Introdução à Epidemiologia

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Introdução à Epidemiologia
→ Deve-se conhecer o perfil epidemiológico do Brasil, bem como seus determinantes. Com
isso, há uma reflexão sobre as condições sócio-econômicas, político-culturais e sanitárias
dos determinantes do processo saúde-doença e sua distribuição em coletividades humanas.
Na epidemiologia descritiva, vemos o processo saúde-doença, seus determinantes e
medidas de controle, nos utilizando sempre de fontes e bases de dados; vemos a
distribuição das doenças segundo variáveis relacionadas à pessoa, espaço e tempo (o
processo epidêmico). A epidemiologia se divide em duas partes: descritiva e analítica. A
importância da epidemiologia é, dentre muitas, a interpretação de dados. A palavra
epidemiologia, sendo dividida em sua raíz, nos diz o estudo sobre aspectos da população.
● Epi: sobre
● Demos: povo ou população
● Logos: estudo
↪ A epidemiologia, por exemplo, questiona o por quê de uma doença se desenvolver em
algumas populações e não outras, e como tratá-las. Atualmente (2008, Porta), a
epidemiologia é definida como “estudo da ocorrência e distribuição de estados ou eventos
relacionados à saúde em populações específicas, incluindo o estudo de determinantes que
influenciam estes estados e a aplicação deste conhecimento no controle dos problemas de
saúde.”
● Incluem doenças, causa de óbito, comportamento como uso de cigarros, adesão a
condutas preventivas e ao uso de serviços de saúde
● Fatores físicos, biológicos, sociais, culturais, econômicos e de comportamento que
influenciam a saúde
Termo Explicação
Estudo Inclui vigilância, observação, teste de
hipóteses e pesquisas analíticas e
experimentais
Distribuição Refere-se à análise quanto ao tempo,
pessoas, lugares e grupos de indivíduos
afetados
Determinantes Inclui fatores que afetam o estado de
saúde, dentre os quais os biológicos,
químicos, físicos, sociais, culturais,
econômicos, genéticos e comportamentais
Estados ou eventos relacionados à saúde Referem-se a doenças, causas de óbito,
hábitos comportamentais (tabagismo),
aspectos positivos em saúde (bem-estar),
reações a medidas preventivas, utilização e
oferta de serviços de saúde entre outros
População Inclui indivíduos com características
específicas.
Aplicações na prevenção O objetivo da saúde pública é promover,
proteger e restaurar a saúde.
→ A epidemiologia origina-se de hipócrates há mais de 2000 anos, que acreditava que
fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças, porém, foi somente no século 19
que a distribuição das doenças em grupos humanos específicos passou a ser medida em
larga escala.
↪ John Snow: conhecido como pai da epidemiologia, pois elaborou a teoria da transmissão
da cólera
→ Teoria dos miasmas: o resultado de uma putrefação que causava várias fumaças, e
antigamente acreditava-se que essa fumaça levava à ocorrência das doenças.
Acreditava-se que, quanto mais ‘abaixo’, essa nuvem de fumaça se encontrava, maior era o
número de mortes. Através da observação, John Snow desmentiu essa teoria e provou, por
mapeamento, que o fator determinante para a morte por cólera era a água contaminada
coletada pela empresa.
↪ A epidemiologia atual é uma disciplina relativamente nova e usa métodos quantitativos
para estudar a ocorrência de doenças nas populações humanas e para definir estratégias
de prevenção e controle. A bioestatística se responsabiliza em quantificar os desfechos de
saúde; através de eventos probabilísticos, determina-se a ocorrência dessas doenças, a fim
de prevenção e controle.
→ Epidemiologia descritiva x analítica:
● Epidemiologia descritiva: examina a distribuição das doenças ou eventos na
população e observa as características dessa distribuição; apenas descreve.
● Epidemiologia analítica: testa hipóteses sobre a causa da doença ou agravo
estudando como a exposição se associa com a doença ou evento; analisa.
↪ Os epidemiologistas fazem a medição da frequência de doenças na população, medidas
como:
● proporção
● chance; probabilidade (odds)
● taxa (hazard)
→ É importante se atentar à interpretação de dados
→ Objetivos da epidemiologia:
● Identificar a etiologia ou a causa de uma doença e os fatores de risco relevantes
● Determinar a extensão da doença encontrada em uma comunidade
● Estudar a história natural e o prognóstico da doença
● Avaliar medidas preventivas e terapêuticas e modelos novos ou existentes de
assistência à saúde
● Fornecer fundamentos para o desenvolvimento de políticas públicas.
