PARTO Resumo

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PARTO
Ciclo Gravídico e puerperal- Thaynara Oliveira da Silva
CAPÍTULO 15 ZUGAIB OBSTETRÍCIA: CONTRATILIDADE UTERINA
O estudo da contratilidade uterina tem sua maior importância em três situações:
· Para a inibição de contrações nos casos de trabalho de parto prematuro (TPP);
· Para a indução do trabalho de parto em casos em que seja necessária a resolução do parto (pós-datismo);
· No período pós-parto para o miotamponamento e a para a regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento.
Mecânica do parto: 
· Conteúdo uterino em si, ou seja, o feto e seus anexos;
· A passagem materna representada pela bacia obstétrica;
· O motor, representado pelas contrações uterinas durante o trabalho de parto.
Fisiologia das contrações uterinas: 
A contração uterina depende da interação dos componentes do complexo proteico entre si, que é modulada pela ação da enzima quinase da cadeia leve de miosina. Essa enzima é influenciada por três sistemas reguladores: cálcio, calmodulina e AMPc que respondem a ações hormonais e a agentes farmacológicos. 
· As fibras musculares do miométrio são lisas e apresentam grau máximo de diferenciação.
· A unidade geradora de contrações é um complexo proteico (actina-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma, cuja interação entre suas partes é modulada pela enzima quinase da cadeia leve de miosina. O cálcio e a calmodulina ativam a quinase da cadeia leve de miosina, enquanto o AMPc inibe a sua atividade.
· A quinase da cadeia leve de miosina ativada modula a fosforilação da miosina na sua cadeia leve, deflagrando a interação das duas proteínas (actina e miosina).
A progesterona, principal hormônio da gravidez, consolida as ligações do cálcio no retículo sarcoplasmático, reduzindo assim a fração livre disponível de cálcio intracelular e, consequentemente, elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial. Esse fato toma o útero quiescente e foi descrito como bloqueio progestagênico.
De forma inversa, as prostaglandinas também modulam o fluxo de cálcio por meio de alterações na permeabilidade da membrana celular, o que leva ao aumento dos níveis intracelulares de cálcio e favorece a contração das fibras.
Características das células musculares miometriais:
· 
· Baixa sensibilidade dolorosa;
· Excitabilidade;
· Contratilidade;
· Elasticidade: extensibilidade e retratilidade;
· Tonicidade.
Análise quantitativa e qualitativa das contrações uterinas
Como avaliar o trabalho uterino/ dinâmica uterina durante o trabalho de parto? 	Intensidade de contração X frequência de contração em 10 min
 Unidade de medida: Unidade Montevidéu
 (mmHg/10 min)
O tônus uterino: representa a menor pressão entre duas contrações: é inferior a 10 mmHg. Mas, em condições patológicas (como no DPP) ele pode ser superior a 30 mmHg, tornando as contrações imperceptíveis, não se observa o tônus uterino de repouso.
A intensidade de cada contração: é dada pela elevação que ela determina na pressão amniótica acima do tônus uterino.
A frequência de cada contração: corresponde ao número de contrações no período de 10 minutos.
As contrações são percebidas pela palpação quando sua intensidade é superior a 10 mmHg. Dessa forma, o início e o fim das ondas contráteis não podem ser percebidos, o que determina uma subquantificação clínica. A duração clínica da contração uterina (em média 70 segundos, podendo variar de 40 a 100 segundos) é mais curta que a duração real (200 segundos).
As contrações tornam-se dolorosas quando a intensidade é superior a 15 mmHg, valor suficiente para dilatar e distender o útero moldando indiretamente o canal de parto.
 
Contrações uterinas durante a gestação
· Em virtude do bloqueio progestagênico, há baixa frequência de contrações.
· Até por volta de 28 sem de gestação: predomina as contrações do tipo A.
· Quando então as do tipo B (Braxton Hicks) tornam-se mais frequentes, atingindo incremento máximo 4 sem antes do início do trabalho de parto.
