Cuidados de enfermagem ao indivíduo com tuberculose

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Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Indivíduos e Grupos 
TUBERCULOSE 
➢ A tuberculose é uma doença bem antiga, existem 
relatos dela ter sido detectada em múmias egípcias. 
➢ É uma doença infecciosa e contagiosa causada por uma 
bactéria, a Mycobacterium tuberculosis, também 
denominado de Bacilo de Koch (BK). 
➢ O termo tuberculose se origina no fato da doença causar 
lesões chamadas tubérculos, bem características no 
exame de imagem. 
O PATÓGENO 
➢ O bacilo é um patógeno intracelular aeróbico estrito que 
necessita de oxigênio para sobreviver. 
➢ Por ser capaz de sobreviver e se multiplicar no interior 
das células fagocitárias, ele é considerado um parasito 
intracelular facultativo de virulência variável. 
➢ Virulência: é a capacidade de infectar e se multiplicar do 
microrganismo. 
➢ Dentro do macrófago, habitualmente, multiplica-se a 
cada 25-32 horas. 
➢ De modo geral, a bactéria é resistente a ação de agentes 
químicos e sensível a ação de agentes físicos, como o 
calor e a radiação ultravioleta. 
A TUBERCULOSE EM NÚMEROS 
➢ A tuberculose ainda se configura como um problema de 
saúde pública, é uma doença endêmica. 
➢ No mundo, segundo a Organização Mundial de Saúde 
(OMS), estima-se que em 2014 ocorreram cerca de 9,6 
milhões de casos da doença. 
➢ Desse total, 80% estão concentrados em 22 países, 
sendo que o Brasil ocupa a 18ª posição nessa 
classificação. 
➢ A mortalidade por tuberculose ainda apresenta 
números alarmantes. Em 2014, no mundo, um milhão 
de mortes foram atribuídas a doença e, no Brasil, esse 
número foi de cerca de 2.400. 
NO BRASIL 
➢ Foram registrados mais de 75 mil casos novos de 
tuberculose, o índice de incidência tem variado durante 
os anos. 
➢ A doença afeta muito mais o sexo masculino. 
 
 
RISCO DE MORTE POR REGIÃO 
➢ É mais prevalente na região norte, depois nordeste e 
menor na região sul e centro-oeste. 
 
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PROBLEMAS NA NOTIFICAÇÃO 
➢ Do total de óbitos em 2014 que apresentou a 
tuberculose como causa básica e foi registrado no SIM, 
39% não foram notificados como caso de tuberculose no 
Sinan. 
➢ Entre o total de óbitos em que a tuberculose surge como 
causa associada, 38,3% não foram notificados no Sinan. 
➢ A subnotificação representa uma falha no serviço de 
vigilância epidemiológica e contribui para a 
permanência da cadeia de transmissão da doença. 
➢ O número de casos conhecidos comente a partir do SIM 
é um indicador que deve ser utilizado para a avaliação 
das ações de vigilância da doença. 
➢ Cruzamento de dados SIM e Sinan. 
Para que serve a epidemiologia nesse caso? 
O conhecimento dos indicadores epidemiológicos e 
operacionais é imprescindível para a construção do 
planejamento de atividades dos programas de controle da 
Tuberculose. 
MODOS DE TRANSMISSÃO 
➢ A transmissão ocorre por meio de gotículas contendo os 
bacilos expelidos por um doente com tuberculose 
pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. 
➢ Quando essas gotículas são inaladas por pessoas sadias, 
podem provocar a infecção tuberculosa. 
➢ A propagação do bacilo da tuberculose está associada 
principalmente às condições de vida da população. 
➢ A doença prolifera em áreas de grande concentração 
humana, com precários serviços de infraestrutura 
urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem 
a fome e a miséria. 
➢ A sua incidência é maior nas periferias das grandes 
cidades, podendo, porém, acometer qualquer pessoa, 
inclusive em áreas rurais. 
➢ A transmissão ocorre geralmente em ambientes 
fechados, nos quais as partículas expelidas pelo doente 
de Tuberculose (TB) podem permanecer no ar, 
principalmente em locais escuros e poucos ventilados, 
por longos períodos. 
➢ A ventilação constante e a luz solar direta removem as 
partículas e matam rapidamente os bacilos. 
MICROBIOLOGIA/PATOLOGIA DA DOENÇA 
➢ Os bacilos chegam aos alvéolos, se multiplicam e vão 
para a corrente sanguínea podendo atingir outros 
órgãos (tuberculose extrapulmonar). Pode atingir as 
meninges, rins e outros órgãos. 
➢ A tuberculose possui um período em que o sistema 
imunológico intervém, a pessoa pode já ter tido contato 
com o bacilo, ter ele no pulmão, porém a infecção está 
controlada pelo próprio sistema imunológico. 
➢ É muito comum que pessoas em baixa imunidade como 
HIV desenvolvam tuberculose mesmo sem ter um 
contato. 
➢ É característico da tuberculose pulmonar e do bacilo o 
tropismo. É a afinidade do bacilo pelas células 
pulmonares e alvéolos, pela característica de ser um 
bacilo aeróbico. 
 
