Módulo 9 - Fórum Abdome

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Fórum Anatomia Abdome - Mesa 5 - Turmas A/B 
 
 
Integrantes: ​Ana Carolina Falck de Almeida, Ana Clara Esteves Perotti, Arthur Conte Pires, 
Carolina de Moura Marolli, Cauê dos Santos de Oliveira, Eduardo Alves da Silva Júnior, 
Gabriel Ben Bordinhão, Gabriel Mesquita, Gabriela Souza Volpi, Geovana Eduarda Altoé 
Couto, Giovanna Severino Rodrigues, Igor Gabriel Pereira Nunes, Ismael Cavalheiro 
Carvalho 
 
Caso 1 
 
Homem, 33 anos, deu entrada no serviço de emergência vítima de agressão por arma 
branca. Apresentou orifício de entrada no hipocôndrio direito e sinais de hemorragia 
interna (hipotensão arterial, taquicardia, sudorese fria e mucosas hipocoradas). 
Indicada laparotomia exploradora de urgência foi identificada lesão hepática profunda 
no lobo hepático esquerdo (Figura 49.2.1). Após manobra de Pringle para controle da 
hemorragia, a lesão foi suturada sem intercorrências. 
 
A) Cite a localização anatômica do fígado e explique, do ponto de vista anatômico, a 
posição em que o fígado se mantém, suspenso no andar supra-cólico. 
 
O fígado está localizado principalmente no quadrante superior direito do abdome, onde é 
protegido pela caixa torácica e pelo diafragma. O fígado normal situa-se profundamente às 
costelas VII a XI no lado direito e cruza a linha mediana em direção à papila mamária 
esquerda. O fígado ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e 
estende-se até o hipocôndrio esquerdo. É válido mencionar que o fígado move-se com as 
excursões do diafragma e na postura ereta sua posição é mais baixa devido à gravidade. 
 
 
 
 
 
B) Defina "área nua'' do fígado. Defina cápsula hepática de Glisson. 
 
A face diafragmática do fígado é coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente na área 
nua do fígado. A área nua do fígado ocorre no lobo direito entre o sulco da Veia Cava 
Inferior e o ligamento coronário e é a região em que o fígado está em contato direto com o 
diafragma. A cápsula de Glisson é uma cápsula fibrosa subperitoneal que envolve o fígado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
C) No caso de ser necessária uma ressecção de parte do fígado, em virtude da 
dificuldade de conter o sangramento pelo ferimento, explique se esta ressecção será 
baseada na divisão anatômica ou na divisão funcional do fígado. Explique a diferença 
entre elas. Diferencie lobectomia hepática de segmentectomia hepática. 
 
 
A ressecção será baseada na divisão funcional do fígado, pois os segmentos do fígado 
permitem - desde que os limites dos segmentos sejam respeitados - uma ressecção menos 
hemorrágica dos componentes individuais do fígado. 
Anatomicamente, o fígado é dividido pelo ligamento falciforme, em um grande lobo hepático 
direito e um pequeno lobo hepático esquerdo. Além disso, o fígado possui dois lobos 
acessórios: o lobo quadrado e o lobo caudado. O lobo quadrado do fígado está localizado 
entre a fossa da vesícula biliar e o ligamento redondo, e o lobo caudado está situado entre o 
sulco da veia cava inferior e o ligamento venoso. Sob o ponto de vista funcional, o fígado é 
subdividido em oito segmentos funcionais. Nesse caso, as três veias hepáticas (direita, 
esquerda e intermediária), de trajeto aproximadamente vertical, dividem o fígado em quatro 
áreas adjacentes umas às outras, com o tecido conjuntivo circunjacente formando as fissuras. 
Essas quatro divisões são subdivididas pelos ramos vasculares e ductos da tríade portal do 
fígado (veia porta do fígado, artéria hepática própria e ducto hepático comum), em oitos 
segmentos hepáticos. 
A lobectomia hepática é a ressecção total ou parcial de um lobo do fígado, enquanto a 
segmentectomia hepática é a ressecção de um ou mais segmentos hepáticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
D) Defina e cite a composição do H hepático. Descreva a manobra de Pringle. Cite o 
ligamento hepático utilizado como referência anatômica para sua execução. 
 
A face visceral do fígado possui duas fissuras sagitais, unidas centralmente pela porta do 
fígado, as quais, juntas, lembram a letra H, por isso essa área é denominada “H hepático”. A 
fissura sagital direita (perna direita do H) é o sulco contínuo formado anteriormente pela 
fossa da vesícula biliar e posteriormente pelo sulco da veia cava. A fissura sagital esquerda 
(perna esquerda do H) é o sulco contínuo formado anteriormente pela fissura do ligamento 
redondo e posteriormente pela fissura do ligamento venoso. A barra do H é composta pela 
porta do fígado, correspondendo ao hilo (a porta do fígado contém a veia porta, a artéria 
hepática própria, o plexo hepático de nervos, os ductos hepáticos e vasos linfáticos.) 
 
 
Por meio da manobra de Pringle, o cirurgião pode controlar a hemorragia comprimindo a 
artéria hepática no ponto em que atravessa o ligamento hepatoduodenal. Nessa manobra, o 
cirurgião coloca o dedo indicador no forame omental e o polegar sobre sua parede anterior e, 
por meio da compressão e descompressão alternadas da artéria hepática, o cirurgião consegue 
identificar a artéria que está sangrando e clampeá-la. Essa manobra permite o controle 
temporário durante casos de traumatismo importante de fígado ou estruturas associadas. 
 
O ligamento hepático utilizado como referência é o ligamento hepatoduodenal, margem livre 
espessa do omento menor (segue do fígado até a curvatura menor do estômago), uma vez que 
dá passagem à tríade portal: veia porta, artéria hepática e ducto colédoco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Caso 2 
 
Paciente de 64 anos, com queixas de dor epigástrica e emagrecimento. Realizou 
investigação para diagnóstico e a endoscopia digestiva alta que identificou a presença de 
 
lesão ulcerada em antro gástrico, sendo realizadas biópsias, que ao exame 
anatomopatológico, confirmaram tratar-se de adenocarcinoma gástrico. 
 
1- A cirurgia proposta foi uma gastrectomia distal. Revise a vascularização arterial do 
estômago e baseado nesta vascularização, explique por que pode ser realizada uma 
ressecção parcial do estômago. Revise a anatomia do estômago, delimitando suas 
regiões. 
Antes de listar as artérias e seus territórios de irrigação é preciso revisar a macro 
anatomia do estômago. Esse órgão é tido como uma porção dilatada do trato digestório 
interposta entre o esôfago e duodeno cuja função consiste na digestão química e mecânica do 
bolo alimentar. O estômago pode ser subdividido em 4 regiões: 
● Cárdia​: região que circunda o óstio cárdico, isto é, a região relacionada à abertura 
superior do estômago. 
● Fundo Gástrico​: região superior à linha horizontal traçada na altura do óstio cárdico. 
● Corpo Gástrico​: região entre a linha horizontal traçada na altura do óstio cárdico e a 
linha diagonal traçada da incisura angular em direção à curvatura maior. Esse é o 
maior segmento do estômago e fica interposto entre o fundo gástrico e o antro 
pilórico. 
● Parte Pilórica​: região afunilada relacionada à saída do quimo do estômago. A parte 
pilórica ainda pode ser dividida em: antro pilórico (segmento mais dilatado localizado 
entre o corpo gástrico e o canal pilórico), canal pilórico (segmento mais estreito 
localizado entre o antro pilórico e o piloro) e piloro (segmento esfincteriano quecontém o óstio pilórico, ou seja, a abertura inferior do estômago). 
A vascularização arterial tem como origem o tronco celíaco, o qual é um pequeno 
ramo oriundo da parte abdominal da aorta no nível do hiato aórtico. As principais artérias 
relacionadas à vascularização do estômago e seus territórios de irrigação estão listadas 
abaixo: 
● A. Gástrica Esquerda​: ramo do tronco celíaco que ascende em direção ao esôfago e, 
em seguida, curva-se inferiormente para acompanhar e vascularizar a curvatura menor 
do estômago. Possui anastomoses com a artéria gástrica direita. 
● A. Hepática​: ramo terminal do tronco celíaco que emite vasos importantes para a 
vascularização do estômago. 
● A. Esplênica​: ramo terminal do tronco celíaco que segue rumo ao baço. Dessa forma, 
possui como território de vascularização a face posterior do corpo gástrico. 
● A. Gástrica Direita​: ramo da artéria hepática que acompanha e nutre a curvatura 
menor do estômago. Anastomosa-se com o a artéria gástrica esquerda. 
● A. Gastroduodenal​: ramo da artéria hepática que segue em direção ao retroperitônio 
e nutre a face posterior do estômago. 
● As. Gástricas Curtas​: pequenos ramos da artéria esplênica que perpassam as lâminas 
do ligamento gastroesplênico para vascularizar o fundo gástrico. 
 