· Nas últimas semanas de gravidez, as contrações de Braxton Hicks apresentam frequência maior e, em consequência disso, ocorrem distensão do segmento inferior do útero e pequeno grau de encurtamento cervical, o que justifica a percepção de diminuição do volume do abdome nessa fase (queda do ventre).
· As contrações do tipo B geralmente não são dolorosas e não são rítmicas. Se a gestante se queixar: indicar repouso e talvez escopolamina (antiespasmódico). Elas devem ser bem distinguidas das contrações dolorosas que de fato modificam o colo, constituindo trabalho de parto.
Contrações uterinas durante o parto
· O início do trabalho de parto é considerado quando a dilatação atinge 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu.
· TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: As contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o segmento inferior.
· Fase de dilatação: a frequência das contrações uterinas é de 2 a 3 em 10min, com intensidade de ~30 mmHg;
· Fase expulsiva: pode chegar a 5 contrações em 10min, com intensidade de 50 mmHg. Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo (valsava?), cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a expulsão do feto. 
Contrações uterinas no puerpério
· Após a expulsão fetal, o útero continua a apresentar contrações rítmicas cuja função é propiciar a dequitação fisiológica.
· As contrações que ocorrem no puerpério imediato têm como principal função auxiliar a dequitação e a hemostasia. Esse fenômeno de miotamponamento determina a "laqueadura viva" dos vasos uterinos e faz com que o útero fique devidamente contraído, o que foi denominado globo de segurança por Pinard.
· Vale lembrar que durante a amamentação (reflexo da ocitocina) ocorre aumento da frequência da contração uterina.
Amadurecimento cervical
· Diminuição da concentração total de colágeno; 
· Alteração da solubilidade do colágeno, dependendo da 
degradação e também da síntese das fibras de colágeno 
com estrutura mais fraca;
· Aumento da colagenólise.
Uterotropinas: Principal função é tornar o útero responsivo aos 
estímulos contráteis determinados pelas uterotoninas.
Teoria ocitócica: A ocitocina ao se ligar a um receptor de membrana nas células miometriais, ativa a formação do IP3, que libera cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático e dessa forma deflagra contrações uterinas.
· A ocitocina é inativada rapidamente na circulação sanguínea por uma enzima denominada ocitocinase. 
· Sua concentração sérica é máxima por volta da 36 sem de gestação e não declina até o parto.
· O efeito da ocitocina na contratilidade uterina decorre da ativação de receptores da ocitocina na presença de produção aumentada de estrógenos e prostaglandinas.
Teoria da Gangorra: a distensão excessiva da fibra muscular leva a sua contração reflexa, é inibido pela alta concentração de progesterona que mantém o útero refratário às contrações. Uma vez que ocorre diminuição da concentração de progesterona, o parto é deflagrado. (lembra da lei de Frank Starling?)
Teoria prostaglandínica:
 
 
CAPÍTULO 16- Zugaib Obstetrícia: As fases Clínicas do Parto
Durante a gestação, a contratilidade uterina possui quatro Fases: 
· Fase 1- Quiescência: contratilidade uterina caracteriza-se por um estado de relativa refratariedade a agentes que determinam contrações miometriais.
· Fase 2- Ativação: é caracterizada por modificações cervicais e pela descida do fundo uterino.
· Fase 3- Estimulação: é o próprio trabalho de parto e se divide clinicamente em três estágios: dilatação, expulsão e dequitação.
· Fase 4- Involução: é marcada pelo retorno ao estado pré-gravídico com início 1h após o nascimento e por uma contração persistente que promove a involução uterina.
As fases Clínicas do Parto: Correspondem às fases contidas na fase3 da parturição.
Dilatação: começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino (10 cm) de modo a permitir a passagem fetal.
. 
Esvaecimento ou apagamento do canal cervical: consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical.
Nas primíparas: ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo.
 Nas multíparas: são simultâneos.
Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno. Próximo ao termo ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e a colagenólise.