SINTOMAS DA TUBERCULOSE 
➢ Dor no peito; 
➢ Tosse crônica: dura em torno de 3 semanas; 
➢ Febre com suor noturno; 
➢ Falta de apetite; 
➢ Cansaço; 
➢ Sensação de falta de ar; 
DETECÇÃO DE CASOS 
➢ Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de 
TB pulmonar são as principais medidas para o controle 
da doença. 
➢ A detecção se dá basicamente pela busca ativa de 
sintomáticos respiratórios – SR. 
BUSCA ATIVA DE SR 
➢ É uma atividade fundamental de saúde pública 
orientada a identificar precocemente pessoas com tosse 
por tempo igual ou superior a três semanas, 
consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, 
visando a descoberta dos casos bacilíferos. 
➢ A busca ativa de SR deve ser realizada 
permanentemente por todos os serviços de saúde 
(níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma 
estratégia recomendada internacionalmente. 
DEFINIÇÃO DE SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO 
➢ Pessoa com tosse por período maior ou igual a 3 
semanas de duração. 
➢ Na prática não devemos esperar 3 semanas para fazer o 
teste de escarro, se a pessoa relata tosse a uma semana 
já é indicado realizar o teste. 
➢ O objetivo da busca ativa de SR é identificar 
precocemente os casos bacilíferos, interromper a cadeia 
de transmissão e reduzir a incidência da doença a longo 
prazo. 
➢ A busca ativa é a principal estratégia de controle da 
tuberculose pois permite a detecção precoce das formas 
pulmonares. 
➢ Os casos bacilíferos são a principal fonte de 
disseminação da doença e a descoberta precoce por 
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meio da busca ativa do SR é uma importante medida 
para interromper a cadeia de transmissão, desde que 
acompanhada pelo tratamento oportuno. 
DEFINIÇÕES OPERACIONAIS 
 
CÁLCULO DO NÚMERO DE SINTOMÁTICOS 
RESPIRATÓRIOS QUE DEVEMOS IDENTIFICAR NA 
POPULÇÃO ADSCRITA 
➢ População adscrita: 4500 
➢ Resultado: 45 sintomáticos respiratórios. 
➢ 1,8 seria o número estimado de pessoas com 
tuberculose. 
 
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 
(TDO) 
➢ Constitui uma mudança na forma de administrar os 
medicamentos, porém sem mudanças no esquema 
terapêutico. 
➢ O profissional treinado passa a observar a tomada de 
medicação do paciente desde o início do tratamento até 
a sua cura. 
➢ É fundamental adotar essa modalidade de tratamento 
já que a tuberculose é uma doença em que não se 
encontra medicação na farmácia ou sistema privado, é 
de tratamento exclusivo público. 
 
DIAGNÓSTICO 
➢ A pesquisa bacteriológica é um método de importância 
fundamental em adultos, tanto para o diagnóstico 
quanto para o controle de tratamento. 
 
BACILOSCOPIA DE ESCARRO 
➢ A baciloscopia do escarro, desde que executada 
corretamente em todas as suas fases, permite detectar 
de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar. 
➢ Deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma 
por ocasião da primeira consulta e outra, 
independentemente do resultado da primeira, na 
manhã do dia seguinte, preferencialmente ao 
despertar. 
➢ Para controle: a baciloscopia utilizada para controle da 
terapêutica implementada deve ser repetida no 2º, 4º e 
6º mês. – Não funciona muito bem na prática, é 
solicitado todo mês. 
➢ Precisa ter no mínimo duas baciloscopias negativas para 
dar alta ao paciente. 
➢ Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore 
brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se 
obtém da faringe oupor aspiração de secreções nasais, 
nem tampouco a que contém somente saliva. O volume 
ideal é de 5ml a 10ml. 
 
