Interpretação de Exames de Coinfecção TB-HIV

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Interpretação de Resultados dos Exames para coinfecção de TB-HIV relacionados ao caso | Larissa Gomes. 1 
INTERPRETAR OS RESULTADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES RELACIONADOS AO 
CASO. 
Em pessoas vivendo com HIV, a apresentação clínica da TB é influenciada pelo grau de 
imunossupressão. A investigação diagnóstica da tuberculose é semelhante à investigação na 
população geral, entretanto, devido à imunodeficiência, os achados comuns em pacientes 
soronegativos podem não estar presentes, dificultando e atrasando o diagnóstico e a instituição 
do tratamento da TB. 
Esse retardo tem como consequência a maior letalidade observada em pacientes com a 
coinfecção de TB-HIV, principalmente aqueles com contagens de linfócitos TCD4+ < 200 cel/mm3. 
É necessária uma investigação visando ao diagnóstico rápido para que o tratamento antiTB seja 
oportuno e o antirretroviral possa ser iniciado e/ou otimizado prontamente. 
Alguns dos exames avaliados são: 
BRONCOSCOPIA 
A broncoscopia é um exame de diagnóstico que nos permite avaliar a traqueia, os brônquios e 
parte dos pulmões. A broncoscopia é feita através da introdução na boca ou no nariz de um tubo, 
designado broncoscópio que possui na sua extremidade uma câmara de vídeo e uma fonte de luz 
fria. 
A broncoscopia é um procedimento essencial para o médico que trata de pacientes com doenças 
respiratórias, sendo versátil e altamente efetivo no diagnóstico e no tratamento. As indicações 
mais frequentes são relacionadas a infecções, como pneumonias, bronquites, bronquiectasias, 
tuberculose. 
A broncoscopia tem o papel não somente de limpeza e eventual desobstrução por retirada das 
secreções, mas também de diagnóstico, com identificação do agente patogênico. A broncoscopia 
e os procedimentos a ela associados, como lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado 
brônquico, biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha, podem ser 
úteis no diagnóstico da tuberculose nas seguintes situações: 
• Formas com exames micobacteriológicos iniciais negativos; 
• Suspeita de outra doença pulmonar sem ser a tuberculose; 
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• Presença de doença que acometa difusamente o parênquima pulmonar (ex. TB miliar); 
• Suspeita de tuberculose endobrônquica; 
• Pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV (maior risco de 
formas não cavitárias e, portanto, menor positividade do escarro). 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina obteve lavado bronco-alveolar positivo para 
bar, observando-se então a presença do bacilo e a positividade diagnóstica para tuberculose. 
TESTE RÁPIDO DE TUBERCULOSE 
O Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) é um teste automatizado, simples, rápido e 
de fácil execução nos laboratórios. O teste detecta o Mycobacterium tuberculosis e indica se há 
resistência à rifampicina, em aproximadamente duas horas. 
O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea 
em adultos e adolescentes. 
O teste apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, sendo 
necessária somente uma amostra de escarro. A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro 
de adultos é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a 
resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de 95%. 
Atualmente, no Brasil, o TRM-TB representa o método de escolha para a pesquisa de 
tuberculose. 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina não realizou o teste, não sendo possível obter 
resultados a partir desse teste. 
CULTURA DE ESCARRO PARA BAAR + TESTE DE SENSIBILIDADE 
A Cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da Tuberculose. 
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 
30% o diagnóstico bacteriológico da doença. 
O exame de cultura para micobactéria é indicada, também, em casos de suspeita clínica e/ou 
radiológica de tuberculose com baciloscopia repetidamente negativa; suspeitos de tuberculose 
com amostras paucibacilares (poucos bacilos); suspeitos de tuberculose com dificuldades de 
obtenção da amostra; casos de tuberculose pulmonar em tratamento que persistem com 
baciloscopia positiva ao final do 2º mês em diante; suspeitos de tuberculose extrapulmonar e 
casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas. 
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, já que a cultura é o padrão 
ouro, sendo necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra 
micobactéria. 
Exame direto (pesquisa de BAAR): recomenda-se coleta de três amostras de secreção das vias 
aéreas inferiores, em dias subsequentes, pela manhã, antes do desjejum. Pacientes pobres 
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em escarro podem fazer a indução do mesmo a partir da nebulização com solução salina 
hipertônica (NaCl 3%). 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina teve resultado positivo para a cultura, 
indicador de tuberculose. 