● A. Gastromental Esquerda​: ramo da artéria esplênica que perpassa as lâminas do 
ligamento gastroesplânico para vascularizar a curvatura maior. Possui anastomoses 
com a artéria gastromental direita. 
● A. Gastromental Direita​: ramo da artéria gastroduodenal que segue entre as lâminas 
do omento maior para vascularizar a curvatura maior. Possui anastomoses com a 
artéria gastromental esquerda. 
No caso clínico apresentado, o paciente foi submetido a uma gastrectemia inferior 
parcial. Essa cirurgia pode ser realizada em função das ricas anastomoses arteriais do 
estômago, as quais garantem uma circulação colateral eficiente que viabiliza a manutenção 
do segmento gástrico preservado. Normalmente, em casos de ressecção do antro pilórico, 
tem-se a cauterização dos ramos das artérias gastromental direita e gástrica direita; contudo, 
em razão das anastomoses com outras artérias omentais como a gastromental esquerda e com 
a artéria gástrica esquerda, a vascularização é mantida. 
2- Para realizar a cirurgia de gastrectomia (ressecção do estômago) deve-se 
identificar os mesos relacionados ao estômago. Quais são estas dobras de peritoneais e 
qual o conteúdo destas? 
Para a realização da gastrectomia parcial, será necessário fazer incisuras nas seguintes 
dobras peritoneais: 
● Omento menor​: também conhecido como omento gástrico-hepático, estende-se da 
curvatura menor e da primeira porção do duodeno ao fígado. O omento menor contém 
o arco da curvatura menor, o qual é formado pelas anastomoses das artérias gástricas 
direita e esquerda. 
● Omento maior​: também denominado omento gastrocólico, parte da curvatura maior 
do estômago e da parte proximal do duodeno e estende-se até a face anterior do colo 
transverso e seu respectivo mesentério. O omento maior contém o arco da curvatura 
maior formado pelas anastomoses entre as artérias gastromentais direita e esquerda. 
 
3- ​Normalmente deve-se associar linfadenectomia (retirada dos linfonodos) na 
cirurgia de gastrectomia por câncer gástrico para avaliação de disseminação tumoral, e 
assim poder estadiar a doença e definir condutas (quimioterapia) e entender 
prognóstico (sobrevida)do paciente.. A partir da revisão da drenagem linfática do 
estômago, explique para quais a(s) cadeias de linfonodos, mais provavelmente esta 
neoplasia poderia se disseminar e assim, justifique, além do estômago que outras 
estruturas devem ser retiradas. 
Os vasos linfáticos acompanham as artérias ao longos das curvaturas do estômago 
para, posteriormente, drenarem tanto a face anterior quanto a face posterior. Em seguida, 
esses vasos linfáticos drenam para grupos de linfonodos, cada qual é responsável por uma 
 
área do órgão. Assim, podemos dividir o estômago em 4 regiões (olhar figura) para melhor 
visualizar qual linfonodo atuará em cada segmento: 
 
● Zona 1​: drenagem pelos linfonodos gástricos e do anel cárdico; 
● Zona 2​: drenagem pelos linfonodos esplênicos e pancreático-esplênicos; 
● Zona 3​: drenagem pelos linfonodos gastro-epiplóicos direitos (gastromentais) e 
pilóricos; 
● Zona 4:​ drenagem pelos linfonodos pilóricos (pancreaticoduodenais). 
Ao passar por seu respectivo linfonodo, a linfa segue em direção aos linfonodos 
celíacos. 
No caso descrito de adenocarcinoma no antro pilórico, as células tumorais podem se 
disseminar para os linfonodos gastromentais e pilóricos, sendo necessário realizar a 
excisão deles. Para isso, deve-se ressecar o omento maior retirando os linfonodos 
gastromentais responsáveis pela zona 3. Caso o tumor seja muito agressivo e acometa 
também os linfonodos esplênicos, faz-se necessária a retirada do baço. Por fim, se o 
tumor for descoberto tardiamente e já tiver acometido os linfonodos celíacos, a cirurgia 
de ressecção é mais complexa, difícil e, em alguns casos, inviável. 
 
4- No caso de uma cirurgia para realização de uma válvula anti-refluxo, ao nível 
da cárdia, em que ocorra uma lesão do nervo vago a este nível, explique que tipo de 
alteração poderá ser observada no estômago. Explique a partir da descrição anatômica 
da inervação gástrica. 
 
A inervação simpática do estômago é realizada por segmentos de T6-T9 cujas 
projeções convergem para o tronco simpático. As fibras seguem pelo tronco sem fazer 
sinapse e seguem para os nervos esplâncnicos maior e menor para serem conduzidas até o 
plexo celíaco com os gânglios pré-vertebrais. Após fazer sinapse nos gânglios celíacos, as 
fibras seguem para os plexos em torno das artérias gástricas (omento menor) e gastromentais 
(omento maior). A inervação simpática é responsável pela redução das perialtases gástricas e 
fechamento dos esfíncteres. 
Já a inervação parassimpática é feita pelos troncos vagais e todos os seus respectivos 
ramos. O tronco vagal anterior, normalmente derivado do nervo vago esquerdo, segue na face 
anterior do esôfago e, em seguida, acompanha a curvatura menor do estômago, originando os 
ramos gástricos anteriores e o nervo principal anterior (de Latarjet). O tronco vagal posterior, 
por sua vez, advém do nervo vago direito e segue pela face posterior do esôfago e pela 
curvatura maior do estômago. Esse tronco emite ramos para a face anterior, face posterior e 
plexo celíaco do estômago e origina o nervo principal posterior. A inervação parassimpática 
estimula os movimentos peristálticos e também a dilatação dos esfíncteres. 
Caso haja uma lesão do nervo vago ao nível da cárdia, os dois troncos vagares e, 
consequentemente, todas as suas ramificações podem ser afetados. Com essa lesão, a 
inervação parassimpática do estômago seria comprometida e o paciente poderia apresentar 
diminuição nas perialtases gástricas, diminuição da secreção de ácido clorídrico e redução 
dos diâmetros esfincterianos. 
 
