MÓD 2 DESORDENS NUTRICIONAIS E MATABÓLICAS 8a FASE SP 4 SÍNDROME METABÓLICA

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Homem, 58 anos, Obeso (IMC: 36), Sedentário, Tabagista em abstinência (10 anos), Hábitos de ingesta de bebida alcoólica (cerveja).
Nega comorbidades e uso de medicamentos.
QP: dor em hálux direito e articular em grande intensidade. 
HDA: piora quando ingere bebida alcoólica. Fadiga aos grandes e médios esforços. Ingesta em grande quantidade de álcool e gorduras
EF: Eupnêico, afebril, PA: 140-100mmHg, FC: 100bpm. CA: 121cm.
 Ausculta: presença de B4 e sopro em carótida D.
 Edema doloroso em hálux direito e lesão hipercrômica na face posterior cervical (acantose nigrans?)
Exames complementares:
RX de tórax: SP.
ECG: HVE, ritmo sinusal, área sugestiva de isquemia na parede lateral.
Lab: GJ: 150, TG: 341, CT: 235, AU: 12,8, fç hepática sem particularidades.
Ecodoppler de carótidas: placa com obstrução parcial da bifurcação à direita. 
Ecocardio: redução da função diastólica, HVE – hipertenso de longa data??, FEVE e diâmetro de cavidades sem alterações.
Conduta:
MEV e farmacológico:
Metformina 850mg, Atorvastatina 10mg, Enalapril 10mg, Atenolol 50mg e AAS 200mg 1x/dia.
Pós-tratamento: perda de 20kg e melhora do quadro de dor em hálux.
Objetivos:
1 – Caracterizar e definir os critérios diagnósticos da síndrome metabólica (SM).
Larry, JJ Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes . 
Síndrome metabólica: sempre bom relembrar! - PEBMED. Disponível em: <https://pebmed.com.br/sindrome-metabolica-sempre-bom-relembrar/>. 
A síndrome metabólica (SM) é caracterizada pela união de vários FR para as DCV e DM, as principais características incluem: obesidade central (OC), hipertrigliceridemia, dislipidemia (HDL baixo e TG elevados), hiperglicemia e HAS.
Definição: transtorno complexo que agrupa FR CV associados à deposição central de gordura e resistência a insulina.
A classificação de SM em adultos é estabelecida por duas principais definições:
- OMS, criada em 1998: apresenta como obrigatório a resistência à insulina, ou do distúrbio do metabolismo da glicose;
- NCEP/ ATP III, de 2001 não exige a comprovação da resistência à insulina.
Uma nova proposta de classificação foi apresentada em 2005 pela Federação Internacional de Diabetes, que considera a obesidade visceral o mais importante marcador, determinada pela medida da cintura, pela primeira vez com propostas de limites específicas por etnia.
Panel III National Cholesterol Education Program and Adult Treatment.
 A OMS ainda acrescenta como critério a microalbuminúria (=/> 30mg/g Cr).
Para medir a circunferência abdominal, utilizar fita métrica. Paciente em pé, local: linha média horizontal entre a crista-ilíaca e o último rebordo costal. Ao final da expiração profunda, realizar três medidas e calcular a média.
O diagnóstico da SM é estabelecido pelos critérios listados nas tabelas acima e por meio da utilização de recursos à beira do leito e no laboratório. A anamnese deve incluir a avaliação dos sintomas para apneia obstrutiva do sono em todos os pacientes e SOP nas mulheres na pré-menopausa. A HF irá ajudar a determinar o risco para DCV e DM. 
2 – Descrever os processos desencadeantes e a fisiopatologia da SM.
Fatores de risco (FR)
- Sobrepeso/obesidade: A adiposidade central é uma característica essencial da síndrome, e a prevalência da síndrome reflete a forte relação entre a circunferência abdominal e o aumento de adiposidade. Entretanto, apesar da importância da obesidade, os pacientes que têm peso normal também podem ser insulinorresistentes e podem ter a SM. 
- Estilo de vida sedentário: Muitos componentes da SM estão associados a um estilo de vida sedentário, incluindo aumento do tecido adiposo (predominantemente central), colesterol HDL reduzido e aumento dos TG, da PA e da glicose nas pessoas geneticamente suscetíveis. A falta de atividade física e o menor condicionamento cardiorrespiratório são preditores de eventos de DCV e do risco relacionado de morte.
- Genética: Nenhum gene isolado explica a SM.
- Envelhecimento: Aumenta conforme a idade, nos EUA é mais comum em mulheres com > 60 anos de idade.
- DM: Cerca de 75% dos pacientes com DM 2 ou com tolerância diminuída à glicose tem SM. 
- Lipodistrofia: Em geral este distúrbio está associado a SM. Tanto a lipodistrofia genética quanto a adquirida (relacionada com HIV em uso de TARV) podem dar origem a resistência à insulina e muitos dos componentes da SM.
Etiologia: RI, aumento da circunferência abdominal, DLP, intolerância a glicose, HAS, citocinas pró-inflamatórias e adiponectina.
A hipótese mais aceita para descrever a fisiopatologia é a resistência à insulina (RI), que é causada sistemicamente por um defeito da ação da insulina que ainda não está elucidado por completo. O início da RI é anunciado por hiperinsulinemia pós-prandial, seguida da hiperinsulinemia de jejum e, finalmente, hiperglicemia.
Um grande contribuinte preliminar para o desenvolvimento da RI é uma abundância dos ácidos graxos circulantes. Os ácidos graxos livres (AGLs) ligados à albumina plasmática são derivados predominantemente dos estoques de triglicerídeos (TGs) do tecido adiposo liberados pelas enzimas lipolíticas intracelulares. A lipólise das lipoproteínas ricas em TGs nos tecidos pela lipoproteína-lipase também produz ácidos graxos. A insulina medeia tanto a antilipólise quanto a estimulação da lipoproteína-lipase no tecido adiposo. É importante salientar que a inibição da lipólise no tecido adiposo é a via mais sensível de ação da insulina. Por conseguinte, quando ocorre RI, o aumento da lipólise produz mais ácidos graxos, os quais reduzem ainda mais o efeito antilipolítico da insulina. O excesso de ácidos graxos aumenta a disponibilidade do substrato e cria RI, modificando a sinalização a jusante. Os ácidos graxos comprometem a captação da glicose mediada pela insulina e acumulam-se como TGs tanto no músculo esquelético quanto no cardíaco, enquanto o fluxo aumentado de ácidos graxos aumenta a produção de glicose e a produção e acúmulo de TGs no fígado.
Fisiopatologia da SM. Os AGLs são liberados em abundância da massa de tecido adiposo expandida. No fígado, determinam um aumento da produção de glicose e TGs e secreção das lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDLs). As anormalidades lipídicas/lipoproteicas associadas consistem em reduções do colesterol HDL e um aumento do número de partículas do colesterol LDL. Os AGLs também reduzem a sensibilidade à insulina no músculo, inibindo a captação de glicose mediada pela insulina. Os defeitos associados consistem em redução da glicose a partir do glicogênio e aumento do acúmulo de lipídeos nos TGs. 
