CASO CLÍNICO EQUIPE 1 (2)

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Alunos: Gabriela Farias, André Luiz, Giulia Gabriele, Lavínia de Sousa, Ricardo 
Alves, Samuel Cerqueira. 
CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I 
EQUIPE 1 – PRIMEIRO ANDAR 
PACIENTE 1: 
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 30 anos, branco, casado, comerciário, natural e 
procedente de Porto 
Alegre. 
QUEIXA PRINCIPAL: tosse, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda e febre 
HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: paciente relata que há 5 dias apresentou quadro de 
“resfriado”, 
com cefaléia, dor de garganta e coriza. Logo após, apresentou febre de 40ºC com dor 
ventilatório 
dependente no hemitórax esquerdo, acompanhada de tosse com expectoração 
purulenta. 
REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: fumante de 20 cigarros por dia há 12 anos. 
Demais sistemas: nada digno de nota. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Pneumonia há 3 anos, tratada ambulatorialmente, 
com boa 
evolução. 
HISTÓRIA FAMILIAR: nega história de asma, rinite e tuberculose. Nega também 
história de câncer 
na família. 
EXAME FÍSICO: Bom estado geral, lúcido e orientado. Temp. axilar: 38ºC. 
Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alterações. Aparelho Respiratório: boa expansão 
torácica. FR: 
26 mprm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax 
esquerdo 
com presença de sopro tubário. Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. 
FC: 100 bpm. 
P.A: 120x 80 mmHg. Abdômen: Ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, depressível e 
indolor à 
palpação. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Radiograma de tórax (PA + perfil): consolidação alvéolo-ductal em lobo superior 
esquerdo com 
broncograma aéreo. Hemograma: 18.000 leucócitos com 1800 bastões. 
Hemossedimentação: 50 
mm. 
Exame bacteriológico de escarro: Gram: mais de 25 leucócitos por campo e menos de 5 
células 
epiteliais por campo. Presença de cocos Gram positivos aos pares. Cultura de escarro: 
ainda sem 
resultado, 
 
 
 
DISCUSSÃO DA EQUIPE: 
1. Quadros típicos e atípicos de pneumonia. 
R: A pneumonia atípica é aquela causada por agentes etiológicos menos 
prevalentes, incluindo o Mycoplasma pneumoniae (principal), a Chlamydia 
pneumoniae e a Legionella pneumophila. 
 
Em comparação a pneumonia típica, o quadro clínico é mais brando, sendo i por 
início subagudo, febre não tão alta, os calafrios são infrequentes e tosse seca como 
sintoma predominante. 
2. Pneumonia adquirida na comunidade / pneumonia hospitalar. 
Pneumonia adquirida na comunidade é a que acontece no período que precede a 
internação ou nas primeiras de internação. A adquirida no hospital ocorre 48 horas 
depois da internação. No caso do paciente desse estudo de caso a pneumonia foi 
adquirida na comunidade, haja vista que quando ele recorreu a unidade de saúde 
já estava com sintomas a 5 dias. 
3. Agentes etiológicos mais frequentes. 
 Os principais agentes causadores da enfermidade são as bactérias Streptococcus 
pneumoniae (também conhecida como pneumococo), Mycoplasma pneumoniae e 
Haemophilus influenzae. A doença também pode ser desencadeada por alguns 
tipos de fungos e de protozoários. 
4. Métodos diagnósticos. 
R: Raio x, tomografia torácica, exame físico e exame clínico. 
 
5. Critérios de gravidade e de hospitalização. 
Idade, doenças agravantes, alteração de consciência e sinais vitais. 
6. Terapêutica 
O tratamento deverá ser decidido após classificação do paciente de acordo com os 
critérios de gravidade. Os tratamentos são: uso de antibiótico, oxigenoterapia. 
Entre os cuidados de enfermagem estão: manter padrão respiratório, posição 90 
graus, monitorar sinais vitais e realizar limpeza das vias aéreas. 
7. Procedimentos da equipe no plantão 
Anamnese, exame físico e clinico, pedido de exames, atenção aos fatores de risco. 
 