 
Caso 3 
Mulher, 39 anos, chega para atendimento no serviço de emergência referindo dor 
intensa no hipocôndrio direito associada a vômitos esverdeados e febre alta (39,S•C).Referiu início do quadro nas últimas 3 horas após ingesta de alimentos gordurosos 
(churrasco), com piora progressiva. A paciente relatou episódios prévios semelhantes, 
que relacionou com refeições gordurosas, há mais de 1 ano, sem contudo procurar 
atendimento médico. Ao exame físico a paciente apresentou dor à inspiração profunda 
quando a região subcostal direita era palpada profundamente (sinal de Murphy). 
Demais áreas do abdome sem sinais de irritação peritoneal ou visceromegalias. Realizou 
exame de ultrassonografia abdominal em que foi identificado parede da vesícula biliar 
de espessura normal (Figura 1) e sinais de colelitíase (cálculo na vesícula biliar). Em 
vista dos sintomas da paciente e por se tratar de quadro agudo, foi indicada a 
colecistectomia videolaparoscópica que identificou leve processo inflamatório da 
vesícula biliar e presença de múltiplos pequenos cálculos no interior da vesícula (figuras 
2 e 3). 
 
1. Revise a anatomia e defina a via biliar principal e acessória. Cite a localização e as 
divisões anatômicas da vesícula biliar. Explique a anatomia e dimensões do ducto 
 
cístico. Cite variações anatômicas desta região. Explique a função da vesícula biliar em 
relação a bile. 
A via biliar principal é composta pelo tronco hepático direito, pelo tronco hepático 
esquerdo, pelo ducto hepático comum e pelo ducto colédoco, e a via biliar acessória é 
composta pela vesícula biliar e pelo ducto cístico (que liga a vesícula biliar à via biliar 
principal). 
A vesícula biliar se situa na face visceral do fígado e é dividida em três porções, 
fundo, corpo e colo. O ducto cístico é formado no colo da vesícula biliar, possui de 3 a 4 cm 
de comprimento, ele apresenta um trajeto ligeiramente ascendente, logo após ele descende em 
direção ao ducto hepático comum, formando o ducto colédoco. A vesícula biliar tem como 
função armazenar a bile que é produzida pelo fígado, a bile emulsiona as gorduras. 
Existem variações no local de união do ducto cístico com o ducto hepático comum, 
essa união pode ser alta, média(normal), baixa ou com desvio de trajeto (o ducto cístico 
espirala-se anteriormente sobre o ducto hepático comum) . Quando há união baixa, os dois 
ductos podem ser unidos por tecido fibroso, dificultando o clampeamento cirúrgico do ducto 
cístico sem lesar o ducto hepático comum. 
 
 
2. O conhecimento da anatomia vascular desta região é fundamental para a realização 
da colecistectomia (retirada da vesícula biliar). Explique a vascularização arterial da 
vesícula biliar desde sua origem e as relações de sintopia que tornam mais fácil a sua 
identificação. Qual vaso deve ser ligado (clipado e seccionado) para a remoção da 
vesícula? 
A irrigação arterial da vesícula biliar e do ducto cístico provém principalmente da 
artéria cística . A artéria cística normalmente origina-se da artéria hepática direita no 
 
triângulo entre o ducto hepático comum, o ducto cístico e a face visceral do fígado, o trígono 
cisto-hepático. O vaso que deve ser clipado e seccionado para a remoção da vesícula biliar é a 
artéria cística, para que essa artéria não seja lesada durante o procedimento. 
 
3. Sabendo-se que os quadros de cólica biliar (descrito acima) e de Colecistite aguda 
(processo inflamatório/infeccioso decorrente da cólica) são desencadeados por obstrução 
na drenagem da bile da vesícula biliar, explique, baseado na sua revisão anatômica da 
região, porque um cálculo de 1cm pode impactar nesta região e qual seria a área da 
vesícula mais provável para que isso ocorra. 
O local mais provável de alojamento de um cálculo na vesícula biliar é o seu colo. Os 
cálculos biliares também podem se alojar nos ductos hepáticos e císticos. Um cálculo alojado 
no ducto cístico causa cólica biliar (dor espasmódica intensa). Se o cálculo obstruir o ducto 
cístico, há colecistite (inflamação da vesícula biliar) em razão do acúmulo de bile, o que 
causa aumento da vesícula biliar. Um cálculo de 1cm pode impactar nessa região porque em 
geral, a via biliar principal tem cerca de 0,5 a 0,7cm de diâmetro em pessoas abaixo dos 65 
anos. 
 
 
4. Explique a relação anatômica entre a superfície do fígado e a vesícula biliar. 
​A vesícula biliar se situa na face visceral do fígado, ela forma uma depressão na 
superfície do fígado, a fossa da vesícula biliar, que faz parte do H hepático, sendo a parte 
anterior da ‘’perna’’ direita. 
 
 
 
Caso 4 
Uma mulher de 42 anos consulta seu médico de atenção primária se queixando de dor 
abdominal intensa, irradiada para as costas, acompanhada de vômitos há 2 dias. Relata 
que há meses vinha apresentando dor em cólica intermitente em quadrante superior 
direito (QSD), iniciando logo após a refeição, com duração de aproximadamente 30 
minutos. Durante esses episódios, se sentia estufada e nauseada. A paciente também 
afirma que, ao longo dos últimos dois dias, as fezes ficaram com uma cor muito clara, 
como a cor da areia, e a pele amarelada (icterícia). Foi então solicitado exames 
laboratoriais e ecografia abdominal total e exames laboratoriais Hemoglobina = 12,5 
g/dL Leucócitos = 16 mil (65% neutrófilos; 12% bastões; 15% linfócitos) Plaquetas = 
150 mil Bilirrubinas Totais = 6,0 mg/dL (Direta = 4,5 mg/dL, Indireta = 1,5 mg/dL) 
TGO = 2x o normal, TGP = 1,5x o normal, Fosfatase Alcalina = 4 x o normal GGT = 4 x 
o normal Ecografia: identifica-se colelitíase com múltiplos microcalculos (5mm) e 
dilatação do colédoco. Não se identificou cálculo no colédoco, porém exame foi 
prejudicado por interposição de ar dentro das alças intestinais. Líquido livre na 
escavação reto uterina. Tentando excluir tumor de via biliar, foi solicitado 
colangioressonância. Imagem ponderada em T2 sem supressão de gordura no plano 
coronal (A) e imagem CPRM em 3D (B). Documenta-se ligeira proeminência da via 
biliar principal, onde no seu interior se reconhece fileira de imagens hipointensas, em 
relação com cálculos sobrepostos (setas) que ocupam a totalidade do seu trajeto. Edema 
do tecido pancreático com infiltrado peri-pancreático. 
Questões a sem abordadas: 
 
1. Conceitue ampola hepatopancreática (de Vater) e esfincter hepatopancreático (de 
Oddi). 
 
​A ampola hepatopancreática (de Vater) é a união do ducto pancreático principal e o ducto 
colédoco, a qual se abre na parte descendente do duodeno, no cume da papila maior do 
duodeno. 
 
O esfíncter hepatopancreático (de Oddi) é um esfíncter de músculo liso que fica ao redor da 
ampola hepatopancreática e controla o fluxo de bile e suco pancreático para a ampola e 
impede o refluxo do conteúdo duodenal para ela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Imagine que a cirurgia tenha sido adiada para o dia seguinte, por indisponibilidade 
do bloco cirúrgico e durante a noite o paciente apresentou uma piora clínica 
significativa, apresentando vômitos incoercíveis e dor difusa em todo abdome. O médico 
plantonista após exame físico, solicitou alguns exames de sangue e identificou uma 
elevação da amilase, lipase e fosfatase alcalina. Desta forma, levantou a hipótese 
diagnóstica de pancreatitebiliar. Sabendo-se que estes cálculos presentes na vesícula 
são de tamanhos variáveis, com os menores com até 2mm, como você poderia explicar 
esta hipótese diagnóstica? 
 Os elevados níveis de amilase, lipase e fosfatase alcalina se dão pelo 
comprometimento do pâncreas. O ducto colédoco irá se unir ao ducto pancreático para formar 
a ampola hepatopancreática. Como a obstrução impediu a entrada da bile no duodeno, ela 
pode ter refluído e entrado no ducto pancreático, causando a pancreatite, ou seja, inflamação 
do pâncreas. 
Nota: definição de cálculo biliar é uma concreção da vesícula biliar, formada principalmente por 
cristais de colesterol. 
 
