3 DEPRESSAO

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PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
Depressão - Fortunato 
EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIA 
• 17% da população 
• Em média 15% dos TDM cometem o suicídio 
• Geralmente pacientes com depressão também 
apresentam ansiedade 
• Maior incidência em faixas etárias: 
o Dos 20-40 anos: pico da intensidade dos 
sintomas aos 27 anos 
o Também comum na infância (não 
buscam ajuda espontaneamente) e 
adolescência (14%) 
• Puerpério e climatério: mulher produz 
serotonina 2x menos 
• 2x mais comum em mulheres: hormônios, 
abuso; em média 2 mulheres : 1 homem 
• Elevado índice de suicídio nas camadas com 
maior renda 
• Doença que mais gera afastamento do trabalho 
pelo INSS → ATESTADOS! 
• Aspecto crônico: 
o 50-60% com TDM terão um 2º episódio 
(indicação de tratar por até mais 2 anos) 
o 70% dos pacientes com 2º episódio 
terão 3º episódio 
o 90% dos pacientes com 3º episódio 
terão 4º 
• Quanto mais tempo demora para tratar, mais 
complicado o caso; quanto mais os pacientes 
conseguirem desempenhar as “tarefas” 
(mudanças de hábitos e estilo de vida), melhor o 
prognóstico 
• Idosos com sintomas demenciais podem ser 
tratados com antidepressivos (principal fator de 
risco para demência é depressão não tratada ou 
subtratada) 
• Mais comum em solteiros do que em casados 
• Mais comum em divorciados do que entre os 
que não foram casados ainda 
• Traumas, negligências na infância, falta de afeto 
parental 
• Óbito de familiares (mãe que enterra o filho) 
• Humilhação na adolescência (bullying) e vida 
adulta 
• Parentes de indivíduos com depressão 
• Doenças crônicas incapacitantes, amputações – 
deficiência física 
o Exposição prolongada a corticoides 
o Anemia, hipotireoidismo, insuficiência 
adrenal, ostomizados 
o Hospitalização prolongada 
o Neoplasia com prognóstico ruim 
• Cometimento de erros graves em trabalhos → 
exposição pública 
• Acúmulo de dívidas: perda de patrimônio, 
mudança rápida e decrescente de poder 
monetário 
• Desnutrição (principalmente na infância) 
• Dependência química → paciente = refém! 
Sentimento de impotência 
o Álcool: euforizante no início, depressor 
em sequência 
• Dor física prolongada → paciente = refém 
• Ansiedade e insônia → desgaste → paciente = 
refém 
• Lembrando: depressão é transtorno do eixo 1 
• Conjunta a transtornos de personalidade (eixo 2) 
o Personalidade histriônica; 
personalidade borderline 
o Personalidade obsessiva 
o Personalidade depressiva (não é 
frequente com personalidade 
antissocial) 
• Sintomas podem ocorrer no transtorno bipolar 
(depressão unipolar é o TDM) 
o Depressão bipolar: CID -10: F31.4 
• Correlação com anorexia, bulimia, vigorexia 
• Podem ocorrer sintomas depressivos em 
síndromes psicóticas; ex: esquizofrênico que 
perdeu capacidade de trabalho 
• Retardo mental pode ter sintomas depressivos 
o Sentimento de exclusão e impotência 
o Baixo repertório mental (menor 
capacidade de abstrair, solucionar, 
escapar de situações estressoras) 
• TDAH → frustração pelo déficit de performance 
e atraso 
 
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
OBS: o hábito de leitura consistente tem correlação com 
aprendizado, ou seja, formação de novas associações 
neurais, consequentemente, há aumento do repertório 
para resposta a fatores estressores ambientais. 