A progesterona inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento cervical. Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam esvaecimento cervical em qualquer época da gestação (induzindo a expulsão do feto).
As membranas ovulares com líquido amniótico: se forma no polo inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido “bolsa estourou”, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm.
Expulsão: 
· Tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto;
· Tem-se canal de parto completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade;
· Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é impelida;
Dequitação:
· O útero expele a placenta e as membranas após o nascimento do feto.
· Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida.
· Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
· Em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10min.
Quais as linhas de defesa de hemorragia?
· Miotamponamento: A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard.
· Trombotamponamento: A formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário.
Capítulo 17: Maturação Cervical e indução do Trabalho de Parto (TP)
O prognóstico da indução do TP depende de vários fatores, sendo a condição cervical o mais importante deles.
Induzir trabalho de parto= estimular a contração uterina fora do TP com o objetivo de promover o parto. 
Indicações: RPMO e pós-datismo.
Contraindicações: Cabe mencionar que uma cesárea prévia não é considerada contraindicação absoluta para a indução.
 
Maturação Cervical: Consiste no processo pelo qual o colo uterino se altera de uma estrutura fechda, deterinada a anter a gestação intrauterina, para uma estrutura macia, complacente, capaz de se dilatar e acomodar a passagem do feto.
Como quantificar a Maturação Cervical?
Índice de Bishop ou ultrassonografia.
índice de Bishop:
≥ 9 se associam a alta probabilidade de partos normais após a indução do TP
≤ 6 denotam que a maturação cervical não foi completa, com baixa probabilidade de parto vaginal após a indução. Nesses casos, pode-se considerar a utilização de métodos artificiais para se atingir a maturação cervical.
Métodos para maturação cervical: 
Métodos farmacológicos: E2 (dinoprostona) ou a E1 (misoprostol). A PGE2 pode ser adm pelas VO, endocervical e vaginal, sendo os melhores resultados obtidos com o uso endocervical e vaginal. As apresentações mais comumente distribuídas são gel e pessário.
Misoprostol: 25 mcg 6/6h via vaginal, iniciado preferencialmente durante o dia. Este esquema deve ser mantido até o colo atingir um índice de Bishop ≥ 6 em 24h
As PGs não deverão ser empregadas em concomitância com a ocitocina por causa de seu efeito sinérgico, sendo recomendado que se aguarde um período de no mínimo 4h para utilização da ocitocina.
Métodos mecânicos: O mecanismo de ação de todos os métodos mecânicos é similar e envolve a liberação de prostaglandinas. Os principais riscos associados a esses métodos são infecção, sangramento, rotura de membranas e descolamento de placenta.
Dilatadores osmóticos (Laminárias): são compostos de materiais hidrofílicos naturais ou sintéticos que, ao absorver água, aumentam gradativamente de espessura e promovem dilatação cervical.
Cateter -balão de Foley transcervical: exame especular => introdução da sonda por visão direta. Após verificar que o cateter progrediu de forma a ultrapassar o orifício interno do colo uterino, infla-se o balão com 30 a 50 mL de solução salina ou água destilada.
Deslocamento digital de membranas ovulares: Consiste em introduzir o dedo no orifício cervical e fazer movimentos circulares provocando liberação de prostaglandinas (Grau de evidência C: baseado em consenso de opiniões)
Métodos para indução do trabalho de parto:
A indução do trabalho de parto visa promover contrações uterinas capazes de dilatar o colo do útero, permitindo que ocorra o parto vaginal sem que haja sofrimento fetal.
Alguns locais têm utilizado o misoprostol como indutor do trabalho de parto na dose de 25 µg a intervalos de 4 a 6 horas até que se verifique a presença de trabalho de parto. Porém, o agente uterotônico mais utilizado para a indução e a condução do trabalho de parto é a ocitocina, um análogo sintético idêntico à ocitocina endógena que é um hormônio nonapeptídico áclico sintetizado nos núcleos paraventriculares e supraóptico do hipotálamo e liberado de forma pulsátil pela neuro-hipófise.
