Parto - MedQ

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<p>Obstetrícia</p><p>TEMA: PARTO</p><p>BACIA OBSTÉTRICA</p><p>Constituída por 8 ossos: 2 ílios, 2 ísquios, 2 pubes, o sacro e o cóccix.</p><p>OBS: pela ação hormonal, principalmente da progesterona, essas articulações se tornam mais frouxas durante a gestação (fenômeno de embebição gravídica).</p><p>TIPOS DE BACIA</p><p>#DICA: Nenhuma delas impede o parto normal.</p><p>A bacia é formada pela grande bacia (parte óssea) e pequena bacia (escavação). A pequena bacia representa o canal ósseo por onde o feto passa durante o parto.</p><p>· Ginecóide (50%) – melhor prognóstico para parto vaginal.</p><p>· Diâmetro transverso maior que AP (forma arredondada.</p><p>· Andróide (20%) – pior prognóstico de parto vaginal (mais distócica)</p><p>· Mais comum no sexo masculino.</p><p>· Estreito superior triangular, forma de coração</p><p>· Diâmetro transverso maior na parte posterior.</p><p>· Platipelóide (5%) – bebê pode continuar transverso. Mais rara.</p><p>· Diâmetro transverso muito maior que o AP</p><p>· Antropoide (25%)</p><p>· AP maior que diâmetro transverso</p><p>ESTREITOS E DIÂMETROS DA BACIA</p><p>Diâmetros</p><p>São 2 diâmetros de importância que formam os tipos de bacia.</p><p>· Transverso maior.</p><p>· Anteroposterior.</p><p>Além desses, temos os diâmetros oblíquos direito e esquerdo.</p><p>Estreitos</p><p>OBS: Na imagem, B é o plano de maior diâmetro da pelve, situado entre S2 e S3 até a borda inferior da sínfise púbica.</p><p>1. ESTREITO SUPERIOR (A)</p><p>Vai do promontório até a borda superior da sínfise púbica. Seus diâmetros são:</p><p>· Transverso máximo = 13 cm.</p><p>· Transverso médio = 12 cm.</p><p>· Oblíquos = 12 cm.</p><p>· Primeiro oblíquo (ODP): vai da eminência íleo pectínea esquerda até a articulação sacroilíaca direita (sinostose).</p><p>· Segundo oblíquo (OEA): vai da eminência íleo pectínea direita até a até a articulação sacroilíaca esquerda (sinostose).</p><p>· AP/ Conjugado verdadeiro = 11 cm.</p><p>2. ESTREITO MÉDIO (C)</p><p>Ponto mais angustiante; se os maiores diâmetros do crânio do feto passarem por ele, o parto consegue prosseguir de forma natural.</p><p>Vai do terço inferior do sacro até a borda inferior da sínfise púbica, passando pelas espinhas isquiáticas (são o menor diâmetro do estreito médio). Cai pouco nas provas.</p><p>Seus diâmetros são:</p><p>· Ântero-posterior = 12cm.</p><p>· Biciático = 10 a 10,5 cm – no sentido transverso, de uma a outra espinha. É a região equivalente ao plano zero de De Lee (já caiu isso em prova!).</p><p>3. ESTREITO INFERIOR (D)</p><p>Vai do cóccix à borda inferior da sínfise púbica. O ângulo subpúbico deve ser > 90º.</p><p>· Anteroposterior = 9,5 cm.</p><p>· Transverso ou bituberoso = 11 cm, distância entre as tuberosidades isquiáticas.</p><p>CONJUGATAS</p><p>Atenção, tópico frequente nas provas!Tudo tem que ter pelo menos 10 cm, caso contrário não é favorável!</p><p>Conjugatas (diâmetros)</p><p>· Verdadeiro - obstétrico = 10,5 cm. Vai do promontório ao ponto mais saliente da face interna da sínfise púbica. É o menor diâmetro ântero-posterior e determina o tamanho da bacia. Tem 1.5 cm a menos que a diagonalis.</p><p>· Verdadeiro - anatômica = 11 a 11,5 cm. Vai do promontório até a borda superior da sínfise púbica. Sem importância clínica.</p><p>· Diagonalis = 12cm. Vai do promontório até a borda inferior da sínfise púbica.</p><p>· Exitus: vai da borda inferior da sínfise púbica até o cóccix.</p><p>#PROVA - Regra de Smellie - no toque vaginal marco a distância entre o promontório e a borda inferior da sínfise púbica (C. diagonalis - CD). Ao subtrair 1,5 cm desse distância, obtenho o valor da C. obstétrica (CO).</p><p>CO = CD - 1,5</p><p>Determinação digital do conjugado diagonal</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>#PROVA</p><p>Pelvigrafia Interna</p><p>Avalia os diâmetros internos da vagina pelo toque vaginal (lembrar das conjugatas).</p><p>· Espinhas isquiáticas.</p><p>· Proeminentes.</p><p>· Apagas – o feto passa mais fácil.</p><p>· Paredes pélvicas.</p><p>· Forma do sacro.</p><p>Pelvigrafia externa</p><p>Medida do diâmetro bituberoso – 11 cm.</p><p>· Ângulo subpúbico > 90º – paciente em posição ginecológica, avalio a arcada subpúbica. Quanto maior o ângulo, melhor.</p><p>· Ramos isquiopúbicos.</p><p>ESTÁTICA FETAL</p><p>Relação do feto com a bacia materna e com o útero.</p><p>SITUAÇÃO</p><p>Relação do maior eixo fetal com o maior eixo materno. Pode ser longitudinal (mais comum) ou transversal ou mesmo oblíqua (transitoriamente).</p><p>· Fatores que predispõem apresentação transversa: multiparidade, polidrâmnio, placenta anômala, anomalia uterina, miomas submucosos e malformações fetais</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Relação do polo fetal com o estreito superior da pelve. É a parte do corpo do feto que está mais à frente do canal de parto. Tema frequente!</p><p>· Cefálica (96%).</p><p>· Pélvica (3-4%).</p><p>· Completa/ Pelvipodálica.</p><p>· Incompleta/ Agripina.</p><p>· Córmica (0,5%) – na situação transversa.</p><p>· Procidência de pé, de mão…</p><p>Apresentação Cefálica</p><p>#DICA: tema muito frequente. Atente-se para os pontos de referência para identificar a flexão/deflexão.