TEORIAS PSICANALÍTICAS 
 ID 
• Instância do inconsciente movida ao prazer 
• Expressão espontânea, amoral, instintiva, nato 
Superego: 
• Parte do aparelho mental ligada à vigilância 
• Sensor do que é incorreto à norma cultura 
• contrário ao ID – limitador dos desejos 
prazerosos (um superego muito 
exacerbado/punitivo pode estar relacionado 
com a resistência da depressão) 
• Pode haver expressão consciente e inconsciente 
• Pode ser formada por uma criação muito 
coercitiva, a criança introjeta na própria 
personalidade esse traço 
Ego: 
• Parte do aparelho mental 
• Consciente e regulador entre ID e superego 
• Equilíbrio do aparelho mental 
• Regido pelo princípio de realidade 
• Mantém a sanidade da personalidade 
Critérios diagnósticos do transtorno depressivo maior (DSM; CID 11) 
A. 5 ou + dos sintomas seguintes presentes por, pelo 
menos, duas semanas, e que representem mudanças no 
funcionamento prévio do indivíduo; pelo menos um dos 
sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de 
interesse ou prazer (anedonia) 
1. Humor deprimido na maioria dos dias, quase 
todos os dias ou observação feita por terceiros. 
Nota: em crianças e adolescentes pode ser 
humor irritável. 
2. Acentuada diminuição do prazer ou interesse 
em todas ou quase todas as atividades na maior 
parte do dia e que antes eram prazerosas 
(ANEDONIA!). 
3. Perda ou ganho de peso acentuado sem estar 
em dieta (p.ex.: mais de 5% do peso corporal em 
um mês) ou aumento ou diminuição do apetite 
quase todos os dias Nota: em crianças, 
considerar incapacidade de apresentar ganhos 
de peso esperados. 
4. Insônia (típica) ou hipersonia (atípica) quase 
todos os dias. 
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todo os 
dias. 
6. Fadiga e perda de energia quase todos os dias 
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva 
ou inadequada (que pode ser delirante) quase 
todos os dias. 
8. Intensa desatenção, falta de concentração e 
indecisão - a melhora desse quadro não 
necessariamente envolve medicação específica 
9. Pensamento de morte recorrente, ideação 
suicida recorrente sem um plano específico, 
tentaiva de suicídio ou plano específico de 
cometer suicídio. 
B. Sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social. 
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos 
diretos de uma substância (droga) ou outra condição 
médica. 
• Humor eufórico 
• Gastos supérfluos 
• Taquipsiquismo 
• Baixa necessidade de sono 
• Piora do quadro ou virada maníaca com 
antidepressivos 
• Passou por vários tratamentos antidepressivos 
sem qualquer melhora 
• Períodos de normalidade mesmo sem 
tratamento 
• Procura o tratamento somente na fase 
depressiva 
• Forte relação com histórico familiar 
• Paciente hiper sexualizado (pode apelar para 
pornografia, prostituição, exposição pública, 
masturbação pública etc. – sinais de psicose!) 
• Agressividade 
• Bipolar disfórico e os vários tipos de transtorno 
bipolar 
• Difícil diagnóstico – confundo com transtorno de 
personalidade histriônica e borderline 
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
 Depressivos e ansiosos também ciclam! 
Apresentam fases de melhora e piora clínica na história 
natural da doença e mesmo durante o tratamento. 
 São pacientes vulneráveis a vícios pela busca 
de liberação da dopamina – drogas, sexo etc. o principal 
neurotransmissor envolvido no tratamento da 
depressão, contudo, é a serotonina. 
