ANAMNESE NUTRICIONAL ADULTOS_atualizada2020 (2)

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ANAMNESE NUTRICIONAL – ADULTOS 
 
Data da consulta:__/__/__ 
 
– Dados gerais 
 
Nome:_____________________________________________ Data de nascimento:____/____/____ Idade:______ 
Profissão: _________________________________Ocupação:__________________________________________ 
Local de trabalho:____________________________________ Horas de trabalho:__________________________ 
Estuda? ( )sim ( )não Período: ( )manhã ( )tarde ( )noite Horas de estudo: _______________________ 
Motivo da consulta: ___________________________________________________________________________ 
 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
– Anamnese Clínica 
 
· Possui algum problema de saúde? ( )sim ( )não 
 Obs.: Questionar sobre histórico da patologia atual (qual, quando descobriu, se está em tratamento – se tiver mais de uma, questionar TODAS!), histórico de internações, histórico de cirurgias (qual e quando foi), alergias 
 
	 
 
 
 
 
 
 
· Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não 
	NOME 
	Posologia 
	Dose prescrita 
	Horário que toma 
	Quem prescreveu 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
 
· Faz uso de suplementos (esportivos, polivitamínicos, etc)? ( ) Sim ( ) Não 
	 NOME 
	Dose 
	Horário que toma 
	Quem prescreveu 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
 
· Alterações gastrointestinais? ( ) sim ( ) não 
 □Azia □ Gases □Eructação (arroto) □Náusea □ Vômito □Dor de estômago 
 □Distensão abdominal □Dispepsia (empachamento) □Dor abdominal 
 
 
· Hábito intestinal (marcar qual das três condições abaixo se aplica ao paciente em questão). 
 □ regular (diário): ( ) normal ( ) ressecado Nº de evacuações/dia: ___________________________ 
 
 □ constipação: ( ) dias alternados ( ) até 2 dias ( ) 2 a 4 dias ( ) >4 dias 
 Ressecado? (S) (N) dor ao evacuar? (S) (N) 
 Uso de método laxante? (S) (N) Se sim, qual (is)?_________________________________________ 
 
 □diarréia: ( ) até 2x/dia ( ) 2 a 4x/dia ( ) >4x/dia 
 Reposição de líquidos? (S) (N) _____________________________________________________________ 
 Uso de métodos obstipantes? (S) (N) Se sim, qual (is)? ________________________________________ 
 
· Hábito urinário: Freqüência? _____________ Coloração?______________ Incômodo?_________________ 
· Para mulheres 	 Ciclo menstrual: □regular □irregular Fluxo: □normal □intenso 
Sinais de TPM? ( )sim ( )não Se sim, quais? ______________________________________ 
 Menopausa? □sim □não Reposição hormonal? ___________________________________ 
 
· Já fez algum tipo de tratamento envolvendo dieta? (S) (N) 
 □ Nutricionista: quanto tempo? __________ Porque parou? _______________________________ □ Endocrinologista: uso de medicamento? (S) (N) Qual? _____________Tempo?_______________ 
 □ Conta própria Qual(is)?______________________________________ Tempo?______________ 
 
	 	Resultados observados: 
 
 
 
 
· Tabagismo: □sim □não □ex-fumante (anotar quanto tempo fumou, há quanto parou) 
	 	(Anotar há quanto tempo fuma e quantos cigarros/dia) 
 
 
· Etilismo: □sim □ não freqüência: ___________ Bebida(s): _________ quantidade:_________ 
 
· É ansioso(a)? □ sim □ não Apetite: □ aumenta □ diminui □s/ alteração 
 Se aumenta, o que come?__________________________________ Horário de maior fome:____________________________________ 
 
· Histórico familiar de patologias (anotar também grau de parentesco): ( )sim ( )não 
 ( )DM ( ) HAS ( )Dislipidemia ( )Tireóide Outros: ________________________________ 
 
· Atividade física ( ) sim ( ) não tipo(s): _______________________________________________ 
 Freqüência/dia(s) e horário(s):__________________________ Há quanto tempo? _______________ 
 
	 
 
· Histórico de peso (anotar alterações recentes de ganho/perda e se possível, o motivo) 
 
· Exame físico 
 Queda de cabelo: □sim □não há quanto tempo:_________________________________ 
 
 Unhas quebradiças: □sim □não há quanto tempo:_________________________________ 
 
 Edema: □sim □não ( )pernas e pés ( )mãos ( )rosto 
 Freqüência: _________________________ horário do dia:________________________ 
 
 Olhos: □ coceira □ irritação □secura □ dificuldade de enxergar no escuro □ s/ alteração □mucosa avermelhada □ mucosa esbranquiçada 
 
 Pele: □oleosa □ressecada □ normal □ nunca reparou 
 
 Coloração da pele: □ pálida □ amarelada □corada (normal) 
 
 Boca: □aftas □feridas □secura □ s/ alteração 
 
 
 
· Horas de sono: ________________________________________________________________ 
Característica do sono: ( )tranqüilo ( )agitado ( )insônia 
 
 
 
 
 
 
– Exames Laboratoriais 
 
Data do exame: ______________ Laboratório: ________________ □sem exame (fazer pedido) 
 
	Exame 
	Unidade 
	Valor 
	Referência 
	Observações (anotar demais exames aqui) 
	Hemoglobina 
	 
	 
	 
	 
	Hematócrito 
	 
	 
	 