O aumento da glicose circulante e, até certo ponto, dos AGLs aumenta a secreção de insulina pancreática, resultando em hiperinsulinemia. A hiperinsulinemia pode resultar em aumento da reabsorção de sódio e aumento da atividade do SNS e contribui para hipertensão, assim como os níveis mais altos de AGLs circulante. O estado pró-inflamatório sobrepõe-se e contribui para a RI produzida pelo excesso de AGLs.
O aumento da secreção de IL-6 e TNF-α produzido por adipócitos e macrófagos derivados dos monócitos resulta em mais RI e lipólise dos estoques de tecido adiposo em AGL circulante. A IL-6 e outras citocinas também aumentam a produção hepática de glicose, produção de VLDL pelo fígado, hipertensão e RI no músculo. A RI também contribui para o acúmulo aumentado de TGs no fígado. As citocinas e os AGLs aumentam ainda a produção hepática de fibrinogênio e a dos adipócitos do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1), resultando em um estado protrombótico. Níveis mais altos de citocinas circulantes estimulam a produção hepática de proteína C-reativa (PCR). A produção reduzida da citocina anti-inflamatória e citocina adiponectina sensível à insulina também está associada à SM.
Outro mecanismo fisiopatológico para explicar a SM – resistência a leptina (sintetizada principalmente pelos adipócitos ou células gordurosas, sua concentração varia de acordo com a quantidade de tecido adiposo). Fisiologicamente, a leptina reduz o apetite, promove gasto de energia e aumentaa sensibilidade à insulina. Além disso, pode regular a função cardíaca e vascular por um mecanismo dependente de óxido nítrico. No entanto, quando há desenvolvimento de obesidade, ocorre hiperleptinemia, com evidência de resistência à leptina no cérebro e em outros tecidos que resulta em inflamação, RI, hiperlipidemia e uma gama de DCV, como hipertensão, aterosclerose, DCC e IC.
Outros mecanismos propostos são o estresse oxidativo e mais recente a participação do microbioma intestinal (temos 10 trilhões de bactérias no instetino, sendo mais de 500 tipos, elas fazem em geral, produção de vitamina K e do complexo B, estimulam o desenvolvimento imunológico e conferem proteção ao intestino (ex: contra infecção por Salmonella e Clostridium Difificili. Nos pacientes obesos tem-se menor diversidade de bactérias e mais bacteriodetes e menos fimicute (inverso nos pacientes magros). Os fatores que interferem na microbiota são: alimentação desequilibrada, álcool, fumo, infecção bacteriana, idade, antibióticos e estresse/fadiga).
3 – Descrever a evolução da disfunção, citando as consequências para o organismo das principais doenças relacionadas à evolução da SM.
Aumento da circunferência abdominal: é um critério diagnóstico da SM, para distinguir maneira confiável os aumentos do tecido adiposo SC daqueles decorrentes da gordura visceral é necessário TC ou RM. Com aumentos no tecido adiposo visceral, os AGL derivados do tecido adiposo alcançam o fígado. Se for aumento da gordura SC abdominal liberam produtos da lipólise na circulação sistêmica e, portanto, exercem menos efeitos sobre o metabolismo hepático.
Dislipidemia: Em geral, o fluxo de AGL para o fígado resulta em aumento na produção de VLDLs ricas em TGs e contendo ApoB. O efeito da insulina nesse processo é complexo, mas a hipertrigliceridemia é um excelente marcador do distúrbio de RI. Outro distúrbio principal das lipoproteínas na SM é uma redução do HDL-colesterol. Essa redução é uma consequência das modificações na composição e no metabolismo da HDL. Em presença de hipertrigliceridemia, a redução no conteúdo de HDL-colesterol é uma consequência da redução do conteúdo de éster de colesteril do núcleo da lipoproteína em combinação com alterações mediadas pela proteína de transferência do éster de colesteril nos triglicerídeos, tornando essa partícula menor e mais densa. Essa alteração na composição da lipoproteína também resulta em um aumento da depuração de HDL da circulação. Essas alterações na HDL têm uma relação com a RI que provavelmente é indireta, ocorrendo em consonância com mudanças no metabolismo das lipoproteínas ricas em TGs.
As lipoproteínas de baixa densidade (LDLs) apresentam alterações na sua composição na SM. Com TGs séricos de jejum > 2,0 mM (cerca de 180 mg/dL), quase sempre há uma predominância de LDL pequena, densa, que é considerada mais aterogênica, embora sua associação com hipertrigliceridemia e HDLs baixas dificulte a avaliação de sua contribuição independente para os eventos de DCV ateroscleróticas. 
Intolerância à glicose: Os defeitos na ação da insulina na SM levam ao comprometimento da supressão da produção de glicose pelo fígado (e pelos rins) e redução da captação de glicose e do metabolismo nos tecidos sensíveis à insulina – isto é, tecidos muscular e adiposo. Para compensar os defeitos na ação da insulina, a secreção e/ou depuração da insulina aumentam ou diminuem, respectivamente, de modo a manter a euglicemia. Por fim, esse mecanismo compensatório falha, devido a defeitos na secreção de insulina, resultando em progressão da glicose em jejum alterada e/ou tolerância à glicose diminuída para o DM 2.
HAS: A relação entre RI e hipertensão está bem estabelecida. Paradoxalmente, sob condições fisiológicas normais, a insulina é um vasodilatador com efeitos secundários na reabsorção de sódio nos rins. Entretanto, em caso de RI, o efeito vasodilatador da insulina é perdido, porém o efeito renal na reabsorção de sódio fica preservado. A reabsorção de sódio mostra-se aumentada nos indivíduos brancos com SM, mas não nos africanos ou asiáticos. A insulina também aumenta a atividade do SNS, um efeito que é preservado no caso de RI. A RI também está associada ao comprometimento específico da via na sinalização da fosfatidilinositol-3-cinase. No endotélio, esse comprometimento pode causar um desequilíbrio entre a produção de óxido nítrico e a secreção de endotelina 1, com consequente redução do fluxo sanguíneo. Além disso, aumentos na expressão do gene do angiotensinogênio no tecido adiposo de indivíduos obesos resultam em aumentos da angiotensina II circulante e em vasoconstrição. Embora esses mecanismos sejam provocativos, a avaliação da ação da insulina pela medição dos níveis de insulina em jejum ou pela avaliação do modelo de homeostase mostra que a RI contribui apenas modestamente para o aumento da prevalência de hipertensão na SM.
Outro mecanismo possível subjacente à hipertensão na síndrome metabólica é o papel vasoativo do tecido adiposo perivascular. As espécies reativas do oxigênio liberadas pela NADPH-oxidase comprometem a função endotelial e resultam em vasoconstrição local. Outros efeitos parácrinos, como a leptina ou outras citocinas proinflamatórias liberadas do tecido adiposo, como o TNF-α, também podem ser importantes.
A hiperuricemia é outra consequência da RI na SM. Há evidências crescentes não apenas de que o ácido úrico está associado à hipertensão, mas também de que a redução do ácido úrico normaliza a PA em adolescentes hiperuricêmicos com hipertensão. O mecanismo parece estar relacionado com um efeito adverso do ácido úrico na sintase de ácido nítrico na mácula densa do rim e estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Citocinas pró-inflamatórias: Ocorre aumento, principais (IL 1, 6, 18, resisitina, TNF-α e PCR – refletem uma produção excessiva pela massa expandida de tecido adiposo. Os macrófagos derivados de tecido adiposo podem ser a fonte primária das citocinas pró-inflamatórias localmente e na circulação sistêmica. 