PACIENTE 2 
DADOS IDENTIFICAÇÃO: JBC – 58 – branco, natural de São Sepé, procedente de 
Porto Alegre, 
casado, aposentado. 
QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao deambular. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere que há 1 ano começou a apresentar dor na 
panturrilha 
esquerda ao caminhar longas distâncias (± 10 quadras). Dor obrigava a parar de caminhar 
e cessava 
após 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a mesma distância. Quando a 
caminhada era 
morro acima a dor aparecia a distâncias mais curtas (± 600 mts). Vinha assim até uma 
semana 
quando de forma súbita a dor começou a aparecer à distância de ± 100 metros, cessando 
também 
em ± 3 a 5 mim. Nega dor de repouso, alteração de cor na extremidade ou diminuição da 
temperatura. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Colicistectomia, revascularização miocárdica há 4 
anos. Fumante 
em tratamento; controle irregular. 
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era também hipertenso e tinha 
seqüelas de 
AVC com 56 anos, mãe viva hipertensa, FILHO ÚNICO. 
EXAME FÍSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18 mrpm. Cicatriz 
de 
esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardíaca sem alterações, 
ausculta 
cervical com sopro sistólico em ambas as carótidas, abdome globoso de difícil palpação, 
sopro 
sistólico ++/4 ao nível da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpáveis, com sopro 
sistólico na direita. 
Pulsos distais a esquerda impalpáveis. A direita palpável mas fracos (++/4 poplíteo, Tibial 
anterior e 
Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os pés com diminuição de pelos no 
esquerdo. Final de 
Doppler presente em ambos os pés com ITB 0,7 à esquerda e 0,9 à direita. 
Processo de discussão: 
1. Qual sua hipótese diagnóstica / diagnóstico diferencial. 
R: arteroscleorose/trombose 
2. Discutir a etiologia 
Excesso de colesterol na corrente sanguínea, o que ocasiona uma reação 
inflamatória no endotélio, uma capa celular que reveste as paredes internas das 
artérias. É nesses pontos que começam a nascer os ateromas, as tais placas. 
Provavelmente como o paciente ainda é fumante e já passou por revascularização 
miocárdica, esses são fatores que podem estar relacionados com as causas das 
doenças. 
3. Relacionar quadro clínico / achado exame físico. 
R: abdome globoso de difícil palpação, sopro 
sistólico ++/4 ao nível da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpáveis, com sopro 
sistólico na direita. 
Pulsos distais a esquerda impalpáveis. A direita palpável mas fracos (++/4 
poplíteo, Tibial anterior e 
Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os pés com diminuição de pelos no 
esquerdo. Final de 
Doppler presente em ambos os pés com ITB 0,7 à esquerda e 0,9 à direita. Além 
da pressão arterial elevada, são fatores que podem confirmar a suspeita 
diagnostica. 
 
4. Qual a seqüência de avaliação complementar. 
Alguns exames que possam ser solicitados: 
● Nível quantitativo de dímero D 
● Ultrassonografia duplex 
● Ferramenta de possibilidade clínica de Wells 
Exames a serem considerados: 
Rastreamento para trombofilia e teste do fluxo venoso por Doppler 
5. Como trata o paciente. Clínico? Cirúrgico? 
O tratamento requer a diminuição de riscos cardiovasculares. Ademais, faz-se 
necessário a interrupção do tabagismo que também é um fator crítico para uma 
boa recuperação das plaquetas, para controlar o colesterol, diabetes e pressão 
arterial apresentada no paciente. Ou seja, deve-se tomas bastante líquido, não 
fumar e utilizar de dispositivos que massageiam a perna objetivando a melhora da 
circulação. 
 
Podemos utilizar de algumas classes de medicamentos também, como: 
● Medicamentos anticoagulantes. 
● Medicamentos para dissolução de coagulo. 
 