3. Qual é a base anatômica para essa condição clínica (qual a relação entre o cálculo da 
via biliar e o comprometimento do pâncreas?)? Justifique a icterícia. Explique a relação 
anatômica do pâncreas com a via biliar. 
​Um cálculo biliar pode se alojar na extremidade distal mais estreita da ampola 
hepatopancreática e obstruir o sistema de ducto colédoco e pancreático, impedindo a entrada 
de bile e suco pancreático no duodeno. A obstrução da ampola pode causar a retenção de 
pigmentos biliares e resultar em icterícia, ou seja, coloração amarelada na maioria dos tecidos 
do corpo, pele, túnicas mucosas e conjuntivas. 
 
 
4. Uma primeira alternativa terapêutica para remoção destes cálculos da via biliar é a 
realização de CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica). Explique de que 
forma este exame (feito por endoscopia, que introduz o aparelho pela boca) pode atingir 
a via biliar. Qual o acesso anatômico natural a via biliar e pâncreas? Explique a 
estrutura deste acesso natural. 
 
A colangiopancreatografia retrograda endoscópica consiste na introdução de um 
endoscópio pela boca, esôfago, estômago e duodeno, no qual uma cânula é introduzida na 
papila maior e avançada com controle fluoroscópico. Como na papila maior desembocam os 
ductos colédoco e pancreático, caso avancemos pelo ducto colédoco, chegaremos à via biliar. 
 
O acesso anatômico natural seria, justamente, a ampola hepatopancreática, na qual 
desembocam o ducto pancreático e colédoco e se abre na papila maior do duodeno. 
 
 
 
5. Caso não seja possível remover este cálculo por CPRE deve ser feita cirurgia para 
retirada do cálculo do colédoco. Pensando na vascularização arterial do colédoco, em 
qual local deve ser feita a incisão, neste canal, para evitar lesões destas estruturas? 
Justifique. Qual a sintopia do colédoco? Que outras estruturas do pedículo hepático 
devem ser poupadas na dissecção a este nível? 
A irrigação do ducto colédoco consiste na artéria cística para a parte proximal do 
ducto, artéria hepática direita para a parte média do ducto, e artéria pancreaticoduodenal 
superior posterior e gastroduodenal para a parte retroduodenal do ducto. 
O colédoco origina-se da união entre o ducto cístico e o ducto hepático comum (união 
do ducto hepático direito e esquerdo). Ele segue inicialmente no ligamento hepatoduodenal, à 
direita da veia porta. Em seguida, desce posteriormente à parte superior do duodeno e situa-se 
no sulco na face posterior da cabeça do pâncreas. No lado esquerdo da parte descendente do 
duodeno, se une com ducto pancreático para formar a ampola hepatopancreática. 
A incisão deverá ser realizada no ducto cístico, antes da união com o ducto hepático 
comum. Dependendo do nível da incisão, podemos atingir a artéria hepática, a via biliar 
extra-hepática e talvez a veia porta. 
 
 
6. Identifique nas imagens abaixo correspondentes a CPRE as estruturas anatômicas 
correspondentes. A última figura ´corresponde a uma colangiografia transoperatória ( o 
contraste é injetado pelo canal cístco durante a cirurgia\) 
 
 
 
1) ducto colédoco 
2) ducto colédoco e pancreático 
3) ducto hepático direito, esquerdo e colédoco 
4) vesícula biliar, ducto hepático comum, colédoco, hepático esquerdo, pancreático 
5) ducto hepático comum, cístico e pancreático 
 
 
 
Caso 5 
Homem, 42 anos, deu entrada no serviço de emergência queixando-se de dor epigástrica 
de grande intensidade, com irradiação lombar, associada a náuseas e vômitos. O 
paciente referiu consumo abusivo de bebidas alcoólicas e já havia apresentado episódio 
semelhante no passado sem procurar socorro médico. Ao exame físico constatou-se dor 
às palpações superficial e profunda do epigástrio, sem demais alterações dignas de nota. 
Após exames séricos evidenciando níveis elevados de amilase e lipase, foi realizada TC, 
que identificou aumento difuso do pâncreas caracterizando o quadro de pancreatite 
aguda (Figura 1). O paciente foi internado para tratamento adequado. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. ​TC abdominal com corte axial e meios de contraste oral e venoso revelando edema 
pancreático difuso (setas), sugestivo de pancreatite aguda. 
 
1. Para compreensão das imagens tomográficas de um quadro inflamatório pancreático 
é fundamental conhecer a localização e as relações anatômicas do órgão. Cite a 
localização anatômica do pâncreas, explicando, em caso de necessidade de cirurgia para 
tratamento deste caso, como será feito o acesso a este órgão. (Explique os aspectos 
anatômicos relacionados ao quadrante da parede, incisão mais adequada, planos a 
serem a incisados e abordagem do órgão na cavidade abdominal). 
 
O pâncreas é classificado como um órgão secundariamente retroperitoneal, ou seja, está 
localizado posterior ao peritônio, apesar de ter iniciado sua formação dentro do peritônio. Na 
anatomia de superfície, ele se encontra no quadrante epigástrico, posteriormente ao estômago. 
À sua direita está o duodeno e à esquerda, o baço. Para o acesso cirúrgico do pâncreas é 
importante relembrar os planos da parede anterior que serão incisados: pele, fáscia de 
Camper, fáscia de Scarpa, lâmina anterior (aponeuroses dos músculos oblíquo externo e 
oblíquo interno), músculo reto do abdome, lâmina posterior (aponeuroses dos músculos 
oblíquo interno e transverso do abdome), fáscia parietal e peritônio. A incisão mais adequada 
seria uma incisão subcostal, que seria um corte paralelo à margem costal. Por fim, para 
intervenções no pâncreas o cirurgião pode acessar a bolsa omental através do omento menor, 
do ligamento gastrocólico (com rebatimento do estômago) ou do mesocolo transverso. 
 
2. Explique e justifique, do ponto de vista anatômico, onde poderiam ser formadas 
coleções (acúmulo de líquidos decorrente da pancreatite aguda. 
 
Apesar do pâncreas ser um órgão retroperitoneal, as coleções decorrentes da pancreatite 
aguda podem se acumular nos espaços peripancreáticos, como a bolsa omental e se 
acumulando, mais especificamente, no recesso inferior da bolsa quando o indivíduo está em 
pé. 
 
 
3. Nesta situação clínica de pancreatite aguda, seria possível que esse exsudato 
inflamatório causasse comprometimento do colo transverso? Justifique do ponto de 
vista anatômico. 
 
A pancreatite pode permitir o contato das enzimas digestivas do pâncreas com outros órgãos 
peritoneais, como o cólon transverso, que está situado inferiormente a bolsa omental, possível 
local de acúmulo de coleções. Essas enzimas provocam espasmos nas flexuras, levando a 
distensãodo cólon transverso. 
 
4. Baseados na anatomia da vascularização do pâncreas, explique o risco elevado de 
sangramento por ação das enzimas pancreáticas relacionadas a este quadro. 
 
 
O pâncreas é extremamente vascularizado, sua irrigação arterial provém principalmente 
dos ramos da artéria esplênica que forma diversos arcos com ramos pancreáticos das artérias 
gastroduodenal e mesentérica superior para irrigar o corpo e a cauda do pâncreas. As artérias 
pancreaticoduodenais superiores anterior e posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as 
artérias pancreaticoduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da artéria mesentérica 
superior, formam arcos anteriores e posteriores que irrigam a cabeça do pâncreas. 
No quadro de pancreatite, as pró-enzimas produzidas pelo pâncreas, que deveriam ser 
ativadas somente no lúmen do trato intestinal, são ativadas dentro do próprio órgão, dando 
origem a digestão do parênquima pancreático e dos tecidos peripancreáticos. Assim, pode 
haver risco de sangramento por dano de artérias pancreáticas, que são ramos das artérias 
esplênica, gastroduodenal e mesentérica superior. Por fim, as enzimas ativadas causam 
queimaduras químicas e podem chegar até a circulação sanguínea, causando uma resposta 
inflamatória sistêmica, que pode levar ao quadro de síndrome do desconforto respiratório 
agudo e lesão renal aguda, decorrentes de ​aumentos da permeabilidade capilar e do tônus 
vascular​. 
 