 ATENÇÃO 
• Diminuída ou hipervigil se ansiedade comórbida 
• Diminuição da capacidade de concentração 
SENSOPERCEPÇÃO 
• Aumentada quanto a fatores estressores 
• Maior sensibilidade à dor, frio 
• Irritabilidade ao calor, ruídos, odores 
• Diminuição do prazer gustativo (depressão 
típica) 
• Compulsão alimentar (depressão atípica) 
• Diminuição do prazer sexual (atenção! libido 
elevada fala contra depressão, exceto em casos 
psicóticos) 
• Alucinações no nível psicótico 
MEMÓRIA 
• Hipermnésia traumática, ruminações mentais 
(diários são importante ferramenta de validação 
de boas memórias, além de abstração de fatores 
estressores) 
• Distanciamento dos momentos prazerosos 
• Pseudo-demência dos idosos 
INTELIGÊNCIA: diminuição na produtividade geral; 
redução da capacidade de abstração 
 AFETO E HUMOR: depressivo 
 PENSAMENTO: 
• Curso lento, conteúdo empobrecido 
• Ideias supervalorizadas de ruína, pessimismo 
• Aspecto delirante na depressão psicótica 
• Diminuição da capacidade de tomar decisões 
LINGUAGEM: bradilalia; perseveração em 
situações ruins 
CONDUTA 
• Lentificação motora 
• Agitação nos quadros de ansiedadeou 
psicóticos, comórbidos (catatonia na depressão 
melancólica (baixa noradrenalina) 
 ANEDONIA: diminuição da capacidade de 
experimentar prazer; perda de interesse 
INFLUÊNCIA SAZONAL: agravamento matinal da 
depressão: piora dos sintomas depressivos em 
meses de inverno; piora em meses com menos 
luz solar 
INSÔNIA: 
• Depressão típica → em todos os períodos do 
sono (terminal é mais comum) 
• Depressão atípica: hiper sonolência 
OUTROS: 
• Percepção lentificada da passagem do tempo 
• Fadiga importante, mesmo com esforço mínimo 
• Falta de prospecção – iniciativa para atividades 
futuras 
 LEVE, MODERADO, MAIOR (com ou sem sintomas 
psicóticos) 
MELANCÓLICA: muito grave, ideação suicida, 
psicose, internação, catatonia, refratariedade a 
muitos tratamentos (eletroconvulsoterapia) 
DISTIMIA: quadro leve, por pelo menos 2 anos, 
não incapacitante; depressão maior pós dsitimia 
→ depressão dupla 
ATÍPICA: intenso apetite e sonolência 
(geralmente associado à ansiedade e/ou 
distúrbios alimentares) 
SAZONAL: de períodos frios, com pouca luz solar 
DISFORIA MENSTRUAL: quadro leve, menstrual, 
irritabilidade 
LUTO: avaliar nível de prejuízo, é possível 
aguardar 6 meses 
BLUES PUERPERAL: quadro leve, no pós parto, 
até 20% das puérperas, muitas vezes não necessita 
medicação 
 NORADRENALINA 
• Reduzida na depressão 
• Lócus ceruleus 
• Fadiga, déficit de memória e pensamento 
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
SEROTONINA 
• Principal! Está reduzida 
• Tanto na depressão quanto na ansiedade 
comórbida 
• É freio dos comportamentos impulsivos 
• Núcleo da Rafe 
DOPAMINA 
• Reduzida 
• Anedonia, desinteresse, lentificação 
psicomotora 
• Via nigro-estriatal 
 Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal está hiper ativado em deprimidos, causando estresse crônico. Se há 
estresse, há intensa ansiedade correlacionada! O cortisol em excesso pode ativar a quebra de tecidos no organismo, pode 
haver uma relação com uso intenso das vias de energia, o que justificaria a fadiga e o cansaço 
MANEJO: TRATAMENTO COMPORTAMENTAL E FARMACOLÓGICO 
O médico precisa fazer algo efetivo! Importante exercer 
empatia durante as consultas 
• O sofrimento estará presente em todas as áreas 
e casos na Medicina 
• Estágio de clínica e/ou saúde coletiva 
• Demora dos encaminhamentos ao especialista 
(CISOP – 2 anos) 
• A UBS (o clínico geral e sua equipe) devem 
resolver 80% dos problemas de saúde de sua 
região 
O que fazer? 
• Consultas periódicas, em curto intervalo de 
tempo. Desenvolver empatia e acolhimento, 
sempre se esforçar para realizar um bom 
atendimento (“como você gostaria de ser 
atendido? Como você gostaria que alguém que 
você se importa fosse atendido?”) 
• Solicitar a presença de um familiar: 
o Dividir a responsabilidade do problema 
(medicina defensiva) 
o Orientar a procurar o SAMU ou OS em 
uma crise de ansiedade, ou psicose 
o A família não sabe a sequência do 
manejo correto, não conhece os 
critérios de internação involuntária 
Perguntando sobre suicídio: 
• Paciente chora 
• Promover a reflexão: razões para morrer X 
razões para continuar vivendo 
• Mistura de sensações: 
fuga/culpa/medo/vergonha/arrependimento 
• Pensou? Teria coragem? Visualiza uma forma de 
fazer? Já tentou? Já tentou várias vezes? Tentou 
recentemente? 
