Antieméticos e Pró-cineticos

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Antieméticos
e
Pró-cineticos
Fisiologia do Sistema Nervoso Entérico
Trato gastrintestinal tem sistema nervoso próprio
Sistema nervoso entérico: localizado na parede do TGI:
• Presente do esôfago até o ânus
• Controle de movimentos e secreção gastrintestinais
Organizado em duas redes de neurônios interligados:
(1) Plexo Mioentérico → entre as camadas musculares 
longitudinal e circular – controle de movimentos
gastrintestinais
(2) Plexo Submucoso → submucosa – controle das 
secreções gastrintestinais
Fisiologia do Sistema Nervoso Entérico
Fisiologia do Sistema Nervoso Entérico
Peristalse→ série de respostas reflexas à presença do bolo 
alimentar
• Reflexo excitatório ascendente: contração dos músculos circulares 
no lado oral do bolo alimentar
• Reflexo inibitório descendente: relaxamento da musculatura no 
lado anal
→ O gradiente de pressão final move o bolo na direção distal.
Fisiologia do Sistema Nervoso Entérico
Fibras simpáticas e parassimpáticas estabelecem conexões 
com os plexos mioentérico e submucoso
Parassimpático: 
→ Intensifica a atividade da maioria das funções 
gastrintestinais
Neurônios motores excitatórios: liberam acetilcolina para 
interação com receptores muscarínicos nas células musculares 
lisas.
Simpático: 
→ O simpático liberando noradrenalina inibe a função 
gastrintestinal. 
Efeito inibitório da norepinefrina sobre os neurônios do 
sistema nervoso entérico.
Fisiologia do Sistema Nervoso Entérico
Células enterocromafins 
dispersas por todo o epitélio 
do intestino liberam 
serotonina em resposta a 
distensão intestinal.
Estimula receptores 5HT3 
(neurônios aferentes) → 
Náuseas, vômitos e dor 
abdominal.
Fisiologia do Sistema Nervoso Entérico
Células enterocromafins 
dispersas por todo o epitélio 
do intestino liberam 
serotonina em resposta a 
distensão intestinal.
Estimula receptores 5HT1 nos 
neurônios aferente primários 
intrínsecos (SNE) que libera 
peptídeo relacionado a calcitonina 
(CGRP) e ACh → Ativam neurônios 
entéricos responsáveis pelas 
atividades peristálticas e 
secretora.
Fisiologia do Sistema Nervoso Entérico
Células enterocromafins 
dispersas por todo o epitélio 
do intestino liberam 
serotonina em resposta a 
distensão intestinal.
Estimula os receptores 5HT4 nas 
terminações pré sinápticas 
intensificando a liberação de ACh
e do CGRP promovendo atividade 
peristáltica. 
Náuseas e vômitos
O ato de vomitar inclui náuseas e vômitos.
Náuseas: tendência para os vômitos
- Sensação que alerta um indivíduo de que os vômitos são
iminentes.
- Perda de tônus e peristalse gástricos
- Contração de duodeno e refluxo de conteúdo intestinal para o
estômago
Vômitos: Expulsão abrupta do conteúdo gastrintestinal através
do esôfago relaxado
- Contrações sustentadas de diafragma e músculos abdominais,
com aumento da pressão intra-abdominal
Centro do vômito: estrutura anatômica integradora da êmese 
→ localizado na formação reticular lateral.
Receptores: M1, H1, 5HT3
Náuseas e vômitos
Centro do vômito pode ser estimulado pela:
• Zona do gatilho quimiorreceptora – localiza-se na área
postrema do quarto ventrículo – ausência de barreira
hematoencefálica (D2, 5-HT3, NK1 (neurocinina-1) e opioides).
→ pode ser estimulada por substâncias endógenas e exógenas
que se ligam a receptores adrenérgicos, colinérgicos,
histaminérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos e opioides.
Zona do gatilho 
quimiorreceptora
Centro do 
vômito
Náuseas e vômitos
Centro do vômito pode ser estimulado por:
• Sistema vestibular – cinetose
• Irritação da faringe – nervo vago
• Nervos aferentes vagais e espinhais – irritação da mucosa GI (5HT)
• SNC – estresse, distúrbios psiquiátricos
Terapia antiemética
Antagonistas serotoninérgicos
Antagonista dos receptores 5-HT3 de serotonina.