Caso 6 
Homem, 52 anos, deu entrada no serviço de emergência apresentando hematêmese 
(vômitos de sangue). Referiu etilismo importante de 1 garrafa de cachaça/dia durante 
32 anos e 4 garrafas de cerveja (600 mf.) / dia durante 20 anos. Ao exame físico chamou 
atenção a volumosa ascite associada a hérnia umbilical e circulação colateral em cabeça 
de medusa (Figura.1), bem como esplenomegalia (aumento do volume do baço) e 
hemorróidas pronunciadas (Figura.2). Submetido a endoscopia digestiva alta de 
urgência foram visualizadas varizes esofágicas (Figura.3) com pontos ainda 
hemorrágicos, que foram prontamente debeladas com instilação de fármaco local. O 
paciente trazia consigo exame tomográfico realizado em outra unidade de saúde 
revelando quantidade abundante de líquido livre na cavidade peritoneal e fígado com 
aspecto cirrótico (Figura.4). 
 
A) Explique a formação da veia porta hepática. Para onde é direcionado o fluxo 
sanguíneo dessa veia após passar pelo fígado? Que áreas ou órgãos são drenados através 
deste sistema? 
A veia porta hepática é formada pela união das veias mesentéricas superior, que se 
situa anteriormente e à direita da AMS na raiz do mesentério e termina posteriormente ao 
colo do pâncreas e esplênica situada posteriormente ao colo do pâncreas, ascendendo 
anteriormente à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal, além de ser o 
principal sistema venoso porta que recebe sangue da parte abdominal do sistema digestório, 
pâncreas, baço e da maior parte da vesícula biliar, conduzindo-o ao fígado. 
A drenagem específica das diferentes áreas que culminam na veia porta hepática 
ocorre da seguinte forma: 
• As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta; as veias gástricas 
curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia esplênica, que se une à veia 
mesentérica superior. 
 
• As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam, algumas diretamente e outras 
indiretamente, pelas veias mesentérica superior e esplênica. 
• jejuno e o íleo é drenado pela veia mesentérica superior. 
• Colo descendente e o colo sigmóide têm sua drenagem venosa feita pela veia 
mesentérica inferior, geralmente fluindo para a veia esplênica. 
Próximo da entrada do fígado, a artéria hepática, um ramo do tronco celíaco, e a veia 
porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo. Esses ramos primários suprem as 
partes direita e esquerda do fígado, respectivamente. Diz-se que há uma direção do fluxo 
sanguíneo na qual o sangue da veia esplênica, transportando os produtos da decomposição 
das hemácias no baço, segue principalmente para a parte esquerda do fígado. O sangue da 
VMS, rico em nutrientes absorvidos no intestino, segue principalmente para a parte direita do 
fígado. 
No interior do fígado, os ramos da veia porta se transformam em uma rede que vai se 
ramificar em vênulas de calibre cada vez menor até se tornarem capilares. Em seguida os 
capilares vão constituindo novamente vênulas que se reúnem sucessivamente para formar as 
veias hepáticas as quais vão desembocar na veia cava inferior. Saindo do fígado, o fluxo 
sanguíneo retorna para a circulação sistêmica através das veias hepáticas, desembocando 
diretamente na veia cava inferior. 
 
 
B) Sendo essa uma situação caracterizada por hipertensão portal (aumento da pressão 
no sistema porta, em virtude de dificuldade de fluxo de sangue através do fígado, 
decorrente de doença hepática). Explique, do ponto de vista anatômico, como um 
quadro de hipertensão portal pode levar a formação das varizes esofágicas, à circulação 
colateral em cabeça de medusa, esplenomegalia e hemorróidas. 
As anastomoses portossistêmicas, nas quais o sistema venoso porta comunica-se com 
o sistema venoso sistêmico, formam-se na tela submucosa da parte inferior do esôfago, na 
tela submucosa do canal anal, na região periumbilical e nas faces posteriores (áreas nuas) de 
vísceras secundariamente retroperitoneais, ou no fígado. Quando a circulação porta através 
do fígado é reduzida ou obstruída por doença hepática ou compressão física por um tumor, 
por exemplo, o sangue do sistema digestório ainda pode chegar ao coração pela VCI por 
intermédio dessas vias colaterais. Essas vias alternativas estão disponíveis porque a veia porta 
e suas tributárias não têm válvulas; assim, o sangue pode fluir em sentido inverso para a VCI. 
No entanto, o volume de sangue forçado pelas vias colaterais pode ser excessivo, 
acarretando varizes (dilatação anormal das veias), com risco à vida se não houver correção 
cirúrgica. Frente à situação clínica do paciente que apresenta cirrose hepática, há destruição 
progressiva dos hepatócitos, que são substituídos por gordura e tecido fibroso. Essa obstrução 
por cicatrização ou fibrose devido a cirrose na veia porta do fígado, gera um aumento de 
pressão na veia porta e em suas tributárias, o que causa hipertensão portal. 
O grande volume de sangue que flui do sistema porta para o sistema sistêmico, as 
veias submucosas da parte inferior do esôfago constituem uma anastomose portossistêmica, e 
 
no caso de hipertensão portal, em quem há o aumento anormal da pressão arterial, o sangue 
não consegue atravessar o fígado através da veia porta, causando inversão do fluxo na 
tributária esofágica, devido ao grande fluxo de sangue e o consequente aumento das veias 
submucosas, pode provocar o surgimento de varizes, principalmente na parte inferior do 
esôfago. A dilatação das veias pode ser tão intensa que suas paredes se rompem, resultando 
em hemorragia. 
Nos casos graves de obstrução porta, as veias da parede anterior do abdome 
(normalmente tributárias da veia cava) que se anastomosam com asveias paraumbilicais 
(normalmente tributárias da veia porta) podem tornar-se varicosas e assemelhar-se a 
pequenas cobras que se irradiam sob a pele ao redor do umbigo ( circulação colateral em 
cabeça de medusa). 
Já para a questão de o paciente apresentar hemorróidas, as veias retais inferior e 
média e a veia retal superior são veias submucosas envolvidas e, não caso em questão, 
apresentam-se dilatadas (varicosas) e quando a túnica mucosa que as contém sofre prolapso, 
acaba gerando hemorroidas. 
Por fim, a esplenomegalia, que é o aumento do baço, se dá pela obstrução na veia 
porta causada pela cirrose, ocasionando um fluxo inverso e o aumento do órgão. 
 
Caso 7 
 
Homem, 16 anos, deu entrada no serviço de emergência apresentando dor de grande 
intensidade na fossa ilíaca direita, com parada de eliminação de gases e fezes. Referiu 
que inicialmente apresentou anorexia, seguida de dor abdominal periumbilical e, na 
sequência, vômitos. Ao exame físico foi evidenciado abdome tenso, doloroso à palpação 
profunda de fossa ilíaca direita, com descompressão dolorosa (sinal de Blumberg) no 
ponto de McBurney, além de dor em fossa ilíaca direita após compressão da fossa iliaca 
esquerda (sinal de Rovsing). Exames séricos revelaram leucocitose importante, com 
"desvio para a esquerda” O paciente foi encaminhado para laparotomia exploradora 
confirmando suspeita de apendicite aguda. A apendicectomia foi realizada (Figuras.1 e 
2). 
A) Localize e cite as porções do intestino grosso na cavidade abdominal. 
 
