Diagnóstico por imagem - Anatomia radiológica

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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 3 
Etmologia 
• Anatomia: ramo da biologia no qual se estudam a 
estrutura e a organização dos seres vivos, tanto 
externa quanto internamente; 
• Radiologia: parte da ciência que estuda órgãos 
e/ou estruturas através da utilização dos 
diversos diagnósticos por imagem; 
• Anatomia radiológica: estudo morfológico e 
seccional dos diversos sistemas que compõe o 
corpo humano, nos diferentes métodos de 
diagnóstico por imagem, incluindo RX, TC, RM, 
USG e Medicina Nuclear. 
Desses, o raio X e a tomografia (parte de crânio) 
serão mais enfatizados durante o curso, pois são 
métodos que devem ser de domínio do método 
generalista, em relação a interpretação e avaliação 
das imagens. A ultrassonografia é um método 
examinador dependente, que deve ser de 
conhecimento geral a indicação, a serventia e os 
pontos fracos e fortes. A ressonância e a medicina 
nuclear são métodos muito específicos. 
Objetivos 
• Identificar as estruturas anatômicas perante 
aos diferentes estudos radiológicos; 
• Interpretar as diferentes técnicas e incidências 
radiológicas referentes aos estudos. 
Indicados para a avaliação do tórax: RX e TC são os 
principais. Tem também RM e US. 
• RX: Método de investigação inicial pra qualquer 
tipo de queixa torácica; se não for urgência ou 
situação que requeira uma rapidez de diagnóstico, 
brevidade da condução ou severidade maior. Se o 
raio X não esclarecer → tomografia. 
• TC: Padrão ouro para patologias torácicas. 
Quadro clássico de dissecção de aorta (dor torácica 
lancinante – pontada, fisgada interna)→ angioTC. 
• US: Indicações bem específicas, como por 
exemplo: avaliação das características 
(exsudato, transudato, empiema, derrame 
purulento, hemotórax?) de um derrame pleural 
(imagem de parábola vista pelo raio X), derrames 
pleurais muito pequenos (<200ml). Alguns 
achados investigam pneumotórax. A onda sonora 
da USG não se propaga bem no meio gasoso e, por 
isso, não é um método de rotina para avaliação. 
• RM: Método bem demorado; não serve para ver 
parênquima pulmonar. Indicado em casos de 
exceção, onde há contraindicação da 
tomografia. Pode avaliar um TEP que tenha 
contraindicação ao uso do contraste iodado, por 
exemplo. 
Anatomia radiológica torácica 
 
Avaliação de: cartilagem da glândula tireoide, 
estruturas ósseas, partes moles, estruturas do 
mediastino, parênquima pulmonar. 
É preciso ter uma metodologia para avaliar esse raio 
X de toráx - Minemônico referente as iniciais em 
inglês: A (vias aéreas), B (respiração – campos 
pulmonares), C (circulação – grandes vasos e 
coração), D (difragama), e E (o que tiver a mais). 
Anatomia Radiológica torácica 
O raio X é um método que transforma a estrutura 
tridimensional (corpo humano). Ultrapassa o nosso 
corpo, impressiona o filme radiográfico e tem o 
processo de revelação, se transformando em uma 
imagem bidimensional. Com isso, pode haver 
sobreposição de estruturas, o que pode levar, por 
exemplo, uma costela a esconder um nódulo pulmonar. 
Anatomia radiológica: Segmento Torácico 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 3 
 