 
Tentar compreender os fatores estressores 
socioambientais-familiares: 
• Ver a possibilidade de intervenção nos fatores 
que pioram o quadro 
• Intervenção psicológica e social 
• Muito importante no tratamento de crianças e 
adolescentes – o pai e a mãe podem precisar de 
tratamento 
o Depressão em crianças: irritabilidade 
o Pode ser necessário pedir para falar 
sozinho com a criança/adolescente 
• Avaliar a possibilidade de o paciente ter uma 
postura proativa no tratamento: o que posso 
fazer para me ajudar? 
• Cobrar a importância da atividade física aeróbia 
Vendendo ideias para o paciente: 
• Não existe nada de errado em buscar ajuda 
• Pessoas de todas as classes pessoais já 
precisaram de ajuda 
• O psiquiatra é o último da fila dos médicos a 
serem procurados 
• Sentimento de conforto e inclusão – princípio de 
grupo de apoio dos narcóticos anônimos 
Vendendo ideias ao paciente - Aspectos motivacionais: 
• Discrição sobre o problema: “estamos cercados 
de especialistas” 
• Cuidado ao ler bula dos medicamentos – 
palpites, interrupção do tratamento, recaídas, 
crises mais graves; tratamentos mais caros, 
menos acessíveis 
• Os tratamentos psiquiátricos são muitas vezes 
longos – depreção é uma doença crônica 
• Não desistir do tratamento se efeitos colaterais 
• Vender a ideia de que existem vários tipos de 
tratamento, haverá um tipo que se adequa ao 
paciente 
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
• Os tratamentos evoluíram muito 
• Existem tratamentos que não engordam ou que 
não causam prejuízo importante na função 
social 
• Procurar qualidades do paciente e apresentá-las 
(relato de acompanhamento – técnica do 
espelho) 
• O paciente gosta de escutar que não ficou louco! 
• Usar o diário como ferramenta de validação de 
boas características/bons momentos 
• Contar sobre as pessoas que melhoram, 
conforta o paciente 
 
 
• Uso não é restrito a transtorno bipolar 
• Única medicação com efeito direto na proteção 
ao suicídio – ação direta no impulso depressivo; 
os demais antidepressivos agem nos sintomas 
que poderiam levar à ideação suicida 
• Ação potencializadora de antidepressivos – 
tricíclicos 
o Potencializador trimonoaminérgico 
o Prescrição isolada para tratamento do 
TDM não é efetiva 
• Dose usual na ideação suicida: 300mg de 12/12h 
geralmente não faz litemia 
• Cuidar com pacientes desidratados, pacientes 
que usam diuréticos, hipotireoideos graves, 
insuficiência renal, pacientes que usam ISRS, 
IECA 
• Uso crônico de lítio pode depletar função 
tireoidiana! E diminuir a função renal 
• Litemia: no bipolar 7-10 dias após início ou 
aumento de dose 
o Coleta de sangue: 12h após a últimas 
tomada 
• Custo e acesso à medicação: “tiro de canhão ou 
estilingue” 
• Medicar na medida certa 
• Objetivo: resolver vários problemas com uma 
conduta; cuidado em não polimedicar o paciente 
(custo elevado do tratamento e efeitos 
colaterais) 
• Disponibilidade no SUS se o paciente pode 
comprar – lembrar que os tratamentos são 
longos (crônicos) 
• Sintomas alvo no paciente – boa parte dos 
antidepressivos tem ação ansiolítica 
• Nível de gravidade 
• Comorbidades do paciente 
• Considerar possíveis efeitos colaterais que 
deixem o paciente aversivo ao tratamento 
(sedação, diminuição da libido, aumento de 
peso) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
(1): na maior parte dos casos inicia-se com ISRS; 
(2): lítio, T3, metilfenidato, antipsicótico atípico (quetiapina), pregabalina, gabapentina, benzodiazepínicos, terapia 
cognitivo comportamental, buspirona, folato, L-MTHF: L-metil-tetra-hidrofolato, reposição de estrogênio, DBS, 
estimulação magnética trans craniana, mindfulness, estimulação no n. vago. 
