Miomas Uterinos

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Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
1 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
Miomas Uterinos 
ORIGENS DOS MIOMAS UTERINOS 
Os miomas são tumores monoclonais benignos das 
células musculares lisas do miométrio e contêm 
grandes agregados de matriz extracelular constituídos 
de colágeno, elastina, fibronectina e proteoglicanos. 
Também são conhecidos como: leiomiomas ou 
fibromas/ fibromiomas uterinos. 
INCIDÊNCIA 
Os miomas são muito comuns. A coleta aleatória de 
amostras de mulheres de 35 a 49 anos – submetidas a 
exame de rastreamento por declaração da própria 
paciente, análise do prontuário e US – constatou a 
incidência de mioma de 60% nas mulheres negras com 
idade aproximada de 35 anos e maior que 80% aos 50 
anos. A incidência em mulheres brancas foi de 40% aos 
35 anos e quase 70% aos 50 anos. 
ETIOLOGIA 
Embora não se conheçam as causas precisas do 
aparecimento dos miomas, houve avanços na 
compreensão da biologia molecular desses tumores 
benignos e de seus fatores hormonais, genéticos e de 
seu crescimento. 
GENÉTICA 
Os miomas são monoclonais, e cerca de 40% 
apresentam anormalidades cromossômicas que 
incluem translocações entre os cromossomos 12 e 14, 
deleções do cromossomo 7 e trissomia do cromossomo 
12. As anormalidades cromossômicas são mais 
prováveis em miomas multicelulares, atípicos e 
grandes. Os outros 60% podem ter mutações ainda não 
detectadas. Mais de 100 genes têm a atividade 
aumentada ou diminuída em células de miomas. Muitos 
desses genes parecem regular o crescimento, a 
diferenciação, a proliferação e a mitogênese das 
células. As fibras de colágeno tipos I e III são 
abundantes, mas encontram-se desorganizadas, muito 
semelhante ao colágeno encontrado em queloides. As 
diferenças genéticas entre miomas e leiomiossarcomas 
(LMS) indicam que os LMS não são causados por 
degeneração maligna de miomas. A análise de 
agrupamentos de 146 genes constatou que a maioria 
tem a expressão diminuída em LMS, mas não em 
miomas ou no miométrio normal. A hibridização 
genômica comparativa não constatou anomalias 
específicas comuns a miomas e LMS. 
HORMÔNIOS 
Tanto o estrogênio quanto a progesterona parecem 
promover o surgimento de mioma. Os miomas 
raramente são observados antes da puberdade, são 
mais prevalentes durante a idade reprodutiva e 
regridem após a menopausa. Fatores que aumentam a 
exposição geral ao estrogênio ao longo da vida, como 
obesidade e menarca precoce, elevam a incidência. A 
menor exposição ao estrogênio, observada nas 
mulheres tabagistas, que se exercitam e que possuem 
maior número de filhos, tem efeito protetor. Os níveis 
séricos de estrogênio e progesterona são semelhantes 
em mulheres com e sem miomas detectáveis ao exame 
clínico. No entanto, em razão dos elevados níveis de 
aromatase nos miomas, a produção de “novo” estradiol 
é maior que no miométrio normal. A progesterona é 
importante na patogenia dos miomas, que têm maior 
concentração de receptores da progesterona A e B que 
o miométrio normal. O maior número de mitoses é 
encontrado em miomas no pico de produção de 
progesterona. Os agonistas do hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH) diminuem o tamanho dos 
miomas, mas a administração concomitante de um 
progestágeno e GnRH impede essa diminuição. 
FATORES DE CRESCIMENTO 
Fatores de crescimento, proteínas ou polipeptídios, 
produzidos no próprio local por células musculares lisas 
e fibroblastos, parecem estimular o crescimento do 
mioma basicamente por aumento da matriz 
extracelular. Muitos desses fatores de crescimento têm 
a expressão aumentada em miomas e intensificam a 
proliferação de músculo liso (fator transformador de 
crescimento-β [TGF-β], fator básico de crescimento de 
fibroblastos [bFGF]), aumentam a síntese de DNA (fator 
de crescimento epidérmico [EGF], fator de crescimento 
derivado das plaquetas [PDGF]), estimulam a síntese de 
 
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matriz extracelular (TGF-β), promovem a mitogênese 
(TGF-β, EGF, fator de crescimento similar à insulina 
[IGF], prolactina [PRL]) ou promovem a angiogênese 
(bFGF, fator de crescimento endotelial vascular [VEGF]). 
FATORES DE RISCO 
Embora o viés de seleção possa limitar estudos 
epidemiológicos, consideram-se os fatores de risco 
adiante. 
IDADE 
A incidência de mioma eleva-se com a idade: 4,3 por 
1.000 mulheres-ano de 25 a 29 anos e 22,5 de 40 a 44 
anos. Os miomas surgem mais cedo em mulheres 
negras que em brancas. 
FATORES HORMONAIS ENDÓGENOS 
A maior exposição aos hormônios endógenos, como a 
que ocorre na menarca precoce (antes de 10 anos), 
aumenta a probabilidade de mioma, e a menarca tardia 
diminui essa probabilidade. Os miomas são menores, 
menos numerosos e têm células menores em amostras 
de histerectomia de mulheres na pós- menopausa, 
quando os níveis endógenos de estrogênio são baixos. 
HISTÓRIA FAMILIAR 
O risco de ter mioma é 2,5 vezes maior nas mulheres 
com alguma parente em primeiro grau com mioma. 
Segundo relatos, gêmeas monozigóticas são 
hospitalizadas para tratamento de mioma com maior 
frequência que gêmeas heterozigotas, mas esses 
achados podem ser consequência de viés de relato. 
RAÇA 
O risco de ter mioma é 2,9 vezes maior em mulheres 
negras que em brancas, sem relação a outros fatores de 
risco conhecidos. Nas mulheres negras, os miomas 
ocorrem mais cedo e são mais numerosos, maiores e 
mais sintomáticos. Não está claro se essas diferenças 
são genéticas ou consequência de diferenças 
conhecidas dos níveis circulantes de estrogênio, do 
metabolismo do estrogênio ou de fatores ambientais. 
PESO 
Um estudo prospectivo observou aumento de 21% do 
risco de ter mioma a cada 10 kg de aumento de peso e 
associado à elevação do índice de massa corporal (IMC). 
A obesidade aumenta a conversão de androgênios 
suprarrenais em estrona e diminui a globulina de 
ligação de hormônios sexuais. O resultado é a elevação 
do nível de estrogênio biologicamente ativo, o que 
pode explicar o aumento da prevalência e/ou 
crescimento de miomas. 
ALIMENTAÇÃO 
A dieta rica em carne bovina, outras carnes vermelhas e 
presunto elevou a incidência de mioma, ao passo que a 
alimentação rica em folhas verdes diminuiu esse risco. No 
entanto, é difícil interpretar esses achados, uma vez que não 
se avaliou a ingestão de calorias e gordura. 
EXERCÍCIO FÍSICO 
Ter mioma foi bem menos provável em mulheres que 
realizavam mais atividade física (cerca de 7 h por semana) 
que nas mulheres que se exercitavam menos (em período 
inferior a 2 h por semana). 
CONTRACEPTIVOS ORAIS 
Não há relação definida entre CO e mioma. Houve 
relato de aumento do risco de ter mioma com o uso de 
CO; no entanto, um estudo subsequente não observou 
aumento do risco associado ao uso nem à duração de 
uso. Pesquisas em mulheres com mioma e usuárias de 
CO não mostraram maior crescimento dos mesmos. A 
formação de novos miomas e o crescimento não parece 
ser influenciada pelo uso de CO. 
TERAPIA HORMONAL NA MENOPAUSA 
Na maioria das mulheres pós-menopausa com mioma, 
a terapia hormonal não estimula o crescimento dele. 
Se os miomas crescerem, a progesterona é a provável 
causa. Um estudo avaliou mulheres na pós-menopausa 
com mioma tratadas com 2 mg/dia de estradiol oral e 
selecionadas de maneira aleatória para tratamento com 
2,5 ou 5 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona 
(AMP). Um ano após o início do tratamento, 77% das 
mulheres tratadas com 2,5 mg de AMP não 
apresentavam alteração ou apresentavam diminuição 
do diâmetro dos miomas, ao passo que, em 23%, 
notou-se pequeno aumento. No entanto, 50% das 
mulheres tratadas com 5 mg de AMP apresentavam 
aumento do tamanho do mioma (aumento médio do 
diâmetro de 3,2 cm). Mulheres na pós-menopausa com 
mioma tratadas com 0,625mg de estrogênio equino 
conjugado (EEC) e 5 mg de AMP foram comparadas 
 