</p><p>Fletida ou Occipital</p><p>O ponto de referência é o lambda (posterior); nos orientamos pela sutura sagital. A flexão ajuda na insinuação, pois coloca o menor diâmetro na pelve materna (sub-occipital bregmático), sendo considerado o ideal para o parto.</p><p>Defletida - O mento se afasta do esterno.</p><p>Dividida em 3 graus:</p><p>· Defletida de 1º grau: ponto de referência = bregma (anterior); linha de orientação = sutura sagitometópica.</p><p>· Defletida de 2º grau: ponto de referência = glabela, testa; linha de orientação = sutura metópica. Têm o pior prognóstico das apresentações cefálicas, não costuma nascer por via baixa (muita distócia, indico cesárea).</p><p>· Defletida de 3º grau ou facial: ponto de referência = mento, linha = facial. Não impede o parto vaginal. Pode ser confundida com apresentação pélvica.</p><p>Obs - nas demais apresentações:</p><p>· Pélvica: a referência é o sacro</p><p>· Córmica: a referência é o acrômio.</p><p>Lateralização</p><p>· Sinclitismo: existe simetria entre a sutura sagital no eixo pube-sacro, não há inclinação</p><p>· Assinclitismo: não há simetria entre sutura e eixo pube-sacro. Pode ser anterior (quando a sutura sagital está mais próxima ao púbis) ou posterior (quando a sutura sagital está mais próxima do sacro).</p><p>POLO FETAL</p><p>Os diâmetros do polo fetal nos ajudam a entender o porquê que certas atitudes fetais dificultarem o parto por via vaginal.</p><p>· Diâmetro biparietal: 9,5 cm.</p><p>· Diâmetro bimalar: 8 cm.</p><p>· Diâmetro occipito-frontal (OF): 12 cm.</p><p>· Diâmetro occipito-bregmático (SOB): 9,5 cm.</p><p>· Diâmetro occipito-mentoniano: 13,5 cm.</p><p>Ademais, lembrar que a fontanela anterior é chamada de Bregma e a posterior de Lambda.</p><p>ATITUDE</p><p>Relação das partes fetais entre si. Na imagem abaixo vemos uma atitude fetal fletida.</p><p>POSIÇÃO</p><p>Relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo da mãe. Diz-se que a posição do feto é a esquerda ou direita, anterior, posterior…</p><p>Manobras de Leopold-Zweifel.</p><p>· Primeira manobra: delimita-se o fundo de útero com ambas as mãos. Avalia a situação fetal.</p><p>· Segunda manobra: tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado do útero. Avalia a posição fetal.</p><p>· Terceira manobra (Manobra de Leopold ou Pawlick): explora-se a mobilidade do polo fetal que se apresenta em relação com o estreito superior do trajeto pélvico. Realiza-se movimentos de lateralização para procurar precisar o grau de penetração da apresentação na bacia. Avalia a apresentação fetal.</p><p>· Quarta manobra: palpação da pelve para tentar reconhecer o pólo cefálico ou pélvico, e, assim, determinar o tipo de apresentação do concepto e também a penetração na bacia. Avalia a insinuação ou altura da apresentação.</p><p>Variedade de Posição</p><p>Relação entre o ponto de referência da apresentação fetal e o ponto de referência da pelve materna. Vai de acordo com a situação e da apresentação.</p><p>Devemos saber identificar as variedades pela observação da apresentação fetal.</p><p>Nas cefálicas fletidas:</p><p>· OS (occipito-sacro)</p><p>· ODP (occipito-direito -posterior)</p><p>· ODT (occipito- direito-transverso)</p><p>· ODA (occipito-direito-anterior)</p><p>· OEA (occipito- esquerdo-anterior)</p><p>· OET (occipito- esquerdo-transverso)</p><p>· OEP (occipito-esquerdo- posterior)</p><p>· OP (occipito-púbis)</p><p>OBS: 1º oblíquo é a posição ODP; 2º oblíquo é OEA.</p><p>MECANISMO DE PARTO</p><p>Conjunto de movimentos realizados pelo feto durante sua passagem pelo canal de parto.</p><p>MECANISMOS DE PARTO NAS</p><p>APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS FLETIDAS</p><p>1. Insinuação* – quando passa pelo estreito superior</p><p>2. Descida*</p><p>3. Rotação interna do polo cefálico</p><p>4. Desprendimento do polo cefálico*</p><p>5. Rotação externa pólo cefálico*</p><p>6. Desprendimento do ovóide córmico</p><p>Marcados com (*) estão os tempos principais. Os demais são tempos acessórios, assim como a flexão e a deflexão.</p><p>INSINUAÇÃO</p><p>#PROVA - De maneira geral, é a passagem do maior diâmetro transverso pelo estreito superior da bacia materna</p><p>· Biparietal (nos cefálicos).</p><p>· Bitrocantérico (nos pélvicos).</p><p>A sutura sagital é a linha de orientação; está no diâmetro transverso do estreito superior.	O fim da insinuação é marcado pela cabeça fetal no plano 0 de DeLee.</p><p>Planos de De Lee</p><p>· Plano 0 – Espinhas isquiáticas.</p><p>· Acima das espinhas: -1, -2, -3, -4, -5.</p><p>· Abaixo das espinhas: +1, +2, +3, +4, +5.</p><p>Planos de Hodge (4 planos paralelos)</p><p>1. Borda superior da sínfise púbica.</p><p>2. Tangencia a borda inferior da sínfise púbica.</p><p>3. Altura das espinhas isquiáticas (#PROVA: plano corresponde ao plano 0 de De Lee).</p><p>4. Tangencia a ponta do cóccix.</p><p>OBS: Fórceps baixo, +2 de De Lee para baixo, consigo deduzir que os maiores estreitos do bebê já passaram pela bacia; tenho certeza que o bebê vai nascer.</p><p>DESCIDA</p><p>O polo cefálico “desce” do estreito superior ao inferior da pelve materna. Para determinar o grau de descida usamos como referência os planos de De Lee ou de Hodge.</p><p>Lembrando que a bacia materna se assemelha a um funil, de forma que os diâmetros vão ficando cada vez menores conforme o feto progride no canal de parto.</p><p>Para que a descida seja possível o feto realiza dois mecanismos: flexão e assinclitismo</p><p>· Assinclitismo: movimentos de inclinação lateral da apresentação (cabeça). Permite que o feto passe pelo canal de parto com um formato aproximado a um J.