Adm da ocitocina: Preconiza-se via intravenosa, preferencialmente por infusão controlada por meio de bomba. Durante a infusão contínua, o tempo necessário para resposta da musculatura uterina é de 3 a 5 minutos. A ocitocina é rapidamente metabolizada por várias enzimas, incluindo peptidases nos rins e a ocitocinase secretada pela placenta. Após a inativação, os metabólitos são excretados pela urina.
A dose máxima de ocitocina tem sido arbitrariamente fixada em valores entre 20 e 40 mUI/min.
Principais complicações da ocitocina:
· Hiperestimulação uterina: presença de taquissistolia (mais que 5 contrações em 10 min.) e de hipertonia uterina.
O que fazer? A meia-vida da droga é de aproximadamente 5 minutos, então ao se descontinuar o uso da ocitocina, usualmente se reverte o quadro; às vezes, porém, pode ser necessário o uso de Terbutalina (agonista β adrenérgico), sobretudo nos casos em que se observam sinas de sofrimento fetal que não são minimizados ou abolidos com as medidas de ressuscitação intrauterina como decúbito lateral, administração de oxigênio e infusão de solução fisiológica em infusão rápida.
· Hiponatremia: uma vez que a ocitocina possui semelhança estrutural com o ADH (hormônio antidiurético) resultando em retenção hídrica e consequente hiponatremia dilucional. Os principais sinais e sintomas são confusão mental, convulsões. O que fazer? Suspender ocitocina.
· Hipotensão: Falta mais estudos a respeito
Capítulo 18: Mecanismo de parto
Relação útero-fetal:
É importante conhecer as relações espaciais entre o organismo materno e o produto conceptual, utilizando-se para isso nomenclatura e definições convencionadas. Isso orienta a documentação do parto e a comunicação entre os profissionais para que haja, posteriormente, entendimento dos acontecimentos.
Atitude: 
· Consiste narelação das diversas partes fetais entre si.
· Depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. 
· Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto.
Situação:
· Consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal.
· Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: 
· Longitudinal: quando os dois eixos se coincidem.
· Transversa: quando o maior eixo do feto é perpendicular ao maior eixo materno.
· Oblíqua: é uma situação transitória que evoluirá para longitudinal ou transverso.
Apresentação:
· É definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. 
· Para que exista apresentação, é necessário que o volume da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital; 
· Logo, não existe apresentação antes do sexto mês ou quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia.
· Quando a situação fetal é longitudinal: tem-se apresentação cefálica ou pélvica.
· Quando a situação fetal é transversa: têm-se apresentações córmicas (ou de ombro) em que o dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente ou as apresentações dorsais superiores e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente (nestes casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno), extremamente mais raras.
A: apresentação cefálica fletidaEvolução do trabalho de parto com rotação posterior. 
A: posição fetal no começo do trabalho de parto, com dilatação e esvaecimento cervical ainda discretos. A cabeça está alta
B: próximo ao final da fase de dilatação, o colo está esvaecido e quase todo dilatado. Iniciou-se a descida da apresentação fetal; 
C: no período expulsivo, forma-se o canal de parto, o polo cefálico desce e completa a rotação interna; neste caso, posicionando o occipício junto ao sacro materno; 
D: desprendimento da apresentação fetal; 
E: após o desprendimento do polo cefálico, ocorre a rotação externa.
B: apresentação cefálica defletida 1 grau (bregma)
C: apresentação cefálica defletida 2 grau (fronte)
D: apresentação cefálica defletida 3 grau (face)
E: apresentação pélvica completa- perna e coxas fletidas
F: apresentação pélvica incompleta
· modo de nádegas (pernas distendidas sobre o abdome)
· variedade de pés ou joelhos
G: apresentação córmica dorsoanterior
H:apresentaçãocórmica dorsoposterior 
 
Apresentação composta. laterocidência, ocorre quando
a pequena parte fetal em questão desce ao lado e 
junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião 
como apresentação composta.