O intestino grosso pode ser dividido em Ceco, Apêndice cecal, Cólon ascendente, Cólon 
transverso, Cólon descendente, Cólon sigmóide, Reto e Canal anal, contudo, o canal anal se 
localiza fora da cavidade abdominal. 
Este órgão se inicia no quadrante inferior direito com o ​Ceco (ligado ao fim do íleo), desta 
porção, observamos o ​apêndice cecal projetando-se inferiormente e a continuação do ​cólon 
ascendente superiormente até a flexura hepática (direita), póstero inferiormente ao fígado, 
que demarca o início do ​cólon transverso ​(intraperitoneal), este, por sua vez, atravessa a 
cavidade abdominal horizontalmente, dividindo-a pelo mesocólon transverso, anteriormente 
ao duodeno até a flexura esplênica (esquerda), inferior ao baço, onde se inicia o ​cólon 
 
descendente​, que se estende, posterior ao intestino delgado, inferiormente até a fossa ilíaca 
esquerda. A continuação se dá pelo cólon sigmóide, uma porção do intestino grosso com 
formato de “S” que cursa até a terceira vértebra sacral (junção retosigmóide), esta parte do 
cólon é intraperitoneal e posterior ao íleo; com isso, inicia o reto, uma porção tortuosa que 
desce verticalmente até o início do canal anal no diafrágma pélvico. 
 
B) Defina "apêndice vermiforme" e "valva ileocecal. Explique de que forma 
(anatomicamente) pode ser localizada a base do apêndice, em casos cirúrgicos em que a 
ponta do apêndice não é localizada. 
- O ​Apêndice Vermiforme é uma pequena extensão tubular (6 a 10 cm) terminada em fundo 
cego que se inicia na face póstero medial do Ceco com a confluência das tênias cólicas, esta 
estrutura contém massas de tecido linfóide. 
- A ​Valva Ileocecal (Óstio Ileal), localizada na junção entre o Íleo e o Ceco, é um esfíncter que 
previne o refluxo do conteúdo rico em bactérias do intestino grosso para o intestino delgado. 
Para encontrar a ​base do apêndice​, deve-se traçar uma linha oblíqua da Espinha Ilíaca 
Ântero-Superior (EIAS) direita até o umbigo, com isso, encontrar o ponto a um terço da EIAS, 
este ponto (ponto de McBurney) demarca, superficialmente, a base do apêndice. 
 
C) Como é vascularizado o apêndice cecal? Explique a origem e trajeto desta artéria. 
O apêndice cecal é irrigado pela artéria apendicular e a drenagem venosa é feita pela veia 
ileocólica, uma tributária da Veia Mesentérica Superior. 
A artéria apendicular é um ramo da artéria ileocólica (originada na artéria mesentérica 
superior), a artéria apendicular inicia seu trajeto através do mesocólon, desce posteriormente 
ao final do íleo e, através do mesoapêndice, irriga o apêndice cecal. 
 
D) O Apêndice cecal é um órgão intra ou extraperitoneal (explique)? Explique as 
variações de posição da ponta do apêndice mais comuns. 
 
O apêndice cecal é intraperitoneal. A posição da ponta do apêndice pode variar entre os 
indivíduos, com isso, as mais comuns encontradas são a retrocecal e na região pélvica. 
 
 
 
Caso 8 
 
Homem, 42 anos, tabagista de 2 maços de cigarros/dia durante 20 anos, deu entrada no 
serviço de emergência apresentando dor mesogástrica súbita, de grande intensidade, 
com inicio após situação de estresse. Referiu ser portador de úlcera duodenal em 
tratamento farmacológico. Ao exame físico apresentou abdome distendido, 
hipertimpânico, tenso, difusamente doloroso às palpações superficial e profunda. 
Submetido a exames de imagem foi evidenciado pneumoperitônio. A endoscopia 
digestiva alta, subsequente, revelou mucosa duodenal edemaciada (figura.1) com 
perfuração de parede duodenal anterior em topografia da úlcera preexistente 
(Figura.2). Imediatamente o paciente foi conduzido à laparotomia exploradora com 
 
identificação da perfuração (figura.3). Em função das grandes dimensões da úlcera 
optou-se por ressecção da área acometida (Figura.4), após isolamento e dissecção 
cuidadosa da artéria gastroduodenal (Figura.5). 
 
A) Para o laudo endoscópico é fundamental a compreensão das divisões do duodeno. 
Localize o órgão na cavidade abdominal e discrimine suas porções de acordo com o 
revestimento peritoneal que recebem, identificando as principais relações anatômicas. 
Delimite as porções do duodeno utilizando dados de sua morfologia externa, 
importantes para a intervenção cirúrgica neste caso. 
 
O duodeno é a primeira parte do intestino delgado, possuindo cerca de 25 a 30cm. 
Inicia-se no esfíncter pilórico estomacal e termina na flexura duodenojejunal. Possui formato 
em “C”, contornando a cabeça pancreática em seu trajeto. Localiza-se na parte superior da 
cavidade abdominal, ao nível de L1-L3, e subdivide-se em 4 porções: superior, descendente, 
horizontal e ascendente. A ampola duodenal, uma porção alargada da ​seção superior, é a 
única parte do duodeno que é intraperitoneal. Essa estrutura conecta-se ao fígado 
posteriormente pelo ligamento hepatoduodenal – dependência do omento menor –, que 
contém a tríade portal (artéria hepática própria, veia porta hepática e ducto colédoco). Por 
fim, essa seção termina na flexura duodenal superior, onde começa a ​porção descendente​. 
Essa segunda subdivisão, assim como o restante do duodeno, é retroperitoneal, e 
possui duas estruturas principais a serem pontuadas: a papila duodenal maior, uma elevação 
na mucosa interna localizada na abertura que recebe a ampola hepatopancreática (ductos 
colédoco e pancreático principal), contendo nela o esfíncter hepatopancreático, e, em cerca de 
70% das pessoas, a papila duodenal menor, estrutura semelhante que recebe o ducto 
pancreático acessório. A transição entre a parte descendente e a ​parte horizontal se dá na 
flexura duodenal inferior, e essa terceira porção passa da direita para a esquerdade forma 
 
ventral à veia cava inferior e à aorta abdominal, além de dorsalmente à veia e à artéria 
mesentéricas superiores. 
Por fim, a última seção do duodeno é a ​ascendente​, que passa cranialmente pelo lado 
esquerdo da coluna vertebral e termina na flexura duodenojejunal, onde encontra o jejuno já 
de forma intraperitoneal. Também vale pontuar que essa parte do órgão se liga a porção 
posterior da parede abdominal pelo ligamento de Treitz, ou ligamento suspensor do duodeno. 
 
B) Por que os sangramentos da parede posterior do bulbo duodenal cursam com 
hemorragia digestiva de grande monta? Justifique do ponto de vista anatômico. 
Na face posterior da ampola (bulbo) duodenal, cruza o pedículo do fígado ou tríade 
portal através do ligamento hepatoduodenal – uma dependência do omento menor. As 
estruturas consistem na veia porta do fígado, ducto colédoco e artéria hepática própria, um 
ramo da artéria hepática comum (origem no tronco celíaco). Mais relevante ainda que o 
ligamento hepatoduodenal, a artéria hepática comum gera a artéria gastroduodenal, posterior 
à ampola duodenal e que irriga a parte proximal do duodeno. 
Dessa forma, uma lesão com sangramento na parede posterior do bulbo duodenal 
poderia evoluir para um caso de hemorragia digestiva em função da ampla vascularização 
dessa região e das ricas anastomoses arteriais. 
 