OBS: Todos os exames (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) deverão ser realizados, 
preferencialmente, na mesma amostra de escarro. Caso o volume seja insuficiente, deve-se 
coletar uma segunda amostra. 
A cultura para BK possui elevada sensibilidade e especificidade, podendo ser realizada em meios 
sólidos ou líquidos. As principais vantagens desses meios são o baixo custo e a menor chance de 
contaminação, sendo sua grande desvantagem a demora para o crescimento micobacteriano (14 
a 30 dias, podendo se estender até 60 dias). Com a cultura positiva (como foi o do caso), a 
identificação da espécie deve ser feita por técnicas bioquímicas, fenotípicas e/ou biomoleculares. 
Toda cultura positiva deve ser submetida ao TSA (Teste de Sensibilidade Antimicrobiana) para 
verificação de resistência aos fármacos. 
Por padrão, os fármacos inicialmente testados são: estreptomicina, isoniazida, rifampicina, 
etambutol e pirazinamida. O TSA deverá ser pedido sempre que uma população de risco for o 
paciente com suspeita de tuberculose. 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina teve resultado de sensibilidade a: R, Z, H, E. (R 
= rifampicina, H = isoniazida, Z = pirazinamida, E = etambutol) 
OBS: Para todo paciente com coinfecção tuberculose/HIV, deve ser realizada cultura com teste de 
sensibilidade em amostra de escarro. 
BACILOSCOPIA 2ª AMOSTRA 
A baciloscopia consiste na pesquisa direta do bacilo de Koch através do exame microscópico. O 
método de Ziehl-Neelsen é a técnica de coloração mais utilizada. A baciloscopia do escarro, desde 
que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de 
TB pulmonar em adultos, o que é importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos 
com baciloscopia positiva são os maiores responsáveis pela manutenção da cadeia de 
transmissão. 
Deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que 
tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do 
material sendo feita preferencialmente ao despertar. 
Nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de 
diagnóstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais. 
Além disso a baciloscopia é o exame de escolha para acompanhar a resposta terapêutica na TB 
pulmonar bacilífera, uma vez que sua negativação representa o parâmetro mais confiável para 
demonstrar a eficácia do tratamento. 
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Relacionando com o caso: No caso, Sabrina teve resultado negativo, podendo seguir as 
recomendações acima. O resultado negativo tambémpode ter como explicação uma 
imunodeficiência grave. 
PROVA TUBERCULÍNICA: 5 MM 
A prova tuberculínica (PT) é utilizada para diagnóstico de Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) e 
pode também auxiliar o diagnóstico de tuberculose ativa em crianças. Consiste na inoculação 
intradérmica de um derivado protéico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune 
celular a esses antígenos. 
Ela identifica os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch, seja infecção latente (ILTB) ou infecção-
doença (TB). Pessoas infectadas pelo BK desenvolvem, após 2 a 10 semanas, uma memória 
imunológica pela seleção de linfócitos T helper (CD4+) específicos contra o BK. A partir desse 
momento, ao injetarmos o PPD na derme do paciente surge uma lesão indurada e eritematosa 
cerca de 48-72h após a injeção. O que aconteceu? Os linfócitos T helper específicos contra o BK 
determinaram uma reação tipo IV (hipersensibilidade tardia) naquele local. 
A prova tuberculínica é feita com a administração intradérmica de 2 UT (Unidades Tuberculínicas) 
no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo, equivalente a 0,1 ml da solução padrão 
utilizada no Brasil (PPD-RT 23). A leitura é feita 48-72h após (podendo estender o prazo até 96h, 
caso o paciente não compareça na data marcada) medindo-se o tamanho da induração, e não do 
eritema! 
Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou 
extrapulmonar no adulto. Uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa, assim como 
uma PT negativa não o exclui. 
Considerar positivo quando ≥ a 5mm e negativa quando < a 5 mm. 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina e os filho tiveram resultado ≥ 5mm, sendo 
positivo. 
CULTURA PARA FUNGOS E CULTURA DE BACTÉRIAS NO ESCARRO + PESQUISA DE 
FUNGOS NO ESCARRO. 
O exame de escarro detecta bactérias ou fungos que podem causar infecção nos pulmões. 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina teve resultado negativo para ambos. 
SOROLOGIA PARA PARACOCCIDIOIDOMICOSE NEGATIVA 
A PCM é uma micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (Pb) 
que, na temperatura ambiente (25ºC), cresce na forma de filamentos septados que dão origem ao 
micélio, forma encontrada no solo como saprofítica permanente. O diagnóstico considerado por 
muitos autores padrão-ouro para a PCM é o encontro de células fúngicas sugestivas de 
Paracoccidioides brasiliensis no Exame Microscópico Direto (EMD) de escarro ou outro espécime 
clinico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos) ou fragmento de biopsia. 