</p><p>Avalia pelo exame de toque; tenho como referência a sutura sagital. Para gravar: o assinclitismo é o contrário da sutura!</p><p>· Assinclitismo anterior: sutura sagital mais próxima ao sacro que a pube (Obliquidade de Naegele).</p><p>· Assinclitismo posterior: sutura sagital mais próxima a pube que ao sacro (Obliquidade de Litzman).</p><p>A ausência de flexão lateral, quando a sutura está equidistante destes reparos anatômicos, é chamada sinclitismo.</p><p>ROTAÇÃO INTERNA</p><p>A rotação interna é a colocação do ponto de referência fetal (lambda, occipício) em baixo da pube materna, com a linha de orientação (sutura sagital) no diâmetro ântero-posterior da bacia materna. Ou seja:</p><p>· Linha de orientação (sutura sagital) diâmetro AP.</p><p>· Ponto de referência (lambda) abaixo da pube.</p><p>· Conforme a variedade de posição prévia, a cabeça fetal poderá descrever um arco de circular de 45º a 135º graus.</p><p>Pontos de referência maternos – 8 pontos fixos.</p><p>· Pube e Sacro</p><p>· Transverso (D/E) – linha inominada</p><p>· Oblíquo anterior (D/E) – eminências íleo-pectínes</p><p>· Oblíquo posterior (D/E) – sinostose sacroilíaca</p><p>Os pontos maternos nunca se alteram, o que muda é a referência fetal.</p><p>· Cefálica fletida: occipício</p><p>· Defletida 1º grau: bregma</p><p>· Defletida 2º grau: naso</p><p>· Defletida 3º grau: mento</p><p>· Pélvica: sacro</p><p>· Córmica: acrômio</p><p>No final da rotação interna o occipício tem que estar voltado para púbis; vejo a variedade de posição e por ela sei quantos graus precisa rodar. Ex.: ODT precisa rodar 90º no sentido horário.</p><p>OBS: Na OS não roda 180º, tende a nascer em OS ou usa-se um fórceps numa distopia de rotação.</p><p>DESPRENDIMENTO DO POLO CEFÁLICO</p><p>Como estava numa atitude fletida, o mecanismo de desprendimento é uma deflexão. Nessa fase, a cabeça fetal desprende-se do estreito inferior, com o auxílio da retropulsão do cóccix, o que aumenta o diâmetro da conjugata exitus de 9,5 para 11 cm (aumenta 1,5 cm).</p><p>Nas apresentações cefálicas fletidas, o sub-occipício aloja-se sob a borda inferior da sínfise púbica, e o desprendimento cefálico se faz por movimento de deflexão (movimento de alavanca).</p><p>ROTAÇÃO EXTERNA</p><p>Restituição da variedade de posição prévia (movimento de restituição), ou seja, o concepto volta a posição que estava antes do movimento de rotação (se estava em OEA volta para essa posição).</p><p>DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CÓRMICO</p><p>Dividida em dois subtempos: o desprendimento da cintura escapular e desprendimento do polo pélvico.</p><p>As espáduas insinuam-se no diâmetro oblíquo oposto ao de insinuação do polo cefálico. Ao atingirem o assoalho pélvico, dispõem-se no diâmetro anteroposterior do estreito inferior. A espádua anterior fixa-se abaixo da sínfise púbica e tem, como ponto de apoio, a inserção braquial do músculo deltóide. Após a liberação da cintura escapular, uma leve inflexão lateral do pólo pélvico é o bastante para finalizar o parto.</p><p>MECANISMO DE PARTO NAS APRESENTAÇÕES PÉLVICAS</p><p>- Fatores causais: malformações fetais ou uterinas, gemelaridade, prematuridade, anencefalia ou hidrocefalia, tumores uterinos, vícios pélvicos, brevidade de cordão umbilical, inserção anômala da placenta, entre outros.</p><p>Passos:</p><p>1. 	Insinuação do pólo pélvico</p><p>2. 	Descida e rotação</p><p>3. Desprendimento pélvico</p><p>4. 	Desprendimento das espáduas</p><p>5. 	Desprendimento da cabeça derradeira</p><p># IMPORTANTE</p><p>Manobras para liberação da</p><p>cabeça derradeira</p><p>- Manobra de Bracht: desprendimento cabeça fetal, liberando, sucessivamente, as circunferências suboccipitomentoneira, suboccipitofrontal e suboccipitobregmática. É realizada através da elevação do dorso fetal ao encontro do abdome materno, na espera do desprendimento espontâneo ou retirada suave dos braços com auxílio digital, com ajuda de pressão suprapúbica realizada por assistente.</p><p>- Manobra de Liverpool associada a manobra de McRoberts.</p><p>- Fórceps de Piper ou de Simpson.</p><p>- Manobra de Mauriceau: o feto é apoiado sobre o antebraço do obstetra que introduz os dedos médio e indicador na boca do feto e puxa, fletindo o polo cefálico ao mesmo tempo que eleva o feto para a barriga da mãe.</p><p>- Outras: Manobra de Wiegand-Martin-Winckel e Manobra de Champetier de Ribes.</p><p>Quando indicar cesárea no parto de apresentação pélvica?</p><p>Na prática, indicam cesárea sempre! Para as provas, gravar: feto < 2000g ou > 4000g; IG < 34 semanas; mal formação fetal compatível com a vida; primiparidade tardia (>30-35 anos) e sempre que for gestação gemelar e o 1º feto estiver em apresentação pélvica.</p><p>ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO</p><p>Pode ser dividida em 4 períodos clínicos: dilatação, expulsivo, dequitação ou secundamento e quarto período A seguir descrevemos a assistência clínica recomendada em trabalhos de parto a termo (37 a 42 semanas).</p><p>Partos pré-termo são abordados no resumo “Prematuridade”.</p><p>Partos pós-termo podem ser induzidos e essa parte da assistência será descrita a seguir.