Adiponectina: é uma citocina anti-inflamatória produzida exclusivamente por adipócitos. Ela aumenta a sensibilidade à insulina e inibe muitas etapas no processo inflamatório. No fígado, inibe a expressão das enzimas gliconeogênicas e a taxa de produção de glicose. No músculo, aumenta o transporte de glicose e aumenta a oxidação do ácido graxo, parcialmente pela ativação de AMP-cinase. As reduções nos níveis de adiponectinas são comuns na SM. 
Apresentação clínica: A SM normalmente não está associada a sintomas. A caracterização é feita pelo aumento de circunferência abdominal, HAS, hipertrigliceridemia, baixo HDL e elevação glicêmica, com um estreito elo entre SM e RI. 
A RI e o consequente hiperinsulinismo implicam na gênese da hipertensão, da dislipidemia, da obesidade visceral, dos distúrbios do metabolismo da glicose, dos estados pro inflamatórios e pró-trombóticos, com associação direta entre RI, SM e doenças cardiovasculares.
Para facilitar na prática clínica, além de medidas da circunferência abdominal, PA, podemos complementar a rotina com exames laboratoriais como a dosagem de GJ, HDL-colesterol e TG; e para melhor avaliação do risco CV global, tais como: CT, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico, microalbuminúria, PCR. A mensuração dos biomarcadores adicionais associados com RI pode ser individualizada. Esses exames podem incluir ApoB, PCR, fibrinogênio, ácido úrico, razão albumina/creatinina na urina e função hepática. Deve-se realizar um estudo do sono caso haja a presença de sintomas de apneia obstrutiva do sono. Se houver suspeita de SOP com base nas manifestações clínicas e anovulação, é necessário medir a testosterona, o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante.
4 – Relacionar o estilo de vida com o aparecimento de distúrbios nutricionais e metabólicos.
MARCOLIN, Danielle Reis. Síndrome Metabólica: como os hábitos afetam a saúde. 2018.
O estilo de vida atual envolve sedentarismo, ingestão de alimentos de alto valor energético, tabagismo e consumoelevado de bebidas alcoólicas.
A redução de atividade física em conjunto com o estilo de vida do homem moderno, que possui uma alimentação com menos nutrientes e com mais calorias, juntamente com o excesso de trabalho, estresse, ansiedade, têm tornado a prevalência de obesidade um fator preocupante (obesidade principal componente da SM). O excesso de gordura corporal, principalmente a de acúmulo visceral, está relacionada com diversas alterações no perfil lipídico, com a elevação na PA e hiperinsulinemia, ocasionando distúrbios no metabolismo.
Os adipócitos desempenham importante função no metabolismo, produzem diversas adipocitocinas responsáveis por ações na homeostasia e em estados patológicos, como a SM e DM2. Em tais condições são produzidas quantidades elevadas de resistina, angiotensinogênio, inibidor 1 do ativador do plasminogênio (PAI-1) e interleucinas, enquanto há diminuição na produção de adiponectina.
Existe uma relação entre sistema imune, resistência à insulina e a obesidade, que é caracterizada por um estado de inflamação crônica de baixo grau. A liberação de adipocinas como a IL1 e IL6 pelo tecido adiposo tem um papel relevante tanto no desenvolvimento da inflamação como também no desenvolvimento da resistência à insulina.
5 – Discutir o tratamento e prevenção da SM, em seus aspectos medicamentosos, nutricionais e relativos ao estilo de vida do paciente.
Tratamento Síndrome metabólica – tratamento não medicamentoso e medicamentoso
Estilo de vida: Obesidade, principalmente abdominal é a principal causa de SM. Dessa forma, a redução de peso deve ser abordagem primária ao distúrbio. Visar uma redução de peso entre 5 a 10%, melhora a sensibilidade a insulina, resultando em modificações favoráveis em muitos componentes da SM. 
Recomendações para a perda de peso incluem uma combinação de restrição calórica (componente mais importante), aumento da atividade física (faz a manutenção da perda de peso) e modificação do comportamento. A correção do peso não precisa ser rápida. 
Quanto à dieta, as que possuem restrição de carboidratos normalmente promovem uma perda de peso inicial mais rápida. No entanto, após um ano, a quantidade de redução de peso é minimamente reduzida ou não é diferente daquela apenas com restrição calórica. Por conseguinte, a adesão à dieta é mais importante do que o tipo de dieta escolhido. Um padrão de dieta de alta qualidade – isto é, uma dieta rica em frutas, vegetais, grãos integrais, carnes magras de aves e peixes – deve ser estimulado para fornecer o benefício máximo de saúde global.
Atividade física: Antes de prescrever um programa de atividade física, é importante assegurar que o aumento de atividade não cause risco. Alguns pacientes de alto risco devem submeter-se a avaliação CV completa antes de iniciar um programa de exercícios. Para um participante inativo, aumentos graduais na atividade física devem ser incentivados, visando aumentar a adesão e evitar lesões. A atividade física haverá um benefício de saúde significativo com pelo menos 30 minutos de atividade diária de intensidade moderada. Atividades rotineiras – como jardinagem, caminhada e limpeza da casa – requerem gasto calórico moderado. Assim, a atividade física não precisa ser definida somente em termos de exercícios formais, como corrida, natação ou tênis.
Obesidade: Em alguns pacientes é necessário além da intervenção no estilo de vida, o uso de fármacos para a perda de peso, que encontram-se em duas classes: supressores do apetite e inibidores da absorção. Os supressores do apetite aprovados pela FDA incluem fentermina (apenas para uso em curto prazo [3 meses]), bem como as adições mais recentes de fentermina/topiramato, lorcasserina, naltrexona/bupropiona e liraglutida em alta dose (3,0 mg) (em lugar de 1,8 mg, dose máxima para tratamento do diabetes tipo 2), que foram aprovadas sem restrições quanto à duração da terapia. Em ensaios clínicos, a combinação fentermina/topiramato de liberação prolongada resultou em uma perda de peso de cerca de 8% em relação ao placebo em 50% dos pacientes. Os efeitos colaterais incluem palpitações, cefaleia, parestesias, obstipação e insônia. A lorcasserina resulta em menos perda de peso – em geral, cerca de 5% além do placebo –, mas pode causar cefaleia e nasofaringite. A combinação de naltrexona/bupropiona de liberação prolongada reduz o peso corporal em ≥ 10% em cerca de 20% dos pacientes; todavia, essa combinação está contraindicada para indivíduos com distúrbios convulsivos ou na presença de qualquer condição passível de predispor a crises convulsivas. Essa combinação também aumenta o pulso e a pressão arterial e não deve ser administrada a pacientes com hipertensão não controlada. A liraglutida em alta dose resulta em uma perda de peso de cerca de 6% em relação ao placebo, com > 10% de perda de peso em cerca de 33% dos pacientes. Os efeitos colaterais comuns limitam-se ao trato gastrintestinal superior, incluindo náusea e, com menos frequência, vômitos.