Centrais → centro do vômito e na zona do gatilho quimiorreceptora
Periféricos → nervos aferentes vagais intestinais e espinhais
Ondansetrona
Granisetrona
Tropisetrona
Dolassetrona
Palonossetrona
Terapia antiemética
Antagonistas serotoninérgicos
Usos Clínicos
• Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia
• Náuseas e vômitos pós operatórios e pós radioterapia
Efeitos adversos
• Bem tolerados com excelente perfil de segurança
• Cefaleia 
• Tontura
• Prisão de ventre
Terapia antiemética
Antidopaminérgicos
Metoclopramida (Plasil) Domperidona (Motilium)
AÇÃO ANTIEMÉTICA: Antagonistas dos receptores dopamínicos D2 
na zona do gatilho quimiorreceptora e no centro do vômito.
Terapia antiemética
Metoclopramida 
• Antagonista DA
• Agonista 5HT4
• Antagonista 5HT3 (vagal e central)
Pro cinético→ provoca contrações coordenadas que 
aceleram o trânsito
→ Agonista 5HT4: estimula a liberação de ACh
Terapia antiemética
Metoclopramida
Usos Clínicos
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Gastroparesia
• Náuseas
• Profilaxia dos vômitos induzidos por quimioterapia
→ 30 min. antes de cada refeição e ao deitar!
Terapia antiemética
Metoclopramida
Efeitos adversos
• Inquietação
• Sonolência
• Insônia
• Ansiedade
• Agitação
• Efeitos extrapiramidais: distonia, acatisia e manifestações 
parkinsonianas
Domperidona: extremamente bem tolerada não 
atravessa a barreira hematoencefálica.
Terapia antiemética
Fenotiazinas
Proclorperazina, tietilperazina, clorpromazina
• Antagonistas dos receptores D2 na zona do gatilho 
quimiorreceptora
→Não parecem ser eficazes nos vômitos induzidos pela 
quimioterapia do câncer
→Exercem atividades anti-histamínicas e anticolinérgicas úteis 
em outros tipos de náuseas como a da cinetose.
Terapia antiemética
Anti-histamínicos H1
Úteis principalmente na cinetose e nos vômitos pós-operatórios
Ciclizina
Hidroxizina
Prometazina
Difenidramina ( Ant. H1 com propriedades anticolinérgicas)
Efeitos adversos
• Tontura 
• Sedação
• Confusão
• Boca seca
Terapia antiemética
Anticolinérgicos 
Hioscina (escopolamina)
→ Antagonista muscarínico
→ Um dos melhores agentes para prevenção da cinetose
• Alta incidência de efeitos anticolinérgicos quando 
administrada por via oral ou parenteral
• Emplasto transdérmico
Terapia antiemética
.
Glicocorticoides
Propriedades antieméticas → Mecanismo não esclarecido
Prevenção de náuseas e vômitos em pacientes submetidos a 
esquemas quimioterápicos
Dexametasona → 8-20mg (i.v.) antes da terapia 
Parecem aumentar a eficácia dos antagonistas dos receptores 5-HT3
para a prevenção das náuseas e dos vômitos agudos e tardios em
pacientes submetidos a esquemas de quimioterapia moderada a
muito emetogênicos.
Terapia antiemética
.
Benzodiazepínicos
Efeitos sedativos, amnésicos e ansiolíticos podem ser úteis para
reduzir o componente antecipatório das náuseas e vômitos
São utilizados antes do início da quimioterapia para reduzir os
vômitos causados pela ansiedade
Lorazepam, alprazolam, diazepam
Terapia antiemética
Canabinoides
Dronabinol (Δ-9-tetra-hidrocanabinol)
→ Canabinoide natural que pode ser sintetizado quimicamente ou 
extraído da maconha.
Mecanismo não esclarecido→provavelmente estimulação dos 
receptores canabinoides CB1 nos neurônios e ao redor do centro do 
vômito.
Usos Clínicos
• Pacientes oncológicos refratários a outros medicamentos
• Estimula o apetite: pacientes com AIDS e anorexia
Terapia antiemética
Efeitos adversos
Hiperatividade simpaticomimética central
→palpitações, taquicardia, vasodilatação, hipotensão e congestão 
conjuntival.
Sintomas semelhantes aos induzidos pelo consumo de maconha 
→euforia, sonolência, desinteresse, tontura, ansiedade, nervosismo, 
pânico
Risco de reações paranoides e distúrbios do raciocínio.