</p><p>AVALIAÇÃO INICIAL</p><p>Ao internar a paciente em trabalho de parto, devemos fazer uma primeira avaliação do histórico de pré-natal, intercorrências, dilatação cervical basal e avaliação do status fetal. A avaliação inclui:</p><p>· Integridade das membranas</p><p>· Sangramento uterino</p><p>· Dilatação e apagamento cervical</p><p>· Situação, apresentação e posição fetal</p><p>· Altura da apresentação pelos planos de DeLee</p><p>· Tamanho estimado do feto e da pelve</p><p>· Bem estar materno-fetal</p><p>Devem ser avaliados os exames do pré natal, fazer teste rápido de HIV, teste rápido de Sífilis (alto risco) e teste rápido para hepatite (alto risco). A necessidade de quimioprofilaxia para GBD também é avaliada (mais detalhes no resumo “rotura prematura de membranas”).</p><p>1º – PERÍODO DE DILATAÇÃO</p><p>Começa com o trabalho de parto (TP), que é definido como:</p><p>· contrações uterinas rítmicas e coordenadas, com frequência de 2 a 5 contrações em 10 minutos e duração 45 a 60 segundos, com relaxamento subsequente com duração de até 120 seg</p><p>· dilatação do colo uterino de 3 a 5 cm e progressiva e apagamento > 80%.</p><p>Obs: apenas a saída do tampão mucoso não faz o diagnóstico de TP.</p><p>A fase de dilatação termina com a dilatação total.</p><p>Essas contrações são capazes de promover a dilatação e/ou esvaecimento do colo uterino.</p><p>· Multíparas: esvaecimento e dilatação simultâneas.</p><p>· Primíparas: primeiro dilatação e depois esvaecimento</p><p>do colo.</p><p>A intensidade mínima das contrações para haver dilatação do colo é de 15 mmHg.</p><p>OBS: Temos pequenas contrações do miométrio durante toda a gestação; elas são incoordenadas e de baixa intensidade (10 a 20 mmHg), chamadas de contrações de Braxton- Hicks.</p><p>O período de dilatação pode ser subdividido em 2 etapas:</p><p>Fase de latência – caracterizada pela presença de contrações regulares e pelo começo da dilatação (primeiros 3 cm). Dura de 12 a 20 horas (média de 8 horas).</p><p>· Pela OMS, não interna gestante com bolsa íntegra, feto normal e gravidez de baixo risco nessa fase – objetivo: evitar cesáreas desnecessárias.</p><p>Fase ativa – caracterizada pela presença de contrações regulares; ocorre após os primeiros 3 cm de dilatação. A partir daí, espera-se dilatação média de 1,2 cm por hora nas primíparas e de 1,5 cm por hora nas multíparas. A fase de dilatação termina com a dilatação total (10 cm).</p><p>Obs: considera-se amniotomia precoce quando a rotura ocorre com dilatação < 6cm e oportuna quando a dilatação ocorre entre 6 a 8 cm. É considerada tardia após esse momento.</p><p>Marca passo uterino</p><p>O marca passo uterino se encontra na implantação das tubas. É marcado pelo tríplice gradiente descendente.</p><p>· Predominantemente descendente. Tem maior intensidade e maior duração nas partes altas.</p><p>Parâmetros que avaliam a contração uterina</p><p>· Tônus – pressão do útero entre as contrações (basal).</p><p>· Intensidade – maior pressão uterina na contração.</p><p>· Frequência – número de contrações em 10 minutos.</p><p>· Atividade uterina (UM – Unidade de Montevidéu)</p><p>· Frequência x Intensidade (UM).</p><p>Estudo do motor</p><p>Gestação de até 30 semanas – contrações esporádicas, irregulares e descoordenadas.</p><p>· Tônus – 3 a 8 mmHg</p><p>· Intensidade – 20 mmHg</p><p>· Frequência – 1 a 2 horas</p><p>Pré-parto</p><p>· Tônus – 8 mmHg</p><p>· Intensidade – 30 mmHg</p><p>· Frequência – 1 a 2 em 10 min</p><p>· Atividade uterina – 30 a 60 UM</p><p>Parto – Início ao fim</p><p>· Tônus – 10 a 12 mmHg</p><p>· Intensidade – vai de 40 a 50 mmHg</p><p>· Frequência – vai de 3 a 4 em 10 min</p><p>· Atividade uterina – vai de 120 a 200 UM</p><p>Se a atividade uterina não estiver adequada eu preciso otimizar as contrações com a utilização de OCITOCINA.</p><p>Índice de Bishop (IB)</p><p>É usado para avaliar a maturação do colo uterino. É dito colo desfavorável quando IB < 6.</p><p>O índice avalia a altura da apresentação (DeLee), dilatação, apagamento e consistência do colo e a posição. O índice padrão A é quando o colo está apagado, amolecido, anterior, aberto e a altura é > 0.</p><p>Indução do parto</p><p>Realização de procedimentos que podem provocar contrações uterinas em gestantes > 22 semanas. Tem o objetivo de promover o parto vaginal quando a continuação da gravidez produz risco materno-fetal maior do que a interrupção.</p><p>Tem indicação de indução os partos pós-termo (> 42 semanas), corioamnionite, ruptura de membranas > 32 a 34 semanas.</p><p>Antes da indução, devemos avaliar a vitalidade fetal. Além disso, o índice de Bishop auxilia na conduta. Um IB > 9 recomenda o uso de ocitocina. Se o IB for <9 usamos misoprostol. Em pacientes com cicatriz uterina anterior, devemos utilizar o método de Krause, que consiste no preparo do colo com sonda de Foley, podendo ser utilizado ocitocina após - o misoprostol é contraindicado nesses casos.</p><p>Considera-se falha da indução quando IB < 6.</p><p>Cardiotocografia</p><p>A cardiotocografia é um indicador de vitalidade fetal. Avalia as contrações uterinas e BCF.</p><p>A avaliação da cardiotocografia está descrita a seguir.</p><p>#DICA: a interpretação da cardiotocografia é muito cobrada em provas. As questões trazem um caso clínico e uma foto da cardiotocografia realizada e pedem o diagnóstico e/ou conduta.