Sedação e Analgesia na UTI

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SEDAÇÃO E ANALGESIA
Analgesia
DOR: experiência sensorial e emocional desagradável, associada lesão tecidual real ou potencial. Principal fator estressante. 
Essencialmente na UTI é causa agitação, delirium, aumenta PA, aumenta FC, aumenta da resistência vascular sistêmica (ex: pcte com cólica renal chegar extremamente pálido no PS – vasoconstrição aumentada pela dor), aumenta consumo de o2 (hiperventila pela dor), diminui a expansibilidade do tórax (ventila rápido e superficial), aumenta a glicemia (efeito direto do aumento do cortisol), além de provocar sentimentos e lembranças desagradáveis.
Avaliação da Dor na UTI
No doente de UTI, a maioria precisa monitorar de maneira rotineira, observando manifestações clínicas (supracitadas) e através de escalas de dor. Lembrar sempre que é uma coisa muito subjetiva (cada um “sente a sua dor”). Existem as escalas tradicionais de dor (numeração, faces), porém na UTI geralmente utiliza a Escala BPS. 
BPS > 4 já indica deixar analgesia preventiva – pcte não tem nível de consciência adequado para dizer ou não.
Tratamento Não Farmacológico
Conversar com o paciente, explicando os procedimentos e planos que serão realizados – diminui a ansiedade e por consequência a dor. Verificar e deixar sempre o paciente em posicionamento adequado. Atentar para a tração de dispositivos (SVD, TOT). 
Tratamento Farmacológico
Dor leve: paracetamol, dipirona, AINES – atentar quanto ao uso de AINES no doente crítico (risco de Injúria Renal Aguda).
Dor moderada: opioides fracos (Tylex/Paco; Paracetamol). Efeitos muito semelhantes ao do opioide forte – íleo paralítico, bradicardia, náuseas/vômitos – no entanto não tem a mesma analgesia que o forte. A codeína é muito boa para o reflexo de tosse (antitussígeno); tramal tem que atentar para paciente que já tem histórico de crise convulsiva ou neurocrítico, pois ele diminui limiar convulsivo.
Dor intensa: opioides fortes (Morfina, Fentanil). 
· MORFINA: opioide agonista. Não tem dose máxima, início de ação (EV) entre 1 a 2min, com duração de 2 a 3 horas (4/4h) – muito melhor deixar dose baixa a cada 4h do que 1 ampola de 6 em 6/8 em 8h. Pode ser administrada VO, EV, subcutânea, parenteral. 
· FENTANIL: droga mais usada na UTI como analgesia; droga solúvel, ultrapassa BHE (mais efeito em SNC), mais potente que morfina. Início de ação < 30s, com tempo de meia vidad e 90min. Não causa liberação de histamina (diferente da morfina – pcte asmático pode piorar broncoespasmo). Desvantagem: efeito cumulativo em IRA, rebaixamento do sensório, hipotensão arterial, depressão respiratória, rigidez torácica (quando é feito de maneira rápida – bolus – pode fazer rigidez e precisa sedar e bloquear para intubar), acúmulo de metabólitos ativos no tecido adiposo (pcte obeso necessitar de doses maiores).
Em resumo, sobre analgesia para a vida: dor deve ser rotineiramente monitorada; as escalas de dor devem ser utilizados como forma de busca ativa; a dor deve ser antecipada e “prevenida”; deve ser intensificada as intervenções não farmacológicas. 
Sedação
Estado de depressão do nível de consciência induzida por drogas, em diferentes níveis de intensidade.
· Pró sedação: melhora conforto e alivia sofrimento; permite harmonia do paciente com o ventilador; patologias específicas como TCE e SDRA – sedação é tratamento; limita resposta ao estresse.
· Contra sedação: aumenta tempo de internação, aumenta tempo de VM, aumenta delirium, aumenta mortalidade, dificulta realização do exame neurológico. 
Princípios básicos: utilizar escalas de sedação – escala de RASS, utilizar protocolos de sedação guiado por metas/escalas, interrupção diária da sedação (janela neurológica – exceto para contraindicação absoluta, como SDRA grave e hipertensão intracraniana). Ideal é paciente em RASS 0 a -2. 
ALVO RASS
Como citado, alvo é entre -2 e 0. Quando mantém esse alvo consegue ir reduzindo sedativo. Os protocolos diminuem tempo de VM e taxa de traqueostomia, diminui tempo de UTI e hospital, diminui tetraparesia do doente crítico, diminui mortalidade. 
Interrupção diária de Sedação (Janela Neurológica)
Desligar sedativo todo dia de manhã, provocando despertar diário. Objetivo de reduzir dose de 20 a 40% da dose diária. Fazer avaliação neurológica, se paciente está com risco, agitado, etc pode voltar a sedação, mas em dose menor. Além da avaliação neurológica, permite também teste de respiração espontânea (TRE) – pode manter paciente em ventilação assistida e não em ventilação controlada e assim mantém função diafragmática, mas precisa estar em RASS -2 pelo menos. Na janela é revisto troca de esquema de sedação, com drogas com meia vida mais curta, medicações intermitentes via SNE e, muitas vezes, apenas analgesia consegue manter bem. 
Drogas
Não existe droga ideal, há variabilidade de resposta grande entre os pacientes. Prefere-se, sempre, drogas com meia vida curta. 
· BENZODIAZEPÍNICO: Midazolam (Dormonid) – efeito ansiolítico e sedativo, atividade anticonvulsivante; está relacionado a manifestação de delirium, meia vida longa; início de ação em 3min, com tempo de meia vida em 3h. Costuma fazer taquifilaxia (necessidade de dose cada vez maior para o mesmo efeito) e sd de abstinência; causa depressão respiratória, apneia, hipotensão (atentar para pacientes hipovolêmicos).
· PROPOFOL: sedativo hipnótico, ansiolítico e amnésico, sem efeito analgésico. Escolha em doente neurocrítico por reduzir o fluxo sanguíneo cerebral. Início de ação entre 30 a 45s, com duração de 3 a 10min (bolus) e meia vida rápida. Dose bolus 1-3mg/kg de peso; para manutenção faz 0,3 a 3mg/kg/h. Efeitos colaterais: Sd da infusão do propofol (acidose grave, hipercalemia, rabdomiólise, falência cardíaca); hipotensão, apneia e dor local (ardência na hora da aplicação); hipertrigliceridemia (solução lipídica).
· QUETAMINA: sedativo, hipnótico de ação curta com efeito analgésico. Efeitos colaterais de broncodilatação e taquicardia (bom no asmático grave). Não provoca hipotensão. Problema é a Amnesia Dissociativa (alucinações) – não usa pura, geralmente em associação com benzodiazepínico. 
Resumindo.......
Sedar o mínimo possível, sempre com alvo de sedação. Realizar analgesia sempre e atentar para pausa diária na sedação.