 
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COMO OBTER UMA BOA AMOSTRA DE ESCARRO 
 
COLETA DE ESCARRO 
➢ Não precisa de jejum; 
➢ Realizar em local ventilado; 
➢ Em recipiente adequado (será entregue pela unidade 
devidamente identificado); 
➢ Solicitar higienização da cavidade oral com água; 
➢ Armazenar em local refrigerado até ser encaminhado 
para o laboratório. 
CULTURA DA MICOBACTÉRIA 
➢ A cultura é um método de elevada especificidade e 
sensibilidade no diagnóstico da TB. 
➢ Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a 
cultura do escarro pode aumentar em até 30% o 
diagnóstico bacteriológico da doença. 
➢ Pode ser que a baciloscopia não detecte o bacilo, mas 
na cultura haja a proliferação e detecção dele. 
INDICAÇÕES 
➢ Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia 
repetidamente negativa. 
➢ Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos 
bacilos). 
➢ Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção de 
amostra (em caso de crianças). 
➢ Suspeitos de TB extrapulmonar. 
➢ Casos suspeitos de infecções causadas por 
micobactérias não tuberculosas – MNT. 
CONSULTAS, CLÍNICAS E EXAMES 
➢ Já na primeira consulta com o paciente suspeito de 
tuberculose pode-se perguntar se ele já realizou o teste 
rápido (para HIV, sífilis e hepatites). 
➢ O raio x também se pede no primeiro mês. 
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
➢ É um método diagnóstico de grande importância na 
investigação da tuberculose. 
➢ Deve ser solicitada para todo o paciente com suspeita 
clínica de TB pulmonar. No entanto, até 15% dos casos 
de TB pulmonar não apresentam alterações 
radiológicas, principalmente pacientes 
imunodeprimidos. 
➢ O exame radiológico permite a diferenciação de 
imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doença, 
sendo indispensável submetê-los a exame 
bacteriológico. 
➢ O exame radiológico em pacientes com baciloscopia 
positiva tem como função principal a exclusão da 
doença pulmonar associada (CA pulmão) além de 
permitir avaliação da evolução radiológica dos 
pacientes, sobretudo naqueles que não respondem ao 
tratamento antiTB. 
 
SERÁ CONSIDERADO TUBERCULOSE PULMONAR O 
CASO QUE APRESENTAR: 
➢ 2 baciloscopia diretas +; ou 
➢ 1 baciloscopia direta + e cultura +; ou 
➢ 1 baciloscopia direta + e imagem radiológica sugestiva 
de tuberculose; ou 
➢ 2 ou 1 baciloscopias diretas negativas e cultura +. 
SERÁ CONSIDERADO COMO TUBERCULOSE 
NEGATIVA O CASO QUE APRESENTAR: 
➢ 2 baciloscopias negativas, com imagem radiológica 
sugestiva e achado clínico, situação em que se deve 
buscar a confirmação bacteriológica solicitando cultura 
para efetivação do diagnóstico da tuberculose. 
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO SINTOMÁTICO 
RESPIRATÓRIO 
➢ Criar vínculo; 
➢ Anamnese e exame físico; 
➢ Avaliação antropométrica – verificar o peso 
(importante); 
➢ Registro; 
➢ Solicitação de exames para investigação; 
➢ Orientações quanto à possibilidade do diagnóstico de 
TB; 
➢ Assegurar acesso em caso de necessidade; 
➢ Planejar retorno, ou busca ativa, se necessário; 
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➢ Conferir dados importantes no cadastro 
(cadastramento, tel, endereço, ponto de referência; 
CPF). 
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE PARA EVITAR A 
TRANSMISSÃO 
➢ O paciente deve ser informado sobre a transmissão do 
M. tuberculosis e orientado a cobrir a boca e o nariz ao 
tossirem ou espirrarem, utilizando preferencialmente 
lenço descartável ou máscaras cirúrgicas para reduzir a 
geração de partículas infectantes no ambiente. 
➢ O risco de transmissão da doença pode ser minimizado 
por meio de medidas de higiene e etiqueta respiratória. 
➢ Utilizar lenço descartável para higiene nasal. 
➢ Cobrir o nariz e a boca quando espirrar ou tossir. 
➢ Higienizar as mãos após tossir ou espirrar e/ou após a 
coleta de escarro. 
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO 
➢ Identificar os sintomáticos respiratórios. 
➢ Realizar assistência integral às pessoas e famílias na UBS 
e, quando indicado ou necessário, no domicílio ou nos 
demais espaços comunitários. 
➢ Orientar quanto a coleta do escarro. 
➢ Administrar a vacina BCG. 
➢ Realizar a prova tuberculínica. Caso não tenha 
capacitação para tal, encaminhar para a unidade de 
referência. 
➢ Realizar consulta de enfermagem conforme protocolos 
ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor 
municipal, observadas as disposições legais da 
profissão. 
➢ Solicitar exames (BAAR, raio-X de tórax, cultura, 
identificação e teste de sensibilidade para BK, prova 
tuberculínica), além do teste HIV sob autorização e 
aconselhamento, iniciar tratamento e prescrever 
medicações (esquema básico de TB), observadas as 
disposições legais da profissão e conforme os 
protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas 
pelo Ministério da Saúde. 
➢ Convocar os contatos para investigação. 
➢ Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da 
medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e 
estigmas. 
➢ Convocar o doente faltoso à consulta e o que abandonar 
o tratamento. 
➢ Acompanhar a ficha de supervisão da tomada de 
medicação preenchida pelo ACS. 
➢ Realizar assistência domiciliar, quando necessária. 
➢ Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações 
desenvolvidas pelos ACS, técnicos e auxiliares. O 
enfermeiro também é o líder da equipe de enfermagem 
e muitas vezes responsável pelo ACS. 
➢ Orientar a equipe de enfermagem para o 
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou 
tratamento diretamente observado. 
➢ Contribuir e participar das atividades de educação 
permanente dos membros da equipe. 
➢ Enviar mensalmente ao setor competente as 
informações epidemiológicas referentes à tuberculose 
da área de atuação da UBS. Analisar os dados e planejar 
as intervenções juntamente à equipe de saúde. 
➢ Notificar os casos confirmados de tuberculose. 
➢ Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação, 
conforme estratégia local. 
➢ Observar os cuidados básicos de redução da 
transmissão do Mycobactérium tuberculosis. 
PROVA TUBERCULÍNICA 
➢ A suscetibilidade a infecção pelo bacilo da tuberculose é 
praticamente universal. 
➢ A maioria das pessoas resiste ao adoecimento após a 
infecção e desenvolvem imunidade parcial à doença. No 
entanto, alguns bacilos permanecem vivos, embora 
bloqueados pela reação inflamatória do organismo. 
➢ Essa condição é conhecida como infecção latente da 
tuberculose (ILTB). 
➢ A prova tuberculínica (PT) é recomendada para o 
diagnóstico da ILTB. 
➢ Em determinadas situações pode auxiliar no diagnóstico 
da TB, como no caso das crianças. 
➢ O ministério da saúde recomenda o tratamento da ILTB, 
a depender de três fatores: idade, probabilidade de ILTB 
e risco de adoecimento. 
 