História natural da doença e medidas de prevenção
→ Segundo a OMS, em 1948, a definição de saúde é “um estado de completo bem-estar
físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. O processo de
transição entre saúde e doença (a saúde caminhando para o adoecimento) possui alguns
modelos, chamados de ‘modelos saúde-doença’
● Modelo biomédico: patologias, clínica médica, parasitologia; é o próprio agente
infeccioso levando ao processo de doenças
● Modelo processual (ou história natural): epidemiologia, risco, interação com fatores
de risco; entender todo o processo da doença sem uma intervenção
● Modelo sistêmico (ou abrangente): teoria dos sistemas, ecologia; no qual o ambiente
influencia a doença
● Modelo sociocultural: sociologia, antropologia; a sociedade também tem parcela de
influência na doença
↪ O modelo de saúde-doença possui dois pontos de vistas:
● Ponto de vista clínico: aguda ou crônica
● Ponto de vista da patologia: infecciosa ou não infecciosa
Infecciosa Não infecciosa
Aguda gripe, rubéola, varicela,
dengue...
fratura, picada de insetos,
reações alérgicas,
acidentes, quedas....
Crônica HIV/AIDS, tuberculose,
hanseníase, doença de
chagas, hepatite C...
hipertensão arterial,
diabetes, bronquite, rinite,
sinusite, câncer, alzheimer,
parkinson, depressão,
esquizofrenia, esclerose
múltipla...
→ A saúde não é ausência de doenças, ela considera a ação de fatores socioeconômicos e
culturais, psicológicos e de hábitos de vida sobre a saúde. A história natural das doenças é
o conjunto de processos interativos que compreendem “as inter-relações do agente, do
suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde
as primeiras forças que criam o estilo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro
lugar, passando pela resposta do ser humano ao estímulo, até as alterações que levam a
um defeito, invalidez, recuperação ou morte”. (LEAVELL & CLARK, 1976). Em resumo, é o
curso da doença desde seu início patológico até sua resolução, na ausência de intervenção.
● Conhecimento importante para instruir ações que visem modificar o curso natural
das doenças.
● Para detectar as doenças em fases mais inicial de sua história natural e tornar o
tratamento mais eficaz.
● Conhecer a gravidade da doença para estabelecer prioridades para programas de
saúde pública.
↪ A história natural da doença tem desenvolvimento em dois períodos sequenciados:
● Período epidemiológico (pré-patogênese): o interesse é dirigido para as relações
suscetível-ambiente. É o período em que a doença ainda não surgiu do organismo.
No período pré-patogênico, descrevemos a interação da pessoa com os fatores de
risco e a interação da pessoa com o ambiente em que ela vive e ainda mais se a
pessoa possui condições físicas e genéticas que podem protegê-la ou prejudicá-la
em relação à doença. Exemplo:
○ Pessoa que fuma cigarros enquanto é jovem;
○ Pessoa ainda não foi picada pelo Aedes aegypti infectado pelo zika vírus.
↪ Fatores que influenciam no período pré-patogênico
sócio
econômicos
sócio
políticos
sócio
culturais
psicossociai
s
ambientais genéticos
Os pobres
adoecem
mais,
morrem mais
cedo, taxa
leis mais
favoráveis,
participação
da
população
defecar e
urinar no
solo, jogar
lixo na rua,
desperdício
ausência de
boa relação
familiar,
trabalhos
estressantes
agentes
patogênicos
no ambiente,
poluição
ambiental,
presença de
genes que
favorecem o
desenvolvim
ento de
de
mortalidade
infantil é
mais alta
entre os
mais pobres,
pobres têm
mais filhos
com baixo
peso
nas
decisões,
transparência nas
relações do
Estado com
a população,
corrupção
de recursos,
acreditar que
os políticos
resolvem
tudo, falta de
cuidado com
a própria
saúde
,
promiscuida
de, carência
afetiva
moradias em
locais de
risco. Solo,
clima,
topografia,
vegetação
doenças,
como a
distrofia
muscular de
Duchenne,
gene BRCA1
e BRCA2
ligados ao
câncer de
mama e
ovário;
síndromes
genéticas
↪ No período pré-patogênico: força de estímulo patológico, temos a configuração de risco
máximo (ex, substâncias injetáveis que compartilham coletivamente a mesma agulha,
possuindo alta probabilidade), risco intermediário e risco mínimo (por ex, pessoas ricas
adoecerem por cólera é de baixa probabilidade)
● Período patológico (período de patogênese): o interesse nas modificações que se
passam no organismo vivo. Onde ocorre a infestação e manifestação da doença. No
horizonte clínico, observamos os sinais dos sintomas, que é a transição da fase
pré-clínica para a fase clínica
→ A tríade epidemiológica:
● Hospedeiro: idade, sexo, etnia, religião, hábitos, ocupação, perfil genético, estado
civil, antecedentes familiares, características genéticas, doenças anteriores e estado
imunológico.
