáveis, sendo a faixa etária estudada de 40 a 80 anos. Já Troosters e Gosselink encontraram em média 631 metros em população idosa, composta por indivíduso de ambos os sexos.
Segundo Enright apud Britto, Brant e Parreira (2009), o ideal seria estimar distância predita por meio de equações desenvolvidas a partir de testes realizados em população com características semelhantes ao indivíduo avaliado.
Ainda não existe uma equação desenvolvida com base em estudos de população brasileira. Mas Enright e Sherill (1998) propuseram equações para predição da distância a ser caminhada por indivíduos norte-americanos saudáveis.
Homens:
DP= (7,57 x altura [cm]) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso [kg]) – 309m
Mulheres:
DP= (2,11 x altura [cm]) – (2,29 x peso [kg]) – (5,78 x idade) + 667m
Referências
AMORIM, N.; DORÇA, A.; GARDENGH, G. Pico de fluxo de tosse como ferramenta de avaliação da Esclerose Lateral Amiotrófica. Faculdade CEAFI, p. 01-13, 2019.
Bach JR; et al. Expiratory flow maneuvers in patients with neuromuscular diseases. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(2):105-11
BEZERRA, R.; SANTOS-JÚNIOR, F.; CAMPOS, N. Análise da mobilidade da caixa torácica e da força muscular respiratória em adultos jovens. Rev. EFDeportes. Buenos Aires, 2012.
BRITTO, R.; BRANT, T.; PARREIRA, V. Recursos Manuais e Instrumentais em Fisioterapia Respiratória. Editora Manole, São Paulo, 1ª ed. 2009.
CALDEIRA, V.; et al. Precisão e acurácia da cirtometria em adultos saudáveis. J. Bras. Pneumol, Belo Horizonte – MG, v. 33, p. 519-526, 2007.
DUARTE, R. A importância da avaliação e da aplicação clínica do pico de fluxo da tosse. Disponível em:< https://www.physiocursossp.com.br/single-post/avaliacao-pico-fluxo-da-tosse>. Acesso em: 20 agosto 2020.
DUARTE, J.; HELFSTEIN, T. Estudo comparativo das técnicas de cinesioterapia respiratória convencional e associado às diagonais de membros superiores na reexpansão torácica em indivíduos adultos jovens. Journal of the Health Sciences Institute, São Paulo – SP, v. 29, p. 198-201, 2011.
FREITAS, F.; PARREIRA, V.; IBIAPINA, C. Aplicação clínica do pico de fluxo da tosse: uma revisão de literatura. Fisioter. Mov. v. 23, p. 495-502, 2010.
LEHMKUHL, E.; et al. A MOBILIDADE TORÁCICA AVALIADA EM DIFERENTES REGIÕES ATRAVÉS DA TÉCNICA DE CIRTOMETRIA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS. Univ. do Vale do Paraíba, p. 1589-1592, 2005. 
MORAES, L. Fisioterapia Respiratória. Estácio, Rio de Janeiro, 1ª ed. 2017.