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durante 3 anos a um grupo semelhante de mulheres 
que não recebiam terapia hormonal.33 Ao fim do 
terceiro ano, apenas 3 de 34 (8%) mulheres tratadas e 1 
de 34 (3%) não tratadas tiveram algum aumento do 
volume do mioma em relação ao volume inicial. As 
mulheres na pós-menopausa com mioma, 
acompanhadas por US, tiveram aumento médio de 0,5 
cm de diâmetro do mioma após o uso de adesivos de 
estrogênio transdérmicos associado a progesterona oral 
durante 12 meses. As mulheres tratadas com 
estrogênio e progesterona oral não tiveram aumento 
do tamanho do mioma. 
GRAVIDEZ 
O aumento da paridade diminui a incidência e o 
número de miomas. O processo de remodelagem do 
miométrio após o parto, consequência de apoptose e 
desdiferenciação, pode ser responsável pela involução 
de miomas Segundo outra teoria, os vasos que irrigam 
os miomas regridem durante a involução do útero, 
fazendo com que estes sejam privados de sua fonte de 
nutrição. 
TABAGISMO 
O tabagismo reduz a incidência de miomas. A 
diminuição da conversão de androgênios em estrona, 
causada por inibição da aromatase pela nicotina, o 
aumento da 2-hidroxilação de estradiol e a estimulação 
de maiores níveis de globulina de ligação dos 
hormônios sexuais (SHBG) reduzem a 
biodisponibilidade de estrogênio. 
LESÃO TECIDUAL 
A lesão celular ou inflamação decorrente da ação de 
agente ambiental, infecção ou hipoxia foi proposta 
como mecanismo de início da formação de miomas. A 
lesão tecidual repetitiva do endométrio e do endotélio 
poderia promover o surgimento de proliferações 
monoclonais de músculo liso na parede muscular. A 
lesão frequente da mucosa com reparo do estroma 
(menstruação) pode liberar fatores de crescimento que 
promovem a alta frequência de miomas. Não se 
observou aumento da incidência em mulheres com 
antecedentes de infecções sexualmente transmissíveis, 
uso prévio de dispositivo intrauterino (DIU) ou 
exposição anterior a talco. Não se encontraram herpes-
vírus simples (HSV) I ou II, citomegalovírus (CMV), vírus 
Epstein-Barr (EBV) e Chlamydia em miomas. 
SINTOMAS 
Os miomas quase nunca estão associados à 
mortalidade, mas podem causar morbidade e afetar 
bastante a qualidade de vida. Mulheres submetidas a 
histerectomia em razão de sintomas relacionados com 
mioma têm pontuação bem pior nos questionários de 
qualidade de vida SF-36 que aquelas com diagnóstico 
de hipertensão, cardiopatia, doença pulmonar crônica 
ou artrite. 
SANGRAMENTO ANORMAL 
A associação de miomas e menorragia não é 
claramente estabelecida. Portanto, outras causas 
possíveis – entre elas coagulopatias, como a doença de 
Willebrand – devem ser consideradas em mulheres com 
sangramento menstrual intenso. Uma amostra aleatória 
de mulheres de 35 a 49 anos foi avaliada por relato dos 
padrões de sangramento pela própria mulher e por US 
abdominal e transvaginal para identificar a presença, o 
tamanho e a localização de miomas. Das 878 mulheres 
examinadas, 564 (64%) tinham miomas, e 314 (36%) 
não. Quarenta e seis por cento das mulheres por 
mioma relataram que o “sangue jorrava” durante o 
período menstrual em comparação com 28% das 
mulheres sem mioma. O alto fluxo de sangue e a 
duração do período menstrual foram relacionados com 
o tamanho dos miomas, mas não à presença de miomas 
submucosos ou de miomas múltiplos. Outro estudo 
constatou que mulheres com mioma usavam 7,5 
absorventes no dia de sangramento mais intenso em 
comparação com 6,1 absorventes usados por mulheres 
sem mioma. Aquelas com miomas maiores que 5 cm 
tinham sangramento um pouco mais intenso e usavam 
três absorventes a mais no dia de sangramento mais 
intenso que as mulheres com miomas menores. 
DOR 
A probabilidade de dor pélvica é apenas um pouco 
maior em mulheres com mioma que em mulheres sem. 
A US transvaginal foi realizada em um grupo 
populacional de 635 mulheres que não buscaram 
tratamento e tinham útero intacto com a finalidade de 
identificar a presença de miomas. A dispareunia, a 
dismenorreia ou a dor pélvica acíclica foram medidas 
por escalas visuais analógicas. As 96 mulheres com 
diagnóstico de miomas foram apenas um pouco mais 
propensas a relatar dispareunia moderada ou intensa 
ou dor pélvica acíclica e não tiveram maior incidência 
 
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de dismenorreia moderada ou intensa que as mulheres 
sem mioma. Nem o número nem o volume total de 
miomas foi relacionado com a dor. No entanto, as 
mulheres que procuram avaliação clínica por dor 
associada ao mioma podem ser diferentes das 
mulheres da população em geral. A degeneração dos 
miomas pode causar dor pélvica. À medida que eles 
aumentam, podem tornar-se grandes demais para seu 
suprimento sanguíneo, o que acarreta morte celular. Os 
tipos de degeneração verificados por exame 
macroscópico e microscópico são calcificação, 
degeneração hialina, degeneração cística e 
degeneração hemorrágica. Não parece haver relação 
entre o tipo de degeneração e os sintomas clínicos. O 
tratamento da dor causada por degeneração de 
miomas com analgésicos e observação costuma ser 
eficaz. A torção de um mioma subseroso pediculado 
pode causar dor pélvica aguda, que requer intervenção 
cirúrgica. 
SINTOMAS URINÁRIOS 
Os miomas podem causar sintomas urinários, embora 
poucos estudos tenham avaliado essa associação. 
Depois da EAU (embolização da artéria uterina) com 
redução de 35% do volume uterino médio, houve 
melhora acentuada ou moderada da polaciúria e da 
urgência em 68% das mulheres, pequena melhora em 
18% e não houve alteração ou houve agravamento em 
apenas 14%. Esse achado sugere que o aumento do 
volume uterino associado a mioma está relacionado 
com sintomas urinários. Quatorze mulheres com 
grandes miomas e sintomas urinários foram tratadas 
com seis injeções mensais de agonista do GnRH (GnRH-
a), com consequente diminuição de 55% do volume 
uterino. Após o tratamento, houve diminuição da 
polaciúria, da noctúria e da urgência. Não houve 
alterações na incontinência de urgência ou de esforço, 
avaliada por sintomas ou estudos urodinâmicos. Não 
está claro se esses achados estão relacionados com a 
diminuição do volume uterino ou a outros efeitos do 
tratamento com GnRH. 
EVOLUÇÃO NATURAL DOS MIOMAS 
A maioria dos miomas cresce lentamente. Um estudo 
longitudinal prospectivo de 72 mulheres na pré-
menopausa (38 negras, 34 brancas), o qual usou análise 
digital de RM seriadas, constatou que a taxa média de 
crescimento foi de 9% durante 12 meses. No entanto, 
vários miomas na mesma mulher apresentaram taxas 
de crescimento muito variadas, sugerindo que o 
crescimento é consequência de outros fatores além dos 
níveis hormonais. Depois de 35 anos, as taxas de 
crescimento caíram com a idade nas mulheres brancas, 
mas não nas negras, o que provavelmente explica o 
aumento dos sintomas relacionados com miomas 
observado em mulheres negras. Sete por cento dos 
miomas regrediram ao longo do estudo. Planeja-se o 
acompanhamento contínuo dessas mulheres, o que 
deve proporcionar melhor compreensão dessa 
importante questão. 
CRESCIMENTO RÁPIDO DE MIOMAS 
Antes da menopausa, o “crescimento uterino rápido” 
quase nunca é devido a um sarcoma uterino 
(miosarcoma). Um estudo encontrou apenas um 
sarcoma em 371 mulheres (0,26%) submetidas a 
cirurgia por crescimento rápido de supostos miomas. 
SARCOMA UTERINO 
Com frequência, as mulheres com sarcoma uterino 
estão sob suspeita clínica de neoplasia maligna pélvica. 
Mulheres com dor e sangramento e que estão mais 
próximas da menopausa ou da pós- menopausa podem 
apresentar raramente um sarcoma. Das nove mulherescom sarcomas uterinos, todas estavam na pós-
menopausa, e oito foram internadas com dor 
abdominal e sangramento vaginal. Todas as oito 
apresentavam cânceres ginecológicos presumidos: 
sarcoma uterino em quatro, carcinoma do endométrio 
em três e câncer ovariano em uma. Outra mulher foi 
submetida a cirurgia de prolapso e houve diagnóstico 
incidental de sarcoma. Entre 1989 e 1999, o banco de 
dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results 
(SEER) descreveu 2.098 mulheres com sarcomas 
uterinos com idade média de 63 anos, enquanto uma 
análise da literatura constatou a idade média de 36 
anos em mulheres submetidas à miomectomia. 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
EXAME PÉLVICO 
De modo geral, os miomas subserosos e intramurais importantes do ponto de vista clínico podem ser diagnosticados 
por exame pélvico com base nos achados de um útero aumentado, irregular, firme e indolor. Há boa correlação 
entre o tamanho do útero avaliado por exame bimanual, mesmo na maioria das mulheres com IMC maior que 30, e 
o tamanho e o peso do útero ao exame patológico. Não há necessidade de US de rotina quando o diagnóstico é 
quase certo. No entanto, um diagnóstico definido de mioma submucoso geralmente requer US com infusão de 
solução salina, histeroscopia ou RM. 
LOCALIZAÇÃO DO MIOMA 
O sistema de classificação de miomas da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) classifica os 
miomas submucoso, intramural e subseroso. 
Tipo 0 – Intracavitário (p. ex., mioma submucoso pediculado, totalmente dentro da cavidade) 
Tipo 1 – Menos de 50% do diâmetro do mioma está no miométrio 
Tipo 2 – 50% ou mais do diâmetro do mioma está no miométrio 
Tipo 3 – Toca o endométrio sem nenhum componente intracavitário 
Tipo 4 – Intramural e totalmente dentro do miométrio, sem extensão para a superfície endometrial nem para a 
serosa 
Tipo 5 – Subseroso, no mínimo 50% intramural 
Tipo 6 – Subseroso, menos de 50% intramural 
Tipo 7 – Subseroso, fixado na serosa por um pedículo 
Tipo 8 – Ausência de acometimento do miométrio; inclui localização cervical, nos ligamentos redondo ou largo sem 
fixação direta no útero e miomas “parasitos”. 
Os miomas intramurais são classificados por sua relação com as superfícies endometrial e serosa, observando-se 
primeiro a relação endometrial, por exemplo, tipo 2-3. 
 