Para avaliar um raio X de tórax, eu tenho que 
inicialmente saber se ele está com uma boa qualidade 
técnica que permita a avaliação: Exposição, 
posicionamento e inspiração 
PARÂMETROS: 
• Exposição: quantidade de raio X que atinge o 
filme radiográfico; a dose tem que ser usada de 
acordo com o biotipo do paciente. Paciente mais 
magro (espessura menor de tecidos para ser 
ultrapassada) → quantidade menor. O objetivo é 
que o raio X ultrapasse o corpo do paciente e 
impressione a chapa radiográfica. 
• Posicionamento: raio X rodado ou não. As 
omoplatas (escápula) precisam estar fora do 
campo pulmonar e, por isso, o paciente precisa 
colocar a mão na cintura e rodar o cotovelo pra 
frente. As omoplatas tem densidade de osso, 
podendo se sobressair e esconder um infiltrado 
pulmonar ou um nódulo, por exemplo. 
• Inspiração: grau de insuflação pulmonar. 
Para que o raio X possa fornecer um diagnóstico, 
precisa ter uma boa qualidade técnica, com exposição, 
posicionamento e inspiração adequados. 
Avaliação quanto à exposição 
Ideal. A quantidade de raio X 
está ajustada ao biotipo do 
paciente. Coloração satisfatória. 
Visualização satisfatória dos 
corpos vertebrais superiores e 
médios (não tão bem os corpos 
vertebrais retrocardíacos), 
parênquima pulmonar, campos pulmonares, 
delineamento de estruturas vasculares (saem do hilo 
em todas as direções do pulmão em forma de raio). 
Superpenetrado. Dá pra ver 
muito os corpos vertebrais, 
incluindo os retrocardíacos (tá 
parecendo que é raio X de 
coluna). Não dá pra delinear a 
imagem dos vasos (pulmão muito 
preto). Se tiver um infiltrado 
pulmonar, talvez não dê pra ver. 
Subpenetrado. A quantidade de 
raio X não conseguiu ultrapassar 
o corpo do paciente pra 
impressionar o filme. Não dá pra 
ver o parênquima pulmonar 
retrocardíaco. Não dá pra ver 
nódulo, processo pneumônico, 
corpos vertebrais (desde a altura da clavícula). 
Então, eu posso perder alguma alteração. 
 
EXPOSIÇÃO ADEQUADA 
 
• A: vias aéreas; analisar a traqueia (tem que estar 
centrada; densidade de ar), brônquio fonte 
direito, brônquio fonte esquerdo, carina (união 
dos brônquios fonte). Lembrar: atelectasia puxa 
a taqueia para o mesmo lado; derrame pleural 
empurra a traqueia para o outro lado. 
• B: respiração; campos pulmonares (direito e 
esquerdo) - volume (tem que ser mais ou menos 
igual), simetria, coloração (cor habitual). 
Redução da transparência em parte específica 
→ massa, infiltrado pulmonar, processo 
pneumônico. Aumento da transparência → 
aprisionamento de ar, bolha enfisematosa. 
Avaliar se tem alguma atelectasia, que leva a 
redução volumétrica do pulmão; processo de 
aprisionamento aéreo, enfisema pulmonar, DPOC 
→ hiper expansão de um pulmão. 
• C: Circulação; avalia o coração e os grandes 
vasos. Veia cava superior, átrio direito, crossa 
aórtica, artéria pulmonar, ventrículo esquerdo. 
 
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Analisar mediastino (largura/espessura). 
Aumento do espaço em que a circulação tá 
contida, densidade de água/líquido → Inferior 
(pode representar uma cardiomegalia); → 
superior (pode representar um aneurisma). 
• D: Diafragma; Cúpula (diafragma) frênica 
direita e esquerda. A concavidade é o normal; a 
retificação é um padrão anormal. Analisar 
elevação ou rebaixamento. Normalmente, o 
diafragma direito é um pouco mais elevado 
(2cm) que o esquerdo, porque o fígado é maior 
que o baço e empurra o diafragma pra cima. 
• E: O que tiver a mais; arcabouço ósseo, corpos 
vertebrais, clavículas (direita e esquerda), 
escápulas (direita e esquerda), cabeça do úmero 
e úmero (se possível), arcos costais anteriores e 
posteriores; partes moles da musculatura e do 
subcutâneo; acessos (avaliar topografia), drenos, 
próteses, sondas. É possível ver fratura de 
costelas, enfisema subcutâneo, tumor ósseo. 
 
Avaliação quanto à inspiração 
 
Diz respeito à extensão longitudinal do campo 
pulmonar. O pulmão, quando se enche de ar, empurra 
o diafragma pra baixo e fica maior (mais cumprido) 
A altura precisa ser satisfatória. Quando o pulmão 
está menos insuflado (imagem 1), o mediastino fica 
com mais espaço: o coração fica horizontalizado 
(simula cardiomegalia), os grandes vasos ficam 
espalhados (a gente fica sem saber se tem ectasia), 
os vasos intrapulmonares ficam mais calibrosos 
(simula infiltrado pulmonar). O ideal é que o paciente 
encha bem o pulmão de ar para que os alvéolos 
cheios de ar comprimam os vasos pulmonares, 
deixando o pulmão com densidade mais escura (mais 
fácil de identificar infiltrados pulmonares). Com a 
inspiração adequada, o coração fica mais 
verticalizado, tornando mais fácil a identificaçãode 
uma possível cardiomegalia. O mediastino fica mais 
estreito, sendo possível o descarte de uma dilatação 
aórtica, por exemplo. 
CONTANDO AS COSTELAS 
O cumprimento do pulmão (análise da inspiração 
satisfatória) é feito através da contagem das 
costelas (critério). 
 