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Os testes sorológicos mais utilizados no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes de PCM 
são: fixação do complemento (CF), contraimunoeletroforese (CIE), imunofluorescência, 
radioimunoensaio, inibição passiva da hemoaglutinação, imunodifusão dupla (IDD), ensaio 
imunoenzimático (ELISA e MELISA), dot blot, Western Blot e mais recentemente ELISA de 
competição. 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina teve resultado negativo, excluindo PCM. 
TOMOGRAFIA DE TORAX 
A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para demonstrar alterações 
anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é indicada na suspeita de TB pulmonar 
quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas, 
especialmente em pacientes imunossuprimidos. 
Relacionando com o caso: No caso, Sabrina teve condensação confirmada (que é comum 
na TB pulmonar ativa), sem massas, sem linfonos aumentados que excluem malignidade. 
EXCLUSÃO DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS OU DOENÇAS OPORTUNISTAS 
OBS: Lembre-se que essas doenças são TORCH e podem passar pro bebê dela. (Indica uma série 
de infeções que podem afetar o decurso da gravidez e provocar malformações fetais, caso a mãe 
as contraia pela primeira vez durante a gravidez). 
CMV (CITOMEGALOVÍRUS) 
No caso, Sabrina não teve imunidade e teve suscetibilidade para CMV, que pode ser uma das 
doenças que podem ser oportunistas. 
TOXOPLASMOSE 
No caso, Sabrina teve imunidade para Toxoplasmose, que pode ser uma das doenças que podem 
ser oportunistas. 
RUBÉOLA 
No caso, Sabrina tem imunidade para Rubéola, que pode ser uma das doenças que podem ser 
oportunistas. 
CHAGAS 
No caso, Sabrina não teve imunidade e teve suscetibilidade para Chagas, que pode ser uma das 
doenças que podem ser oportunistas. 
HLTV 
No caso, Sabrina deu negativo excluindo HLTV, que pode ser uma das doenças que podem ser 
oportunistas. 
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VDRL 
No caso, Sabrina deu negativo excluindo sífilis, que pode ser uma das doenças que podem ser 
oportunistas. 
HEPATITE B 
No caso, Sabrina tem imunidade para Hepatite B, que pode ser uma das doenças que podem ser 
oportunistas (porém essa imunidade dela veio através da vacina para hepatite B). 
HEPATITE C 
No caso, Sabrina deu negativo excluindo Hepatite C, que pode ser uma das doenças que podem 
ser oportunistas. 
CLAMÍDIA 
No caso, Sabrina deu negativo excluindo Clamídia, que pode ser uma das doenças que podem ser 
oportunistas. 
GENOTIPAGEM 
A genotipagem pré-tratamento está indicada para todas as gestantes infectadas pelo HIV, de 
forma a orientar o esquema terapêutico se houver necessidade de mudança deste, e obter dados 
epidemiológicos a respeito de resistência transmitida. 
A realização de genotipagem para gestantes deve ser considerada uma prioridade dentro da rede 
de assistência. Contudo, ressaltase que o início da TARV não deve ser retardado até a obtenção 
do resultado desse exame. A genotipagem pré-tratamento (para PVHIV virgens de TARV) está 
indicada para todos os pacientes coinfectados com TB e HIV, de forma a orientar o esquema 
terapêutico se houver necessidade de mudança deste (avaliação de resistência primária 
transmitida aos ARV do esquema inicial). Contudo, ressalta-se que o início do tratamento não 
deve ser retardado até obtenção do resultado desse exame. 
No caso, Sabrina teve genotipagem sensível a todos retrovirais logo uma vez detectadas mutações 
de resistência, é muito provável que o medicamento não apresente ação ou tenha ação reduzida 
in vivo Vale ressaltar que os ITRN têm importante atividade residual, isto é, mantêm atividade 
antiviral mesmo na presença de mutações de resistência. 
FILHOS 
No caso RX normal em ambos os filhos, possuem PPD positivo, mas sem nenhum acometimento 
pulmonar até o momento. HIV negativo, se atentar pra transmissão vertical. 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Recomendações para o manejo da coinfecção 
TB-HIV em serviços de atenção especializada a pessoas vivendo com HIV/AIDS / Ministério da 
Saúde. Secretaria-Executiva – Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 
 
Ministério da Saúde: MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO 
BRASIL. Tiragem: 2ª edição atualizada – 2019