C) A classificação das hemorragias digestivas em HD ALTA e HD BAIXA, estão 
baseadas no local deste sangramento em relação a serem superiores ou inferiores a 
flexura duodenojejunal (ângulo de Treitz). Em relação aos territórios vasculares 
arteriais, qual a diferença entre os territórios que são limitados pela flexura 
duodenojejunal e aqueles que ocorrem após a mesma? 
O ponto de referência é a inserção do músculo suspensor do duodeno, posterior ao 
pâncreas e veia esplênica e anterior à veia renal esquerda, na flexura duodenojejunal. 
Superior a essa região, a vascularização do sistema digestório é predominantemente por meio 
do tronco celíaco, primeiro ramo anterior da parte abdominal da aorta, com exceção das 
partes torácica do esôfago – Aa. esofágicas, ramos da parte torácica da aorta – e cervical, 
irrigada por ramos das Aa. tireoideas inferiores. 
Inferiormente a essa região, a irrigação é predominantemente por meio da A. mesentérica 
superior – do jejuno e íleo até a flexura esquerda do colo – por meio de seus ramos, Aa. 
jejunais, ileais e Aa. ileocólica, cólica direita, cólica média e marginal do colo. 
Esses domínios arteriais têm relação embriológica: o tronco celíaco relaciona-se com 
o intestino anterior, e a artéria mesentérica superior com o intestino posterior. 
O intestino posterior origina o colo descendente, sigmóide, reto e porção superior do canal 
anal, também locais de hemorragias digestivas baixas, mas com domínio arterial da A. 
mesentérica inferior e Aa. ilíaca interna e pudenda interna. 
 
Obs. Parte do duodeno é irrigado por anastomoses entre as artérias pancreaticoduodenal 
superior e pancreaticoduodenal inferior, a primeira ramo da A. gastroduodenal (tronco 
celíaco) e a segunda da A. mesentérica superior. 
 
 
D) Seria possível, do ponto de vista anatômico, realizar uma ressecção da cabeça 
pancreática preservando o duodeno? Justifique. 
Devido a extrema proximidade entre as duas estruturas (o duodeno, que possui 
formato em “C”, contorna a cabeça do pâncreas) e a delicadeza e importância das estruturas 
da região, como por exemplo, o ducto pancreático principal, que liga os dois órgãos 
envolvidos, fazer a remoção da cabeça do pâncreas sem afetar o duodeno é extremamente 
difícil. Entretanto, existe um procedimento chamado cirurgia de Berger que possibilita a 
ressecção subtotal da cabeça pancreática com a preservação do duodeno, entretanto, devido a 
sua extrema dificuldade técnica e a impossibilidade de remoção total da cabeça do pâncreas, 
o procedimento mais utilizado continua sendo a duodenopancreatectomia, que, como o nome 
sugere, envolve também a remoção do duodeno. 
 
E) Caso esta úlcera fosse do antro gástrico, e ocorresse perfuração desta úlcera na 
parede posterior do estômago, a secreção gástrica irá se acumular em que região? Esta 
lesão, poderia ser bloqueada por alguma estrutura/órgão localizada nesta região. 
Justifique baseado na sintopia deste órgão. 
As relações de sintopia da parede posterior do estômago são a bolsa omental e o 
pâncreas, mas o órgão está em posição superior ao antro pilórico; assim, ulceração da parede 
posterior do antro gástrico pode gerar acúmulo da secreção gástrica no recesso inferior da 
bolsa omental, localizada anteriormente ao colo transverso, quando em posição ortostática, ou 
lesionar o pâncreas na posição de decúbito dorsal. 
 
F) Descreva as diferenças macroscópicas da mucosa do esôfago, das diferentes regiões 
gástricas e do duodeno. Quais estruturas podem ser identificadas na segunda porção do 
duodeno? 
A mucosa do esôfago é rosada e levemente pregueada. Na transição entre a mucosa 
esofágica e a mucosa gástrica encontramos uma linha em zigue-zague, chamada linha Z. Já a 
superfície lisa das mucosas estomacais são castanho-avermelhadas na cárdia, no fundo e no 
corpo gástrico, enquanto na parte pilórica esta estrutura é rósea. Durante a contração do 
estômago, a mucosa gástrica forma estrias longitudinais chamadas pregas gástricas, mais 
acentuadas na curvatura maior do corpo gástrico e na direção da parte pilórica. No decorrer 
da deglutição, ocorre a formação do canal gástrico entre as pregas longitudinais da curvatura 
menor do corpo do estômago. Quando ocorre a distensão gástrica, as pregas supracitadas 
desaparecem. 
Por fim, a mucosa duodenal é rosada e possui pregas circulares chamadas de valvas 
de Kerckring, possuindo duas elevações estruturais na porção descendente a se destacar: a 
papila maior do duodeno, que contém o esfíncter hepatopancreático e recebe fluidos da 
ampola hepatopancreática, e, em 70% das pessoas, a papila menor do duodeno, que contém a 
abertura por onde se recebe fluidos do ducto pancreático acessório. 
 
 
Caso 9 
 
 
Paciente ACM, feminina, 7 meses, chega a emergência pediátrica do Hospital Regina 
por dor abdominal e vômitos há 36h. Mãe relata que a menina iniciou há 2 dias com 
diminuição do apetite e vômitos após a alimentação, acompanhado de choro intenso 
com duração de alguns minutos, dando a impressão de ser em cólica, ficando 
assintomática nos períodos entre as crises. Antes deste atendimento, havia consultado 
em outro serviço onde recebeu diagnóstico de gastroenterite viral e prescrição de 
medicações sintomáticas domiciliar. Como a criança apresentou piora dos sintomas, foi 
levada a consulta novamente. Ao ser questionada sobre as fezes, mãe descreve como 
fezes amolecidas e avermelhadas, semelhante a geleia de morango iniciadas há 1 dia. 
Relata ter apresentado infecção de vias aéreas superiores (IVAS) há 2 semanas. 
Imunização: recebeu vacina contra rotavírus há 5 dias. Ao exame físico: hipoativo, 
gemente, desidratado, choroso. Abdome: RHA (ruídos hidroaéreos) ausente, 
difusamente doloroso, massa palpável em epigástrio. Toque retal: sangue em dedo deluva e ampola retal vazia. Raio-x de abdome com nível hidroaéreo, sugestivo de 
obstrução intestinal. 
 
Com esta história e exame físico, o pediatra pensou em uma hipótese diagnóstica. Para 
confirmação solicitou ecografia abdominal total. O laudo descreve imagem “em alvo” 
em hipocôndrio direito sugerindo intussuscepção intestinal ileocecal com liquido livre 
na pelve. 
 
 
Uma forma de confirmação diagnóstica e possível tratamento é a realização de enema 
opaco (exame no qual se injeta contraste pelo ânus e realiza-se acompanhamento da 
progressão do contraste por radioscopia), e a redução da área invaginada pode ocorrer 
pela pressão hidrostática relizada durante a injeção do contraste líquido. Neste 
paciente, não foi possível a redução completa. Identificamos a opacificação do reto e 
sigmoide, sem progressão do contraste até a válvula ileocecal. 
 
 
Foi então submetido a laparotomia exploradora, cirurgia na qual se acessa a cavidade 
peritoneal por abertura da parede anterior do abdome. 
 
1. Revise do ponto de vista anatômico as diferenças entre alças de intestino delgado e 
cólon. Como se diferencia do ponto de vista anatômico o jejuno e o íleo? 
As alças do intestino delgado e cólon se diferenciam anatomicamente nos seguintes aspectos: 
o cólon contém fibras musculares longitudinais denominadas tênias, com saculações, uma 
parede menos espessa e uma maior luz; já o intestino delgado não possui as tênias, tem 
paredes lisas e mais espessas , possui uma parede espessa e pesada, possui menos gordura no 
mesentério, maior vascularidade, e costuma estar no quadrante superior esquerdo. Já o Íleo se 
apresenta com uma coloração rosa claro, um calibre de 2 a 3 cm, possui uma parede fina e 
leve, com uma luz menor que a do cólon. 
Do ponto de vista anatômico, o jejuno e o íleo se diferenciam por diversas características. O 
Jejuno se apresenta na cor vermelho-vivo, com um calibre de 2 a 4 cm possui mais gordura 
no mesentério, menor vascularidade e costuma estar no quadrante inferior direito. 
 
