Aleitamento materno

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Aula 3: Aleitamento materno
1. Recomendações atuais
Garantia que todas as crianças até 2 anos de idade tenham uma alimentação saudável e adequada.
· Aleitamento materno exclusivo por 6 meses 
· Aos 6 meses: introdução da alimentação complementar – o leite materno deixa de ser suficiente para cumprir as demandas metabólicas do bebê
· Aleitamento materno complementado: a criança continua recebendo leite humano + alimentos sólidos/semissólidos e isso deve ser mantido até 2 anos no mínimo
No aleitamento materno exclusivo, a criança recebe APENAS leite materno ou leite humano (provenientes de bancos de leite) e nada mais. Só o que ela pode receber nesse período, eventualmente, são medicações, vitaminas ou minerais. 
Quando falamos em aleitamento materno associado a ingesta de outros líquidos, chamamos de aleitamento materno predominante – não há NENHUMA recomendação para este tipo de aleitamento e há maiores chances de contaminação do bebê. Outros leites não entram nessa definição, nesse caso chamaríamos de aleitamento materno misto. 
2. Composição do leite 
O leite materno tem uma composição única, adequada para um recém-nascido. Existem diferenças nutricionais entre o leite humano e o leite de vaca.
	Leite humano
	· Menos proteína: menor sobrecarga renal – o leite de vaca tem 3x mais proteínas
· Menor % de caseína e mais proteína do soro (vantajoso por ser mais rapidamente absorvida)
· Proteína do soro: alfa-lactoalbumina (proteína AA, muito boa) – no leite de vaca há beta-lactoglobulina, que é altamente alergênica 
· Menos eletrólitos: menos sódio – menor sobrecarga renal 
· Mais lactose (glicose + galactose)
· Estimula fezes amolecidas: facilita a defecação do bebê em decúbito
· Mais gordura: rico em colesterol e LC-PUFA (ARA/DHA) – reduz o risco de dislipidemia no futuro / são necessários para terminar a formação da retina e a mielinização do SNC
· Ferro: a quantidade de ferro do LH é semelhante à quantidade presente no leite de vaca 
· No leite humano há > biodisponibilidade: grande quantidade de lactoferrina (se liga ao ferro e só o solta no momento que ele vai ser absorvido no intestino) 
2.1 Fatores protetores
a) Imunoglobulina: IgA secretória 
É um fator de proteção altamente específico para a criança, ou seja, para o filho da mulher que está produzindo o leite. Essa mãe está o tempo inteiro entrando em contato com agentes infecciosos e assim irá produzir IgA secretória específica para esses agentes. Essa imunoglobulina será dada ao bebê através do leite materno, pois assim como a mãe, ele também está sendo exposto ao mesmo agentes. 
b) Lisozima 
É uma enzima que destrói microrganismos, que aumenta suas quantidades no leite materno a partir dos 6 meses de lactação.
c) Lactoferina
O ferro é um mineral importante para o metabolismo de algumas bactérias. Se a lactoferrina está presente, ela diminui a disponibilidade do ferro para esses microrganismos.
MEDCURSO: Pediatria 08/04/2020
d) 
e) Fator bífido
É uma glicoproteína, utilizada no metabolismo da flora saprófita. Quanto mais desenvolvida, menos haverá flora patogênica.
f) Lactoperoxidase 
É capaz de destruir algumas bactérias. 
2.2 Modificações no leite
a) Durante a lactação 
O leite materno passa por modificações durante a lactação. O primeiro leite que a mulher produz, ainda nos primeiros dias de vida da criança, é chamado de colostro (3-5º dia), depois é chamado de leite intermediário e por último, leite maduro (10-14º dia). 
· Colostro (é amarelado): tem mais proteínas, eletrólitos, vitamina A
· Leite maduro: mais lactose e gordura – são elementos dependentes da glândula mamária 
b) Durante a mamada
Quando a mulher amamenta, ao longo de uma mamada, ela libera dois leites diferentes: leite anterior e leite posterior. A grande diferença é a quantidade de gordura – aumenta até 5x ao longo da mamada. O leite posterior dá mais saciedade e ganho de peso. 