Avaliação da altura da apresentação:
· Planos de De Lee: toma como referência as espinhas ciáticas. Se estiver acima deste o ponto é considerado negativo (-1 a - 5), se estiver abaixo deste ponto é considerado positivo (+1 a +5).
· Planos de Hodge: 1º plano = bordo superior da pube; 2º plano = bordo inferior da pube; 3º plano = espinha ciática e 4º plano = ponta do cóccix.
· PLANO ZERO DE DE LEE = PLANO 3 DE HODGE
Teoria da acomodação: formulada por Pajot em 1870 infere que “todo sólido de superfícies arredondadas e lisas contido em outro que apresente alternativas de contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às dimensões do continente".Esquerda (ou primeira posição)
Direita (ou segunda posição)
Posição: Relação do dorso fetal com o lado materno
Qual a finalidade de saber a posição?
A finalidade é buscar a melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o trabalho de parto, que será epislateral a seu dorso na maioria das vezes. Exceção é feita para as apresentações cefálicas defletidas de 3 grau, em que os batimentos cardíacos fetais são audíveis com maior nitidez na face anterior do tronco do concepto.
Variação de posição: Relaciona um ponto de referência da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna, levando-se em consideração as faces: anterior, posterior ou lateral da gestante.
Pontos de referência materno:
· 1 Púbis
· 2 Eminências iliopectíneas: esquerda ou direita anterior.
· 3 Extremidade do diâmetro transverso máximo direito ou esquerdo.
· 4 Articulação sacroilíaca esquerda ou direita posterior.
· 5 Sacro
Pontos de referência fetal: variam de acordo com apresentação.
· Lambda (apresentação cefálica fletida) - símbolo O
· Bregma (apresentação cefálica defletida bregmática) - apresenta a testa do feto. - Símbolo B
· Glabela (apresentação cefálica defletida de fronte) - apresenta a raiz do nariz. - Símbolo N
· Mento (apresentação cefálica defletida de face) - apresenta o queixo do feto. - Símbolo M
· Crista Sacrococcígea (apresentação pélvica) - símbolo S
· Acrômio (apresentação córmica) - apresenta a região do ombro. - Símbolo A
Convencionou-se então o uso de 3 letras:A terceira letra indica a variedade de posição, conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo da bacia materna: A (anterior) - eminência ileopectínea, T (transversa) - extremidade do diâmetro transverso, P (posterior ou púbis) - sinostose sacroilíaca ou púbis, S (sacro) - materno
___ ___ ___
A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição): D (direita) e E (esquerda). É importante lembrar que essa letra é suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral e púbica). De modo geral, as posições esquerdas são mais frequentes.
A primeira letra diz respeito ao ponto de referência da apresentação fetal: O (occipto), B (bregma), N (naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio).
Exemplo Siglas: posição 
OEA= occipto esquerda anterior 
ODP: occipto direita posterior
ODT: occipto direita transversa
BEA: Bregma esquerda anterior
NEA: naso esquerda anterior 
MDA: mento direita anterior
SEA: sacro esquerda anterior 
AEA: acrômio esquerdo anterior
ADP: acrômio direito posterior
OP: occipto posterior
SP: sacro posterior 
Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, realiza-se toque vaginal procurando identificar a variedade de posição, tendo por base a relação entre pontos de reparo maternos e fetais. Pontos de reparo são acidentes ósseos reais, enquanto pontos de referência são convenções para nomear os pontos de reparo.
linhas de orientação: São formações lineares da superfície da apresentação fetal tomadas por reparo e que coincidem com um dos diâmetros da bacia em determinado momento do trabalho de parto.
• Sutura sagital: cefálicas fletidas.
• Sutura sagitometópica: cefálicas defletidas de 12grau ou bregmáticas.
• Sutura metópica: cefálicas defletidas de 2 grau ou de fronte.
• Linha facial: cefálicas defletidas de 3 grau ou de face. 