Interrupção repentina: pode ocorrer síndrome de abstinência 
(irritabilidade, insônia e agitação)
Terapia antiemética
Antagonistas dos receptores de neurocinina
Aprepitanto
Antagonista altamente seletivo do receptor NK1
Usos Clínicos
Associação com antagonistas dos receptores 5HT3
e glicocorticoides na prevenção das náuseas e 
vômitos induzidos por quimioterápicos
Efeitos Adversos
Fadiga, tonturae diarreia
Interações
Por ser metabolizado pela CYP3A4 pode inibir o 
metabolismo de outros fármacos.
Terapia antiemética – pós operatória
Terapia antiemética – quimioterapia
Terapia antiemética – quimioterapia
Redução da motilidade e absorção excessiva de 
líquidos: fezes podem ficar endurecidas e impactadas
Dieta ocidental: número de evacuações é de pelo menos 3 x por 
semana
Prisão de ventre: menos de 3 evacuações por semana em 
mulheres e menos de 5 em homens apesar de dieta rica em 
resíduos
Prisão de ventre
Não é doença, mas o sintoma de uma doença ou 
problema subjacente.
Resulta comumente da dieta pobre em fibras ou do uso 
de fármacos. 
Laxantes
Laxantes formadores de volume
Produtos vegetais naturais: psílio e metilcelulose
Fibras sintéticas: policarbofila
Coloides hidrofílicos não digeríveis 
→ Absorvem água formando um gel emoliente e 
volumoso 
→Provocam a distensão do cólon promovendo o 
peristaltismo
Laxantes
Agentes surfactantes fecais (amolecedores)
→ Surfactantes iônicos que reduzem a tensão superficial das fezes 
com o objetivo de facilitar a mistura das substâncias aquosas e 
gordurosas
Sais de docusato
Supositório de glicerina
Óleo mineral (mistura de hidrocarbonetos alifáticos retirados da 
vaselina)
Efeitos adversos:
• Interferência na absorção de substâncias 
lipossolúveis (ex. vitaminas)
Laxantes
Laxantes osmóticos
→ Fármacos solúveis, porém não absorvíveis que retém a água no 
intestino por sua ação osmótica estimulando a peristalse.
Laxantes salinos: 
• sulfato de magnésio 
• hidróxido de magnésio 
• citrato de magnésio
• fosfato de sódio
Efeitos adversos
• Distúrbios eletrolíticos 
• Nefropatia
Laxantes
Laxantes osmóticos
Açúcares e álcoois indigeríveis:
Lactulose: dissacarídeo sintético (galactose e frutose) → resiste à 
atividade das dissacaridases intestinais → retém água aumentando 
o volume → estimula os movimentos. 
Manitol, sorbitol (não absorvíveis)
São hidrolisados no intestino grosso em ácidos graxos de cadeia 
curta, que estimulam a motilidade propulsora do cólon por atraírem 
osmoticamente água para o lúmen intestinal.
Efeitos adversos
• Distensão abdominal
• Flatulência
Laxantes
Laxantes osmóticos
Soluções eletrolíticas de PEG
→ Polietilenoglicois de cadeia longa não são bem absorvidos e são 
altamente osmóticos.
Eletrólitos→ evitar a perda de íons
Usos Clínicos
• Limpeza de cólon antes de procedimentos radiológicos, cirúrgicos 
e endoscópicos.
Efeitos adversos
• Uso prolongado→dependência, distúrbios eletrolíticos.
Laxantes
Laxantes estimulantes
Exercem ação irritativa na mucosa intestinal
Mecanismos pouco elucidados
Estimulação direta do SNE
Secreção de eletrólitos e líquidos
Laxantes
Laxantes estimulantes
Derivados da antraquinona
• Aloé
• Sene 
• Cáscara sagrada
Classificados pelo FDA como não reconhecidos como seguros e 
eficazes → falta de informações científicas sobre carcinogenicidade.
Efeitos adversos
• Pigmentação melanótica da mucosa do cólon (macrófagos repletos 
de pigmento)
• Desenvolvimento de cólon catártico (perda da inervação intrínseca, 
hipotrofia do músculo liso e alterações hidroeletrolíticas, principalmente 
depleção de potássio)
Laxantes
Laxantes estimulantes
Derivados do difenilmetano
Bisacodil
→ gera uma inflamação branda 
→ aumento das contrações
Efeitos adversos
• Não devem ser utilizados por mais de 10 dias consecutivos 
→Provocam disfunção atônica do cólon
• Distúrbios hidroeletrolíticos
• Lesão na mucosa e resposta inflamatória no intestino delgado e 
grosso
Laxantes
Agonistas dos receptores 5HT4
Tegaserode
• Estimula os receptores 5HT4 na terminação pré sináptica dos 
nervos aferentes submucosos ↑ liberação de neurotransmissores 
como o peptídeo relacionado a calcitonina e a ACh que estimulam 
neurônios entéricos a promoverem o reflexo peristáltico. 