O leite anterior é aquele que já estava na mama, enquanto o leite posterior é o que está sendo produzido no meio da mamada pelas glândulas mamárias. É muito importante que a criança mame até acabar o leite daquela mama (famoso “até o peito secar”). 
c) Durante o dia 
Ao longo do dia, há aumento da gordura. Na verdade, ao anoitecer, o leite produzido tem mais gordura e por isso, levar a maior saciedade. 
3. E na ausência materna? 
O leite materno pode ser armazenado e ordenhado. O leite humano ordenhado (LHO) pode ficar armazenado 12 horas na geladeira e 15 dias no freezer. 
E na impossibilidade do LM?
· Fórmula infantil no primeiro ano de vida
· Quando inevitável: leite de vaca 
· < 4 meses: o leite de vaca deve ser diluído – para aumentar as calorias, deve ser colocado óleo 
· > 4 meses: não diluído puro
Atualmente a Sociedade Brasileira de Pediatria e o Ministério da Saúde dizem que < 1 ano não devem receber suco de frutas, mas sim a fruta in natura. 
4. Fisiologia da lactação
É como o leite humano é produzido, ou seja, como ocorre a lactogênese. É separada em 3 estágios: durante a gestação, após o nascimento e durante a lactação.
4.1 Estágios da lactogênese
a) Gestação: estágio I
Durante a gestação vai haver um preparo das mamas para a amamentação. Nesse período a mulher tem altas concentrações de estrogênio e progesterona. A progesterona leva à proliferação dos alvéolos, que são responsáveis pela produção do leite. O estrogênio leva a proliferação dos ductos lactíferos que fazem o escoamento do leite. “Progesterona estimula aquilo que produz e estrogênio estimula o que escoa”.
Para haver a produção do leite, é necessário estímulo hormonal da prolactina. A mulher grávida tem prolactina aumentada, mas durante a gestação há uma inibição da ação da prolactina pelos próprios hormônios secretados pela placenta. 
b) Após o nascimento: estágio II
Nesse estágio, acaba a inibição sobre a prolactina pelos hormônios placentários. No momento que acaba a inibição, ocorre a apojadura que é o momento no qual a mulher tem uma grande produção láctea, independente de estímulo. 
c) Durante a lactação: estágio III
Para que a produção se mantenha, são necessários 2 estímulos: sucção e esvaziamento regular da mama. Para a mulher continuar produzindo leite, é fundamental que a mama seja periodicamente esvaziada. Se o alvéolo fica com muito leite, ele se torna insensível à ação da prolactina e se isso se estabelece por muito tempo, em dado momento a produção do leite é interrompida.
Tudo aquilo que faz a mulher liberar adrenalina, interfere na ação da ocitocina (dor, situação de estresse, por exemplo) e com isso há dificuldade no esvaziamento da mama. 
5. Técnica de amamentação
Sem uma técnica adequada, a amamentação vai ser interrompida por problemas no esvaziamento mamário.
5.1 Posicionamento
A criança só consegue abocanhar a mama de forma correta se ela estiver bem posicionada. Sabemos que ela está bem posicionada quando há a presença de 4 fatores:
· Criança bem apoiada
· Cabeça e tronco alinhados no mesmo eixo 
· Corpo próximo ao da mãe 
· Rosto de frente para a mama 
5.2 Pega
A pega também engloba 4 características. 
· Boca do bebê bem aberta
· Lábio inferior evertido: a língua tem que fazer o movimento de ordenha
· Aréola mais visível acima da boca 
· Queixo da criança toca a mama 
6. Queixas relacionadas à amamentação 
a) Fissuras mamilares
· Orientar quanto a técnica correta: amamentação deve ser mantida 
· Mudança de posição 
· Ordenha antes da mamada para desencadear o reflexo de ejeção: na hora que o bebê começar a mamar, já tem leite sendo ejetado e consequentemente faz uma mamada mais suave
· Aplicação do leite na fissura (?)