6. Qual a história natural desta patologia. 
A história apresentada no estudo de caso relata dor na panturrilha esquerda ao 
caminhar por longas distâncias, dez quadras. Dores que foram aumentando com o 
passar dos dias. Quanto à patologia, trombose venosa profunda, se trata de um 
desenvolvimento de um coágulo sanguíneo em uma grande veia profunda na 
perna, pelve, coxa ou abdome, ou seja, pode resultar no comprometimento de 
fluxo sanguíneoe por consequência o edema nos membros inferiores e dor. Vale 
lembrar que esta patologia acomete também os membros superiores ou até mesmo 
no cérebro. 
7. Procedimentos da equipe no plantão 
No plantão a equipe deve ficar atenta nos seguintes tópicos: 
● Deve-se estar atento a queixas de tosse, dispnéia, hemoptise; 
● Observar presença de cianose; 
● Avaliar a perfusão do membro afetado; 
● Ficar atento a sinais de hemorragia; 
● Aplicar pomadas antitrombóticas nos hematomas. 
● Medir diariamente a circunferência do membro afetado; 
● Acompanhar diariamente os níveis de plaquetas no sangue 
PACIENTE 3 
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente 
de 
P. Alegre, estudante universitária. 
QUEIXA PRINCIPAL: Ardência miccional. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
A paciente veio ao Pronto Sus há 3 dias com queixa de ardência para urinar que iniciou 
há 2 dias. 
Foram coletados exames “de sangue e de urina”, solicitado ecografia e receitado solução 
de hioscina e 
dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessário. Melhorou, mas voltou ao ambulatório 
acompanhada, 
hoje, referindo febre, sensação de peso na região supra- púbica e vontade de urinar 
seguidamente 
desde ontem. Tem também dor dolente lombar direita, sem irradiação, que não modifica 
com posição 
adotada pelo corpo. A urina é turva e mal-cheirosa há dias. Nega secreção vaginal. Já 
apresentou 
episódios semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. 
Refere 
cansaço e fadiga. A acompanhante solicita ao médico informações sobre a natureza da 
doença, seu 
prognóstico e riscos. 
Paciente tem ferida no membro superior esquerdo , na região braquial. 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
Geral: “mal- estar” indefinido. 
Gastro-intestinal: inapetência desde ontem. Refere constipação intestinal crônica. 
Gênito-urinário: menarca aos 12 anos, menstruações regulares 30/3. Usou 
anticoncepcional oral até 
há 2 anos e suspendeu. Desde então usa gel espermicida e diafragma. Normalmente urina 
4 a 5 x/ dia 
e não acorda à noite para urinar. Não tem o hábito de urinar após relações sexuais. 
Músculo-esquelético: caminhava durante 1 hora diariamente até anteontem. 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA 
Fez todas as vacinas. Nega doenças comuns da infância. Nega cirurgias. Nega infecções 
urinárias na 
infância. Nega ingestão habitual de bebidas alcoólicas: uma cerveja eventual no fim- de- 
semana. 
Nunca fumou. 
HISTÓRIA FAMILIAR 
Pai vivo com 53 anos, com saúde 
Mãe viva com 47 anos, com saúde 
Tem 1 irmão com 20 anos, com saúde, que apresentou enurese noturna até 8 anos de 
idade. Nega 
HAS, DM, Ca, doenças renais, incluindo urolitíase na família . 
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL 
Mora com os pais em casa própria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. 
Tem namorado. 
 
EXAME FÍSICO: Bom estado geral e de nutrição. Lúcida, coerente e orientada. Corada 
e hidratada. 
PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2oC FR 24 mrpm 
Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7 
Pele, mucosas, anexos e gânglios: sp 
Cabeça e pescoço: sp 
Ap. CV: íctus invisível e impalpável. FV 100, BNF RR 2T s/sopros 
Pulsos periféricos amplos e simétricos 
Ap. Resp. MsVs normalmente distribuídos 
Abdômen- inspeção: ndn. Palpação: discreta dor e desconforto à palpação do hipocôndrio 
e flanco D, 
bem como do hipogástrio; sem massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal. 
Fígado no 
rebordo costal direito. Baço impalpável. Ruídos hidro- aéreos presentes, normais. 
Giordano à D +. 
Sem edema de MsIs. 
EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leucócitos 9000 
c/ 30% de 
bastões. Creatinina sérica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitárias 
+, 
sedimento urinário: 40 leucócitos/c, 4 hemácias/c, bacteriúria abundante. Urocultura 
quantitativa com 
antibiograma: E. coli > 105 UFC/ mL de urina. 
Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E também. Não há dilatação de cavidades 
coletoras. Os rins 
não apresentam alterações parenquimatosas significativas. Bexiga sp. 
CONTEÚDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutirão as questões 
enumeradas a seguir, 
tentando elaborar uma justificativa para suas respostas. 
 