❖ É preciso saber 
diferenciar as 
costelas anteriores 
das posteriores. 
❖ É importante contar 
as costelas quando se 
tem uma fratura ou 
dreno inserido. 
❖ Costelas anteriores → formato mais oblíquo. 
❖ Costelas posteriores → formato mais horizontal. 
É possível melhor visualização. 
❖ Para um raio X estar com inspiração satisfatória, 
os campos pulmonares devem cobrir entre a 7º 
e a 9º costelas anteriores e entre a 9º e a 
11º costelas posteriores. 
A 1º costela anterior tem um formato mais atípico 
(é bem curtinha). A 1º costela posterior é bem 
pequena e, às vezes, a 1º posterior tá sobreposta 
na 2º. Geralmente a insuflação é no olhômetro. 
 
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Posicionamento 
Diz respeito principalmente à rotação. O pulmão 
precisa estar todo encostado no filme. Se o paciente 
tiver mais encostado para um lado ou para o outro, 
fica mais difícil avaliar. Pra ver se está rodado é 
preciso traçar uma linha vertical entre os 
processos espinhosos (central e inferior) dos corpos 
vertebrais. Avaliar a distância da linha em relação 
à borda medial da clavícula e comparar as 
distâncias de um lado e do outro (linhas verde e 
amarela). Se o raio X não tivesse rodado, as linhas 
teriam o mesmo cumprimento. Como o raio X tá 
rodado, eu vou dizer que está rodado para a direita 
(o lado direito do paciente está mais perto do 
filme), o que prejudica o diagnóstico (qualidade 
técnica inadequada). 
Se for uma urgência ou se o paciente tiver pouco 
colaborativo, mesmo que o raio X não tenha uma boa 
qualidade técnica, deixa passar, pois não pode 
atrasar o diagnóstico. 
É importante analisar a posição da escápula 
 
Conclusão: os 3 parâmetros para a qualidade técnica 
do raio X são: inspiração (insuflação pulmonar), 
exposição (penetração) e posicionamento (diz 
respeito a rotação e a topografia da clavícula). 
Incidências 
 
As 3 incidências básicas do raio X de tórax são: AP 
(anteroposterior), PA (póstero-anterior), e perfil. 
PA: Incidência póstero-anterior. É a melhor 
incidência que tem. Nessa incidência, o raio X entra 
posterior e sai anterior, onde fica o filme. Quanto 
mais distante a estrutura estiver do filme, mais 
distorcida ela será. Na PA, o filme fica pertinho do 
coração, distorcendo-o menos. Se só houver a opção 
de fazer 1 incidência → fazer PA. 
O ideal é que se faça 2 incidências (PA e perfil). 
Isso, para que seja possível evitar a sobreposição de 
densidades, minimizando a limitação do raio X. 
AP: Incidência anteroposterior. O raio X entra 
anterior e sai posterior. O filme fica posterior, 
distorcendo mais a imagem cardíaca e alargando os 
grandes vasos. É feito quando o paciente não tem 
condição (torporoso, acamado) de ficar em 
ortostase. Não tem como o raio X ir por baixo da 
maca. O paciente que faz AP, na maioria das vezes, é 
não colaborativo e, por isso, insufla menos o pulmão. 
O pulmão menos insuflado favorece que o coração 
deite e os grandes vasos fiquem mais espalhados. 
 
Olhar as estruturas com calma. Prestar atenção na 
lateralidade (cai na prova). Existem algumas 
estruturas que não são possíveis de identificar, como 
por exemplo, a veia ázigo, pois só é vista quando 
alterada. Analisar escápula, clavícula, traqueia 
(centralização), processo espinhoso, borda do 
ventrículo esquerdo, átrio direito, bolha de ar 
gástrica ... 
Pulmões 
Os pulmões são divididos em lobos e segmentos. 
Segmento (não cai na prova) é uma coisa muito 
específica, já pra radiologista. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 3 
 
 
O pulmão direito tem 3 lobos, 
enquanto o pulmão esquerdo 
tem apenas 2 lobos. 
Do lado direito, eu tenho a 
incisura horizontal (menor) 
que separa o lobo superior do médio. O local que é 
considerado lobo médio no lado direito, no lado 
esquerdo é denominado lingula. O espaço físico 
existe, o que não tem é a delimitação da incisura 
menor. 
• A lingula faz parte do lobo superior esquerdo. 
• Do lado esquerdo, só existe lobo superior e 
inferior, separados pela incisura oblíqua (maior). 
• À direita, a incisura oblíqua separa o lobo 
inferior do superior + médio. 
Resumo: Direita (3 lobos – superior, médio e inferior 
+ 2 cisuras – horizontal e oblíqua); esquerda (2 lobos 
– superior e inferior + 1 incisura - oblíqua). 
 