O orlistate inibe a absorção de gordura em cerca de 30%, sendo moderadamente eficaz se comparado com o placebo (cerca de 4% de perda de peso). Além disso, o orlistate reduziu a incidência de DM 2, um efeito particularmente evidente em pacientes com comprometimento da tolerância à glicose em condições basais. Esse fármaco, com frequência, é difícil de tomar devido ao vazamento oleoso pelo reto. 
A cirurgia metabólica ou bariátrica é uma opção para os pacientes com a SM que têm um IMC de > 40 kg/m2 ou > 35 kg/m2 com comorbidades. Uma aplicação em desenvolvimento para cirurgia metabólica inclui pacientes com IMC de apenas 30 kg/m2 e diabetes tipo 2. O bypass gástrico ou a gastrectomia vertical em “sleeve” resulta em drástica redução do peso e melhora das manifestações da SM. 
LDL-colesterol: As diretrizes para o colesterol da ACC/AHA de 2013 não têm recomendações específicas para pacientes com SM; entretanto, deve-se prescrever uma estatina em todos os pacientes com diabetes, de 40 a 79 anos de idade, com LDL-colesterol entre 60 e 189 mg/dL. Para pacientes com diabetes e DCVAS diagnosticada, as evidências atuais sustentam uma dose de estatina de alta intensidade (ex: atorva 40 a 80 mg ou rosuva 20 a 40 mg ao dia). Para os pacientes com SM sem diabetes, deve-se utilizar uma estimativa de risco de DCVAS de 10 anos, e um risco de ≥ 7,5% deve levar a uma discussão entre o profissional de saúde e o paciente sobre a instituição de terapia com estatina para prevenção primária da DCVAS.
Dietas com restrição de gorduras saturadas (menos de 6% de calorias) e gorduras trans (o menos possível) devem ser aplicadas de maneira intensiva. Se o colesterol continuar elevado, é necessária intervenção farmacológica. Com base em evidências substanciais, o tratamento com estatinas, que reduz o LDL-colesterol em 15 a 60%, é a intervenção farmacológica de primeira escolha. É preciso salientar que, para cada duplicação da dose da estatina, o LDL-colesterol é reduzido ainda mais em apenas cerca de 6%. A hepatotoxicidade (aumento de mais de três vezes nas aminotransferases hepáticas) é raro, porém ocorre miopatia em cerca de 10 a 20% dos pacientes. O inibidor da absorção do colesterol ezetimiba é bem tolerado, devendo ser uma segunda escolha de intervenção medicamentosa. A ezetimiba reduz o LDL-colesterol em 15 a 20%. Os inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/quexina tipo 9 (PCSK9) são fármacos potentes para redução do LDL-colesterol (cerca de 45 a 60%), porém não são necessários para a maioria dos pacientes com SM. Naturalmente, se esses pacientes também apresentam hipercolesterolemia familiar ou redução insuficiente do LDL-colesterol com o uso de estatinas ± ezetimiba, deve-se considerar um inibidor de PCSK9. Os sequestradores de ácidos biliares, colestiramina, colestipol e colesevalam podem ser mais efetivos do que a ezetimiba; todavia, como podem aumentar os níveis de triglicerídeos, precisam ser usados com cautela em pacientes com SM quando os triglicerídeos em jejum são > 300 mg/dL. Os efeitos colaterais consistem em sintomasGI (distúrbios do paladar, distensão abdominal, eructação, constipação, irritação anal). O ácido nicotínico tem uma capacidade semelhante de redução do LDL-colesterol (< 20%). Os fibratos são mais bem empregados para reduzir o LDL-colesterol quando os triglicerídeos não estão elevados. O fenofibrato pode ser mais eficaz do que a genfibrozila nesse grupo.
Triglicerídeos: Conforme as diretrizes para o colesterol da ACA/AHA de 2013 declararam que os TG em jejum > 500 mg/dL devem ser tratados (visa prevenir a ocorrência de hipertrigliceridemia mais grave e pancreatite). TG em jejum de > 150 mg/dL é um componente da SM. Um fibrato (genfibrozila ou fenofibrato) é o fármaco de escolha para reduzir os triglicerídeos em jejum, que costumam atingir uma diminuição de 30 a 45%. A administração concomitante com fármacos metabolizados pelo sistema 3A4 do citocromo P450 (incluindo algumas estatinas) aumenta o risco de miopatia. Nesses casos, o fenofibrato pode ser preferível à genfibrozila. 
Outros fármacos que reduzem os níveis de TG incluem estatinas, ácido nicotínico e prescrição de ácidos graxos ômega-3. Para esse propósito, uma dose intermediária ou alta das estatinas “mais potentes” (atorva, rosuva) é necessária. O efeito do ácido nicotínico nos TG em jejum está relacionado com a dose e é de cerca de 20 a 35%, um efeito que é menos pronunciado do que aquele dos fibratos. Em pacientes com SM e diabetes, o ácido nicotínico pode aumentar os níveis de glicemia em jejum, e ensaios clínicos com ácido nicotínico + estatina não conseguiram reduzir os eventos de DCVAS. A prescrição de preparações de ácido graxo ômega-3 que incluem altas doses de ácido eicosapentaenoico ± ácido docosa-hexaenoico (cerca de 1,5 a 4,5 g/dia) reduz os níveis de triglicerídeos em jejum em cerca de 25 a 40%. Não ocorre qualquer interação medicamentosa com fibratos ou estatinas, e o principal efeito colateral de seu uso é a eructação com gosto de peixe. O congelamento do nutracêutico pode bloquear parcialmente esse efeito colateral desagradável. 
HDL-Colesterol: Pouquíssimos compostos modificadores de lipídeos aumentam os níveis de HDL-colesterol. Estatinas, fibratos e sequestradores de ácido biliar têm efeitos modestos (5-10%), enquanto a ezetimiba e os ácidos graxos de ômega-3 não têm qualquer efeito. O ácido nicotínico é o único fármaco atualmente disponível com propriedades de elevação do HDL-colesterol previsíveis. A resposta está relacionada com a dose, e o ácido nicotínico pode aumentar o HDL-colesterol em cerca de 30% acima da linha de base. Não há evidências de que elevar a HDL com ácido nicotínico afete de maneira benéfica os eventos de DCVAS em pacientes com ou sem síndrome metabólica.
Pressão arterial: Melhor escolha de anti-hipertensivo na SM sem DM é um IECA ou BRAII (efetivas e toleradas). Em todos os pacientes com hipertensão, deve-se recomendar um padrão de dieta com restrição de sódio, rica em frutas e vegetais e laticínios com baixo teor de gordura. Fazer monitoramento doméstico da PA, para controle.
Alteração da glicemia de jejum: Em pacientes com SM e DM 2, o controle glicêmico intensivo pode modificar, de maneira favorável, os níveis de TG em jejum e/ou HDL-colesterol. Nos pacientes com comprometimento da glicemia em jejum sem diagnóstico de diabetes, uma intervenção no estilo de vida que inclua redução do peso, restrição dietética de gordura e aumento da atividade física mostra reduzir a incidência de DM 2. A metformina também reduz a incidência de diabetes, embora o efeito seja menor do que o observado com intervenção no estilo de vida.