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EXAMES DE IMAGEM 
Nas mulheres sintomáticas, a escolha de tratamento clínico, procedimentos não invasivos ou cirurgia costuma 
depender da avaliação precisa do tamanho, do número e da posição dos miomas. US transvaginal, US com infusão 
de solução salina, histeroscopia e RM foram realizadas em 106 mulheres que seriam submetidas à histerectomia, e 
os achados foram comparados aos do exame histopatológico. A RM foi a técnica que melhor identificou os miomas 
submucosos (100% de sensibilidade, 91% de especificidade). A identificação foi aproximadamente igual com a US 
transvaginal (sensibilidade de 83%, especificidade de 90%), US com infusão de solução salina (sensibilidade de 90%, 
especificidade de 89%) e histeroscopia (sensibilidade de 82%, especificidade de 87%). A RM não depende da técnica 
e tem baixa variabilidade interobservadora para diagnóstico de miomas submucosos, miomas intramurais e 
adenomiose em comparação com a US transvaginal, a US com infusão de solução salina e a histeroscopia. 
A adenomiose está associada à espessura da zona juncional acima de 15 mm (ou 12 mm quando a zona juncional 
não é uniforme). Há correlação entre as áreas focais, mal delimitadas e de alta ou baixa intensidade no miométrio e 
a adenomiose. A RM possibilita a avaliação do número, do tamanho e da posição de miomas submucosos, 
intramurais e subserosos e pode avaliar sua proximidade com a bexiga, o reto e a cavidade endometrial. A RM ajuda 
a definir o que esperar na cirurgia e pode evitar que miomas não sejam detectados durante a operação. No caso das 
mulheres que desejam preservar a fertilidade, a RM para documentar a localização e a posição em relação ao 
endométrio pode ser útil antes da miomectomia histeroscópica, laparoscópica ou abdominal. A US é a técnica de 
imagem mais acessível e de menor custo para se diferenciar miomas de outras doenças pélvicas e é, de certo modo, 
confiável para avaliação do volume uterino menor que 375 cc e quando há quatro ou menos miomas. A aparência 
dos miomas à US pode variar, mas, com frequência, eles se apresentam como massas simétricas, bem definidas, 
hipoecoicas e heterogêneas. Áreas de calcificação ou hemorragia podem ser hiperecoicas, enquanto a degeneração 
cística pode ser anecoica. A US com infusão de solução salina é feita com a introdução desse tipo de solução na 
cavidade uterina para produzir contraste e definir melhor os miomas submucosos. 
EXAME POR IMAGEM DOS SARCOMAS UTERINOS 
Pode ser possível fazer o diagnóstico pré-operatório de sarcomas. O diagnóstico com dosagem do nível sérico total 
de desidrogenase láctica (LDH) e da isoenzima 3 da LDH junto com RM dinâmica com um complexo de gadolínio com 
ácido dietilenotriamina penta-acético (Gd-DTPA) foi considerado de alta acurácia. As imagens de RM são feitas 
durante a fase arterial, entre 40 e 60 s após a infusão de gadolínio. Os sarcomas apresentam aumento da 
vascularização e do realce com gadolínio, enquanto os miomas em degeneração têm diminuição da perfusão e do 
realce. Usando dosagens de LDH e Gd-DTPA, um estudo de 87 mulheres com mioma, 10 com LMS e 130 com mioma 
em degeneração relatou especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 100% 
e acurácia diagnóstica de 100% para LMS. 
 
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2 imagens do Tratado de Ginecologia da FEBRASGO: 
 
 
 
 
 
 
 
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FERTILIDADE 
A presença de miomas submucosos diminui as taxas 
de fertilidade, que aumentam com sua retirada. Os 
miomas subserosos não afetam as taxas de 
fertilidade, mas a retirada deles as aumenta. Os 
miomas intramurais podem reduzir ligeiramente a 
fertilidade, mas ela não aumenta com a retirada deles. 
Uma metanálise do efeito dos miomas sobre a 
fertilidade e do efeito da miomectomia sobre a 
fertilidade constatou que miomas submucosos que 
distorcem a cavidade uterina parecem reduzir a 
fertilidade, com queda aproximada de 70% das taxas 
de gravidez em curso/nascidos vivos. A ressecção de 
miomas submucosos aumentou levemente a 
fertilidade em relação a controles inférteis sem 
mioma. 
A análise de estudos com uso rotineiro de 
histeroscopia para confirmar que não há distorção da 
cavidade por mioma intramurais constatou que as 
taxas de gravidez em curso/nascidos vivos não eram 
muito diferentes das encontradas em controles. É 
importante notar que a retirada de miomas 
intramurais ou subserosos não melhorou as taxas de 
gravidez em curso/nascidos vivos. A miomectomia 
pode implicar riscos operatórios e anestésicos, riscos 
de infecção ou aderências pós-operatórias, um 
pequeno risco de ruptura uterina durante a gravidez, 
o aumento da probabilidade de recomendação de 
uma cesariana para o parto, além do custo da cirurgia 
e do tempo de recuperação. Portanto, até que se 
demonstre que os miomas intramurais diminuem e a 
miomectomia aumenta as taxas de fertilidade, a 
indicação da cirurgia deve ser feita com prudência. 
São necessários estudos randomizados para se 
esclarecerem os riscos e benefícios relativosda 
intervenção cirúrgica. 
MIOMAS E GRAVIDEZ 
INCIDÊNCIA DE MIOMAS DURANTE A GRAVIDEZ 
A prevalência de mioma em gestantes é de 18% em 
mulheres negras, 8% em brancas e 10% em 
hispânicas, de acordo com a US no primeiro trimestre. 
O tamanho médio dos miomas foi de 2,5 cm. O exame 
clínico detecta 42% dos miomas maiores que 5 cm 
durante a gravidez, mas apenas 12,5% quando têm 
menos de 5 cm. 
EFEITO DA GRAVIDEZ SOBRE MIOMAS 
A maioria dos miomas não aumenta de tamanho 
durante a gravidez. A gravidez tem efeito variável e 
imprevisível sobre o crescimento de miomas, 
provavelmente dependente de diferenças individuais 
na sua expressão gênica, nos fatores do crescimento 
circulantes e nos receptores. Um estudo prospectivo 
de 36 gestantes com apenas um mioma detectado 
durante US de rotina no primeiro trimestre e 
examinadas por US a intervalos de 2 a 4 semanas 
constatou que não houve aumento do volume do 
mioma durante a gravidez em 69% das mulheres. Nos 
31% das mulheres em que houve aumento do volume, 
o crescimento máximo ocorreu antes da 10a semana 
de gestação. Não houve relação entre o volume inicial 
do mioma e seu crescimento durante o período 
gestacional. Observou-se redução do mioma em 
direção às medidas iniciais 4 semanas após parto. 
DEGENERAÇÃO DE MIOMA DURANTE A GRAVIDEZ 
Cerca de 5% das mulheres com diagnóstico de mioma 
durante a gravidez têm sintomas clínicos e sinais 
ultrassonográficos de degeneração do mioma. Entre 
113 mulheres acompanhadas durante a gravidez por 
US seriada, dez (9%) desenvolveram espaços 
anecoicos ou padrões heterogêneos grosseiros, 
compatíveis com degeneração do mioma. Sete das 
dez mulheres tiveram dor abdominal intensa com 
necessidade de hospitalização, compatível com 
sintomas clínicos de degeneração. Não se observaram 
alterações ultrassonográficas nas outras 103 
mulheres, e apenas 11,7% tiveram dor abdominal 
semelhante. Um pequeno estudo de mulheres com 
dor associada a mioma durante a gravidez constatou 
que a administração de ibuprofeno reduzia o período 
de internação e a taxa de reinternação. 
INFLUÊNCIA DOS MIOMAS NA GRAVIDEZ 
Em casos muito raros, a presença de um mioma 
durante a gravidez tem desfecho adverso. Uma 
pesquisa foi feita com grandes populações de 
gestantes examinadas por US de rotina no segundo 
trimestre com acompanhamento e parto na mesma 
instituição. Em uma pesquisa com 12.600 gestantes, 
os resultados de 167 mulheres com mioma não foram 
diferentes no que diz respeito à incidência de parto 
pré-termo, ruptura prematura de membranas, 
restrição do crescimento fetal, placenta prévia, 
 
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descolamento prematuro da placenta, hemorragia 
puerperal ou placenta retida. A cesariana foi mais 
comum nas mulheres com mioma (23% vs. 12%). O 
outro estudo – de 15.104 gestantes, que incluía 401 
mulheres com mioma – não constatou aumento do 
risco de ruptura prematura das membranas, parto 
vaginal operatório, corioamnionite ou endometrite.73 
No entanto, houve elevação dos riscos de parto pré-
termo (19,2% vs. 12,7%), placenta prévia (3,5% vs. 
1,8%) e hemorragia pós-parto (8,3% vs. 2,9%). 
Novamente, a cesariana foi mais comum (49,1% vs. 
21,4%). 
A lesão fetal atribuída à compressão mecânica por 
mioma é incomum. Uma pesquisa no banco de dados 
PubMed de 1980 a 2010 mostrou um caso de 
anomalia da cabeça fetal com restrição do 
crescimento fetal, um caso de deformidade postural, 
um caso de redução de um membro e um caso de 
deformação da cabeça fetal com torcicolo. Qualquer 
decisão de proceder à miomectomia para evitar 
problemas durante a gravidez deve levar em conta os 
riscos da cirurgia, anestesia, aderências pós-
operatórias e aumento da probabilidade de cesariana 
subsequente, além de preocupações com 
desconforto, custo e tempo de afastamento do 
trabalho ou da família. 
RUPTURA DE CICATRIZ DE MIOMECTOMIA 
A ruptura uterina durante a gravidez após 
miomectomia abdominal parece ser rara. As técnicas 
operatórias, os instrumentos e as fontes de energia 
usados durante a miomectomia laparoscópica podem 
ser diferentes dos empregados durante a 
laparotomia. Uma pesquisa de 19 casos publicados e 
não publicados de ruptura uterina durante a gravidez 
após miomectomia laparoscópica constatou que em 
quase todos os casos havia desvios da técnica 
cirúrgica tradicional descrita para miomectomia 
abdominal. Em sete casos, não houve reparo do 
defeito uterino; em três, o reparo foi feito com 
apenas uma sutura; em quatro, com apenas uma 
camada de sutura; e, em um caso, somente a serosa 
foi fechada. Em apenas três casos houve fechamento 
em várias camadas. Em 16 casos, a hemostasia foi 
feita com eletrocoagulação monopolar ou bipolar. 
Embora conclusões e recomendações definitivas 
acerca da técnica apropriada de miomectomia 
laparoscópica tenham de aguardar o estudo 
apropriado da cicatrização de feridas no miométrio, 
parece prudente recomendar que os cirurgiões sigam 
as técnicas consagradas de miomectomia abdominal, 
entre elas o fechamento do miométrio em várias 
camadas (nos defeitos não superficiais do útero) e o 
uso limitado de eletrocirurgia para hemostasia. 
Todavia, mesmo com a técnica cirúrgica ideal, 
características individuais de cicatrização podem 
predispor à ruptura uterina. 
TRATAMENTO 
O desenvolvimento de novos tratamentos para 
mioma é lento, talvez em razão de muitas mulheres 
com mioma serem assintomáticas, os miomas serem 
benignos e a mortalidade, muito baixa. Se a 
histerectomia for oferecida como primeira e, às vezes, 
única opção de tratamento, algumas mulheres 
preferem conviver com os sintomas e deixam de 
procurar tratamento. Tal atitude, no entanto, pode 
levar os médicos a subestimarem o verdadeiro 
impacto do problema, apesar do fato de que as 
mulheres submetidas a histerectomia por sintomas 
relacionados com o mioma têm pontuação bem pior 
nos questionários de qualidade de vida SF-36 que as 
mulheres com diagnóstico de hipertensão, 
cardiopatia, doença pulmonar crônica ou artrite. Não 
existem respostas satisfatórias para questões 
fundamentais sobre os tratamentos do mioma. As 
mulheres e os seus médicos necessitam de 
informações nas quais se basearão as decisões 
relativas a possíveis tratamentos. Esta seção resume a 
literatura acerca da conduta nos miomas. As opções 
de tratamento incluem observação, acompanhamento 
clínico, miomectomia histeroscópica, miomectomia 
laparoscópica, histerectomia, EAU e ultrassom 
focalizado. 
CONDUTA EXPECTANTE 
Não tratar o mioma raramente causa danos, exceto 
nas mulheres com anemia grave por menorragia 
relacionada com ele ou hidronefrose decorrente da 
obstrução ureteral provocada pelo útero muito 
aumentado pelo mioma. 
Não é possível prever o crescimento dos miomas nem 
o surgimento de novos sintomas no futuro. Um 
estudo não randomizado de mulheres com tamanho 
uterino de 8 semanas ou mais que preferiram a 
conduta expectante constatou que 77% não 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
3 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
apresentavam alterações relevantes da quantidade de 
sangramento, dor ou grau de sintomas incômodos 
relatados por elas ao fim de 1 ano. Além disso, o bem-
estar, a saúde geral e os índices de atividade também 
não se modificaram. Das 106 mulheres que, a 
princípio, escolheram a conduta expectante, 23% 
optaram pela histerectomia no intervalo de 1 ano. 
Portanto, nas mulheres com mioma e sintomas leves 
ou moderados, a conduta expectante possibilita adiar 
o tratamento, talvez indefinidamente. À medida que 
as mulheres se aproximam da menopausa, a conduta 
expectante pode ser considerada, pois o tempo é 
limitado para o surgimento de novos sintomas e, 
depois da menopausa, o sangramento cessa e os 
miomas regridemde tamanho. Embora não seja 
especificamente estudada, a incidência de 
histerectomia para retirada de miomas diminui 
bastante após a menopausa, sugerindo o declínio 
considerável dos sintomas. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES 
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não se 
mostraram eficazes no tratamento da menorragia em 
mulheres com mioma. Um estudo duplo-cego 
controlado em 25 mulheres com menorragia, 11 das 
quais também apresentando mioma, constatou 
diminuição de 36% da perda de sangue em mulheres 
com menorragia idiopática, mas não houve 
diminuição em mulheres com mioma. Não houve 
outros estudos de avaliação desse tratamento. 
AGONISTAS DO HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DA GONADOTROFINA 
O tratamento com GnRH-a reduz o volume do útero, o 
volume do mioma e o sangramento. No entanto, os 
benefícios do GnRH-a são limitados por efeitos 
colaterais e riscos associados ao uso prolongado. A 
administração mensal de análogos de GnRH-a durante 
6 meses reduziu em 30% o volume do mioma e em 
35% o volume uterino total. A diminuição do tamanho 
do útero ocorre sobretudo nos primeiros 3 meses de 
tratamento. A menorragia responde bem ao análogo; 
37 de 38 mulheres tiveram resolução em 6 meses. 
Após a interrupção do tratamento com análogo, a 
menstruação normaliza-se em 4 a 8 semanas, e o 
tamanho do útero volta aos níveis pré-tratamento em 
4 a 6 meses. Nesse estudo, 64% das mulheres 
permaneceram assintomáticas 8 a 12 meses depois do 
tratamento. Há efeitos colaterais em 95% das 
mulheres tratadas com análogo, como: fogachos, 
ressecamento vaginal e cefaleia frontal transitória. 
Há relatos de artralgia, mialgia, insônia, edema, 
labilidade emocional, depressão e diminuição da 
libido. 
O estado hipoestrogênico induzido por análogo causa 
perda óssea considerável após 6 meses de 
tratamento. Na tentativa de se reduzirem os efeitos 
colaterais, inibir a perda óssea e possibilitar o uso 
prolongado de análogo, baixas doses de estrogênio e 
progestágenos podem ser acrescentadas durante o 
tratamento com análogo. 
TAIS AGONISTAS COMO TRATAMENTO TEMPORÁRIO DAS MULHERES NA 
PERIMENOPAUSA 
As mulheres na perimenopausa avançada com 
miomas sintomáticos podem considerar o uso de 
análogo por curto período. Trinta e quatro mulheres 
na perimenopausa com miomas sintomáticos foram 
tratadas com análogo durante 6 meses, e 12 delas 
necessitaram de repetição do tratamento 6 meses 
após a interrupção do medicamento. Trinta e uma 
mulheres evitaram a cirurgia; 15 tiveram menopausa 
natural. Embora não haja algum estudo específico, a 
terapia de acréscimo (add-back therapy) poderia ser 
considerada nessa situação. 
ANTAGONISTA DO HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DA GONADOTROFINA 
A supressão imediata do GnRH endógeno por injeção 
subcutânea diária de ganirelix, antagonista do GnRH, 
diminui em 29% o volume do mioma dentro de 3 
semanas. O tratamento é acompanhado por sintomas 
hipoestrogênicos. Quando há substâncias de ação 
prolongada disponíveis, pode-se considerar a 
administração de um antagonista do GnRH para 
tratamento clínico antes da operação. 
TRATAMENTO CLÍNICO MEDIADO POR PROGESTERONA 
A diminuição do tamanho uterino após tratamento 
com mifepristona, um bloqueador da progesterona, é 
semelhante à constatada com os agonistas. Um 
estudo controlado, randomizado, prospectivo do 
tratamento com mifepristona observou diminuição de 
48% do volume uterino médio depois de 6 meses. A 
mifepristona bloqueia a progesterona, e a exposição 
do endométrio ao estrogênio sem oposição pode 
causar hiperplasia do endométrio. Uma revisão 
sistemática observou hiperplasia do endométrio em 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
4 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
10 de 36 mulheres (28%) examinadas com biopsias do 
endométrio. 
DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE PROGESTERONA 
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel 
(SIL-LNG) pode ser um tratamento razoável para 
mulheres selecionadas com menorragia associada a 
mioma. Em mulheres com mioma, tamanho do útero 
equivalente a, no máximo, 12 semanas de gravidez e 
cavidade uterina normal, o SIL-LNG reduz de modo 
considerável o sangramento menstrual.Vinte e duas 
de 26 (85%) mulheres com menorragia documentada 
relacionada com mioma voltaram a ter sangramento 
normal em 3 meses. Após 12 meses, 40% mulheres 
tinham amenorreia, e 66 mulheres apresentavam 
níveis de hemoglobina acima de 12 g/dl. Um estudo 
examinou 32 mulheres com pelo menos um mioma 
com tamanho inferior a 5 cm de diâmetro e projeção 
de menos de 50% do volume tumoral para a cavidade 
endometrial (tipo II) que foram tratadas com SIL-LNG. 
Após 12 meses, a perda sanguínea média estimada, 
avaliada por método visual, caiu de 392 para 37 ml 
com aumento associado dos níveis de hemoglobina. 
Não houve mudança do volume uterino durante o 
estudo. Algumas pesquisas mostram que as taxas de 
expulsão com SIL-LNG são maiores em mulheres com 
mioma que naquelas sem ele. 
TRATAMENTO PELA MEDICINA ALTERNATIVA 
Um estudo não randomizado e não duplo-cego 
comparou o crescimento do mioma em 37 mulheres 
tratadas com medicina chinesa, terapia corporal e 
visualização criativa guiada com 37 controles tratados 
com anti-inflamatórios não esteroides, progestágenos 
ou CO. Depois de 6 meses, a avaliação por US mostrou 
interrupção do crescimento dos miomas ou 
diminuição em 22 de 37 (59%) mulheres tratadas com 
Medicina Chinesa em comparação aos outros 
tratamentos. Embora a resposta dos sintomas tenha 
sido igualmente boa nos dois grupos, a satisfação foi 
maior no grupo tratado com Medicina Chinesa. No 
entanto, as participantes buscaram ativamente a 
terapia alternativa, e a avaliação da satisfação pode 
ser um reflexo do viés de seleção. 
 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
As opções de tratamento cirúrgico são miomectomia 
abdominal, miomectomia laparoscópica, 
miomectomia histeroscópica, ablação do endométrio 
e histerectomia abdominal, vaginal ou laparoscópica. 
Afecções clínicas graves, como anemia grave ou 
obstrução ureteral, geralmente necessitam de 
tratamento cirúrgico. O tratamento da dor causada 
por degeneração de miomas com analgésicos costuma 
ser eficaz, mas a paciente pode optar pela cirurgia 
quando os sintomas são intensos. A torção de um 
mioma subseroso pediculado pode causar dor aguda 
com necessidade de intervenção cirúrgica. A cirurgia 
também pode ser indicada em mulheres com mioma 
associados a menorragia, dor ou pressão pélvica, 
polaciúria ou incontinência com prejuízo da qualidade 
de vida.A miomectomia abdominal foi empregada 
durante muito tempo como tratamento conservador 
de miomas uterinos, e grande parte da literatura 
precede o uso de estudos controlados randomizados 
prospectivos. Embora se afirme que a miomectomia 
alivia os sintomas em 80% das mulheres, a literatura 
sobre sua eficácia é escassa, e muitas grandes séries 
de casos não relataram dados de alívio dos sintomas 
após a cirurgia.Uma pesquisa prospectiva não 
randomizada comparativa da miomectomia com a 
EAU relatou que 75% das mulheres no grupo de 
miomectomia tiveram diminuição relevante das 
pontuações dos sintomas depois de 6 meses. Em 
certas ocasiões, a dor nas costas pode estar 
relacionada com a presença de mioma, mas devem-se 
considerar outras possíveis causas. A incapacidade de 
se avaliarem os ovários ao exame pélvico não é 
indicação de cirurgia. Não há evidências de que o 
exame pélvico aumente a detecção precoce ou 
diminua a mortalidade relacionada com o câncer 
ovariano, e a US pode ser usada para se avaliarem os 
anexos caso surjam sintomas. 
TRATAMENTO DA ANEMIA PRÉ-OPERATÓRIA 
ERITROPOETINA RECOMBINANTE 
A anemia grave pode ser rapidamente corrigida com 
as formas recombinantes de eritropoetina e 
suplementos de ferro. A eritropoetina alfa e a 
epoietina são usadas com frequênciapara que se 
aumente a concentração pré-operatória de 
hemoglobina na cirurgia cardíaca, ortopédica e 
neurológica. Um estudo randomizado mostrou que o 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
5 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
uso de epoietina na dose de 250 UI/kg (cerca de 
15.000 U) por semana durante 3 semanas antes da 
cirurgia ortopédica ou cardíaca aumentou de 1,6 g/dl 
a concentração de hemoglobina e reduziu de modo 
considerável as taxas de transfusão em comparação 
com controles. Não houve efeitos colaterais. Uma 
pesquisa não randomizada prospectiva da 
administração pré- operatória de epoietina constatou 
aumento considerável dos teores de hemoglobina 
antes e depois da cirurgia ginecológica. Para que se 
obtenham melhores resultados, é recomendável 
aumentar as reservas de ferro com suplementos. A 
vitamina C, na dose de 1.000 UI/dia, eleva a absorção 
intestinal de ferro. 
AGONISTA DO HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DA GONADOTROFINA 
O agonista do GnRH pode ser usado no período pré-
operatório para diminuir o sangramento anormal, 
com consequente aumento da concentração de 
hemoglobina. As mulheres com mioma e 
concentração inicial média de hemoglobina de 10,2 g 
foram randomizadas no período pré-operatório para 
tratamento com análogo associado a ferro oral ou 
placebo mais ferro oral. Após 12 semanas, 74% das 
mulheres tratadas com análogo e ferro apresentavam 
nível de hemoglobina acima de 12 g em comparação 
com 46% das mulheres tratadas apenas com ferro. 
Uma revisão Cochrane constatou que mulheres com 
mioma tratadas no período pré-operatório com 
análogo durante 3 a 4 meses demonstraram melhora 
do nível pré-operatório de hemoglobina. Embora a 
perda de sangue durante a operação tenha sido 
menor em pacientes submetidas à miomectomia 
abdominal tratadas com análogo, não houve 
diferença considerável das taxas de transfusão em 
comparação com mulheres não tratadas. 
MIOMECTOMIA ABDOMINAL 
A miomectomia deve ser considerada uma opção 
segura e preferível em relação a histerectomia. 
Estudos de caso-controle sugerem que o risco de 
lesão intraoperatória pode ser menor na 
miomectomia que na histerectomia. Uma análise 
retrospectiva de 197 mulheres submetidas a 
miomectomia e 197 mulheres submetidas a 
histerectomia com tamanho uterino semelhante (14 
vs. 15 semanas) constatou que os tempos de 
operação foram maiores no grupo de miomectomia, 
mas a perda de sangue estimada foi maior no grupo 
de histerectomia. Os riscos de hemorragia, febre, 
procedimento cirúrgico não planejado, ocorrências 
com risco de vida e re-hospitalização não foram 
diferentes entre os grupos. No entanto, 13% 
mulheres no grupo de histerectomia tiveram 
complicações, tais como lesão vesical, lesão ureteral, 
lesões intestinais, íleo paralítico e abscessos pélvicos. 
Por outro lado, houve complicações em 5% pacientes 
submetidas à miomectomia, entre elas lesão vesical, 
mulheres submetidas a reoperação por obstrução do 
intestino delgado e algumas mulheres com íleo 
paralítico. 
A miomectomia pode ser considerada mesmo nas 
mulheres com grandes miomas e que desejam 
preservar o útero. Um estudo de 91 mulheres com 
útero maior que 16 cm (variação de 16 a 36 cm) 
relatou uma lesão intestinal, uma lesão vesical e uma 
reoperação por obstrução intestinal, mas não houve 
necessidade de histerectomia. 
CESARIANA E MIOMECTOMIA CONCOMITANTES 
Em mulheres cuidadosamente selecionadas, 
cirurgiões experientes podem fazer com segurança a 
miomectomia junto com a cesariana. Uma série de 
casos descreveu 25 mulheres submetidas à retirada 
de 84 miomas (medindo de 2 a 10 cm) por ocasião da 
cesariana sem necessidade de histerectomia com a 
cesariana. A perda de sangue estimada foi de 876 ml 
(variação de 400 a 1.700 ml), e cinco mulheres 
necessitaram de transfusão sanguínea. Outro estudo 
comparou 111 mulheres submetidas à miomectomia 
por ocasião de cesariana a 257 mulheres com mioma 
não submetidas à miomectomia durante cesariana. 
Apenas uma das mulheres no grupo de miomectomia 
necessitou de transfusão, e nenhuma necessitou de 
histerectomia ou embolização. Não houve diferenças 
do tempo operatório médio, incidência de febre ou 
tempo de hospitalização entre os dois grupos. Ainda 
que os casos provavelmente tenham sido 
selecionados com cuidado, os autores concluíram que, 
em mãos experientes, a miomectomia pode ser feita 
com segurança em mulheres selecionadas durante a 
cesariana. 
 
 
 
 
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6 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA MIOMECTOMIA ABDOMINAL 
CONDUTA NA PERDA DE SANGUE 
Com as técnicas cirúrgicas disponíveis, é possível 
remover com segurança até mesmo grandes miomas. 
Podem-se usar torniquetes ou vasoconstritores para 
limitar a perda sanguínea. A vasopressina, um 
hormônio antidiurético, causa a constrição de 
músculo liso nas paredes dos capilares, pequenas 
arteríolas e vênulas. A vasopressina sintética reduz a 
perda de sangue durante a miomectomia e, em um 
estudo randomizado prospectivo, foi tão eficaz 
quanto a oclusão mecânica dos vasos uterinos e 
ovarianos. Casos raros de bradicardia e choque 
cardiovascular foram descritos; portanto, é preciso 
cuidado para evitar a injeção intravascular, e as 
pacientes devem ser monitoradas com atenção. O uso 
de vasopressina para reduzir a perda de sangue 
durante a miomectomia é um uso extraoficial (off-
label) desse fármaco. 
O uso de cell savers pode ser considerado durante 
miomectomia. O uso do cell saver evita os riscos de 
infecção e reação transfusional, a capacidade de 
transporte de oxigênio das hemácias recuperadas é 
igual ou melhor que a de hemácias alogênicas 
armazenadas, e a sobrevivência das hemácias parece 
ser no mínimo tão boa quanto a das hemácias 
alogênicas transfundidas. O aparelho aspira sangue do 
campo operatório, mistura com solução salina 
heparinizada e armazena o sangue em um recipiente. 
Se a paciente necessitar de reinfusão, o sangue 
armazenado é lavado com solução salina, filtrado, 
centrifugado até um hematócrito aproximado de 50% 
e reinfundido por via intravenosa. 
Consequentemente, muitas vezes é possível evitar a 
necessidade de doação de sangue autólogo pré- 
operatória ou de transfusão sanguínea heteróloga. 
Não se estudou o custo do cell saver em comparação 
com a doação de sangue autólogo na miomectomia 
abdominal. No entanto, modelos econômicos 
sugerem que tem bom custo-efetividade. A maioria 
dos hospitais cobra uma taxa mínima para manter o 
cell saver à disposição e uma taxa adicional se for 
usado. Considerando-se que a maioria das mulheres 
que doam sangue autólogo antes da miomectomia 
não necessita de transfusão sanguínea, a 
disponibilidade do cell saver deve poupar muitas 
mulheres do tempo e do custo relativos à doação, ao 
armazenamento e ao processamento de sangue 
autólogo. 
Quando há previsão de sangramento intenso ou 
quando se encontra sangramento abundante, pode-se 
fazer a ligadura das duas artérias uterinas. A ligadura 
das artérias uterinas foi usada com sucesso para 
controlar o sangramento durante ou após a 
miomectomia. Em vista da recanalização das artérias 
uterinas, não deve haver comprometimento da 
fertilidade no futuro. Essas técnicas costumam evitar 
a necessidade de histerectomia. As incisões uterinas 
podem ser verticais ou transversais, pois os miomas 
distorcem a arquitetura vascular normal, frustrando 
as tentativas de evitar os vasos arqueados. No 
entanto, o cuidado no planejamento e na posição das 
incisões uterinas evita a extensão acidental da incisão 
até os cornos uterinos ou os vasos uterinos 
ascendentes. De acordo com um molde da corrosão 
vascular e exame por microscopia eletrônica, os 
miomas são totalmente circundados por suprimento 
sanguíneo denso e não há pedículovascular distinto 
na base deles. A extensão das incisões uterinas 
através do miométrio e de toda a pseudocápsula até 
distinguir de modo claro o mioma identifica um plano 
cirúrgico menos vascularizado, o qual é mais profundo 
do que se reconhece habitualmente. Sugeriu-se que o 
número de incisões uterinas fosse limitado para 
diminuir o risco de aderências à serosa uterina. No 
entanto, isso exige a criação de túneis no miométrio 
para que se extraiam os miomas distantes, o que 
dificulta ainda mais a hemostasia nesses locais. A 
hemostasia é importante para que se evite o 
surgimento de aderências, e a fibrina, os leucócitos e 
as plaquetas na presença de hemácias levam ao 
surgimento de aderências. Se forem evitadas as 
incisões em túnel e obtida hemostasia imediata, o 
risco de aderências deve ser menor. Portanto, se as 
incisões forem feitas diretamente sobre os miomas e 
forem retirados apenas aqueles que se encontram em 
local de fácil acesso, é possível fechar imediatamente 
as incisões com hemostasia imediata. Podem ser 
necessárias várias incisões uterinas, e as barreiras 
antiaderência podem ajudar a limitar o surgimento de 
aderências. 
 
 
 
 
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7 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
Os instrumentos disponíveis atualmente tornam 
viável a miomectomia laparoscópica, embora o 
tamanho e o número admissível de miomas limitem a 
aplicação em larga escala desse método em razão da 
dificuldade técnica tanto do procedimento quanto da 
sutura laparoscópica. Embora a miomectomia 
assistida por microprocessador (robótica) possa evitar 
alguns desses problemas técnicos, é essencial levar 
em conta o aumento do custo e do tempo operatório 
associados a essa conduta. A revisão sistemática de 
estudos controlados randomizados de miomectomia 
laparoscópica ou aberta incluiu seis estudos com um 
total de 576 pacientes. A miomectomia laparoscópica 
foi associada a maiores tempos operatórios, mas com 
menor perda de sangue, menor declínio dos níveis de 
hemoglobina no pós-operatório, diminuição da dor 
pós-operatória, maior número de pacientes 
totalmente recuperadas no 15o dia e menos 
problemas. Séries de casos sem controles mostram a 
viabilidade da cirurgia laparoscópica em mulheres 
com grandes miomas. Em uma série de 144 mulheres 
com diâmetro médio do mioma de 7,8 cm (variação 
de 5 a 18 cm), apenas duas necessitaram de 
conversão para laparotomia. Em outra série de 332 
mulheres consecutivas submetidas a miomectomia 
laparoscópica por miomas sintomáticos de até 15 cm, 
apenas três necessitaram de conversão para 
laparotomia. 
TÉCNICA CIRÚRGICA NA MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
O local da abertura depende da posição e do tamanho 
dos miomas a serem removidos. A sutura 
laparoscópica pode ser mais ergonômica se houver 
duas aberturas no lado direito da paciente, para 
cirurgiões destros, ou no lado esquerdo, no caso de 
cirurgiões canhotos; uma abertura de 12 mm em 
posição cerca de 2 cm medial à crista ilíaca de acesso 
para sutura e outra abertura lateral de 5 mm perto do 
nível do umbigo. Pode-se fazer o acesso inicial no 
quadrante superior esquerdo do abdome quando o 
tamanho do útero está perto ou acima do umbigo. 
Injeta-se pitressina no mioma. Faz-se uma incisão 
diretamente sobre o mioma, aprofundada até 
encontrar o tecido do mioma, e observa-se o plano 
cirúrgico avascular. As incisões transversais 
possibilitam sutura mais ergonômica. O mioma é 
apreendido com pinça para tração, e o plano entre o 
miométrio e o mioma é dissecado até seu 
desprendimento. Os vasos miometriais hemorrágicos 
são coagulados com eletrodos bipolares, tendo o 
cuidado de não desvascularizar o miométrio e 
interferir na cicatrização. Suturas com fio de absorção 
tardia são feitas em uma, duas ou três camadas, de 
acordo com a necessidade, seguindo a técnica 
cirúrgica aceita para laparotomia. A morcelação do 
mioma com aparelho eletromecânico é feita sob visão 
direta. A pelve e o abdome são irrigados, o líquido é 
aspirado, e pode-se aplicar uma barreira 
antiaderência. 
MIÓLISE E CRIOMIÓLISE 
Várias fontes de energia, entre elas a eletrocirurgia 
bipolar, laser de Nd:YAG e sondas criogênicas, guiadas 
por laparoscopia, foram usadas para reduzir o 
tamanho do mioma por meio da destruição e 
interferência com o suprimento vascular local.Embora 
os volumes do útero e do mioma tenham diminuído 
em cerca de 50%, houve aderências densas à serosa 
uterina em 53% mulheres. 
A miólise não é recomendada nas mulheres que 
desejam engravidar. 
MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA 
Os miomas submucosos, às vezes associados ao 
aumento do sangramento menstrual ou à 
infertilidade, frequentemente podem ser removidos 
por histeroscopia. Uma metanálise do efeito dos 
miomas sobre a fertilidade constatou que os 
submucosos que distorcem a cavidade uterina 
reduziram em 70% as taxas de gravidez em 
curso/nascidos vivos e aumentaram as taxas de 
ressecção de gravidez em curso/nascidos vivos. 
Não se fez uma metanálise da associação de miomas 
submucosos e sangramento uterino anormal. A 
maioria dos estudos, porém, mostra redução do 
sangramento após ressecção. Um estudo de 285 
mulheres com menorragia ou metrorragia submetidas 
a ressecção histeroscópica de mioma submucoso 
constatou que 9,5% necessitaram de outra cirurgia em 
2 anos, 10,8% em 5 anos e 26,7% em 8 anos. 
 
 
 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
8 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA 
A ressecção histeroscópica de um mioma submucoso 
pode ser feita sob controle visual com um 
histeroscópio e fluxo contínuo de líquido de distensão 
através da cavidade uterina. O elemento 
eletrocirúrgico usa eletrodos monopolares ou 
bipolares. Os eletrodos monopolares exigem o uso de 
solução de distensão não condutora (sorbitol a 5%, 
sorbitol a 3% com manitol a 0,5% ou glicina a 1,5%), 
enquanto os eletrodos bipolares podem ser usados 
com solução salina. Em geral, há necessidade de 
dilatação cervical antes da inserção do histeroscópio. 
O misoprostol pode facilitar a dilatação. A alça de 
ressecção é introduzida além do mioma, e a função de 
corte só é ativada durante o movimento da alça em 
direção ao cirurgião e sob visão direta. Os miomas 
devem ser ressecados até o nível do miométrio 
adjacente, e, se a paciente desejar engravidar, deve-
se ter cuidado para evitar a lesão térmica excessiva do 
miométrio normal. Muitas vezes, a porção 
remanescente do mioma é empurrada em direção à 
cavidade por contrações uterinas, o que possibilita a 
ressecção complementar. Os fragmentos de miomas 
são removidos da cavidade com uma pinça de 
preensão ou por captura com a alça e retirada do 
histeroscópio. Os miomas G0 e G1 com tamanho até 
cerca de 5 cm podem ser ressecados por 
histeroscopia. 
Os miomas G2 exigem cuidadosa avaliação pré-
operatória por US com infusão de solução salina ou 
RM para medir a espessura de miométrio normal 
entre o mioma e a serosa, a fim de que se identifique 
o possível risco de perfuração uterina com o eletrodo 
de alça. O risco de perfuração aumenta com a maior 
profundidade do acometimento miometrial pelo 
mioma. Em certos casos, pode ser necessário repetir a 
ressecção em algumas semanas, quando a porção 
remanescente do mioma for empurrada em direção à 
cavidade do útero por contrações uterinas. 
 
RISCOS ESPECÍFICOS DO PROCEDIMENTO 
A dilatação cervical ou inserção do conjunto de 
histeroscopia pode perfurar o útero, assim como a 
ressecção miometrial profunda. Com frequência, o 
primeiro sinal de perfuração é o rápido aumento do 
consumo do líquido de distensão. Deve-se fazer 
exame meticuloso da cavidade uterina à procura de 
sangramento ativo ou lesão intestinal. Se não houver 
dano visível, deve-seinterromper o procedimento e 
observar a paciente, que pode receber alta se sua 
condição for estável. Se houver perfuração durante a 
ativação do eletrodo, deve-se proceder à laparoscopia 
para procurar com cuidado uma possível lesão 
intestinal ou vesical. 
ABSORÇÃO DE LÍQUIDO E DESEQUILÍBRIO HIDRELETROLÍTICO 
A absorção intravascular de meios de distensão é uma 
complicação perigosa que pode causar edema 
pulmonar, hiponatremia, insuficiência cardíaca, 
edema cerebral e até mesmo morte. O 
monitoramento meticuloso do consumo de líquido é 
importante, e o consumo de 750 ml durante a cirurgia 
deve ser sinal de alerta, com interrupção planejada do 
procedimento. Muitos autores sugerem que o 
procedimento seja interrompido quando o consumo 
de líquido for maior que 1.000 ml, embora outros 
sugiram a interrupção após a administração de 1.500 
ml de uma solução não eletrolítica ou 2.000 m i de 
uma solução eletrolítica. Devem-se avaliar e corrigir 
os níveis de eletrólitos sanguíneos, se necessário, e 
considerar a administração de diuréticos. Os fatores 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
9 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
de risco de sobrecarga de líquidos são ressecção de 
miomas com extensão intramural profunda ou tempo 
operatório longo. O uso de soro fisiológico associado à 
energia bipolar diminui o risco de hiponatremia 
(redução na concentração plasmática de sódio), mas o 
consumo de líquido superior a 1.500 ml é capaz de 
causar sobrecarga cardíaca. 
ABLAÇÃO DO ENDOMÉTRIO NO SANGRAMENTO ANORMAL ASSOCIADO A 
MIOMAS 
Em mulheres selecionadas que não desejam mais 
engravidar, a ablação do endométrio com ou sem a 
miomectomia histeroscópica pode ser eficaz. Um 
estudo de 62 mulheres acompanhadas em média 
durante 29 meses (variação de 12 a 60 meses) 
constatou que 74% tinham hipomenorreia ou 
amenorreia, e apenas 12% necessitaram de 
histerectomia. 
Ablação: remoção, vaporização, lascamento ou 
destruição. 
SURGIMENTO DE NOVOS MIOMAS 
Embora, em alguns casos, possam surgir novos 
miomas após a miomectomia, a maioria das mulheres 
não necessita de tratamento complementar. Se 
houver apenas um mioma por ocasião da primeira 
operação, apenas 11% das mulheres necessitam de 
cirurgia posterior. Caso sejam removidos vários 
miomas na cirurgia inicial, apenas 26% necessitarão 
de cirurgia posterior. Os miomas, uma vez retirados, 
não voltam a crescer; já os detectados após 
miomectomia, “miomas de recorrência”, são miomas 
não retirados durante a cirurgia ou miomas novos. 
Talvez a melhor designação para essa situação seja 
“surgimento de novos” miomas. 
O acompanhamento incompleto, o tempo insuficiente 
de acompanhamento, o uso de US transabdominal ou 
transvaginal (com sensibilidades diferentes), a 
detecção de miomas muito pequenos e sem 
repercussão clínica ou o uso de outros métodos que 
não a análise da tabela de mortalidade confundiram 
muitos estudos sobre o surgimento de novos miomas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
10 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
 
