ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO

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MARIA LUÍSA CHAGAS DE MEDEIROS – 4 ° SEMESTRE 
ANAMNESE 
PSIQUIÁTRICA E 
EXAME FÍSICO 
♥ Anamnese: história do paciente 
♥ Exame (físico ou psíquico): 
avaliação do MOMENTO do 
paciente 
 
IDENTIFICAÇÃO 
♥ Nome (social) 
♥ Idade/data de nascimento 
♥ Estado civil 
♥ Religião 
♥ ESCOLARIDADE 
 → Na psiquiatria precisamos 
esclarecer tudo que está sendo dito 
para gente, então qualquer 
informação que fica mal contada 
não é legal, pode omitir alguns 
detalhes que podem ser 
importantes para gente, inclusive 
para o diagnostico que é o que vai 
nortear a nossa conduta. 
Ex: Paciente relata que estudou só 
até a segunda série, então 
precisamos entender o porque pois 
existem doenças psiquiátricas que 
alteram diretamente a cognição e 
podem influenciar no diagnóstico, 
mas também o paciente pode ter 
parado de estudar simplesmente 
por ter que trabalhar mais cedo 
para sustentar a família. 
♥ “Opcionais”: endereço, 
procedência, se tem filhos, relação 
com filhos, lugar onde mora 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
♥ Tentar usar palavras do paciente 
 → Diferente da clínica médica, na 
psiquiatria podemos escutar e 
avaliar melhor os sintomas do 
paciente e modificar a queixa 
principal pois pode interferir no 
diagnóstico. Vamos tentar usar as 
palavras do paciente, mas se não 
der podemos adaptar. 
♥ Sintoma + tempo 
 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA/ DOENÇA 
ATUAL (HMA/ HDA) 
♥ Sintomas + tempo 
♥ História prévia 
♥ Gatilhos 
 → Pacientes conseguem perceber 
situações que levaram ao 
adoecimento dele. Lembrando que 
nem sempre existem gatilhos, nem 
sempre existe motivos. 
♥ Momentos de melhora e piora 
 → Família nem sempre é fator de 
melhora, algumas famílias 
adoecem o paciente. 
♥ Medicações/tempo de uso/ 
resposta 
 
♥ Escitalopram 10 mg 1-0-0 (1 pela 
manhã) 
→ Paciente toma um comprimido 
de escitalopram pela manhã, não 
toma nem a tarde nem a noite. 
Ex: Lítio 300mg 1-1-2 (1 pela manhã, 
1 pela tarde e 2 pela noite) 
 
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS 
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♥ Medicações que já usou (dose e 
posologia, quando usou, resposta, 
efeitos colaterais) 
♥ Episódios prévios 
♥ Tentativas prévias de suicídio 
(COMO, QUANDO, INTENÇÃO) 
 
ATECEDENTES MÉDICOS 
♥ Doenças clínicas 
♥ Medicações clínicas em uso 
♥ Cirurgias (bariátrica*) 
♥ Passado de TCE (Traumatismo 
cranioencefálico) 
♥ Alergias 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
♥ Doenças psiquiátricas 
(alcoolismo, dependência química 
também são doenças psiquiátricas) 
♥ Hipotireodismo/ Hipertireodismo 
♥ Tumores do SNC 
♥ Suicídio* 
 → História de suicídio é importante, 
pois quando alguém da família já 
tentou suicídio, é mais comum que 
o resto da família se sentirem mais 
encorajado a fazer. 
 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS) 
♥ Com quem reside, relação 
familiar 
♥ Uso de SPAs (substâncias 
psicoativas) – o que usa, quanto 
tempo, efeitos 
♥ Opcional: lazer 
 
SUSPEITA DIAGNÓSTICA 
♥ Diagnóstico Sindrômico 
 → Não precisa fechar o 
diagnóstico, principalmente na 
primeira consulta. Podemos dar um 
diagnóstico sindrômico. A gente 
situa a sintomatologia dele mas 
ainda não fechou o diagnóstico 
etiológico. 
Ex: O paciente tem uma síndrome 
ansiosa, síndrome depressiva 
♥ Diagnóstico Etiológico 
♥ Suspeita orgânica? 
 → Principalmente na primeira 
consulta, a gente tem que no 
mínimo pedir uma bateria de 
exames para excluir qualquer 
causa orgânica. 
 
CONDUTA 
♥ Solicitações de exames 
♥ Medicamentos 
♥ Orientações 
 
ORIENTAÇÕES 
♥ Atividades físicas regulares (30 
min, 3-5 vezes por semana) 
♥ Exercer espiritualidade 
♥ Exposição ao sol (10-20min por 
dia, entre dia 10:00 e 15:00) 
♥ Lazer 
♥ Higiene do sono 
♥ Hábitos alimentares saudáveis 
♥ Meditação 
♥ Atenção Plena/Mindfulness 
♥ Yoga 
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♥ Exercícios de respiração 
♥ Acupuntura 
♥ Ventosoterapia 
♥ Auriculoterapia 
 
PLANO TERAPÊUTICO 
♥ “Planejamento” para as próximas 
consultas 
♥ Exemplos: “avaliar desmame de..” 
♥ “Avaliar mudança para tal 
medicamento se não houver 
melhora de insônia” 
♥ “Conversar sobre 
Eletroconvulsoterapia” 
 
EXAME PSÍQUICO 
APARÊNCIA, PSICOMOTRICIDADE, 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E ATITUDE 
♥ Paciente abriu a porta a gente já 
ver a cara dele, a roupa que ele 
está usando. 
 