Raio X de tórax: avaliar primeiro os parâmetros 
técnicos (inspiração, exposição e posicionamento). 
• Boa penetração: é possível ver o parênquima 
pulmonar retrocardíaco, corpos vertebrais mais 
superiores, sombra dos vasos pulmonares com 
disposição radiada partindo do hilo e indo até a 
periferia do pulmão. 
• Boa inspiração: boa altura do campo pulmonar 
(entre a 7º-9º costelas anteriores e entre 9º e 
11º costelas posteriores) 
• Posicionamento: não tem uma rotação 
importante; talvez esteja um pouco rodado. 
❖ A: vias aéreas → traqueia centrada, sem 
desvios. Observa-se o brônquio fonte direito e 
esquerdo. 
❖ B: campos pulmonares → simétricos, volume 
semelhante, cúpulas frênicas aproximadamente 
na mesma altura, transparência boa e 
homogênea. 
❖ C: circulação → avalia-se os grandes vasos, área 
cardíaca - tamanho e aspecto adequado. É 
importante ir seguindo os vasos do centro pra 
periferia, em aspecto irradiado. Avaliar 
alargamento de mediastino, possibilidade de 
aneurisma, aumento da área cardíaca. Avaliar a 
circulação em relação ao formato e largura. 
É necessário entender os contornos mediastinais. 
 Direita: existem 2 
contornos (superior 
e inferior). O 
contorno superior 
corresponde à veia 
cava superior; o 
contorno inferior é átrio direito. 
 Esquerda: existem 3 contornos (superiores, 
médio e inferior). O contorno superior é o botão 
aórtico, o médio o tronco da artéria pulmonar, 
já o inferior é o ventrículo esquerdo. 
A cefalização está associada a uma congestão dos 
vasos, edema intersticial cardíaco. 
❖ D: cúpulas frênicas → observa-se a direita e a 
esquerda. Se tiver elevação pode ser um 
processo de atelectasia; se tiver rebaixamento 
e retificação pode ser uma DPOC, enfisema. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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❖ E: as demais coisas. 
Na seta vermelha 
observa-se a bolha 
de ar gástrica. 
Corresponde a 
parte mais alta do 
estômago, que é o 
fundo gástrico. 
Sabe-se que o gás 
sobe e o líquido desce; ao se fazer um raio-X em pé 
e o paciente tem conteúdo líquido do estômago, a 
parte líquida desce completamente e o gás fica na 
porção superior. Essa separação de líquido e gás é 
demarcado por uma linha (em amarelo) denominado 
nível hidroaéreo. Esse nível só acontece se paciente 
estiver em pé, logo, ao se identificar uma bolha 
gástrica com nível hidroaéreo (formato em meia-
lua), pode-se afirmar que o raio-X de tórax foi feito 
em ortostase e em PA (incidência póstero-anterior). 
Lobos pulmonares 
 
Imagem: o pulmão direito tem três lobos e uma 
incisura a mais, que é a incisura menor, separando o 
lobo superior do lobo médio; já a incisura maior 
separa o lobo superior e médio do lobo inferior. Do 
lado esquerdo, como não existe o lobo médio, a 
incisura maior (oblíqua) separa o lobo superior do 
lobo inferior. Essa região que é chamada de lobo 
médio e é separada pela incisura menor ... do lado 
esquerdo não existe, sendo então chamada de língula 
(estrutura não muito bem delimitada que faz parte do 
lobo superior). 
Só tem como dizer exatamente qual lobo está 
acometido por alguma enfermidade se tiver os 
raios-X de PA e perfil, pois o raio-X apenas em PA 
apresenta sobreposição de densidades e não 
possibilita noçãodo que é 
posterior e anterior. Se eu ver uma 
imagem nodular no raio-X de PA, 
nessa topografia (círculo vermelho), 
pode ser que seja lobo superior, mas 
pode ser que seja lobo inferior. 
Pode ser superior se for anterior; 
pode ser inferior se 
for posterior. A 
exceção é quando 
está bem no ápice 
pulmonar, que já se 
sabe que 
corresponde ao lobo 
superior. Mesmo assim, deve-se ver o perfil. Se no 
perfil tiver anterior, ele é lobo superior-
língula/médio; se tiver posterior, ele é lobo inferior. 
Para se ter uma noção de onde a topografia/incisura 
passa (isso olhando no raio-X de perfil), passa-se uma 
linha de C6 até o ápice do coração; o que está pra 
trás é lobo inferior, o que está pra frente é superior 
e médio (no pulmão direito) ou superior (no pulmão 
esquerdo). Eventualmente, é possível ver no raio-X 
as linhas das cisuras no raio X de tórax, mas isso 
depende da técnica, do biotipo. 
*Na pneumonia lobar, a afecção fica delimitada 
pelas cisuras, sendo possível a visualização. 
Resumo: No raio X em PA a gente não vai saber 
dizer precisamente onde é a topografia, a menos 
que esteja no ápice pulmonar (lobo superior). Se tiver 
mais baixo, aí vai depender se está mais anterior 
(superior-língula/médio) ou se está mais posterior 
(lobo inferior). Daí a necessidade do PA e perfil. 
 