INDICAÇÕES 
➢ Realizado no controle de contatos; 
➢ Na investigação de infecção latente no adulto; 
➢ Na investigação de infecção latente e de TB em criança. 
➢ Na avaliação anual de profissionais de saúde. 
 
➢ A tuberculina é um produto obtido de um filtrado de 
cultivo de sete cepas selecionadas do M. tuberculosis 
esterilizado e concentrado. Trata-se de um líquido 
injetável límpido, incolor ou levemente amarelado. 
➢ No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23. 
➢ A prova tuberculínica é um teste diagnóstico de ILTB que 
se baseia em uma reação de hipersensibilidade cutânea 
após a aplicação do PPD por via intradérmica, em que a 
leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, 
podendo ser estendido até 96 horas. 
➢ O teste sofre interferência da vacinação BCG e de 
micobactérias não tuberculosas (MNT), mas não 
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sensibiliza não infectados, mesmo que repetido várias 
vezes. 
➢ Um resultado positivo à prova tuberculínica não 
diagnostica a tuberculose ativa, mas indica que o 
indivíduo foi infectado pelo Mycobacterium 
tuberculosis em algum momento de sua vida.EFEITO BOOSTER 
➢ Os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch (BK) podem 
ter sua capacidade de reação à PT diminuída com o 
tempo, devido à perda da resposta dos linfócitos T de 
memória. Esse fato levaria algumas pessoas à resposta 
negativa da PT mesmo infectado pelo Mycobacterium 
tuberculosis. 
➢ A avaliação do efeito booster busca uma reativação da 
resposta imunológica à tuberculina pelas células de 
memória, por meio de reforço do estímulo com nova 
aplicação de tuberculina após uma a três semanas da 
primeira PT. 
➢ Define-se como efeito booster, quando a segunda PT 
(realizada uma a três semana após a primeira) for ≥ a 10 
mm, com incremento depelo menos 6 mm em relação a 
primeira PT. 
ORIENTAÇÕES AO PACIEN TE 
➢ Em que consiste a prova. 
➢ As indicações da prova. 
➢ As possíveis reações locais: edema, eritema, prurido ou 
dor local. 
➢ Os cuidados após a aplicação: não coçar, não colocar 
qualquer substância medicamentosa ou curativo no 
local em caso de prurido. 
➢ A importância do retorno do paciente para a leitura da 
PT. 
LEITURA DA PT 
➢ A leitura da PT pode ser realizada 48h após a aplicação, 
podendo se estender até 96 horas. Nos serviços de 
saúde, a leitura da PT está recomendada para ser 
realizada 72h após a aplicação. 
➢ O resultado da PT deve ser descrito em milímetros. 
➢ É considerado como infectado pelo M. tuberculosis o 
paciente que tiver enduração igual ou superior a 5 mm. 
 