 
♥ Nível de consciência (alerta, 
sonolento...) 
→ Não usamos o termo vigil na 
psiquiatria, pois lembra vigilância, é 
uma atenção periférica do 
ambiente ao redor. 
Ex: Chico está dando aula e 
alguém abre a porta da casa, ele 
vai olhar/reagir, ou seja, ele está 
normovigil. 
Paciente acordado é melhor usar o 
termo “alerta” do que “vigil”. 
♥ Psicomotricidade (acelerada, 
diminuída...) 
♥ Atitude (colaborativo, ansioso, 
abordável...) 
Atenção a gente divide em duas: 
Vigilância e Tenacidade 
♥ Vigilância (normovigil/ hipervigil/ 
hipovigil) 
→ Normovigil: A atenção está 
preservada, e a consciência é 
lúcida. 
→ Hipervigil: é um estado de 
atenção, sensibilidade e alerta seu 
ambiente. Isso pode fazer com que 
você se sinta alerta a qualquer 
perigo oculto. No entanto, muitas 
vezes esses perigos não são reais. 
→ Hipovigil: 
quem manifesta fraca atenção ao que o rod
eia. 
♥ Tenacidade (normotenaz/ 
hipotenaz) 
 
→ Tenacidade: Atenção do foco, 
conversa. 
→ Normotenaz: 
tem capacidade considerada norm
al de se concentrar num estímulo o
u num tema e de fazer um esforço 
de produção intelectual. 
→ Hipotenaz: a hipervigilância leva 
a pessoa ficar hipotenaz, que é: 
quem não consegue 
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se concentrar nem fazer grande esf
orço de produção intelectual. 
♥ Orientação autopsíquica: 
orientação do indivíduo em relação 
a si mesmo. Revel a se o sujeito 
sabe quem é, idade, data de 
nascimento, profissão, estado civil e 
etc. 
 
♥ Orientação alopsíquica: diz 
respeito à capacidade de orientar-
se em relação ao mundo, isto é, 
quanto ao espaço(orientação 
espacial ) e quanto ao 
tempo(orientação temporal). 
 
♥ Linguagem (adequada, 
pornofonia...) 
→ Pornofonia: ficar xingando, usar 
palavras de baixo calão 
→ Neologismo: Inventar palavras 
→ Ecolalia: repetir a mesma 
palavra, rimando as silabas 
→ Taquilalia: fala rápida 
→ Logorreia: compulsão para falar, 
loquacidade exagerada que se 
nota em determinados casos de 
neurose e psicose, como se o 
paciente, assim, quisesse dar vazão 
ao grande número de ideias que 
passam por sua cabeça. 
→ Loquacidade: qualidade, 
característica, atributo de loquaz; 
facilidade ou aptidão para 
discursos; facúndia, eloquência. 
 
♥ Pensamento: curso (lentificado, 
acelarado...) 
♥ Pensamento: conteúdo 
(delirante/ sem alterações) 
♥ Pensamento: forma (organizado/ 
desorganizado) 
♥ Humor (eutímico/ deprimido/ 
eufórico...) 
→ Eutímico: humor normal 
♥ Afeto (sintônico/ distanciado/ 
embotado): como oscila durante o 
exame 
♥ Sensopercepção (sem 
alterações/ alucinações) 
→ Solilóquios: falar sozinho 
→ Mussitações: murmurando 
baixinho, sem a outra pessoa 
entender 
♥ Inteligente (normal/ abaixo do 
esperado) 
♥ Memória (imediata/ recente/ de 
evocação) 
→ Imediata: de alguns minutos para 
cá 
→ Recente: de alguns minutos 3/5 
para trás até 24 horas atrás 
→ De evocação: tudo que lembro 
da vida até 24/48 horas atrás 
♥ Vontade (normobúlico/ 
hipobúlico) 
→ Normobúlico: que tem 
vontade/desejo 
→ Hipobúlico: sem vontade 
♥ Prospecção: planos para o futuro 
(presente ou não, exequível ou 
não) 
Ex: Se o paciente está depressivo 
mas tem prospecção é um bom 
sinal que o paciente não vá tentar 
suicídio. 
♥ Autopatognose: se o paciente 
percebe que ele está doente ou 
não. (presente/ ausente/ parcial) 
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EXAME PSÍQUICO “normal” 
♥ Paciente com aparência bem 
cuidada, calmo, colaborativo. Sem 
alterações de psicomotricidadeou 
sensopercepção. Alerta, normovigil 
e normotenaz, orientado auto e 
alopsiquicamente, linguagem 
adequada, pensamento lógico, 
sem alterações de conteúdo ou 
curso. Eutímico, afeto sintônico. 
Memória e inteligência sem 
alterações. Normobúlico, 
prospecção presente e exequível. 
Autopatogenose presente.