</p><p>Assistência clínica</p><p>A gestante pode consumir líquidos claros, mas recomenda-se o jejum para sólidos. Em casos de restrição de ingestão hídrica por risco de cesárea, devemos hidratar a paciente com soro glicosado 5%, soro fisiológico ou Ringer Lactato IV. A deambulação livre é estimulada.</p><p>Devemos solicitar acesso venoso, se necessário, para administração de drogas.</p><p>Não é necessário nem recomendado a tricotomia de rotina, a enteróclise e a passagem de sonda vesical. A paciente pode urinar regularmente. A tricotomia é reservada para quando há necessidade de incisão.</p><p>A amniotomia de rotina também não é recomendada e só é feita após insinuação. Em caso de mãe com hepatite B ou C ou HIV devemos evitar ao máximo a amniotomia.</p><p>Devemos limitar o toque vaginal a cada 1 ou 2 horas. É feito monitoramento de BCF antes, durante e após a contração, a cada 30 minutos.</p><p>A cardiotocografia não é rotina em pacientes de baixo risco. Pode ser feita a avaliação das contrações através da dinâmica uterina (avaliar número de contrações em 10 minutos, por 3x).</p><p>O controle da dor pode ser feito com medidas não farmacológicas, farmacológicas ou anestesia.</p><p>2º – PERÍODO EXPULSIVO</p><p>Têm início após a dilatação total e termina com a expulsão completa do feto.</p><p>· Nas primíparas – duração máxima de 1-2 horas sem analgesia e de 2-3 horas com analgesia.</p><p>· Nas multíparas – duração máxima de 40 min-1 hora sem analgesia e de 1-2 horas com analgesia.</p><p>Nesse período, a atividade uterina é máxima, ocorrendo cerca de 5 contrações em 10 min de até 50 mmHg de intensidade. A parturiente faz esforços expulsivos e refere vontade de evacuar.</p><p>O diagnóstico do período expulsivo é feito com o toque vaginal – colo, vagina e útero se tornam um canal só.</p><p>A posição mais comum na insinuação é OEA (occipício-esquerda-anterior) ou OET (occipício-esquerda-transversa).</p><p>#CQC frequente nas provas: O período expulsivo é aquele após a dilatação total (10 cm) até a expulsão do concepto. Duração é e 40 min a 2 horas. O que interfere nesse período é a analgesia (retarda) e a parturidade (em multíparas é mais rápido).</p><p>Assistência clínica</p><p>Nessa fase, devemos realizar a ausculta do BCF a cada 5 minutos por pelo menos 1 minuto. Em pacientes de baixo risco, a ausculta é feita a cada 15 minutos.</p><p>Não existe uma posição ideal recomendada, a gestante pode assumir a posição que considerar mais confortável.</p><p>Episiotomia: não realizar de rotina. É indicada quando há risco iminente de laceração, uso de fórcipe, exaustão materna, sofrimento fetal agudo, distocia de espáduas e macrossomia, período expulsivo prolongado, variedade occipício-posterior, apresentação pélvica.</p><p>A incisão pode ser mediana ou médio-lateral. A primeira tem menor dor pós-operatória, menos lesão de tecidos e menos sangramento, é mais estética, porém tem maior risco de lesão da mucosa retal. É realizada quando o corpo perineal for grande. A incisão médio-lateral é mais dolorida e com mais sangramento e lesão de tecidos, mas tem menor chance de lesão retal.</p><p>Manobra de Ritgen modificada: é uma medida de proteção do períneo. Consiste na compressão do períneo posterior com uma das mãos enquanto a outra mão apoia a cabeça fetal, controlando a deflexão. Isso evita a saída brusca da cabeça e faz menos lesão do períneo. Podemos também fazer compressa morna e massagem.</p><p>Fórceps/vácuo extrator: indicado em situações específicas, como sofrimento fetal agudo, exaustão materna, morbidade materna grave (cardíacas e neurológicas), parada secundária da descida, período expulsivo prolongado, posição occipício-transversa persistente. Para sua utilização, é necessário dilatação total, bolsa rota, plano +2 de DeLee.</p><p>OBS: Manobra de Kristeller está proscrita. Aumenta o risco de rotura uterina, laceração hepática e fratura de costela.</p><p>3º – PERÍODO DE DEQUITAÇÃO (SECUNDAMENTO)</p><p>Começa logo após o desprendimento do feto e termina com a saída da placenta. Ocorre de 5 a 10 min após o período expulsivo, durando no máximo 30 min.</p><p>Ocorre por 2 mecanismos diferentes:</p><p>· Descolamento central (Baudelocque- Schultze) Ocorre 75% dos casos, no qual forma-se um coágulo pelo centro da placenta (coágulo retroplacentário). Primeiro há a saída da placenta (face fetal), como um “guarda-chuva” e depois se exterioriza o sangramento.</p><p>· Descolamento lateral/marginal (Baudelocque-Duncan)</p><p>A borda lateral se desprende primeiro. Conforme a placenta se descola há sangramento. Primeiro sangra, depois sai a placenta</p><p>(face materna).</p><p>Assistência clínica</p><p>Conduta ativa durante a dequitação</p><p>É realizada para diminuir a chance de hemorragia puerperal.</p><p>· Ocitocina (10 a 20 UI, IM ou EV, diluída) – após o desprendimento dos ombros ou imediatamente após a expulsão. Diminui hipotonia e hemorragia.</p><p>· Não fazer manobras intempestivas, mas sim a tração controlada do cordão (ajuda na saída a placenta).</p><p>· Manobra de Fabre (pescador): avalia se a placenta já descolou.</p><p>· Manobra de Jacob-Dublin: girar a placenta.</p><p>· O clampeamento do cordão é realizado de forma “oportuna”. Em pacientes de termo, que nascem bem, o clampeamento é feito após 1 a 3 minutos ou até parar de pulsar e em pré-termo vigoroso, de 30 a 60 segundos. Em RN não vigorosos, o clampeamento é imediato. Não se recomenda a ordenha do cordão.