ANAMNESE NUTRICIONAL

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ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome:_____________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo: ( ) F ( ) M Idade: ____Estado Civil:___________ 
Acompanhante/ Cuidador:_____________________________________________________ 
Telefone:________________________ E-mail:_____________________________________ 
Doenças/ problemas de saúde:__________________________________________________ 
Medicamento:__________ ________________________Motivo da consulta: ___________ 
Data 1º consulta: _____/ _____/_______ 
 
DADOS SOCIOECONÔMICOS 
 
Escolaridade: ( ) Nunca frequentou, não saber ler/escrever ( ) Nunca frequentou, sabe 
ler/escrever ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior ( ) Completo ( ) Incompleto 
Ocupação:___________________________ Horário:_____________ Nº de Membros da 
Família:_______ Tem filhos? _______ Se sim, quantos? ______ 
 
HÁBITOS DE VIDA 
 
Pratica atividade física? ( ) Sim ( ) Não. Se SIM: Qual atividade física que pratica: 
____________________ Frequência: _____ Duração: _____h/semana Fumante: ( ) sim 
_________ cigarros/dia ( ) não ( ) ex-tabagista Horas de sono:_____h/dia Horário costuma 
deitar? ______h; Dorme bem? _____ Range os dentes enquanto dorme? ______ 
 
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
 
Dados 
antropométricos 
DATA: 
___/___/____ 
DATA: 
___/___/____ 
DATA: 
___/___/____ 
PESO (Kg): 
ALTURA (cm): 
IMC 
 
DADOS DIETÉTICOS 
 
Ingestão Hídrica: ___________ copos/dia 
Preferências Alimentares:_______________________________________________________ 
Aversões Alimentares:__________________________________________________________ 
Intolerâncias Alimentares: ______________________________________________________ 
Alergias Alimentares: __________________________________________________________ 
Apresenta desejos alimentares: ( )Sim ( )Não; 
Por quais alimentos:___________________________________________________________ 
Já teve orientações anteriores sobre alimentação?__________________________________ 
Se sim, como foi a experiência?___________________________________________________ 
O que você acha que poderia ser diferente?________________________________________ 
Já fez ou faz alguma dieta especial: ( )Não ( )Sim Especificar:____________________________ 
Faz Restrição de: Sal ( )Não ( )Sim; Açúcar ( )Não ( )Sim Óleo ( )Não ( )Sim; Qual a quantidade 
utilizada na preparação de alimentos: Óleo: ______ latas/mês Sal: ______ kg/mês 
Açúcar: _______ kg/mês Utiliza banha de porco: ( ) Sim ( ) Não Quantidade 
utilizada:_____________________________________ Faz Algum tipo de suplementação: 
( ) Não ( ) Sim; QUAIS? _____________________________________________ Local onde faz 
as Refeições: _______________________________________________________________ 
Quem Prepara suas refeições:___________________________________________________ 
Apetite: ( ) Preservado ( ) Reduzido ( ) Aumentado Dentição Completa: ( ) Não ( ) Sim 
Dificuldade de Mastigação: ( ) Não ( ) Sim 
Sintomas Gastrintestinais:_______________________________________________________ 
Habito intestinal ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ____________ 
Consistência das fezes: ( ) Líquida ( ) Pastosa ( ) Ressecada ( ) Normal-sólida 
Faz uso de laxante?___________________________________________________________ 
Habito urinário: __________________________________________________________ 
Antecedentes familiares (irmãos, pai, mãe e avós): ( ) DM ( ) HAS ( ) DCV ( ) Obesidade ( ) CA ( ) 
Hipercolesterolemia ( ) 
Outros_____________________________________________________________ 
DADOS CLINICOS 
 
 SIM NÃO OBS: SIM NÃO OBS: 
 Vômito Insônia 
Náusea Estresse 
Mastigação Cansaço 
Deglutição Ansiedade 
Digestão 
Pirose 
Refluxo 
Diarreia 
Obstipação 
 
Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? _______________________ 
Já passou por algum tipo de cirurgia? ___________ Qual? ______________Quando? _______ 
EXAMES BIOQUÍMICOS 
 
EXAME: VALORES: DATA: EXAME: VALORES DATA: 
GLI CT 
HG LDL 
TG HDL 
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS 
Nome: __________________________________________________________ 
Data da avaliação: _____/_____/______ 
Dia da semana: _____________________ 
 
HORÁRIO: ALIMENTO/ 
PREPARAÇÃO: 
QUANTIDADE: LOCAL DA 
REFEIÇÃO: 
ESTADO DE 
HUMOR/ 
SENTIMENTOS: