Anamnese Gestante

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IDENTIFICAÇÃO: 
 
Data ___/___/ ( ) primeira / ( ) segunda entrevista: /___/ Horário: ______horas 
Nome: Idade: 
Sexo: F ( ) / M ( ) Etnia: Naturalidade: 
Estado Civil: Nº filhos: Escolaridade: 
Profissão: Horas/Trabalho: Renda familiar: 
Endereço: 
E-mail: Telefone: 
 
 
História Patológica Pregressa: 
 
Portador de: 
Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual(is)? Quando? 
 
 
Trato Gastrointestinal: 
 
DISFAGIA ( ) DISPEPSIA ( ) EPIGASTRALGIA ( ) PIROSE ( ) 
ODINOFAGIA ( ) REFLUXO GE. ( ) DIARREIA ( ) OBSTIPAÇÃO ( ) 
FLATULÊNCIA ( ) DOR ABDOMINA ( ) NÁUSEAS ( ) VÔMITO – episódios ( ) 
 
 
Antecedentes Familiares: 
 
DM ( ) OBESIDADE ( ) HAS ( ) MAGREZA ( ) INFARTO ( ) NEOPLASIA ( ) 
AVC ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) DISFUNÇÃO RENAL ( ) OUTROS ( ) 
 
 
ATIVIDADE FÍSICA: 
 
Tipo: Frequência/Intensidade: 
 
 
Outros: 
 
 
Tabagista? (Frequência/ Quantidade)? ( ) SIM ( ) NÃO 
Etilista? (Frequência/ Quantidade)? ( ) SIM ( ) NÃO 
Usa medicamentos? 
 
( ) SIM ( ) NÃO 
Qual (is) / Horários: 
 
USA SUPLEMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO 
Qual (is) / Horário 
 
ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
 
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PARÂMETROS ANTROPOMÉTRICOS 
 
 
Idade Gestacional:____________________Data da última menstruação:______________ 
Peso pré-gestacional:____________ IMC pré-gestacional: _______________ 
Peso Atual:_____________ Altura:______________ IMC_______________ 
Semana gestacional:_____________ 
Partos anteriores: ( ) sim ( ) não Amamentou? ( ) sim ( ) não 
Abortos? ( ) sim ( ) não 
Faz acompanhamento pré-natal? ( ) não ( )sim, Com que 
frequência:_______________________ 
Houve alteração de apetite com a gestação? ( ) sim ( ) não 
Tem enjoos? ( ) sim ( ) não 
Programação de peso até o final da gestação: ____________ 
Ganho de peso por semana: _____________ 
Vet escolhido: ____________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EXAME FÍSICO: 
 
 
CABELO: 
 
 
 
 
 
MUCOSAS: 
 
 
 
 
 
BOCA: 
PELE: 
 
 
 
 
 
 
UNHAS: 
 
 
 
 
 
 
ATROFIAS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABDÔMEN: 
EXTREMIDADES: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HÁBITOS ALIMENTARES: 
 
 Quantas refeições realiza durante o dia? ____ / dia 
 
 Qual (is) / Horários: 
 
 Os períodos do dia que sente mais fome? 
 
 Você como devagar? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
 Você mastiga bem os alimentos? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
 Come enquanto faz outra atividade? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
 Você prepara seu alimento? 
 
( ) SIM ( ) NÃO Quem prepara? _________________________________ 
 
 Tem alguma alergia alimentar? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
Qual (is) alimento (s): 
 
 Alimento (s) preferido (s)? 
 
 Alimento (s) que não gosta e/ou não consome? 
 
 Quantos litros de água consome por dia? 
 
 Usa café? Qual tipo? Horários? 
 
 Usa chá? Qual tipo? Horários? 
 
 O que usa para adoçar os alimentos? 
 
 Tipos de temperos que utiliza? 
 
 Produtos industrializados/ ultraprocessados? 
 
 TPM? ( ) SIM ( ) NÃO Consumo de doces? ______________________________ 
 
 Você dorme bem? ( ) SIM ( ) NÃO 
 
 Quantas horas/dia? 
 
 Qual horário você dorme? 
 
 Qual horário acorda? 
 
 Sente-se disposto? ( ) SIM ( ) NÃO 
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Recordatório Alimentar Habitual: 
 
DESJEJUM: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
COLAÇÃO: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
 
 
 
 
ALMOÇO: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
LANCHE TARDE: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
JANTAR: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
CEIA: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
FORA DE HORA: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
FINAIS DE SEMANA: ______ horas LOCAL: HUMOR: 
ALIMENTOS/QUANTIDADES: 
 
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PARÂMETROS BIOQUÍMICOS: 
 
Indicadores Resultados Referências 
1 Coleta 2 Coleta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CURVA DE ATALAH 
8 
 
 
 
 
 
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