Ficha de Anamnese PEIM e Autorização de imagem

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Ficha de Anamnese – PEIM 
Dados Pessoais 
Nome: 
Endereço: 
Telefone: Fixo: Celular: 
Data de Nascimento Idade: 
Sexo: Profissão: 
Email: 
Motivo da visita: 
Indicação: Data / / 
 
Historico 
Costuma a permanecer muito tempo sentado? ⃝ Sim ⃝ Não 
Antecedentes Cirúrgicos? ⃝ Sim ⃝ Não Quais?_____________ 
Tratamentos estéticos anteriores? ⃝ Sim ⃝ Não Quais?_____________ 
É fumante? ⃝ Sim ⃝ Não 
É gestante? ⃝ Sim ⃝ Não 
Ciclo menstrual regular? ⃝ Sim ⃝ Não 
Lactante? ⃝ Sim ⃝ Não 
Usa método anticoncepcional? ⃝ Sim ⃝ Não Quais?_____________ 
Varizes? ⃝ Sim ⃝ Não 
Antecedentes oncológicos? ⃝ Sim ⃝ Não Quais?_____________ 
Hipertensão? ⃝ Sim ⃝ Não 
Hipotensão? ⃝ Sim ⃝ Não 
Diabetes? ⃝ Sim ⃝ Não 
Problemas de coagulação? ⃝ Sim ⃝ Não 
Antibióticos? ⃝ Sim ⃝ Não Quais?_____________ 
Distúrbio de metabolismo de ferro? ⃝ Sim ⃝ Não 
Tendência a mancha? ⃝ Sim ⃝ Não 
 
 
 
Termo de responsabilidade 
 
Garanto a veracidade das informações assinaladas acima e acordo com as 
informações 
relacionadas. 
 
 Local e data: ______________________________________________________ 
 Assinatura Cliente: _________________________________________________ 
 
 
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM 
Nome:_______________________________________________________________ 
Endereço: ___________________________________________________________ 
Telefone: ____________________________________________________________ 
 
 
Autorizo, gratuita e espontaneamente, a utilização pela Biomédica Esteta de minhas 
imagens pré e pós procedimentos estéticos, para as finalidades descritas a seguir: 
Publicação em revistas científica, exposição em congressos científicos, 
utilização para fins publicitários, veiculados pela televisão, disponibilização 
em mídias sociais. 
 
A utilização deste material não gera nenhum compromisso de ressarcimento, a 
qualquer preceito, por parte da Biomédica Esteta. 
 
 
 
 
___________________________. ___________________________ 
 Eduarda B. B. Macedo. Paciente 
 Biomédica Esteta 
 CRBM 41694