Resistência à insulina: Várias classes de fármacos (biguanidas, tiazolidinedionas [TZDs]) aumentam a sensibilidade à insulina. Pelo fato de a resistência à insulina ser o mecanismo fisiopatológico primário para a SM, os fármacos representativos nessas classes reduzem sua prevalência. Tanto a metformina quanto as TZDs aumentam a ação da insulina no fígado e suprimem a produção endógena de glicose. As TZDs, mas não a metformina, também melhoram a captação de glicose mediada pela insulina no músculo e no tecido adiposo. Ambas as classes de fármacos reduzem os marcadores da inflamação.
6 – Caracterizar gota, correlacionando os hábitos de vida e a alimentação com sua ocorrência.
GOTA-DEFINIÇÃO: é uma doença metabólica que afeta mais frequentemente homens de meia-idade a idosos e mulheres na pós-menopausa. A hiperuricemia é a característica biológica da gota. Quando presente, o plasma e os LEC ficam supersaturados com ácido úrico, que, em condições apropriadas, pode sofrer cristalização, resultando em amplo espectro de manifestações clínicas que podem ocorrer isoladamente ou em combinação.
Gota é uma artrite inflamatória causada pela cristalização do ácido úrico, que se deposita no interior da articulação e está associada à hiperuricemia. É considerada uma das mais dolorosas formas de artrite, caracterizada pelo surgimento abrupto de dor articular de grande intensidade.
FR: Nos adultos, a concentração média de ácido úrico sérico em homens é cerca de 1 a 1,5 mg/dl maior do que em mulheres da mesma idade, por uma maior fração excretora de urato mediada por hormônios estrogênicos no sexo feminino. Isto explica em parte a baixa incidência de gota entre mulheres jovens, e o aumento da sua incidência durante a menopausa, quando os níveis séricos de ácido úrico se aproximam dos masculinos. O uso combinado de estrogênio e progesterona pode resultar em uma redução no ácido úrico sérico em mulheres hiperuricêmicas em pós-menopausa. 
Afro-americanos têm níveis mais elevados de ácido úrico em relação aos caucasianos. 	
Estilo de vida: Obesidade é um dos maiores riscos para hiperuricemia e gota, ao reduzir a excreção de ácido úrico e aumentando a produção de purinas. Ingesta aumentada de carnes vermelhas, frutos do mar e peixes, parece ter um efeito de aumento da incidência de gota. O aumento de ingesta de gorduras saturadas está relacionado com aumento da resistência insulínica, a qual reduz a excreção renal de urato. Pessoas que ingerem grandes quantidades de laticínios, principalmente os de baixo teor de gordura, têm menor risco de gota. 
Ingesta de bebidas alcoólicas está associada com aumento de risco de gota de forma dependente da dose, independentemente do tipo de bebida alcoólica. O álcool induz hiperuricemia tanto pelo aumento da produção de uratos quanto pela redução da excreção. 
Consumo de café reduz o nível de ácido úrico a longo prazo, ao bloquear a ação da xantina-oxidase, além de reduzir os níveis de insulina e aumentar a sensibilidade do organismo à insulina. 
Alta ingesta de vitamina C também reduziu o nível sérico de ácido úrico. 
Certas medicações podem afetar nos níveis de ácido úrico no organismo. 
Baixas doses de salicilato, fenofibrato, losartana e BCC reduzem os níveis séricos de ácido úrico. 
BB e tiazídicos aumentam níveis de ácido úrico sérico. Exposição crônica ao chumbo pode causar gota mesmo em pequena monta.
BB, IECA E BRA REDUZEM A EXCRESSAO DE ACIDO ÚRICO. EXCESSÃO A LOSARTANA. 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE: Urato é o produto final da degradação de purinas no organismo humano e em alguns primatas, pela ausência do gene que decodifica a enzima uricase. Esta enzima produz um composto mais solúvel, conhecido como alantoína. A ausência da uricase, combinada com reabsorção aumentada do urato filtrado resulta em níveis plasmáticos de ácido úrico cerca de 10 vezes maior do que em outros mamíferos. Os maiores níveis de ácido úrico nos seres humanos pode estar relacionado com a função antioxidante deste, por conseguir remover radicais livres tão efetivamente quanto a vitamina C, sendo o antioxidante mais abundante no corpo humano. O ácido úrico pode agir na vigilância imune, atuando como adjuvante endógeno para disparar a resposta imune inata e específica, ao ser liberado por células em processo de morte celular. 
Os níveis de urato são influenciados por vários fatores, incluindo temperatura, pH, concentração de cátions, nível de desidratação e outros, que podem alterar o risco degota relacionado com uma elevação no nível de urato, além de explicar o porquê de ser a primeira metatarso-falangeana uma articulação comumente atingida (onde a temperatura é mais baixa). A quantidade de urato depende da ingesta, síntese e taxa de excreção, podendo em 10% dos casos resultar de superprodução e em 90% dos casos de uma baixa excreção, ou uma combinação dos dois. 
A ingesta diária de urato é baixa e pouco absorvida. As purinas são mais abundantes em comidas e bebidas e podem contribuir para a deposição. A grande massa vem da síntese endógena, principalmente no fígado. Em condições normais, o excesso de ácido úrico é balanceado pela excreção renal, cerca de 2/3 do total. A secreção pelo intestino delgado e sua consequente quebra pelas bactérias do intestino corresponde ao 1/3 restante. A ingesta de purinas contribui substancialmente para os níveis séricos de ácido úrico. Sua adição à dieta revelou um aumento variável nos níveis de ácido úrico, sendo maior entre ribonucleotídeos, e na adenina em relação à guanina.
Excreção renal do ácido úrico - Composto de quatro componentes: filtração, reabsorção, secreção e reabsorção pós-secretória. No túbulo proximal, temos o transportador URAT1 (Urate transporter 1), altamente específico para ácido úrico, mediando sua reabsorção dos rins para a circulação. As drogas uricosúricas aumentam a excreção renal do ácido úrico ao bloquear o URAT1, que ainda tem afinidade por compostos orgânicos aromáticos, como o nicotinato, lactato, nitrato e cloreto. 
O transportador GLUT9 (glucose transporter 9) é, assim como o URAT1, um dos membros da família dos transportadores de ácidos orgânicos (OATs), sendo um transportador mediado por voltagem que regula a reabsorção da célula tubular para a circulação. Expresso também na membrana basocelular de hepatócitos, regula as concentrações do ácido úrico por meio destas duas locações. Outros transportadores podem auxiliar na excreção renal, como o ABCG2, os NPT1 e 4, e outros OAT.
ARTRITE GOTOSA AGUDA: Os cristais de urato m.onossódico (MSU) presentes na articulação são fagocitados por leucócitos; a liberação de mediadores inflamatórios e enzimas lisossômicas estimulam o recrutamento de fagócitos adicionais para dentro da articulação e inflamação sinovial.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Artrite aguda: É a manifestação clínica mais precoce da gota. No início, comumente afeta uma única articulação, mas pode ser poliarticular nos episódios subsequentes. A primeira articulação metatarsofalângica (podagra) é acometida com frequência. A gota aguda costuma começar à noite com dor intensa, tumefação, calor e sensibilidade. Em geral, a crise regride espontaneamente após 3 a 10 dias. Apesar de alguns pacientes poderem ter uma única crise, a maioria sofre episódios recorrentes com intervalos de duração variável sem sintomas entre as crises. A gota aguda pode ser desencadeada por excesso alimentar, traumatismo, cirurgia, ingestão excessiva de álcool, terapia hipouricêmica e enfermidades clínicas graves, como IAM e AVE.