TESTE PPD 
 
CLASSIFICAÇÃO DA REAÇÃO DO PPD 
 
TRATAMENTO 
➢ O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de 
controle da tuberculose, uma vez que permite 
interromper a cadeia de transmissão. 
ESQUEMA BÁSICO 
➢ A apresentação farmacológica desse esquema passa a 
ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos 
quatro medicamentos (RHZE) nas seguintes dosagens: 
R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. 
➢ Essa recomendação e a apresentação farmacológica são 
as preconizadas pela OMS e utilizadas na maioria dos 
países, para adultos e adolescentes. 
➢ Para crianças (abaixo de 10 anos) permanece a 
recomendação do esquema RHZ. 
➢ Em todos os esquemas a medicação é de uso diário e 
deverá ser administrada em uma única tomada. 
➢ O tratamento medicamentoso base dura em média 6 
meses, porém pode durar mais. 
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➢ 2 meses é a duração da fase intensiva do tratamento 
com o RHZE. 
➢ 4 meses é a duração da fase de manutenção com a 
rifampicina e isoniazida. 
TUBERCULOSE TEM CURA! 
A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% 
dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde 
que obedecidos os princípios básicos da terapia 
medicamentosa e a adequada operacionalização do 
tratamento. 
PARA EFEITO DE INDICAÇÃO DE ESQUEMAS 
TERAPÊUTICOS: 
➢ Caso novo ou virgens de tratamento – VT: pacientes que 
nunca se submeteram ao tratamento antiTB ou o 
fizeram por até 30 dias. 
➢ Retratamento ou com tratamento anterior – TA: pessoa 
já tratada para TB por mais de 30 dias que necessite de 
novo tratamento por recidiva após cura – RC ou retorno 
após abandono – RA. 
➢ O paciente que retorna ao sistema após abandono deve 
ter sua doença confirmada por nova investigação 
diagnóstica antes da reintrodução do tratamento antiTB 
básico. 
➢ Falência: Persistência da positividade do escarro ao final 
do tratamento. São também classificados como casos de 
falência aqueles que, no início do tratamento, são 
fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa 
situação até o 4o mês ou aqueles com positividade 
inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 
meses consecutivos, a partir do 4o mês de tratamento. 
ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES 
 
GESTANTES 
➢ A prevenção da tuberculose congênita é realizada pelo 
diagnóstico precoce, devendo ser feita a administração 
oportuna do tratamento da TB na mãe grávida para 
diminuir o risco de transmissão ao feto e ao recém-nato, 
bem como aos adultos que coabitam a mesma 
residência, diminuindo, assim, o risco de transmissão 
pós-natal. 
➢ Não há contraindicações à amamentação, desde que a 
mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É 
recomendável, entretanto, que faça uso de máscara 
cirúrgica ao amamentar e cuidar da criança. 
➢ Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas 
preconizados mencionados, mas devem receber 
especial atenção no monitoramento de efeitos 
adversos. 
OBSERVAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO 
➢ Os medicamentos deverão ser administrados 
preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas 
horas após o café da manhã), em uma única tomada, ou 
em caso de intolerância digestiva, com uma refeição. 
➢ O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a 
meningoencefálica) terá a duração de seis meses, assim 
como o tratamento dos pacientes coinfectados com 
HIV, independentemente da fase de evolução da 
infecção viral. 
CRITÉRIO PARA CURA 
➢ Para comprovar cura em bacilíferos, o paciente terá que 
apresentar durante o tratamento pelo menos duas 
baciloscopias negativas: uma na fase de 
acompanhamento e outra no final do tratamento. 
➢ Avaliar número de doses tomadas na 1° e 2° Fase; 
Avaliação longitudinal da melhora clínica, radiológica e 
cura bacteriológica. 
TIPOS DE ALTA 
➢ Por cura; 
➢ Por completar tratamento; 
➢ Por abandono de tratamento; 
➢ Por mudança de diagnóstico; 
➢ Por óbito; 
➢ Por falência; 
➢ Por transferência.