</p><p>· Após a expulsão da placenta, ela deve ser avaliada para integridade. Devemos também avaliar o canal de parto para possíveis lesões e reparos.</p><p>OBS: Iniciar amamentação logo após o parto favorece a dequitação, pois à sucção mamilar desencadeia liberação de ocitocina (Reflexo de Ferguson).</p><p>4º – PERÍODO DE GREENBERG</p><p>Período clínico que se sucede após 1-2 horas da dequitação. É necessário a observação cautelosa por causa do risco de hemorragias. É o período em que há hemostasia do sítio de inserção placentária.</p><p>É dividida em 2 fases:</p><p>· 1º)Miotamponagem: contração uterina faz oclusão dos vasos miometriais.</p><p>· 2º)Trombotamponagem: vasos obliterados por trombose vascular.</p><p>Globo de segurança de Pinard: importante sinal de contração uterina, observado pela palpação, após a expulsão da placenta na 3ª fase do trabalho de parto. Assegura a retração uterina e evita hemorragias.</p><p>OBS:o tópico de sangramento puerperal, uma grave complicação do trabalho de parto, foi abordada no resumo “Puerpério”.</p><p>PARTO CESÁREA</p><p>Indicações absolutas</p><p>· Desproporção céfalo-pélvica absoluta</p><p>· PLacenta prévia total</p><p>· Herpes genital ativo</p><p>· Apresentação córmica</p><p>· Apresentação defletida de 2º grau</p><p>· Cesárea anterior clássica (corporal ou longitudinal)</p><p>· Obstrução do canal de parto (p. ex. condiloma.</p><p>Principais indicações relativas</p><p>· Gemelaridade</p><p>· Apresentação pélvica</p><p>· Cesárea segmentar anterior (até 1 ou 2)</p><p>Obs: a manobra de Geppert é feita para extração do feto na cesárea.</p><p>PARTOGRAMA</p><p>O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto e das condições maternas e fetais. É um documento oficial. Avalia a progressão da dilatação (deve ser 1cm/h em média).</p><p>#DICA: as questões sobre parto cobram muito a interpretação do partograma, que vem preenchido, e pedem o diagnóstico (evolução normal, distocia) e/ou a conduta.</p><p>Princípios:</p><p>· Inicia-se na fase ativa do trabalho de parto quando há dilatação cervical de 3 a 4 cm; (#pegadinha – questão em que se inicia antes, o que pode simular uma evolução atrasada);</p><p>· A fase latente do trabalho de parto pode durar de 8 a 20 horas;</p><p>· Durante o trabalho de parto ativo, a progressão de dilatação cervical não pode ser mais lenta do que 1cm/h;</p><p>· O tempo de 4 horas entre a diminuição de progressão do trabalho de parto e a necessidade de intervenção é insuficiente para comprometer o feto ou a mãe e evita intervenções desnecessárias;</p><p>· Exames vaginais devem ser efetuados tão frequentemente quanto compatível com a prática segura (1 vez a cada 2 a 4 horas é o recomendado, podendo ser realizado com maior frequência se necessário);</p><p>Preenchimento</p><p>Deve ser preenchidas de hora em hora ou a cada realização. Sempre colocar a hora e preencher da esquerda para direita.</p><p>1. Identificação da paciente: nome completo, documento, idade e idade gestacional.</p><p>2. Dilatação e altura fetal: anotada cada vez que se efetuar o toque vaginal.</p><p>OBS: O triângulo se refere a dilatação e o círculo a altura da apresentação fetal (planos de De Lee ou de Hodge). No círculo pode haver um desenho de “Y”, onde a bifurcação indica o lambda (occipício).</p><p>Há 2 linhas: linha de alerta e a linha de ação. Possuem um ângulo de 45º e devem estar espaçadas em 4 quadradinhos. A linha de alerta deve começar na 2º hora (traçar no quadrado imediato ao que abriu o partograma). .</p><p>· Linha de alerta: o trabalho de parto deve acompanhar a linha; se ultrapassar, prestar atenção, pois é sinal de evolução lenta do parto e dilatação (na prova → fase ativa prolongada).</p><p>· Conduta: colocar parturiente em decúbito lateral esquerdo, cuidados gerais e ocitocina.</p><p>· Linha de ação: mostra a necessidade de intervenção; não necessariamente cesárea.</p><p>· Provável parada secundária da dilatação, uma distocia grave em que a cesariana é indicada.</p><p>· Se ultrapassar a linha de ação, mas a dilatação contínua progressiva e atinge 10 cm, trata-se apenas de fase ativa prolongada.</p><p>3. BCF e registro das contrações uterinas.</p><p>· Se as contrações forem efetivas: pintar todo quadrado.</p><p>· Se não forem efetivas, mas durarem entre 20 e 39 segundos: pintar metade do quadrado.</p><p>4. Uso (ou não) de Ocitocina, aspecto do LA e aspecto da bolsa.</p><p>· Bolsa: íntegra (I) ou rota (R).</p><p>· LA: claro (LC) ou Meconial (LM).</p><p>· Ocitocina – se estiver utilizando, marcar a dose.</p><p>Em provas práticas NÃO ESQUECER de assinar a folha! O partograma é um documento que faz parte do prontuário médico.</p><p>NÃO ESQUECER:</p><p>1º Checar se iniciou no momento certo.</p><p>2º Avaliar dilatação.</p><p>3º Avaliar a descida.</p><p>· Só presto atenção nessa fase quando a dilatação estiver completa (10 cm).</p><p>· Período pélvico prolongado: > 1 hora, mas progressivo; pode ser necessário uso de fórcipe.</p><p>· Parada secundária da descida: causada por desproporção feto pélvica, indica cesárea (#PROVA).</p><p>4º Atenção ao parto taquitócico.</p><p>· Dilatação e descida em < 4 horas, parto rápido demais.</p><p>· Qual problema? Risco de lacerações de trajeto e sofrimento fetal agudo, sendo com frequência de causa iatrogênica por uso indiscriminado de uterotônicos</p><p>Achados clínicos</p><p>· Fase ativa prolongada: quando a dilatação não aumenta 1cm/h em 2 toques vaginais com intervalo de 2h. Geralmente ocorre por falta de contração.