→ Promove o esvaziamento gástrico
→ Acelera o transito no intestino delgado e grosso
Laxantes
Agonistas dos receptores 5HT4
Tegaserode
Alto custo!
Usos Clínicos
Prisão de ventre crônica 
Efeitos adversos
• Extremamente seguro.
• Diarreia 
• Cefaleia
Baixa biodisponibilidade (10%)→ administração antes das refeições
Antidopaminérgicos
Metoclopramida (Plasil) Domperidona (Motilium)
AÇÃO PRÓCINÉTICA:
• A metoclopramida e a domperidona são antagonistas dos receptores D2.
• Os receptores de dopamina inibe a estimulação colinérgica do músculo liso, por isso
efeito prócinético.
• Esses fármacos aumentam a amplitude peristáltica do esôfago, elevam a pressão do
esfíncter esofágico inferior e aceleram o esvaziamento gástrico.
Aceleradores de motilidade
Metoclopramida (Plasil) Domperidona (Motilium)
USOS CLÍNICOS
• Doença do refluxo gastresofágico.
• Comprometimento do esvaziamento gástrico.
• Estimulação da lactação pós-parto – DOMPERIDONA.
Aceleradores de motilidade
Aceleradores de motilidade
EFEITOS COLATERAIS:
• Em 10 a 20% dos pacientes, em particular nos indivíduos idosos, ocorrem
inquietação, sonolência, insônia, ansiedade e agitação.
• Efeitos extrapiramidais (distonia, acatisia, manifestações parkinsonianas), devido ao
bloqueio dos receptores domínicos centrais.
• Discinesia tardia, algumas vezes irreversível, em pacientes tratados com
metoclopramida durante um período de tempo prolongado.
• Os níveis elevados de prolactina (produzidos pela metoclopramida e pela
domperidona) podem causar galactorreia, ginecomastia, impotência e distúrbios
menstruais.
• Como não atravessa a barreira hematoencefálica em grau significativo, os efeitos
neuropsiquiátricos e extrapiramidais são raros.
Macrolídeo
Eritromicina
→ Estimulam diretamente os receptores de motilina no músculo
liso gastrintestinal
→ Promovem o início de um complexo motor migratório.
Precauções de uso:
• A eritromicina por via intravenosa (3 mg/kg) é benéfica em alguns
pacientes com gastroparesia.
• Verifica-se o rápido desenvolvimento de tolerância.
• Pode ser usada em pacientes com hemorragia digestiva alta aguda
para promover o esvaziamento gástrico de sangue antes da
endoscopia.
Aceleradores de motilidade
Laxantes
Uso de laxantes
A “pausa compensatória” depois do uso do laxante não deve 
causar preocupação!
Laxantes
Causas da dependência de laxantes
↑
Laxante: Perda de líquidos e eletrólitos →
↑ Aldosterona: Retém sódio ↑ excreção de potássio → 
hipopotassemia
Laxantes
Aumento da frequência e diminuição da consistência das 
fezes eliminadas em comparação com o padrão intestinal 
normal do indivíduo.
Eliminação de fezes líquidas ou semilíquidas mais de 3 
vezes por dia.
Fisiopatologia: desequilíbrio na absorção e secreção de 
água e eletrólitos.
Diarreia
Os agentes antidiarreicos não devem ser administrados a 
pacientes com diarreia sanguinolenta, febre alta ou 
toxicidade sistêmica → risco de agravamento do processo 
subjacente. 
Agentes antidiarreicos
Agonistas opioides
Loperamida
Agonista opioide → não atravessa a barreira hematoencefálica.
→ 40 a 50 vezes mais potente que a morfina como agente 
antidiarréico
Atuam em receptores  ou  presentes nos nervos entéricos, nas 
células epiteliais e nos músculos.
Agentes antidiarreicos
Caulim e pectina
Caulim: silicato de alumínio e magnésio hidratado 
Pectina: carboidrato não digerível
→ atuam como absorventes de bactérias, toxinas e líquido
→ diminui a liquefação das fezes e o número de evacuações
Não devem ser utilizados em diarreias crônicas!!
Continua perdendo líquido → 
desidratação
Agentes antidiarreicos
Agentes antidiarreicos
Agentes antidiarreicos
Agentes antidiarreicos