Artrite crônica: Alguns pacientes com gota podem apresentar sinovite crônica assimétrica; este quadro pode, raramente, ser a única manifestação. Artrite gotosa pode também se apresentar com tofos (agregados de cristais de MSU circundados por reação inflamatória de células gigantes) periarticulares. Ocorre nos casos de gota de longa duração.
Tofos extra-articulares: Verificam-se frequentemente na bolsa do olécrano, hélice e anti-hélice das orelhas, superfície ulnar do antebraço e tendão de Aquiles.
Tenossinovite: 
- Nefropatia induzida por uratos: Deposição de cristais de MSU no interstício e nas pirâmides renais. Pode causar IRC.
- Nefropatia aguda induzida por ácido úrico: Causa reversível de IRA decorrente da precipitação de urato nos túbulos; os pacientes que recebem tratamento citotóxico para doença neoplásica estão sob risco.
- Nefrolitíase induzida por ácido úrico: Responsável por 10% dos cálculos renais nos EUA.
DIAGNÓSTICO
•Análise do líquido sinovial: deve ser feita para confirmar o diagnóstico de gota mesmo quando o quadro clínico é fortemente sugestivo; aspiração articular e demonstração de cristais de MSU tanto intracelulares quanto extracelulares, tendo formato de agulha com birrefringência negativa à microscopia de polarização. A coloração de Gram e cultura devem ser feitas em todos os líquidos para excluir infecção. Os cristais de MSU podem ser demonstrados também nas articulações acometidas cronicamente ou nos depósitos tofáceos.
•AU sérico: níveis normais não excluem gota.
•AU urinário: excreção de > 800 mg/dia com uma dieta regular na ausência de medicamentos sugere síntese excessiva.
•Triagem para os fatores de risco ou sequelas: urina tipo I, creatinina sérica, provas de função hepática, glicose e lipídeos; hemograma completo.
•Em caso de suspeita de síntese excessiva, pode-se indicar análise dos níveis de hipoxantina guanina fosforribosiltransferase eritrocitária (HGPRT) e de fosforibosil pirofosfato (PRPP).
•Radiografias das articulações: podem demonstrar alterações císticas e erosões com margens escleróticas na artrite crônica avançada.
•Se houver suspeita de cálculos renais, radiografia simples de abdome (os cálculos em geral são radiotransparentes) e, possivelmente, pielografia venosa.
•Análise química dos cálculos renais.
Diagnóstico diferencial: Artrite séptica, artrite reativa, doença de deposição de pirofosfato de cálcio dihidratado (CPPD) e AR.
TRATAMENTO GOTA
HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA: Como apenas aprox. 5% dos pacientes com hiperuricemia desenvolvem gota, o tratamento da hiperuricemia assintomática não é indicado. As exceções são os pacientes que receberão terapia citotóxica para neoplasias. 
É indicado nos casos de mulheres com >10mg/dL e homens>13mg/dL persistente. 
ARTRITE GOTOSA AGUDA: O tratamento é indicado apenas para alívio sintomático, uma vez que as crises são autolimitadas e apresentam melhora espontânea. A toxicidade da terapia deve ser considerada em cada paciente.
•Analgesia
•AINEs: tratamento de escolha quando não são contraindicados.
•Colchicina: em geral é eficaz apenas nas primeiras 24 h da crise; a dose excessiva comporta efeitos colaterais potencialmente graves; uso é contraindicado em pacientes com insuficiência renal, citopenias, PFH > 2 vezes os valores normais e sepse. VO—0,6 mg a cada 8 h com redução gradual ou 1,2 mg seguido por 0,6 mg em 1 h, com dose diária estabelecida de acordo com a resposta.
•Glicocorticoides intra-articulares: artrite séptica deve ser excluída antes da injeção.
•Glicocorticoides sistêmicos: administração com rápida redução da dose pode ser considerada em pacientes com crise gotosa poliarticular para os quais as outras modalidades são contraindicadas e quando a infecção articular ou sistêmica foi excluída.
•Anacinra e outros inibidores da interleucina-1β foram estudados, mas não são amplamente usados na prática clínica.
AGENTES REDUTORES DO ÁCIDO ÚRICO: As indicações para iniciar a terapia redutora de ácido úrico são artrite gotosa aguda recorrente frequente, artrite gotosa poliarticular, gota tofácea, cálculos renais e profilaxia durante a terapia citotóxica. Não deve ser iniciada durante uma crise aguda. O início de tal terapia pode desencadear um quadro agudo; em pacientes sem contraindicações, considerar a colchicina VO concomitante, 0,6 mg/dia, até que o nível sérico de ácido úrico esteja < 5,0 mg/dL e, a seguir, suspender a administração.
1.Inibidores da xantina oxidase (alopurinol, febuxostato): reduzem a síntese do ácido úrico. A dose do alopurinol deve ser reduzida na insuficiência renal. Ambos apresentam efeitos colaterais e interações medicamentosas.
Condições leves: 100-200mg/dia VO 
Moderadamente graves: 300-600mg/dia dividido em 2-3x.
Graves: 700-900mg/dia dividido em 2-3x.
2.Agentes uricosúricos (probenecida, sulfimpirazona): aumentam a excreção de ácido úrico por inibirem sua reabsorção tubular; são ineficazes na insuficiência renal; não devem ser usados nas seguintes circunstâncias: idade superior a 60 anos, cálculos renais,tofos, excreção urinária de ácido úrico aumentada e profilaxia durante terapia citotóxica.
3.Pegloticase: uricase recombinante que reduz o ácido úrico por oxidação do urato para alantoína. Apresenta risco de reações graves à infusão. Deve ser usada apenas em pacientes selecionados com gota tofácea crônica refratária ao tratamento convencional.
Tratamento da gota aguda: Os ataques agudos de gota podem resultar de várias condições, incluindo consumo excessivo de álcool, dieta rica em purinas e doença renal. AINEs, corticosteroides ou colchicina são alternativas eficazes para o manejo da artrite por gota aguda. A indometacina é considerada o AINE de escolha clássico, embora todos os AINEs possivelmente sejam eficazes em diminuir dor e inflamação. A administração intra-articular de corticosteroides (quando apenas uma ou duas articulações são afetadas) também é apropriada em situações agudas, e o tratamento sistêmico com corticosteroide é indicado para envolvimentos articulares mais disseminados. O paciente é candidato ao tratamento profilático, redutor de uratos, quando tem mais de dois ataques por ano ou sofre de DRC, cálculo renal ou tofo (depósito de cristais de urato em articulações, ossos, cartilagens ou outra superfície corporal).
Tratamento da gota crônica: O tratamento redutor de uratos para a gota crônica visa diminuir a frequência dos ataques e as complicações da gota. As estratégias de tratamento incluem o uso de inibidores da xantinoxidase para reduzir a síntese de ácido úrico ou o uso de fármacos uricosúricos para aumentar a excreção. 