(3): queijos e vinhos – tiramina eleva PA 
ANTIDEPRESSIVO MACETE 
FLUOXETINA - ISRS Mulher acima do peso, ansiosa, comilona, intensa TPM, 
gestante, lactante, não levanta da cama, criança 
depressiva/irritada 
Tem efeito na libido 
Pode causar dispepsia (adm VO em cápsula) 
SERTRALINA Depressivo e ansioso com várias comorbidades e risco CV 
(ICC, arritimias, dislipidêmicos, diabéticos) – fator de 
proteção principalmente para ICC 
Não causa aumento de peso 
TEPT(1) – droga de maior evidência (venlafaxina é a 2ª): 
náuseas e diarreia; depressão psicótica 
Tem efeito no TOC 
Segura em gestação e lactação 
PAROXETINA -ISRS Ansiedade, pânico, TOC, ejaculação precoce (urologistas) 
Sedação, efeitos anticolinérgicos (tremor, boca seca, 
constipação), aumento de peso 
Não fazer na gestação 
“é o mais tricíclico dos ISRS” 
 
E-CITALOPRAMCITALOPRAM 
Depressões e ansiedades leves-moderadas 
Menor efeito na libido 
Baixa interação com outras medicações 
Pacientes receosos 
Citalopram prolonga QT e ação sedativa – receptor H1 
(geralmente adm à noite) 
E-citalopram (é apenas o isômero S) é mais puro que 
citalopram (isômeros ópticos e receptores 
histaminérgicos) 
FLUVOXAMINA Depressões leves a moderadas 
Pacientes com queixa de redução de libido com outros 
ISRS 
Preferível à noite 
TOC 
CUIDADO! 
➢ É um potente inibidor da enzima CYP450 1ª2 
➢ Eleva muito os níveis de duloxetina de prescrita 
conjuntamente 
➢ Deve-se reduzir a dose de duloxetina para evitar 
efeitos colaterais (elevação da PA) 
TRICÍCLICOS Ação serotoninérgica + noradrenérgica (pode ter efeito 
dopaminérgico) 
Efeitos colaterais anticolinérgicos 
Contraindicações: IAM recente, bloqueio de ramo, 
prostatismo, retenção urinária, íleo paralítico, glaucoma 
de ângulo fechado 
Baratos e disponíveis no SUS 
Depressões graves/melancólicas (doses altas – associar 
para evitar doses altas) 
Gestação e amamentação 
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
Efeitos colaterais: bloqueio nos receptores colinérgicos 
muscarínicos 
➢ Sedação e ganho de peso 
➢ Boca seca, visão turva, retenção urinária, 
constipação 
➢ ↓ liberação de insulina 
➢ Hipotensão ortostática e tontura 
Fraco bloqueio dos canais Na+ sensíveis a voltagem no 
coração e cérebro: coma, arritmias, convulsões e morte 
(doses altas) 
(1): transtorno de estresse pós traumático 
“farmacinha do transtorno de ansiedade generalizada”: 
 1ª LINHA: ISRS, benzodiazepínicos, duais, buspirona (potencializador para antidepressivos) 
 2ª LINHA: trazodona, mirtazapina, tricíclicos, anticonvulsivantes 
ADJUVANTES: terapia cognitiva comportamental, antipsicóticos atípicos, hipnose, atividade física aeróbia, boa 
alimentação, espiritualidade etc. 
Antidepressivos e efeito na libido: 
TOC – drogas e combos de 1ª linha: 
• Clomipramina (principal) 
• Paroxetina 
• Fluvoxamina 
• Clomipramina + paroxetina/fluvoxamina 
Drogas de 2ª linha: fluoxetina, sertralina, escitalopram 
 
BUPRIONA 
• Tabagismo (maior efeito com 300mg/dia) 
• Depressivo com anedonia, sonolência e 
indisposição 
• Algum efeito na alimentação compulsiva e atua 
contra a redução de libido pelos ISRS 
• Não fazer no paciente com histórico de psicose, 
epilepsia e tumor de SNC, hipertensão intra-
craniana 
• Cuidar no hipertenso (pela ação da nora) 
• Optar pelas fórmulas com liberação controlada 
 
 
MIRTAZAPINA 
• Depressões graves 
• Associação interessante com ISRSN 
• Auxilia na insônia 
• Baixa ação na libido 
• Cuidar com aumento de peso 
• Baixa interação com medicações – usada em 
idosos, mas cuidar com cardiopatias, DM2, 
dislipidêmicos devido ao aumento de apetite 
• 2ª indicada pra trauma pós-traumático 
• Associação com antidepressivos duais apenas 
em casos muito graves! (risco de síndrome 
serotoninérgica – aumento da ansiedade) 
 
trazodona 
(donaren), 
mirtazapina 
(remeron), 
agomelatina 
(valdoxan)
vortioxetina 
(brintellix)
fluvoxamina 
(luvox ou revoc)
escitalopram 
(lexapro, 
reconter, espran, 
exodus), 
citalopram 
(procimax)
ISRSN (duais) -
desvenlafaxina 
(pristiq, elifore)
sertralina (zoloft)
fluoxetina 
(prozac, 
verotina, 
daforin)
paroxetina (paxil, 
cebrilin, 
pondera)
clomipramina 
(anafranil, CLO), 
demais tricíclicos
PSIQUIATRIA | Victória Ribeiro de Medeiros 
TRAZODONA 
• Não tem efeito na libido, nem no peso 
• Acelera a ereção (efeito colateral raro: 
priapismo) 
• Adjuvante na insônia 
• Bom antidepressivo e tratamento de dores 
difusas (em doses elevadas > 150mg/noite) → 
tratamento caro em monoterapia 
SIBUTRAMINA 
• Não é aprovada para depressão 
• Indicação para compulsão alimentar e 
tratamento da obesidade → endocrinologista! 
• É vendido como faixa preta 
• Possível associação com fluoxetina 
• Tomar de manhã 
• Contraindicação: cardiopatas, hipertensão não 
controlada, gravidez e amamentação, anorexia, 
uso com IMAOS 
ISRSN – OS DUAIS 
• Forte ação serotoninérgica e noradrenérgica 
(ação dopaminérgica) 
• Depressões graves, ansiedade 
• Seguros quanto ao aumento de peso 
• Depressões com dores difusas 
• Sintomas do climatério 
• Sem estudo para gestação 
• Difíceis de retirar, maior custo de tratamento; 
intensa náusea ao esquecer de tomar 
• 1ª dose = forte ação serotoninérgica; pouca ação 
noradrenérgica 
• Dose dobrada: forte ação serotoninérgica e 
noradrenérgica 
• Desvenlafaxina é uma venlafaxina com menos 
efeitos colaterais e trata sintomas do climatério, 
porém a venlafaxina em doses mais altas 
apresentar maior efeito antidepressivo 
Gestação: fluoxetina e tricíclico; considerar outras 
classes apenas em casos muito graves e analisar custo-
benefício. 
 QUITIAPINA 
• Antipsicótico atípico 
• Pode ser utilizada na depressão, depressão 
bipolar e psicose 
• 50mg: atua na insônia; 300mg: antidepressivo; 
800mg: antipsicótico (ruim: dose muito alta, 
efeitos colaterais e custo elevado) 
IMAO 
• Raro utilizar 
• Usado em grandes centros, “tentativas heroicas” 
• Última escolha, é possível associações 
• Os primeiros antidepressivos 
BENZODIAZEPÍNICOS 
• Efeito imediato 
• Casos de crise ansiedade 
• Quanto mais rápida a ação, mais rápida a 
eliminação 
• Sedação (intubação) 
• Insônias terminais 
• 1ª linha para depressões catatônicas, etilistas 
• Contraindicação: uso crônico na gestação = 
teratogênicos; miastenia gravis 
• Evitar para estresse pós-traumático 
• Problema = uso isolado → não há tratamento da 
doença de base 
• Intoxicação → flumazenil 1ml EV 30s 
ZOLPIDEM 
• Indutor de sono/sedação 
• Pode gerar dependência 
• Flumazenil também é antídoto