</p><p>· Conduta: ocitocina. Se necessário, amniotomia</p><p>· Parada secundária da dilatação: dilatação sem alteração por 2h (dois toques consecutivos). Pode ser decorrente de desproporção céfalo-pélvica.</p><p>· Conduta: ocitocina se contrações inefetivas; cesárea se contrações efetivas.</p><p>· Parada secundária da descida: a dilatação é total e o feto não tem descida (mantém o plano de DeLee). Ocorre por trajeto incompatível.</p><p>· Conduta: cesárea.</p><p>· Período pélvico prolongado: a dilatação é total, o feto desce, mas lentamente. Pode ser devido à exaustão materna.</p><p>· Conduta: fórceps.</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO</p><p>· Indicada principalmente em gestação de alto risco (mães com HAS, DM, LES, etc).</p><p>· Avalia por 10 minutos a FCF e contrações uterinas</p><p>ALTERAÇÕES BASAIS</p><p>FCF: 120 a 160 bpm, com variação de 6 a 25 bpm.</p><p>· Sem variação: hipóxia fetal grave</p><p>· Variação < 5 bpm: hipóxia inicial</p><p>· Variação > 25 bpm: hipoxemia moderada, compressão de cordão umbilical.</p><p>ALTERAÇÕES TRANSITÓRIAS</p><p>Acelerações</p><p>Aumento transitório > 15 bpm em até 15 segundos. Pode ser associado a contrações uterinas ou movimentação fetal. Indica bem-estar fetal.</p><p>Quando não ocorrem acelerações, devemos cogitar imaturidade fetal, sono, efeito de drogas, anomalias e hipoxemia fetal.</p><p>DIPs (desaceleração precoce)</p><p>São as quedas da FCF. Devem ser avaliadas junto com as contrações uterinas e são classificadas em periódicas e não periódicas. As periódicas tem importância clínica e podem ser de 3 tipos:</p><p>· DIP I (cefálico ou precoce): o início, nadir e retorno ao basal coincide com início, pico e temido da contração uterina. A FCF é normal.</p><p>· Tem forma de “V”.</p><p>· Indica estímulo vagal pela compressão do pólo cefálico..</p><p>· DIP II (placentária ou tardio): o início, nadir e retorno ao basal são atrasados (em 30 seg) em relação à contração. A FCF pode estar aumentada.</p><p>· Tem forma de “U”.</p><p>· Indica hipóxia fetal (deficiência de oxigenação placentária)</p><p>· DIP III (umbilical ou variável): não tem relação com a contração uterina, pode ser variável em forma e duração, pela compressão do cordão umbilical.</p><p>· Favorável: quando é</p><p>precedida e seguida por acelerações</p><p>· Desfavorável: quando ocorre queda da FCF > 60 bpm.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Pode ser classificada em 3 categorias:</p><p>· Cat 1: FCF entre 110-160 bpm, variabilidade normal, ausência de desacelerações tardias ou variáveis</p><p>· Cat 2: taquicardia, bradicardia com variabilidade, variabilidade mínima, ausência de aceleração, desaceleração prolongada e/ou tardias e/ou variáveis.</p><p>· Tudo que não se encaixa em Cat 1 ou 3</p><p>· Cat 3: ausência de variabilidade, desacelerações recorrentes, desacelerações variáveis, bradicardia e padrão sinusoidal.</p><p>DISTOCIAS DE PARTO</p><p>As distocias são partos difíceis. Lembrando que existem fatores determinantes para o sucesso do parto, que podem ser causas de distocias:</p><p>· Força do útero.</p><p>· Trajeto.</p><p>· Objeto.</p><p>Riscos maternos e fetais</p><p>Materno</p><p>· Infecção- corioamnionite.</p><p>· Lesões no assoalho pélvico.</p><p>· Necroses musculares e fístulas.</p><p>Fetal</p><p>· Infecção.</p><p>· Traumatismos.</p><p>· Paralisia cerebral.</p><p>· Óbito perinatal.</p><p>ANOMALIAS NA FORÇA CONTRÁTIL</p><p>Distocia Funcional:</p><p>Presença de anormalidade do fator contrátil e/ou dilatação do útero durante o trabalho de parto.</p><p>Classificação das distócias funcionais:</p><p>Hipoatividade: primária ou secundária.</p><p>· Caracteriza-se por trabalho de parto de evolução lenta, com contrações uterinas fracas ou ineficientes.</p><p>· É a mais comum no primeiro estágio.</p><p>· Diagnóstico: contrações fracas (<200-250 MVU) ou infrequentes (< 3-4 em 10 minutos)</p><p>· Conduta: ocitocina (melhora as contrações) e amniotomia.</p><p>Hiperatividade: sem obstrução ou com obstrução.</p><p>· Caracteriza-se por atividade uterina exacerbada, traduzida pelo aumento na frequência e na intensidade das contrações uterinas.</p><p>· Conduta: analgesia precoce, amniotomia tardia, revisão do canal e observação do RN.</p><p>· É um parto MUITO rápido e que oferece riscos para a mãe, como lacerações vaginais graves ou rompimento do esfíncter anal e/ou reto. No recém-nascido, pode causar TCE e hemorragia do parênquima cerebral, ocasionando convulsões. É um tipo de distócia não passível de correção.</p><p>Hipertonia: polissistolia (vários focos de contração simultânea).</p><p>· A contração contínua não deixa o bebê nascer, uma vez que para isso acontecer é necessário que antes o útero relaxe e após se contraia na sua totalidade. Ocorre nos macrossômicos, gemelares, polidrâmnios que aumentam o tônus devido a grande distensão.</p><p>· Conduta: analgesia, amniocentese, amniotomia, suspender ocitocina.</p><p>Dilatação: caracteriza-se pela ausência de dilatação cervical (sem alterações por >4h com contração ou > 6h sem contrações) ou sua progressão lenta (>6 cm e menos que 1-2 cm/h), apesar da paciente apresentar contrações uterinas adequada à fase do trabalho de parto.</p><p>· Incoordenação das contrações uterinas.</p><p>· Conduta: analgesia, amniotomia, ocitocina.</p><p>· Se D <1 cm/h por 2h em fase ativa: ocitocina + amniotomia</p><p>· Se ausência de dilatação: cesárea</p><p>OBS: As contrações param por volta de 6/7 cm devido ao estresse, que libera hormônios adrenérgicos os quais provocam uma incoordenação das contrações uterinas, retirando a tríplice gradiente descendente. A anestesia não faz a paciente dilatar por si só, mas sim promove a dilatação por suprimir a dor da paciente (inibição da sensibilidade à dor), cessação de liberação de catecolaminas e, por fim, retorno da dilatação. A analgesia de parto farmacológica ou não farmacológica (imersão, cromoterapia, cheirar lavanda) promove esse efeito.</p><p>ANOMALIAS DO TRAJETO/BACIA, VÍCIO PÉLVICO</p><p>Distocia Óssea</p><p>Parâmetros para definição de vício pélvico:</p><p>· Estreito superior: conjugata vera obstétrica <10cm.</p><p>· Estreito médio: diâmetro bi-isquiático <9,5cm.</p><p>· Estreito inferior: bituberoso <8 cm (raro).</p><p>Se a paciente tiver esse conjunto de achados e está com 40 semanas com peso gestacional adequado, o bebê não nasce de parto vaginal.</p><p>Distocia de Partes Moles</p><p>· Colo, vagina, vulva.</p><p>· Tumores prévios: miomas (ex: região segmentar), carcinoma de colo, tumores de ovários, condiloma acuminado.</p><p>OBSERVAÇÃO: somente retiramos o mioma intraparto se esse for subseroso, caso contrário há risco de hemorragia e consequente conversão para histerectomia.</p><p>ANOMALIAS DE OBJETO</p><p>· Tamanho fetal.</p><p>· Distocia biacromial (de ombros).</p><p>· Situação transversa (é um parto difícil).</p><p>· Apresentação pélvica (cabeça derradeira).</p><p>· Variedade de posição occipito posterior ou occipto transversa.</p><p>Parto em OS - occipito posterior: a parte occipital se aloja na concavidade sacra, de tal forma que ocorre deflexão, o que aumenta o diâmetro anteroposterior do polo fetal. Geralmente nasce de parto vaginal, mas utiliza-se o fórceps para acelerar o parto.</p><p>Síndrome de Erb Duchenne (lesão do nervo radial): Paralisia obstétrica que ocorre por lesão do plexo radial (estiramento) do bebê. “Sinal do pedinte de gorjeta”.</p><p>Desproporção Cefalopélvica</p><p>Quando existe desproporção entre o tamanho do feto relativa à pelve materna pode resultar em falência no segundo período do parto. Geralmente ocorre por mau posicionamento fetal ou variação de apresentação. Mas a verdadeira DCP é devido ao aumento da superfície fetal (teratoma, gêmeos siameses), bacia materna pequena ou deformada (após trauma) ou feto muito grandes.</p><p>Diagnóstico: é feito clinicamente pela avaliação pélvica e evolução do parto. Uma ausência de progressão com dilatação > 7 cm é indicativa.</p><p>Conduta: cesárea.</p><p>Distocia De Espáduas</p><p>Procedimentos segundo a FEBRASGO</p><p>Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorre o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos (um minuto).</p><p>1. Informar a gestante sobre as manobras a serem realizadas.</p><p>2. Solicitar ajuda.</p><p>3. Após 1 minuto do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos.</p><p>4. Fazer a manobra de McRoberts: aumento do agachamento (na parturiente em posição vertical) ou hiperextensão das coxas sobre o abdome (parturiente deitada).</p><p>5. Realizar a manobra de Rubin I, que consiste na pressão suprapúbica feita pelo auxiliar que estiver do lado do dorso/occipito fetal por 30 segundos de forma contínua na diagonal. Se não houver sucesso, repetir por mais 30 segundos.</p><p>6. Se não resolver, realizar a manobra de Gaskin: coloca-se a parturiente em quatro apoios, o que aumenta o diâmetro anteroposterior da pelve. Nessa posição, o assistente deve repetir a manobra de tração do polo cefálico para desprendimento, desta vez através do ombro posterior (que estará visível anteriormente em quatro apoios). Resolve 80% das distocias.</p><p>7. Tentar outras medida: posição de running start, Rubin II (rotação interna do ombro impactado), Woods (adução do ombro posterior não impactado, seguida da rotação do ombro em 180º) ou extração do ombro posterior (manobra de Jacquemier).</p><p>8. Se nada resolver, medidas de resgate precisam ser iniciadas. Entre elas, incluem-se a fratura de uma ou de ambas as clavículas fetais, a cesariana para resolução da distócia, a manobra de Zavanelli (que consiste em recolocar a cabeça fetal dentro do útero mediante anestesia geral com halogenados, e proceder para cesariana).</p><p>OBS: após 7 a 8 minutos, o risco de danos neurológicos permanentes e morte neonatal é muito alto.</p><p>CLIQUE AQUI E AVALIE ESTE RESUMO</p><p>POLÍTICA DE USO</p><p>Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ pode ser denunciada ao setor responsável pelo canal de suporte.</p><p>Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.</p><p>image16.png</p><p>image14.png</p><p>image25.png</p><p>image34.png</p><p>image31.png</p><p>image23.png</p><p>image29.png</p><p>image21.png</p><p>image36.png</p><p>image33.png</p><p>image30.png</p><p>image20.png</p><p>image22.png</p><p>image26.png</p><p>image32.png</p><p>image28.png</p><p>image35.png</p><p>image3.png</p><p>image9.png</p><p>image17.png</p><p>image13.png</p><p>image4.png</p><p>image7.png</p><p>image15.png</p><p>image12.png</p><p>image27.png</p><p>image5.png</p><p>image18.png</p><p>image11.png</p><p>image6.png</p><p>image19.png</p><p>image2.png</p><p>image8.png</p><p>image24.png</p><p>image10.png</p><p>image1.png</p>