● Agente: biológicos (microorganismos), químicos (veneno, álcool, fumo e
medicametos), físicos (trauma, radiação, fogo), nutricionais (deficiência ou excesso)
● Ambiente: temperatura, umidade, altitude, aglomeração, moradia, vizinhança, água,
leite, alimentação, radiação, poluição atmosférica, ruído
→ Níveis de prevenção: primeiramente, deve-se conceituar a prevenção, que é a ação
antecipada tendo por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença na
comunidade ou no indivíduo. Identifica riscos, atua sobre eles, mas não considera de sua
alçada a gênese desses riscos.
● Prevenção primária: presente no período pré-patogênico, que é promoção da saúde
e proteção específica
○ População como um todo
○ Dirigida a ação sobre determinantes;
○ Causalidade:
■ Social; econômica; cultural; política e ambiental.
○ Conceito moderno:
■ Políticas públicas saudáveis e intersetoriais que atuem nesses
determinantes do processo saúde doença.
○ Moradia adequada;
○ Escolas
○ Áreas de lazer;
○ Alimentação adequada;
○ Educação em todos os níveis;
○ Educação em saúde;
○ Atividade física regular;
○ Saneamento básico.
○ Proteção específica: direcionada para um tipo de doença
■ Imunização;
■ Saúde do trabalhador;
■ Higiene pessoal e do lar;
■ Proteção contra acidentes;
■ Aconselhamento genético;
■ Controle de vetores e reservatórios;
■ Uso de preservativos e seringas descartáveis
● Prevenção secundária: diagnóstico, tratamento precoce, limitação de danos e o
próprio tratamento (período patogênico)
○ Diagnóstico precoce:
■ Inquérito para descoberta de casos na comunidade;
■ Exames periódicos, individuais, para detecção precoce de casos;
■ Isolamento para evitar a propagação de doenças;
■ Tratamento para evitar a progressão da doença.
○ Limitação da incapacidade
■ Evitar futuras complicações;
■ Evitar sequelas;
■ Reduzir o risco de transmissão da doença.
● Prevenção terciária: reabilitação
○ Reabilitação (impedir a incapacidade total);
○ Fisioterapia;
○ Terapia ocupacional;
○ Emprego para o reabilitado;
○ Melhoria da qualidade de vida da pessoa com sequela.
● Prevenção quartenária: novo conceito que surge em 1995 Jamoulle e Roland;
○ Não relacionada ao risco de doença, mas ao risco por excesso de
intervenção, medicalização desnecessária;
○ Conjunto de medidas para evitar intervenções desnecessárias e diminuir
efeitos adversos dos tratamentos.
Medidas de ocorrência de desfechos em saúde
→ Medir a ocorrência de um evento relacionado à saúde. Deve-se lembrar dos conceitos de
epidemiologia analítica e descritiva. As medidas de ocorrência ou frequência são baseadas
em:
● Proporção
● Prevalência
● Incidência cumulativa (risco; probabilidade)
● Odds (chance)
● Hazard (densidade de incidência - força de morbidade/mortalidade)
→ Expressar variáveis qualitativas, ou seja, medidas de ocorrência ou frequência. Mas
como calcular medidas de frequência? Existem duas formas
● Medidas absolutas: é um número absoluto, por exemplo, quando se pergunta
quantas pessoas tem dengue; temos um número X (número de casos)
● Relativas: geralmente é uma razão, proporção, taxa e odds.
→ Razão: é o quociente de duas quantidades, no qual o numerador não é necessariamente
incluído no denominador. Nos permite comparar quantidades de diferentes naturezas.
● Ex: número de leitos por médicos
○ 850 leitos/10 médicos = 85 leitos por 1 médico.
→ Porcentagem: quociente de duas quantidades, no qual o numerador necessariamente
incluído no denominador. As quantidades devem ser da mesma natureza, e as proporções
sempre variam entre 0 e 1
● Porcentagem = proporção x 100
→ Taxa: quociente de duas quantidades, que mede a velocidade de ocorrência de um
evento no tempo
● Numerador: número de eventos observados num determinado tempo.
● Denominador: população na qual o evento ocorreu (população sob risco). Inclui
tempo.
○ Ex: a taxa de uma doença na população em 2005
→ Prevalência e incidência: são duas medidas relativas; estima-se doenças ou eventos
relacionados à saúde.
● A prevalência é uma razão entre o número de casos presentes (somando-se o
antigo e o novo) e a população em risco. Mede a magnitude de uma doença,
condição ou exposição na população, a probabilidade de ter a doença. Casos
existentes de desfecho em um ponto no tempo.
● A incidência é uma razão entre os casos novos e a população sem desfecho no
início do seguimento, ou seja, avalia com que frequência ocorrem casos novos de
uma doença, a probabilidade de desenvolver a doença. Novos casos de desfecho
em um período determinado.
● Para ambos acima, o resultado pode ser expresso em percentual (x100) ou por
1.000, 10.000 ou 100.000 (o mais comum é a multiplicação por 100)
→ Relação incidência x prevalência: a prevalência é a incidência multiplicada pela duração
do evento/doença.