• Sulco/fenda interglúteo: pélvicas
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO: INSINUAÇÃO 
Insinuação é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. Dessa forma:
· Nas apresentações cefálicas: diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal.
· Nas apresentações pélvicas: ao bitrocantérico.
A ocorrência de insinuação indica o que?
Que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior.
A ausência de insinuação em nulíparas requer exame cuidadoso a fim de descartar desproporção cefalopélvica, apresentação anômala ou algo que possa estar bloqueando o canal de parto (tumores, placenta). Na ausência dessas ocorrências, não há motivo para maiores preocupações, uma vez que a maioria dos casos irá evoluir normalmente para parto vaginal.
Nulíparas: insinuação por volta de 15 dias antes do parto Multíparas: insinuação a qualquer momento
 Assinclitismo posterior: quando a sutura sagital se aproxima do púbis e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno.
Assinclitismo anterior: quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anteriorSinclitismoAssinclitismo e Sinclitismo: A articulação da cabeça (atlanto occipital) permite flexão anteroposterior e flexão lateral. Essa última está envolvida no assinclitismo.
 Sinclitismo
Cavalgamento dos ossos do crânio: reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra.
DESCIDA OU PROGRESSÃO
Definida pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna.
Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas.
• Móvel: > -3 cm.
• Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm. 
• Insinuada: 0 cm. 
• Fortemente insinuada: + 1, +2 ou +3 cm. 
• Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).
Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes elementos: 
· Contração uterina
· Contração dos músculos abdominais
· Pressão do líquido amniótico 
· Extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro
O canal de parto possui eixo com forma de "J". Para isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo
ROTAÇÃO INTERNA
O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros com maiores proporções variam, dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal. 
· estreito superior: apresenta maior dimensão no sentido transverso; 
· estreito médio: sentido anteroposterior é > ou eles têm iguais proporções; 
· estreito inferior: anteroposterior é maior.
Geralmente a rotação é anterior (ponto de referência junto ao púbis)
• 45 º nas anteriores (OEA e OA).
• 90 º nas transversas (OET e ODT).
• 135 º nas posteriores (OEP e ODP) - nesses casos é mais frequente rotação posterior (fazendo 45 º)
DESPRENDIMENTO CEFÁLICO
Ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa forma, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea. A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de expulsão, também chamada hipomódio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm abaixo da fontanela lambdoide. Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5 cm), suboccipitofrontal {10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5 cm). Ocorre, portanto, a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente. Nas rotações posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é a parede posterior da pelve, que mede 10 a 15 cm, muito maior quando comparada à parede anterior (púbis), que mede 4 a 5 cm. Além disso, o diâmetro cefálico que solicita e comprime a fenda vulvar é o suboccipitofrontal, que mede 10,5 cm. Por esse motivo, o desprendimento cefálico em posição occipitossacra é lento, por vezes necessitando de auxílio instrumental com fórcipe. Nesses casos, a flexão cefálica acentua-se para que haja desprendimento do occipício com posterior deflexão do polo cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no desprendimento do maciço frontofacial. O hipomódio é o ângulo anterior do bregma e, por vezes, é impossível distinguir tal mecanismo com o desprendimento cefálico das apresentações defletidas de 2 grau.
ROTAÇÃO EXTERNA 
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior.
Evolução do trabalho de parto com rotação posterior. 
A: posição fetal no começo do trabalho de parto, com dilatação e esvaecimento cervical ainda discretos. A cabeça está alta;
 B: próximo ao final da fase de dilatação, o colo está esvaecido e quase todo dilatado. Iniciou-se a descida da apresentação fetal; 
C: no período expulsivo, forma-se o canal de parto, o polo cefálico desce e completa a rotação interna; neste caso, posicionando o occipício junto ao sacro materno;
D: desprendimento da apresentação fetal;
E: após o desprendimento do polo cefálico, ocorre a rotação externa.
REFERÊNCIAS:
ZUGAIB, M. Obstetrícia. 3 ed. Baruerí, 2016. (seção 4: Parto e puerpério)