1. Neste caso apresentado, temos infecção urinária e comprometimento renal? 
Não, porque os rins não tiveram comprometimento paraquimentosos 
significativos. 
2. A paciente pertence ao grupo de risco para infecção urinária? 
Sim, por já ter iniciado a vida sexual. 
3. Cistites são causadas apenas por bactérias? 
Não, outros microorganismos também podem causar. 
4. Quais os patógenos mais frequentes causadores de infecção urinária? 
Os patógenos mais comuns são as bactérias, os agentes etiológicos dominantes, 
responsáveis por mais de 85% dos casos de infecção das vias urinárias, são os 
bacilos Gram-negativos, que são habitantes normais do trato intestinal. Sem 
dúvida alguma, o mais comum é a Escherichia coli, seguida dos gêneros Proteus, 
Klebsiella e Enterobacter. Entre as bactérias Gram positivas encontram-se o 
Enterococcus faecalis, e espécies do gênero Staphylococcus 
5. Qual os diagnósticos diferenciais possíveis para Pielonefrite Aguda? 
Dor lombar de causa osteomuscular, psoíte, cólica renal, abscesso peri-renal, entre 
outras. Outros diagnósticos diferenciais são pneumonia de base, litíase renal, 
apendicite e colecistite aguda. 
 
6. Qual a atitude do médico quanto à solicitação da acompanhante? 
O médico precisa conversar com a paciente e avaliar quais informações serão 
passadas para a acompanhante. 
 
7. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar 
bacteriúria significativa? 
Sim, pois ela possui uma bacteuria abundante. Atualmente, só se valorizam 
uroculturas entre 10.000 e 100.000 UFC quando também há piúria no EAS 
(leucócitos na urina) e sintomas clínicos sugestivos de infecção urinária. Valores 
abaixo de 10.000 UFC são considerados contaminações por bactérias da região 
perineal. 
8. Qual a importância de investigar enurese na infância da paciente e 
familiares? 
Para saber os fatores genético que influenciam o desenvolvimento da doença 
urinária e assim fornecer o melhor tratamento para a paciente. 
9. Há relação entre ITU e sexo ou atividade sexual? 
A infecção urinária é comum em mulheres devido à anatomia da região: a uretra 
nelas é mais curta com abertura próxima ao ânus, o que facilita durante o sexo, o 
contato com a região do clitóris e uretra pode facilitar ainda mais a chegada de 
bactérias até o canal urinário, aumentando o risco da ITU. 
10. Deve-se tratar bacteriúria assintomática? 
Há pouca evidência de que o tratamento de rotina da bacteriúria assintomática seja 
necessário, exceto nas seguintes condições: 
 
– Gravidez: rastreamento diminui pielonefrite e deve ser oferecido no 1º e 3º 
trimestre; 
– Necessidade de cirurgia ou de instrumentação do trato urinário 
12. Se repetir estes quadros de infecção urinária a paciente poderá chegar à 
insuficiência renal terminal e diálise? 
Sim, pois a destruição generalizada de nefrónios (unidade básica e funcional do rim), que 
são substituídos por tecido de cicatrização. Isto pode levar a uma insuficiência renal 
crónica terminal (IRCT) ou dialise. 
13. Procedimentos da equipe no plantão 
A primeira preocupação dos enfermeiros deve ser com a estabilização do indivíduo. O 
próximo passo é aferir temperatura, pressão arterial, pulso e oxigenação. O artigo reforça 
a importância de se estar atento para a coloração e o aspecto da pele nas doenças do trato 
urinário. 
Durante o período de observação ou internação, deve-se controlar a eliminação urinária, 
avaliando frequência, consistência, cor, odor e volume. Afinal, esses são os principais 
indicadores de alterações no quadro clínico. Quando o paciente estiver incapacitado, é 
função do enfermeiro realizar a higiene íntima.