b) Ingurgitamento
· Grande aumento do volume da mama 
· Duas formas de ingurgitamento 
· Ingurgitamento fisiológico (acontece em todas as mulheres na apojadura) 
· Ingurgitamento patológico: além do acúmulo de leite, há edema difuso de toda a mama – o leite acumulado começa a acometer a drenagemlinfática mamária
· A mama deve ser esvaziada: manter aleitamento materno em regime de livre demanda
· Ordenhar antes da mamada para facilitar a pega 
· Esvaziar as mamas após a mamada: se a mulher perceber que ainda há muito leite (temporário) 
· Compressas frias nos intervalos entre as mamadas = crioterapia 
c) Mastite 
· Reação inflamatória mais localizada em um quadrante da mama: região mais hiperemiada, dolorosa 
· Pode ser um quadro inflamatório ou infeccioso
· O leite mais viscoso pode gerar uma reação inflamatória
· Trata esvaziando as mamas: manutenção do aleitamento com técnica correta 
· Se infecção associada: manter a amamentação e antibióticos – esquema com cobertura para S. aureus (cefalexina) 
· Feito quando não houver melhora mesmo com esvaziamento correto da mama
· Dar antibiótico desde o início se a paciente apresentar outros sinais de infecção
· Não demorar pelo risco de abscesso – indicação de drenagem 
d) “Leite fraco”
· Avaliação objetiva: avaliar se a criança está sendo bem alimentada, sem se basear no choro
· Peso: todo RN pode perder até 10% do peso nos primeiros dias de vida – é fisiológica
· Manter aleitamento materno exclusivo e garantir que técnica esteja correta 
7. Contraindicações do aleitamento materno
a) Doenças maternas
· Absolutas: HIV e HTLV 
· Relativas: infecção materna por Herpes simples, infecção aguda por CMV (infecção grave em crianças nascidas com < 30 semanas)
· Não contraindicam: tuberculose (mesmo bacilífera e RN recebe quimioprofilaxia primária), infecção materna por hepatite B (RN recebe vacina e IG)
A tuberculose só é contraindicada nos casos de tuberculose multirresistente ou mastite tuberculosa. No caso da psicose puerperal, a amamentação pode ser contraindicada pelo risco de infanticídio – se sob supervisão, pode amamentar.
Obs.: no caso da varicela, a amamentação deve ser contraindicada 5 dias antes ou 2 dias após o parto. 
Obs2.: nos casos de coronavírus, a amamentação deve ser mantida. 
b) Doenças do lactente
· Absolutas
· Galactosemia: é um erro inato no metabolismo da galactose, então ele não pode receber nenhum alimento que contenha galactose. Só pode receber fórmulas sem lactose – à base de soja 
· Relativas
· Fenilcetonúria: erro inato no metabolismo da fenilalanina – damos para a criança leite materno + fórmula sem FAL
c) Uso de medicamento
A contraindicação é pela própria medicação que pode ser excretada no leite e prejudicar a criança. 
· Absolutas
· Amiodarona: mais cobrada, causa hipotireoidismo na criança
· Imunossupressores e citotóxicos
· Radiofármacos: suspensão temporária de acordo com a meia-vida do agente 
· Linezolida e ganciclovir 
8. Profilaxia contra anemia ferropriva – Sociedade Brasileira de Pediatria 
Para determinar se devemos fazer a profilaxia em uma criança, é necessário saber com quantas semanas ela nasceu, seu peso de nascimento e o que ela está recebendo como alimento. O ferro mais usado é o sulfato ferroso – deve-se fazer a conta com base do ferro elementar. 
· IG > 37 semanas e PN > 2,5kg
· < 3 meses: manter em AME ou fórmula infantil – não recebe ferro 
· > 3 meses: manter em AME + 1mg/kg/dia de Fe elementar até 2 anos, exceto se ela receber > 500 ml/dia de fórmula infantil 
· < 2,5kg ou prematura 
· Recebe ferro a partir dos 30 dias de vida até 2 anos independente de fórmula infantil
· 1º ano de vida: quanto menor o peso, mais ferro ele irá receber
	< 1000g
	4 mg/kg/dia
	< 1500g
	3 mg/kg/dia
	< 2500g
	2 mg/kg/dia
· 2º ano de vida: 1 mg/kg/dia
9. Profilaxia da vitamina D – Sociedade Brasileira de Pediatria
· Iniciar na primeira semana de vida para TODAS as crianças
· Até 12 meses: 400 U/dia 
· 12-24 meses: 600 U/dia