Os inibidores da xantinoxidase (alopurinol e febuxostate) são fármacos redutores de urato de primeira linha. Fármacos uricosúricos (probenecida) podem ser usados em pacientes intolerantes aos inibidores da xantinoxidase ou naqueles que não têm uma resposta adequada a esses fármacos. (Nota: no início do tratamento com redutores de urato, pode ocorrer um ataque de gota agudo devido à alteração rápida na concentração sérica de urato. Medicamentos para a prevenção do ataque agudo de gota [dose baixa de colchicina, AINEs ou corticosteroides] devem ser iniciados juntamente com o tratamento redutor de urato e continuado por, no mínimo, seis meses.)
Colchicina: um alcaloide vegetal usado no tratamento dos ataques agudos de gota. Ela não é um fármaco uricosúrico nem analgésico, embora alivie a dor provocada por ataques agudos de gota.
Mecanismo de ação: A colchicina se liga à tubulina, uma proteína microtubular, causando despolimerização. Isso desorganiza as funções celulares, como a mobilidade dos granulócitos, reduzindo, assim, sua migração para a área afetada. Além disso, a colchicina bloqueia a divisão celular ao se ligar aos fusos mitóticos. 
Usos terapêuticos: A atividade anti-inflamatória da colchicina é específica contra a gota, normalmente aliviando a dor da gota aguda dentro de 12 horas. (Nota: a colchicina deve ser administrada dentro de 36 h do início do ataque para ser eficaz.) Os AINEs substituíram amplamente a colchicina no tratamento dos ataques de gota aguda por razões de segurança. A colchicina também é usada profilaticamente para prevenir ataque agudo de gota em pacientes que iniciam o tratamento para baixar uratos.
Farmacocinética: é administrada por VO e é rapidamente absorvida no TGI. É reciclada na bile e excretada inalterada nas fezes ou na urina. 
Efeitos adversos: pode causar náusea, êmese, dor abdominal e diarreia. A administração crônica pode causar miopatia, neutropenia, anemia aplástica e alopecia. Não deve ser usada durante a gestação e deve ser empregada com cautela em pacientes com doenças hepáticas, renais ou cardiovasculares. Ajustes de dosagem são necessários em pacientes que usam inibidores da CYP3A4, como claritromicina, itraconazol e inibidores de proteases. Para pacientes com insuficiência renal grave, a dosagem deve ser diminuída.
Alopurinol: é um análogo da purina, inibidor da xantinoxidase. Ele reduz a produção de ácido úrico, inibindo competitivamente as duas últimas etapas da biossíntese do ácido úrico, que são catalisadas pela xantinoxidase.
É a droga mais usada, deve ser iniciado em doses baixas (100 mg/dia) e aumentado em 100 mg a cada mês até a obtenção de níveis séricos desejáveis de ácido úrico. Dose máxima do alopurinol em torno de 800 a 900 mg por dia. 
Tem como EA a possibilidade de desenvolver lesões de pele e a síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol, com lesões cutâneas graves e disfunção renal e hepática. A maioria dos pacientes tolera bem, mas podem sofrer uma crise aguda devido às alterações dos cristais de urato nas articulações, fato que pode ser reduzido com doses baixas de colchicina associada. 
A terapia em pacientes que não toleram ou tem contraindicações ao alopurinol deve ser com base em terapias uricosúricas, tais como a benzobromarona e a probenecida. 
Os consensos ainda referem tratar a hiperuricemia em pacientes com alterações clínicas associadas com a gota, não em hiperuricêmicos assintomáticos. Em termos de metas, o objetivo é de manter uma concentração de urato sérico menor que 6 mg/dl e menor que 5 mg/dl naqueles pacientes portadores de tofos, de forma a melhorar a resolução dos tofos. 
Não se recomenda o uso de medicações redutoras de urato em crises agudas, devendo-se aguardar ao menos duas semanas para iniciar este tratamento, baseando-se no fato de que a redução dos níveis de urato num ataque agudo pode piorar a artrite. 
Uricosúricos são medicamentos que podem ser usados em pacientes com baixa excreção renal da ácido úrico, mas não podem ser usados em pacientes com quadros de insuficiência renal ou em pacientes com nefrolitíase. Estas medicações agem inibindo as trocas de urato no túbulo proximal, e têm disponibilidade limitada. Tem como EA, o surgimento de rash, precipitação de crise aguda, intolerância GI e nefrolitíase. 
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Farmacocinética: O alopurinol é completamente absorvido após a administração oral. O principal metabólito é a aloxantina (oxipurinol), que também é inibidor da xantinoxidase, com meia-vida de 15 a 18 horas. Assim, a inibição da xantinoxidase pode ser mantida com uma única dose diária. O fármaco e seu metabólito ativo são excretados nas fezes e na urina. A dosagem deve ser reduzida se a depuração de creatinina for menor do que 50 mL/min.
Febuxostate: é um inibidor da xantinoxidase, embora estruturalmente não relacionado com o alopurinol, tem as mesmas indicações. Além disso, aplicam-se as mesmas interações com 6-mercaptopurina, azatioprina e teofilina. O perfil de efeitos adversos é similar ao do alopurinol, embora o risco de urticária e de reações de hipersensibilidade seja reduzido. O febuxostate não tem o mesmo grau de eliminação renal do alopurinol; por isso, requer menor ajuste naqueles pacientes com a função renal diminuída.
Probenecida: é um uricosúrico. Ela é um ácido orgânico fraco que promove a eliminação renal do ácido úrico, inibindo o trocador urato-ânion no túbulo proximal que intermedeia a reabsorção do urato. Em dosagens terapêuticas, ela bloqueia a reabsorção de ácido úrico no túbulo proximal. A probenecida bloqueia a secreção tubular de penicilina, sendo utilizada algumas vezes para aumentar a concentração dos antimicrobianos β-lactâmicos. Ela também inibe a secreção de metotrexato, naproxeno, cetoprofeno e indometacina. Deve ser evitada se a depuração de creatinina for menor do que 50 mL/min.
Pegloticase: é uma forma recombinante da enzima uratoxidase ou uricase. Ela atua convertendo ácido úrico em alantoína, um metabólito hidrossolúvel não tóxico excretado primariamente pelos rins. A pegloticase é indicada para pacientes com gota quando falha o tratamento padrão com inibidores da xantinoxidase. Ela é administrada em infusão IV a cada 2 semanas.
7 – Descrever a farmacologia dos medicamentos citados no problema.
Metformina: É uma biguanida, age na redução da produção de glicose hepática, através da inibição da gliconeogênese; age no músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina;e age no retardo da absorção intestinal de glicose. Possui comprimidos de libração prolongada (XR) os quase diminuem os efeitos colaterais. Dose máx: 2550mg/dia.
Em geral causa redução de 1-1,5% (ADA)/1,1 (Ferri – endócrino)/ 1,5 – 2% (SBD) na HbA1C. Com dose efetiva de 1500 a 2000mg/dia. Chegando ao uso de 850mg 2x/dia é ótimo (1700mg/dia). Porque a dose máxima (2550mg/dia) trás poucos benefícios adicionais em relação a dose efetiva. O tratamento é iniciado com 500 mg com uma refeição e aumentado gradualmente em doses fracionadas. Os esquemas comuns consistem em 500 mg 1-2x/dia, com aumento para 1.000 mg 2x/dia. A dose máxima é de 850 mg, três vezes ao dia.
