Infertilidade Conjugal (Infertilidade Feminina e Infertilidade Masculina)

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DEFINIÇÃO 
Ausência de concepção após 1 ano ou mais de 
tentativa, sem a utilização de um método 
contraceptivo, ou devido a uma limitação da 
capacidade de uma pessoa se reproduzir com um 
indivíduo ou com seu/sua parceiro(a). 
A média de tempo até os casais conseguirem 
engravidar é de 85% em um ano. 
Quando investigar infertilidade: 
 Após 1 ano de tentativa de engravidar sem 
sucesso: em mulheres < 35 anos. 
 Após 6 meses de tentativa de engravidar sem 
sucesso: em mulheres ≥ 35 anos. 
 Pode ser iniciado imediatamente: 
 Mulheres > 40 anos; 
 História médica significativa de 
oligomenorreia, amenorreia, doença 
tuboperitoneal suspeita ou 
confirmada, endometriose em estágio 
avançado, infertilidade masculina 
suspeita ou confirmada ou qualquer 
outra condição que possa limitar a 
fertilidade. 
Primária: Paciente nunca engravidou. 
Secundária: Paciente já teve alguma gestação. 
Chance de engravidar em um ciclo é de 20% e 
denomina-se fecundabilidade. A chance de alcançar 
uma gestação a termo por ciclo é de 15 % e 
denomina-se fecundidade. A prevalência da 
infertilidade vem aumentando, segundo a OMS, 
chegando a 16,5-17,8%. 
Causas de infertilidade: 
 Fatores masculinos (35%); 
 Fatores tubários e pélvicos (35%); 
 Disfunções ovulatórias; 
 ISCA (infertilidade sem causa aparente); 
Causas femininas: 
 Ovulatório (40%); 
 Tuboperitoneal (40%); 
 ESCA (10%); 
 Outros (10%); 
PROPEDÊUTICA BÁSICA 
Anamnese: Relações sexuais (frequência, forma), 
histórias de gestação/parto prévio, IST, doenças, 
cirurgias, hábitos de vida... 
Exames: Dosar TSH (hipotireoidismo está relacionado 
à infertilidade), FSH e estradiol do 3º ao 5º dia do 
ciclo. A ASRM não recomenda o FSH e estradiol do 
ciclo como exame inicial para investigação de 
infertilidade. A progesterona na 2ªfase do ciclo (21º-
24º dias do ciclo) – não precisa se ciclos menstruais 
regulares. USG seriado. Espermograma e 
histerossalpingografia. 
FATOR OVULATÓRIO 
Se a paciente está ovulando: 
 Regularidade da menstruação; 
 Dosagem da progesterona 
 >3ng/mL (ovulação) 
 >10ng/mL (função lútea normal) 
 USGTV Seriado: Avalia folículo e endométrio 
para prever a ovulação. 
A avaliação da reserva ovariana deve ser realizada 
em pacientes >35 anos, ISCA, história familiar de FOP, 
cirurgia ovariana prévia, baixa resposta prévia ao 
estímulo ovariano com medicações ou antes da 
indução da ovulação. O melhor preditor de uma boa 
reserva ovariana é a idade. 
Dosar hormônio atimulleriano. 
FSH do 3º dia do ciclo (fase folicular): 
 <10mUI/mL: Boa reserva. 
 10-15 mUI/mL: Limítrofe. 
Infertilidade Feminina & Masculina 
 >15 mUI/mL: Ruim reserva. 
Estradiol no 3º dia do ciclo: ≥ 75pg/mL= pior 
prognóstico. 
Teste de citrato de clomifeno (medicação que 
estimula a ovulação) 
Inibina B no 3º dia do ciclo: não mais usada. 
Contagem de folículos antrais por USG no 3º dia do 
ciclo: 
 Folículos de 2-10 mm; 
 >6 folículos = reserva adequada; 
Hormônio antimulleriano (HAM): ≥1,0ng/mL = boa 
reserva. 
FATOR TUBOPERITONEAL 
Realizar a histerossalpingografia (6º ao 11º dia do 
ciclo) para verificar se há prova de Cotte positiva 
bilateral, ou seja, permeabilidade tubária bilateral. 
 
Se histerossalpingografia alterada, indicar 
Videolaparoscopia (padrão-ouro) para diagnóstico de 
doença tuboperitoneal. 
FATOR UTERINO 
 Malformações uterinas; 
 Sinéquias (aderências); 
 Adenomiose; 
 Leiomiomas; 
 Pólipos; 
 Hiperplasia endometrial; 
Exames iniciais: Histerossalpingografia, USGTV e 
histerossonografia. 
Se qualquer desses exames der alterado, indicar 
histeroscopia (padrão-ouro). 
Fator cervical: 
 Estenoses cervicais; 
 Alterações do muco cervical; 
 Lesões cervicais; 
 
FATOR MASCULINO 
Realizar avaliação seminal por espermograma, com 
abstinência sexual de 2-7 dias. 
 Concentração (M/nl): ≥16; 
 Concentração total (M/ejaculado): ≥39; 
 Volume (mL): ≥1,4; 
 Motilidade total (progressivos e NP): ≥42 
 Motilidade (SPTZS progressivos): ≥30; 
 Vitalidade (%): ≥54; 
 Morfologia de Kruger (%):≥4; 
Fatores de risco: Criptorquidia, varicocele, distúrbios 
endócrinos, infecções urogenitais e alterações 
genéticas. 
 Azoospermia: ausência de espermatozoides. 
 Oligozooespermia: <16 milhões/m; 
 Astenospermia: <30% de motilidade 
progressiva; 
 Teratospermia: <4% de Morfologia de Kruger; 
Realizar cariótipo se azoospermia não-obstrutiva ou 
oligozoospermia severa (<1 milhão/mL). 
TRATAMENTO 
Orientar mudanças no estilo de vida, como: perder 
peso, cessar tabagismo, moderar consumo de 
álcool/cafeína, etc. 
Se ISCA: tratamento expectante ou indução da 
ovulação. 
Fator ovulatório: Indução da ovulação (citrato de 
clomifeno, letrozol e gonadotrofinas). 
Ter cuidado com a Síndrome da Hiperestimulação 
Ovariana: distensão abdominal, derrame pleural, 
derrame pericárdico, IR e morte. 
Reprodução assistida: 
 Inseminação Intrauterina (IU): ISCA, fator 
masculino e fator cervical. Deve ter, pelo 
menos, 1 tuba pérvia. 
 Fertilização in vitro (FIV): 
 Convencional 
 Com injeção intracitoplasmática de 
espermatozoides (ICSI) – mais usada: 
 ISCA 
 Fator tubário 
 Fator masculino 
 Falência ovariana prematura 
(FOP) 
 Necessidade de diagnóstico 
genético pré-implantação. 
Resoluções do CFM para reprodução assistida 
(09/2022): 
 Idade máxima: 50 anos. 
 Casais homossexuais, homoafetivos e 
transgêneros podem realizar. 
 Gestação compartilhada homoafetiva é 
permitida. 
 Útero de substituição (barriga solidária): até 
4º grau familiar + 1 filho vivo. 
 Diagnóstico genético pré-implantação: 
Permitido sem revelar o sexo. 
 Doação de gametas: Homens até 45 anos e 
mulheres até 37 anos (pode ser anônimo ou 
familiar até 4º grau). 
 Número de embriões gerados: 8. 
 Números de embriões transferidos: 
 ≤37 anos: até 2. 
 > 37 anos: até 3. 
 Sabidamente euploides: até 2. 
 Descarte de embriões: Após 3 anos. 
 Reprodução assistida post-mortem: 
Permitida.