 
 
 
EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA 
A EAU é um tratamento eficaz para mulheres 
selecionadas com miomas. Os efeitos da EAU sobre a 
insuficiência ovariana primária (IOP), a fertilidade e a 
gravidez não são claros. Portanto, muitos radiologistas 
intervencionistas são contrários ao procedimento nas 
mulheres que desejam engravidar. 
As candidatas apropriadas para EAU são mulheres 
com sintomas suficientemente incômodos para 
indicar histerectomia ou miomectomia. Embora 
extremamente raras, as complicações da EAU podem 
exigir histerectomia para salvar a paciente, e as 
mulheres que não aceitariam uma histerectomia nem 
mesmo no caso de uma complicação com risco de 
vida não devem ser submetidas à EAU. As 
contraindicações ao tratamento dos miomas por EAU 
incluem mulheres com infecção genital ativa, 
neoplasia maligna do sistema genital, diminuição da 
imunidade e doença vascular acentuada que limita o 
acesso às artérias uterinas, alergia ao contraste ou 
comprometimento da função renal. O American 
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 
recomenda que as mulheres que consideram a 
possibilidade de EAU sejam submetidas a avaliação 
completa por um ginecologista com o objetivo de 
facilitar a colaboração com o radiologista 
intervencionista e que as informações dadas para a 
paciente sejam claras. 
TÉCNICA DE EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA 
A canulação percutânea da artéria femoral é feita por 
um radiologista intervencionista com treinamento 
apropriado e experiente. A EAU e de seus ramos é 
feita por injeção de esponjas de gelatina, partículas de 
álcool polivinílico (APV) ou microsferas de gelatina 
Trisacryl através do cateter até que se observe 
oclusão ou fluxo lento do vaso. A exposição total à 
radiação (aproximadamente 15 cGy) é comparável a 
um ou dois exames de tomografia computadorizada 
(TC) ou clister opaco. A hipoxia tecidual secundária à 
EAU causa dor após o procedimento, que, na maioria 
dos casos, requer controle no hospital durante um 
dia. Em geral, administram-se AINE por 1 ou semanas, 
e muitas mulheres voltam à atividade normal em 1 a 3 
semanas. Cerca de 5 a 10% das mulheres têm dor por 
mais de 2 semanas. 10% das mulheres são 
reinternadas com síndrome pós-embolização, 
caracterizada por dor abdominal difusa, náuseas, 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
11 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
vômito, febre baixa, mal-estar, anorexia e leucocitose. 
O tratamento com líquidos intravenosos, AINE e 
analgésicos costuma levar à resolução dos sintomas 
em 2 a 3 dias. A febre persistente deve ser tratada 
com antibióticos. A ausência de resposta aos 
antibióticos pode indicar sepse, que exige tratamento 
radical com histerectomia. 
DESFECHOS DA EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA 
O maior estudo prospectivo descrito até hoje inclui 
555 mulheres de 18 a 59 anos, 80% das quais 
apresentavam sangramento intenso, 75% tinham dor 
pélvica, 73% tinham polaciúria ou urgência e 40% 
precisaram afastar-se do trabalho por sintomas 
relacionados com o miomas. 3 meses após a EAU, foi 
constatada a melhora da menorragia em 83% das 
mulheres, bem como da dismenorreia em 77% e da 
polaciúria em 86%. A diminuição média do volume do 
miomas dominante foi de 33% em 3 meses, mas não 
houve relação entre a melhora da menorragia e o 
volume do útero antes do procedimento (mesmo 
quando > 1.000 cm3) ou o grau de redução do 
volume. É importante notar que duas mulheres (0,4%) 
apresentaram crescimento uterino contínuo e 
agravamento da dor, com diagnóstico de sarcoma. A 
taxa de histerectomia por complicações foi de 1,5%. 
Um estudo randomizado prospectivo comparativo 
entre histerectomia e EAU em 177 mulheres com 
miomas sintomáticos constatou que as complicações 
importantes eram raras. A internação hospitalar foi 
bem mais curta na EAU (2 vs. 5 dias), mas a EAU foi 
associada a mais reinternações (9 vs. 0) por dor e/ou 
febre no período de 6 semanas após o procedimento. 
As complicações importantes incluíram uma mulher 
que necessitou de ressecção de um mioma 
submucoso e outra que teve sepse no grupo de EAU e 
uma mulher que apresentou uma fístula vesicovaginal 
após histerectomia. As estimativas sugerem que já 
foram realizados mais de 100.000 procedimentos de 
EAU no mundo todo, com 12 mortes. 
INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA 
O risco de insuficiência ovariana prematura (IOP) após 
EAU requer estudo complementar. Há relato de 
amenorreia transitória em até 15% das mulheres. A 
perfusão arterial ovariana medida por US Doppler 
logo após EAU mostra que 35% das mulheres 
apresentavam diminuição da perfusão ovariana, e 
54% tinham perda total da perfusão. 
Os níveis basaisde hormônio foliculoestimulante 
(FSH) e de hormônio antimülleriano indicaram 
diminuição da reserva ovariana em todas as mulheres 
em um estudo. 
Embora tenham sido observados níveis normais de 
FSH, estradiol, volume ovariano e número de folículos 
antrais na maioria das mulheres após EAU, tais 
exames não são capazes de prever o início prematuro 
da menopausa. Mulheres jovens, cujos ovários 
contêm um grande número de folículos, tendem a 
manter nível normal de FSH apesar da destruição de 
um número relevante de folículos, mas não está claro 
se haverá comprometimento da fertilidade no futuro. 
A perda de folículos pode causar menopausa antes do 
que seria esperado. Para responder a essa importante 
pergunta, será necessário o acompanhamento a longo 
prazo de mulheres submetidas a EAU. 
FERTILIDADE E GRAVIDEZ APÓS EAU 
Em vista da possibilidade de diminuição da função 
ovariana e de aumento das complicações da gravidez, 
a EAU não é recomendável em mulheres que desejam 
conceber. Embora o risco pareça ser baixo nas 
mulheres com menos de 40 anos, a IOP seria 
devastadora. A fertilidade após EAU é incerta. Um 
estudo prospectivo de mulheres com miomas 
intramurais com mais de 4 cm, designadas de modo 
aleatório para EAU ou miomectomia, relatou maior 
número de gestações e menos abortos após a cirurgia 
que após a EAU. Os resultados obstétricos e perinatais 
foram similares. Nas 34 gestações subsequentes à 
EAU, 32% das mulheres sofreram aborto espontâneo. 
Um estudo mostrou que 6% das mulheres que 
engravidaram tiveram hemorragia puerperal, 16% 
tiveram parto prematuro, e 11%, apresentação 
anômala do feto. Outro estudo relatou casos placenta 
prévia e placenta membranácea. Não está claro se 
essa alta incidência de anormalidades está 
relacionada com um efeito da EAU sobre o 
endométrio ou a um problema placentário inerente 
de mulheres com miomas. Logo, alguns autores 
recomendam a US no início da gravidez para verificar 
se há acretismo placentário. 
Há relatos de defeitos, necrose e fístulas da parede 
uterina após EAU, e a integridade da parede uterina 
durante a gravidez e o parto ainda é desconhecida. 
Oclusão da artéria uterina 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
12 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
Desenvolveram-se outros métodos de oclusão da 
artéria uterina, mais e menos invasivos que a EAU, 
entre eles a oclusão laparoscópica da artéria uterina e 
a oclusão transvaginal da artéria uterina sem incisão. 
A oclusão laparoscópica exige anestesia geral, é 
invasiva e requer um cirurgião laparoscópico 
experiente. 
A oclusão transvaginal é feita com um clampe especial 
nos fórnices da vagina, que, guiado pela 
Dopplerfluxometria, é posicionado de maneira a ocluir 
as artérias uterinas. O clampe é mantido no lugar por 
6 h e, em seguida, retirado. Os resultados dessa 
técnica ainda são desconhecidos. 
ULTRASSOM FOCAL GUIADO POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
A energia do ultrassom focalizada produz calor local 
suficiente para provocar desnaturação das proteínas e 
morte celular. A RM concomitante possibilita precisão 
e monitoramento da terapia mediante avaliação da 
temperatura do tecido tratado. As vantagens desse 
procedimento são morbidade muito baixa e 
recuperação muito rápida, com retorno às atividades 
normais em um dia. O procedimento não é 
recomendado para as mulheres que desejam 
engravidar no futuro.Estudos iniciais tiveram o 
tratamento limitado a aproximadamente 10% do 
volume do mioma pela Food and Drug Administration 
(FDA), e, embora haja relato de redução de 15% do 
mioma 6 meses após o tratamento, observou-se 
redução de apenas 4% em 24 meses. Estudos mais 
recentes com números maiores de tratamento 
relataram melhores resultados; 6 meses após o 
tratamento, a diminuição média de volume foi de 31% 
(± 28%). A avaliação dos desfechos clínicos 6 meses 
após o tratamento constatou que 71% das mulheres 
apresentavam diminuição relevante dos sintomas, e 
essa redução persistia em cerca de 50% delas após 12 
meses. As mulheres buscaram ativamente o 
tratamento com ultrassom focal guiado por 
ressonância magnética (USFgRM), e não foi incluído 
grupo de controle (simulação de USFgRM); portanto, 
não é possível excluir o efeito placebo. Uma mulher 
teve lesão do nervo isquiático causada pela energia do 
ultrassom, e 5% apresentaram queimaduras cutâneas 
superficiais. 
Ainda não se sabe se haverá 
elevação dos riscos com o 
aumento dos volumes de tratamento. À medida que a 
tecnologia avançar, serão necessários outros estudos 
para se avaliarem os riscos e a eficácia da USFgRM no 
tratamento dos miomas. 
 