	
	Leucócitos 
	 
	 
	 
	
	Linfócitos (absoluto) 
	 
	 
	 
	
	Glicose de jejum 
	 
	 
	 
	
	Colesterol total 
	 
	 
	 
	
	HDL 
	 
	 
	 
	
	LDL 
	 
	 
	 
	
	VLDL 
	 
	 
	 
	
	Triglicérides 
	 
	 
	 
	
	Ácido úrico 
	 
	 
	 
	
	Uréia 
	 
	 
	 
	
	Creatinina 
	 
	 
	 
	
	TGO 
	 
	 
	 
	
	TGP 
	 
	 
	 
	
	TSH 
	 
	 
	 
	
	T4 livre 
	 
	 
	 
	
 
– Anamnese alimentar 
 
· Alergia alimentar? □sim □não especificar:___________________________________________ 
 Intolerância alimentar? □sim □não especificar:_______________________________________ 
 Possui religião? □sim □não Exige alimentação específica? _________________________________ 
 
· Apetite: □bom □regular □ruim 
 Mastigação □rápida □devagar Quanto tempo? _______________________________________ 
 
· Ingestão diária de água: _______________________________________________________________ 
 
· Preferências: _______________________________________________________________________ 
 
· Aversões: __________________________________________________________________________ 
 
· Mora sozinho(a)? □sim □não Quantas pessoas moram na casa?____________________________ 
 
· Quem prepara as refeições?_____________________ Quem faz as compras?______________________ 
 
· Local que realiza as refeições? □em casa □trabalho □local de estudo □restaurante □lanchonete Companhia de quem? __________________________________________________________________ 
 Distrações? ( )S ( )N Se sim, qual (is)? ( )TV ( )celular ( )outro ____________________________ 
 
· Rotina alimentar aos fins de semana: 
 Horas de sono: _________________________________________________________________________ 
 Nº de refeições (desde o horário que acorda até o horário que vai dormir): ___________________________ 
 Alimentação é diferente do que faz durante a semana? □sim □não Se sim, o que come de diferente? _____ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________________________ 
 
 
RECORDATÓRIO ALIMENTAR HABITUAL (REFEIÇÕES, HORÁRIOS, ALIMENTOS E QUANTIDADES) 
Acorda: _________ Dorme:_________ 
	REFEIÇÃO/LOCAL/HORÁRIO 
	ALIMENTO 
	QUANTIDADEFREQÜÊNCIA ALIMENTAR 
 
	Alimento 
	D 
	S 
	M 
	E 
	N 
	Observações 
	Alimento 
	D 
	S 
	M 
	E 
	N 
	Observações 
	Leite 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Sucos 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Iogurte 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Verdura crua/coz. 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Queijo/Requeijão 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Legumes crus/coz. 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Frango 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Achocolatado 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Carne vermelha 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Café 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Ovo 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Refrigerantes 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Peixe 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Enlatados 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Suíno 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Embutidos 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Pães 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Doces 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Macarrão 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Salgadinhos 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Arroz 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Biscoito recheado 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Batata 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Frituras 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Biscoito simples 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fast food 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Sucrilhos 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Açúcar 
	Consumo mensal: 
	 
	Aveia/Granola 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Óleo 
	
	 
	Margarina/Mant. 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Sal 
	
	 
	Feijão/castanhas 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Tempero pronto 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Frutas 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Miojo 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
Obs: D= consumo diário; S= consumo semanal; M= consumo mensal; E= consumo eventual; N= nunca 
 
 
Observações:
– Antropometria 
 
	Medidas 
	 
 
 
 
 
 
 
	Indicadores 
	Classificação 
	Referência 
	Peso atual (kg) 
	 
	
	IMC (kg/m²) 
	 
	 
	 
	Estatura (m) 
	 
	
	Compleição 
	 
	 
	 
	CPunho (cm) 
	 
	
	%CB 
	 
	 
	 
	CB (cm) 
	 
	
	CC 
	 
	 
	 
	CC (cm) 
	 
	
	R C/Q 
	 
	 
	 
	CA (cm) 
	 
	
	R A/Q 
	 
	 
	 
	CQ (cm) 
	 
	
	CMB (cm) 
	 
	 
	 
	DCT (mm) 
	 
	
	AMBc (cm²) 
	 
	 
	 
	DCB (mm) 
	 
	
	AAB/AGB (mm²) 
	 
	 
	 
	DCSE (mm) 
	 
	
	DCT (mm) 
	 
	 
	 
	DCSI (mm) 
	 
	
	DCT + DCSE (mm) 
	 
	 
	 
	Panturrilha (cm)* 
	 
	
	%GC (Σ 4 dobras) 
	 
	 
	 
	AJ (cm)** 
	 
	
	
	
	
	
Obs: *para estimativa de peso; **para estimativa de estatura 
 
Diagnóstico nutricional: ________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 
 
 
– Necessidades de Energia 
 
· Peso utilizado: □ Ideal ( _____kg) □ Ajustado ( _____kg) □Atual ( ____kg) 
 
(Demonstrar os cálculos aqui) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
· TMB FAO/OMS: ______kcal TMB EER:_______kcal 
· VET FAO/OMS:_______kcal Fator atividade: _____ 
· EER:______kcal Fator atividade: _______ 
 
(Demonstrar os cálculos aqui) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aluno responsável: 
Atualizado por Andréa Bucco e Elisângela Porfírio - Janeiro de 2020