Os efeitos tóxicos mais comuns são GI (anorexia, náuseas, vômito, desconforto abdominal e diarreia) e ocorrem em até 20% dos pacientes. Esses efeitos estão relacionados com a dose, tendem a ocorrer no início da terapia e, com frequência, são transitórios. 
Para diminuir os efeitos colaterais deve-se: ingerir junto ou logo após a alimentação, aumentar a dose progressivamente (ex: começar com 500mg dia por 7 dias e após iniciar a segunda dose/dia) e usar formulação prolongada (metformina XR).
Efeito colateral grave: acidose lática (controverso): alta mortalidade. Ocorre porque a metformina, cuja meia-vida é de 1,5 a 3 horas, não se liga às proteínas plasmáticas, não é metabolizada e é excretada pelos rins na forma do composto ativo. Em consequência do bloqueio da gliconeogênese pela metformina, o fármaco pode comprometer o metabolismo hepático do ácido láctico. Em pacientes com insuficiência renal, as biguanidas acumulam-se e, portanto, aumentam o risco de acidose láctica, que parece constituir uma complicação relacionada com a dose.
Aumentam o risco de acidose lática: pacientes com IC classe 3 e 4, alcoolismo, hipoxemia, estados de hipoperfusão, uso de contraste iodado venoso.
No caso de insuficiência renal: deve-se estimar a TFG pela creatinina sérica (ml/min/1,73m²). Se o ritmo de filtração glomerular estiver > 45 deve manter o medicamento, se entre 30 e 45 deve-se reduzir a dose ou rever o uso e <30 deve-se suspender.
Atorvastatina: É da classe das estatinas, que são análogos estruturais do substrato de HMG-CoA redutase, enzima que catalisa limitante da taxa na biossíntese do colesterol.
Devemos monitorar o perfil lipídico antes de iniciar o tratamento e ser verificado novamente 4-12 semanas após o início da terapia e a cada 3-12 meses a partir de então. 
Sugere-se dosar durante a terapia AST, ALT, FA, BT se sintomas sugestivos de hepatotoxicidade (fadiga incomum, fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura, icterícia pele ou esclera) e CPK em indivíduos com HF de intolerância a estatinas ou doença muscular – miopatia). 
Doses faixa pediátrica: mínima 10mg 1x/dia e máx 20mg 1x/dia.
 	 adulto: mínima 10mg 1x/dia e máx 80mg 1x/dia.
Enalapril: inibe a enzima conversora de angiotensina (a peptidildipeptidase), que hidrolisa a angiotensina (AT) I em AT II e (com a designação de cininase plasmática) inativa a bradicinina, um potente vasodilatador, que atua, pelo menos em parte, estimulando a liberação de óxido nítrico e de prostaciclina. Faz supressão do SRAA.
Efeitos colaterais: tosse seca, hipotensão (vasodilatação), piora da função renal (nos 1ª dias ocorre aumento da creatinina), aumento do K (por diminuição da excreção renal).
Indicação do enalapril: HAS, tto da hipertensão renovascular e todos os graus de IC – aumenta a sobrevida, retarda a progressão da IC e faz redução da hipertrofia ventricular E. 
Absorção via oral, inicio da redução em 1 hora, efeito máximo em 4-6 hora, a excreção é renal.
Doses - adulto
Hipertensão : Inicial: 10-20mg 1x/dia, habitual: 20mg 1x/dia, dose máxima 40mg/dia
Insuf. Card: inicial: 2,5mg 1x/dia, habitual: 20mg 1x/dia ou dividido em 2x/dia, dose máxima 40mg dividido em 2x/dia.
Doses – pediatria: Inicial: 0,08mg/kg/dia VO 1 ou 2x/dia, dose máxima 5mg/dia.
Atenolol: Bloqueio seletivo dos receptores beta 1 com pouco ou nenhum efeito nos receptores beta 2, exceto em altas doses.
Efeitos colaterais: Hipotensão, ICC, bradicardia, tonturas e broncoespasmo (ocorre devido a ação em receptores beta 2). Em casos de intoxicação por BB usa-se glucagon que aumenta AMP cíclico intracelular e a contração cardíaca. Disfunção sexual.
Dose usual: 50-100mg/dia. Se angina: 100mg/dia ou 50mg 2x/dia, se IAM: 100mg/dia. Dose máxima: 200mg/dia.
OBS: Foi relatado que o atenolol é menos efetivo do que o metoprolol na prevenção das complicações da hipertensão arterial. Uma possível razão para essa diferença é o fato de que a administração de uma única dose ao dia não mantém níveis sanguíneos adequados do fármaco.
Carvedilol - Indicação: HAS (por efeito beta e alfa (vasodilatação), angina do peito (diminui a demanda por O² e a hiperatividade simpática, reduz pré e pós carga), ICC de origem ou não isquêmica, aumento da FE e reduz mortalidade.
Características farmacológicas: é um antagonista neuro-hormonal de ação múltipla, com propriedades betabloqueadoras não seletivas, alfabloqueadora e antioxidante. O carvedilol reduz a RVP por vasodilatação mediada pelo bloqueio alfa1 e suprime o SRAA devido ao bloqueio beta; retenção hídrica é, portanto, uma ocorrência rara. Apresenta propriedades estabilizadoras de membrana. O carvedilol é uma mistura racêmica de 2 estereoisômeros. Em animais, ambos os enantiômeros apresentam propriedades bloqueadoras de receptores alfa-adrenérgicos. As propriedades bloqueadoras do receptor betaadrenérgico não são seletivas para os receptores beta1 e beta2 e estão associadas ao enantiômero levógiro do carvedilol. É um potente antioxidante e neutralizador de radicais de O². 
Farmacocinética – Absorção: VO absorção rápida, concentração sérica máx em 1 hora. Alimentos aumentam o tempo o tempo para atingir a concentração máx.
Metabolismo: Fígado.
Eliminação: meia vida de 7-10 horas, 1ª bile e nas fezes (principal meio de excreção). 
Teratogenicidade: Não possui.
AAS: é um AINE, inibe irreversivelmente as enzimas COX-1 e 2, resultando na diminuição da formação de precursores de prostaglandinas. Também inibe a agregação plaquetária, bloqueando a síntese de tromboxano A2 nas plaquetas. Tem propriedades antipiréticas, analgésicas e anti-inflamatórias.
Dose adulto:
Analgésico e antitérmico: 500-1000mg VO 3-6x/dia. Dose máxima de 4g/dia
Prevenção do IAM, AVC, AIT e tromboembolismo: 100-300mg VO 1x/dia
IAM: inicial 100-300mg (na suspeita de IM – mastigar ou amassar e engolida – absorção mais rápida), manutenção 100-300mg/dia, por 30 dias após o infarto + outra antiagregante.
Profilaxia de TVP e TEP: 100-200mg/dia.
Redução do risco de 1ª infarto do miocárdio: 100mg/dia.
Observar sangramentos, hematomas, efeitos GI (dor abdominal, sangramento, dispepsia).