● Supondo que na imagem a seguir, a água no tanque representa os casos de
doença; número de casos. O que aumenta o número de casos (sendo as torneiras
que enchem o tanque) são doentes novos e doentes que imigram para determinado
lugar em busca de tratamento. Óbitos, Doentes que emigram que saem de tal lugar
e as curas diminuem a prevalência da doença em X local.
→ Prevalência vs. causalidade: a prevalência não é uma boa medida para avaliar uma
relação causal. A incidência que determina causalidade.
● Ex: Quero saber a prevalência de câncer de laringe; supondo que é uma prevalência
de 15%, podemos relacionar esse câncer ao fumo? Não, pois não se faz o
acompanhamento dos indivíduos; não se sabe se ele apenas estava exposto num
ambiente de trabalho que propiciava, etc. A incidência que permite a correlação
entre causa e desfecho, pois nela que acompanha-se os indivíduos, relaciona-se
fatores de risco e aí determinamos o surgimento da doença, permitindo então a
relação causal.
→ Exemplo abaixo: a perda não necessariamente é um óbito, pode ser qualquer outro
motivo que tenha levado o indivíduo a abandonar o estudo
● Em T0, temos 2 doentes, com um total de 10 pessoas. Mas não temos nenhum
doente novo além dos já conhecidos. Na incidência, não se conta os doentes
‘antigos’
● Em T1, 3 doentes com 10 pessoas. Temos 1 doente novo, e devemos colocar no
denominador os saudáveis em T0
● Em T2, temos 4 doentes, mas 9 pessoas (1 perda). 2 doentes novos, comparando
com os saudáveis em T0
→ Odds (ou chance): Quociente de duas quantidades, a probabilidade de um evento ocorra
/ probabilidade que um evento não ocorra, na qual o numerador não é incluído no
denominador
● Ex:
● Em T0, a chance seria de 2 para 8, pois 2 pessoas estão doentes e 8 não
● Em T1, temos 3 doentes e 7 saudáveis, logo a chance é de 3 para 7
● Em T2, temos 4 doentes, 1 perda e 5 saudáveis, sendo uma proporção de 4 para 5.
● Perda de seguimento é o caso do paciente sair do estudo clínico.
● Em 7 anos, apenas o indivíduo 3 desenvolveu a doença, e temos 5 indivíduos, então
a incidênciaé de 1 para 5 (população do início do estudo, o indivíduo 2 estava no
início então ele é contado)
● Em 7 anos, temos uma chance de 1 para 4, pois 1 pessoa (ind3) teve a doença,
porém 4 pessoas não tiveram (um indivíduo morreu).
● No quarto ano, temos uma prevalência de 1 para 4, visto que foi no ano em que o
indivíduo desenvolveu a doença (numerador = 1 pessoa), e a população total são 4
pessoas (conta-se o doente; um indivíduo morreu)
→ Hazard: também chamada de densidade de incidência, é a razão entre número de casos
novos pelo tempo total de exposição
● Ex: na imagem a seguir, temos 5 indivíduos.
○ Ind5: dois anos na pesquisa
○ Ind4 = Ind1: sete anos na pesquisa
○ Ind3: quatro anos na pesquisa
○ Ind2: cinco anos na pesquisa
■ Logo, somando-se tudo temos 2+7+7+4+5 = 25, portanto o
denominador é 25 (o tempo total de exposição). O numerador é 1,
pois apenas 1 indivíduo foi afetado.
■ A razão seria 1/25, sendo 1 caso novo a cada 25 anos ou 4 casos
novos a cada 100 anos.
→ Exemplos: Os resultados de um estudo com o objetivo de analisar a associação entre
fumo e doença coronariana (estão descritos abaixo nessa tabela 2 x 2 (ou de contingência)
● Qual a incidência e a chance de doença coronariana (DC) na população total?
○ A incidência é 300/2800, pois 300 pessoas possuem DC e 2800 pessoas são
o total de pessoas, dando 10,7%
○ A chance é 300/2500 pois 300 pessoas possuem DC e 2500 não possuem,
dando 12%
● Qual a incidência e a chance de doença coronariana (DC) entre fumantes?
○ São 600 fumantes. A incidência é 100/600 pois 100 pessoas que fumam
possuem DC e são 600 no total, dando 16,7%
○ As chances são 100/500, pois 100 fumam e tem DC e 500 pessoas fumam e
não tem DC, totalizando 20%
● Qual a incidência e chance de doença coronariana (DC) entre não fumantes?
○ A incidência é 200/2200, pois 200 desenvolveram DC, e o total de não
fumantes é 2200, sendo 9,1%
○ A chance é 200/2000, pois 200 desenvolveram DC e 2000 não, totalizando
10%