Supondo que essa marcação em azul seja um processo 
pneumônico, no raio-X de PA não se pode dizer com 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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certeza que é só lobo superior. Já ao se ver a 
imagem de perfil, observando que o processo 
pneumônico está pegando mais uma porção anterior, 
pode-se dizer que é lobo superior direito. 
 
Imagem: a intenção é a visualização do lobo médio. 
Nota-se que o lobo médio é mais anterior e atrás 
dele está o lobo inferior. Dessa forma, apenas uma 
radiografia em PA não é suficiente para dizer qual 
é o lobo afetado, pois parece estar tanto no lobo 
médio quanto no lobo inferior. 
 
Imagem: a visualização do lobo inferior permite 
dizer que esse é uma estrutura mais posterior. 
Mesmo sendo chamado de inferior, ele sobe até certo 
ponto (vai até lá em cima). É tudo que está abaixo e 
atrás da cisura oblíqua. 
Cisuras pulmonares 
Relembrar: o pulmão 
direito tem 2 cisuras 
(horizontal e oblíqua) e 
o esquerdo tem só 1 
(oblíqua). 
Em uma imagem de PA é 
possível localizar (saber 
o lobo) um processo 
pneumônico sem a imagem de perfil através do sinal 
radiográfico da silhueta. Primeiramente, silhueta é 
contorno; na radiologia, o contorno acontece sempre 
pela diferença de densidades, logo, ao observar a 
imagem D, é possível ver o contorno do átrio direito 
(em função da densidade de água presente no átrio 
direito) e adjacente uma densidade de ar; 
adjacente ao átrio direito é o lobo médio. 
No momento em que ocorre preenchimento de líquido 
nos alvéolos desse lobo médio, o que era de 
coloração mais próxima do preto no raio-X vai se 
tornar mais esbranquiçado, apresentando uma 
ausência do contorno do átrio direito. A PERDA DO 
CONTORNO É O SINAL DA SILHUETA, que 
representa a ausência dessa silhueta, pois as duas 
estruturas adjacentes estão preenchidas com a 
mesma densidade. Sabe-se que se trata do lobo 
médio porque o coração está mais anteriorizado e 
para apagar a imagem do coração, o lobo precisa 
ser também anterior. Por isso, é lobo médio. 
*No sinal da silhueta, os exemplos mais típicos são 
para o lobo médio, porém pode ser dado para 
qualquer contorno. Se tiver desaparecimento do 
contorno da veia cava superior, pode-se dizer que o 
processo está no lobo superior; se tiver 
desaparecimento da crossa aórtica ou do tronco 
pulmonar, pode-se afirmar que o processo está no 
lobo superior; se tiver desaparecimento do contorno 
do ventrículo esquerdo, o processo está na língula. 
Se tiver um processo em que o contorno da 
topografia do ventrículo esquerdo se mantém 
preservado, apesar da redução da transparência, o 
processo está no lobo inferior. 
Coração e vasos da base 
 
Saber a questão dos contornos do mediastino. O 
contorno da VCS é o contorno superior a direita e 
o contorno do átrio direito é inferior. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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O átrio direito é a câmara cardíaca mais à direita 
e o ventrículo esquerdo é a câmara cardíaca mais à 
esquerda. 
A esquerda eu tenho a crossa ou botão aórtico, o 
tronco da artéria pulmonar e o ventrículo esquerdo. 
 
No exemplo retratado, observa-se o contorno da 
veia cava superior (contorno superior à direita), 
seguido pelo átrio direito na porção inferior. Na 
porção superior esquerda, tem-se a crossa – ou botão 
– aórtico, seguido pelo tronco da pulmonar e 
finalizado pelo ventrículo esquerdo.