 
IMAGEM: TÉCNICA DE EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA (EAU). 
 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
13 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO PÓS-CIRURGIA 
O diagnóstico baseado em questionários de sintomas 
tem correlação razoável com a confirmação 
ultrassonográfica ou patológica de miomas relevantes 
e pode ser o método mais adequado para a avaliação 
de evidências clínicas de surgimento de um novo 
mioma. 
ACOMPANHAMENTO POR ULTRASSONOGRAFIA 
O acompanhamento por US de rotina apresenta boa 
sensibilidade, mas detecta muitos miomas sem 
importância clínica. 
NECESSIDADE DE CIRURGIA POSTERIOR 
Uma informação importante para uma mulher que 
avalia o tratamento de miomas é o risco aproximado 
de surgimento de sintomas que exigiriam tratamento 
complementar. Um estudo de 125 mulheres 
acompanhadas com avaliação de sintomas e exame 
clínico após uma primeira miomectomia abdominal 
constatou necessidade de segunda cirurgia durante o 
período de acompanhamento (média de 7,6 anos) em 
11% das mulheres que tiveram um mioma removido 
inicialmente e em 26% das mulheres que tiveram 
vários miomas removidos. 
FATORES PROGNÓSTICOS RELACIONADOS COM O SURGIMENTO DE 
NOVOS MIOMAS 
IDADE 
Dado o fato de que a incidência de miomas aumenta 
com a idade, é esperado o surgimento de novos 
miomas, mesmo após miomectomia. 
PROCRIAÇÃO SUBSEQUENTE (GESTAÇÃO APÓS CIRURGIA) 
Menor incidência de novos miomas. A taxa clínica de 
surgimento de novos miomas em 10 anos nas 
mulheres que deram à luz depois da primeira cirurgia 
foi de 16% em comparação com 28% nas demais. 
NÚMERO DE MIOMAS REMOVIDOS INICIALMENTE 
Depois de, no mínimo, 5 anos de acompanhamento, 
detectaram-se novos miomas em 27% das mulheres 
que tiveram apenas um mioma desse tipo removido e 
em 59% das mulheres que tiveram vários deles 
removidos. 
Quanto maior o número de miomas removidos 
inicialmente, maior será o risco (e também e números 
maiores) de aparecimento de novos miomas 
posteriormente. 
AGONISTAS DO HORMÔNIO DE LIBERAÇÃO DA GONADOTROFINA 
O tratamento pré-operatório com agonistas de GnRH 
reduz o volume do miomas e pode dificultar a 
identificação daqueles que são menores durante a 
cirurgia. 
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
O surgimento de novos miomas não é mais comum 
após miomectomia laparoscópica em comparação 
com a miomectomia abdominal. Oitenta e uma 
mulheres randomizadas para miomectomia 
laparoscópica ou abdominal foram acompanhadas por 
US transvaginal a cada 6 meses durante, no mínimo, 
40 meses. Miomas maiores que 1 cm foram 
detectados em 27% das mulheres após miomectomia 
laparoscópica em comparação com 23% no grupo 
submetido à miomectomia abdominal, e nenhuma 
mulher em nenhum grupo necessitou de outra 
intervenção. 
RESUMO DO TRATAMENTO 
Quando se analisam possíveis tratamentos, é preciso 
levar em conta a situação específica da mulher, 
inclusive os sintomas relacionados com o mioma e seu 
impacto na qualidade de vida, o desejo (ou não) de 
preservar a fertilidade e sua vontade em relação às 
opções de tratamento. 
Em geral, existem várias opções de tratamento, e 
podem ser levados em conta os pontos a seguir. 
Em uma mulherassintomática com diagnóstico de 
mioma que deseja preservar a fertilidade no futuro 
próximo, a avaliação da cavidade uterina por US com 
infusão de solução salina, a histeroscopia ou a RM 
oferecem informações úteis acerca da presença de 
miomas submucosos e seu possível impacto sobre a 
fertilidade. Se a cavidade não estiver deformada, não 
é preciso tratá-los, e a paciente pode tentar 
engravidar. Se, porém, a cavidade estiver deformada, 
pode-se considerar a miomectomia (histeroscópica ou 
abdominal). Um cirurgião laparoscópico experiente 
pode oferecer a miomectomia laparoscópica, com 
fechamento do miométrio em várias camadas. Na 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
14 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
mulher assintomática que não deseja mais engravidar, 
deve-se considerar a observação (conduta 
expectante). É recomendável fazer uma análise 
periódica dos sintomas da paciente e um exame 
pélvico para verificar o tamanho do útero. Quando 
houver miomas muito grandes, a US ou a TC do rim 
são opções para a exclusão de uma hidronefrose 
importante. Em uma mulher sintomática que deseja 
preservar a fertilidade e cujo principal sintoma é o 
sangramento anormal, deve-se considerar a dosagem 
de hemoglobina já que pode haver adaptação à 
anemia. Se houver indicação, pode-se fazer avaliação 
complementar do endométrio por biopsia. A avaliação 
da cavidade uterina por US com infusão de solução 
salina, histeroscopia ou RM ajuda a identificar as 
opções de tratamento apropriadas. Se a cavidade 
estiver deformada, deve-se considerar a 
miomectomia (histeroscópica ou abdominal). Um 
cirurgião laparoscópico experiente pode oferecer a 
miomectomia laparoscópica. Caso haja sintomas de 
dor ou pressão (sintomas expansivos) e a cavidade do 
útero não esteja deformada, pode-se cogitar a 
miomectomia (abdominal ou laparoscópica). 
Na mulher sintomática que não deseja mais 
engravidar, pode-se considerar a observação (conduta 
expectante) se o tratamento não for desejado nesse 
momento. É possível que mulheres sintomáticas na 
perimenopausa prefiram a observação até entrarem 
na menopausa, quando os sintomas costumam 
diminuir. Deve-se fazer a dosagem inicial da 
hemoglobina e, em caso de anemia importante, 
considerar o tratamento. Se houver metrorragia, 
deve-se considerar a avaliação do endométrio por US 
ou biopsia do endométrio. Se o endométrio for 
normal, o SIL com levonorgestrel ou a ablação do 
endométrio podem ser tratamentos adequados. A 
miomectomia (histeroscópica, abdominal ou 
laparoscópica), a histerectomia (vaginal, laparoscópica 
ou abdominal) ou a EAU são outras opções a serem 
consideradas. No caso de uma mulher com sintomas 
de dor ou pressão relacionados principalmente ao 
mioma (sintomas expansivos), podem-se considerar 
miomectomia, histerectomia e EAU ou ultrassom focal 
(atualmente limitado pelo tamanho e número de 
miomas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Módulo X – Saúde da Mulher, Sexualidade Humana e Planejamento Familiar 
 
15 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
RESUMÃO - SHORT TOPICS 
• Os miomas uterinos são muito comuns, e a maioria 
deles é assintomática e pode ser tratada de maneira 
conservadora. 
• Não há relação definida entre contraceptivos orais 
(CO) e miomas. 
• O risco de ter mioma é 2,5 vezes maior nas 
mulheres que tenham alguma parente em primeiro 
grau com mioma. 
• O risco de ter mioma é 2,9 vezes maior em mulheres 
negras que brancas. 
• A probabilidade de dor pélvica é apenas um pouco 
maior em mulheres com mioma que em mulheres 
sem mioma. 
• O crescimento rápido de um mioma ainda não está 
bem definido e quase nunca indica sarcoma antes da 
menopausa; os sarcomas são raros e mais prováveis 
em mulheres após a menopausa com sintomas de dor 
e sangramento. 
• A ultrassonografia (US) é a técnica de imagem de 
maior disponibilidade e menor custo para diferenciar 
mioma de outras doenças pélvicas; porém, a 
ressonância magnética (RM), além de possibilitar 
avaliação mais precisa do número, do tamanho e da 
posição dos miomas, pode avaliar melhor a 
proximidade da cavidade endometrial. 
• A presença de miomas submucosos diminui a 
fertilidade, e a sua retirada pode tornar a mulher mais 
fértil; os miomas subserosos não afetam a fertilidade, 
e sua retirada não aumenta a fertilidade; os miomas 
intramurais, por sua vez, são capazes de reduzir 
levemente a fertilidade, mas a retirada deles não 
aumenta a fertilidade. 
• A maioria dos miomas não aumenta de tamanho 
durante a gravidez. 
• Nas mulheres com mioma e sintomas leves ou 
moderados, a conduta expectante possibilita adiar o 
tratamento definitivo, talvez indefinidamente. 
• À medida que as mulheres se aproximam da 
menopausa, pode-se considerar a conduta 
expectante, pois o tempo para o surgimento de novos 
sintomas é limitado, e, depois da menopausa, o 
sangramento cessa e os miomas diminuem de 
tamanho. 
• As opções de tratamento cirúrgico são: 
miomectomia abdominal, laparoscópica ou 
histeroscópica; ablação do endométrio; e 
histerectomia abdominal, vaginal ou laparoscópica. 
• Não tratar o mioma raramente causa danos, exceto 
nas mulheres com anemia grave por menorragia 
relacionada com ele ou hidronefrose decorrente da 
obstrução ureteral provocada pelo útero muito 
aumentado pelo mioma. Não é possível prever o 
crescimento dos miomas nem o surgimento de novos 
sintomas no futuro. 
• A incapacidade de se avaliarem os ovários ao exame 
não é indicação de cirurgia. 
• A miomectomia deve ser considerada uma opção 
segura à histerectomia, mesmo nas mulheres com 
grandes miomas e que desejam preservar o útero. 
• Os miomas submucosos, às vezes associados ao 
aumento do sangramento menstrual ou à 
infertilidade, frequentemente podem ser removidos 
por histeroscopia. 
• O acompanhamento por US de rotina é factível, mas 
pode detectar muitos miomas sem importância 
clínica. 
• A embolização da artéria uterina (EAU) é um 
tratamento eficaz em mulheres selecionadas com 
mioma. Os efeitos da EAU sobre a insuficiência 
ovariana prematura (IOP), a fertilidade e a gravidez 
não são claros. 
• Os miomas representam importante problema da 
atenção à saúde, pois são a indicação mais frequente 
de histerectomia.