2. Estas diferenças podem ser vistas em um Rx de abdome? 
O trato gastrointestinal pode ser identificado em um Rx de abdome quando há gás em seu 
interior. As diferenças entre jejuno e íleo não podem ser observadas em Rx de Abdome, já o 
intestino delgado e o cólon podem sim ser diferenciados em Rx de Abdome pela sua posição 
e padrão mucoso. O cólon irá se apresentar na periferia (como uma moldura) e com um 
padrão de haustras, já o intestino delgado estará no centro com um padrão de pregas. 
 
3. Quais os pontos de fixação das alças de intestino delgado? O intestino delgado ou os 
cólons têm maior mobilidade? Justifique. 
 
O intestino Delgado é fixado à parede posterior do abdome por uma prega de peritônio 
denominado Mesentério. A raiz do mesentério tem uma direção oblíqua da esquerda para a 
direita se estendendo desde a flexura jejunal (à esquerda da vértebra L2) até a junção 
ileocólica (próximo à articulação sacroilíaca direita), e mede cerca de 20 cm. O intestino 
delgado é todo móvel uma vez que é preso apenas pelo mesentério. Uma exceção é o 
duodeno, que possui 2 cm iniciais da sua parte superior móvel e que possui mesentério, 
porém, os 3cm finais de sua parte superior e as outras três partes do duodeno são fixos, 
retroperitoneais e não possuem mesentério. 
 
Já os cólons possuem uma parte móvel e outra imóvel. Os cólons ascendentes e descendentes 
são secundariamente peritoneais e não tem grande motilidade (possuindo um mesentérico 
curto em uma pequena porção das pessoas). Já os cólons transverso e sigmóide possuem 
mesos que lhes conferem grande mobilidade. O cólon transverso possui um mesocolo 
transverso cuja raiz situa-se ao longo da margem inferior do pâncreas e é contínua com o 
peritônio parietal posteriormente. Como é livremente móvel, possui posição variável, 
geralmente pendendo até o nível do umbigo, podendo estender-se até a pelve em pessoas 
magras e altas. A flexura esquerda do cólon é fixada ao diafragma através do ligamento 
frenocólico. O cólon sigmóide possui um mesocólon sigmóide, cuja raiz tem fixação em 
formato de V invertido, que se estende medial e superiormente ao longo dos vasos ilíacos 
externos e depois medial e inferiormente a partir da bifurcação dos vasos ilíacos comuns até a 
face anterior do sacro. 
 
 
4. A vascularização do intestino delgado permite a ressecção de segmentos do intestino 
delgado? Justifique do ponto de vista anatômico? Este mesmo princípio de 
vascularização pode ser aplicado a uma ressecção do baço? 
 
A vascularização intestinal se dá por vasos presentes no mesentério. A artéria mesentérica 
superior se origina da aorta abdominal, a nível da vértebra L1, inferior ao tronco celíaco, 
emite ramos jejunoileais que irão irrigar o jejuno e o íleo. A veia mesentérica superior faz 
um trajeto muito parecido com o da artéria também dentro do mesentério, porém mais 
anterior à direita da artéria, terminando junto à veia esplênica para formar a veia porta. 
Já o baço é uma massa que possui uma polpa muito vascularizada (sinudoides). A 
vascularização é feita pela artéria esplênica (maior ramo do tronco celíaco) que segue um 
trajeto posterior à bolsa omental, anterior ao rim esquerdo e ao longo da margem superior 
do pâncreas. Essa artéria irá se dividir em cinco ou mais ramos que entram no hilo 
esplênico. Junto dela, a veia esplênica também faz parte da vascularização do baço, 
recebendo a veia mesentérica inferior e seguindo posteriormente ao corpo e cauda do 
pâncreas até receber a veia mesentérica superior posteriormente ao colo do pâncreas para 
formar a veia porta. Por fim, a vascularização do baço não é segmentar, logo, torna-se 
complexa a contenção de sangramentos na retirada de segmentos do órgão. 
 
5. Quais os locais mais frequentes de acúmulo de líquido na cavidade peritoneal? Revise 
as escavações 
 
Os locais em que se acumula líquido com maior facilidade dentro da cavidade peritoneal são 
em suas escavações (recessos/sulcos), que são locais de reflexão do peritônio. São elas: 
escavação retovesical (de Douglas) na pelve masculina; escavação retrouterina (de Douglas) 
e escavação vesicouterina na pelve feminina; as escavações/sulcos paracólicas (entre a parede 
 
abdominal e o colón); recesso hepatorrenal (entre o rim e o fígado) e recesso subfrênico 
(entre o fígado e o diafragma). 
 
 
 
 
Caso 10 
1. Explique, do ponto de vista anatômico, como é a distribuição normal de gases (ar) nos 
segmentos intestinais, confirmados pelo Rx simples de abdome. Explique em relação a 
posição anatômica dos intestinos. 
Os gases se acumulam no estômago, primeiramente, são transportados até o intestino delgado 
onde são parcialmente absorvidos e logo após se dirigem ao intestino grosso sendo 
eliminados através do ânus, na forma de flatos. 
 
2. Identifique no enema opaco como identificamos o intestino grosso do ponto de vista 
anatômico e as principais diferenças para o delgado. Porque neste exame o paciente 
apresentava uma “falha de enchimento”? 
O intestino grosso é caracterizado por tênias do colo, saculações, apêndices omentaise 
grande calibre.O intestino grosso começa na papila ileal; mas sua primeira parte, o ceco, é 
uma bolsa pendente inferior à papila ileal, que é o local de absorção da água dos resíduos 
indigeríveis do quimo líquido, convertendo-o em fezes semissólidas, que são 
temporariamente armazenadas e acumuladas até que haja defecação. Já o intestino delgado, é 
o principal local de absorção de nutrientes dos alimentos ingeridos. Este termo “falha de 
enchimento” descreve possível lesão que cresce para dentro da luz, ocupando espaço dentro 
do órgão. 
 
3. Revise a vascularização deste segmento assim como a drenagem linfática. No caso de 
uma ressecção cirúrgica, quais os vasos necessitam ser ligados? 
Ramos da Artéria mesentérica superior: ​artéria pancreaticoduodenal inferior, artéria cólica 
média, artéria cólica direita, artéria ileocólica do lado direito e ramos anastomóticos 
jejunoileais em seu lado esquerdo. 
 
 
Ramos da Artéria mesentérica inferior: ​Artéria cólica esquerda, artérias sigmóideas, 
artéria retal superior. 
A drenagem venosa pelas veias mesentéricas superior e 
inferior corresponde ao padrão das artérias mesentéricas 
superior e inferior. A linfa do intestino grosso flui em 
sequência para os linfonodos epicólicos (sobre o intestino), 
linfonodos paracólicos (ao longo da margem mesentérica), 
linfonodos cólicos médios (ao longo das artérias cólicas) e, 
depois, para os linfonodos mesentéricos superiores ou 
inferiores e os troncos intestinais. 
 
Em caso de ressecção cirúrgica, os ramos da mesentérica inferior devem ser ligados aos 
ramos da mesentérica superior. 
 
 
4. Para uma cirurgia deste porte, a opção foi uma laparotomia através de uma incisão 
mediana. Revise a anatomia da parede anterolateral do abdome que justifique a escolha 
do cirurgião. 
A parede anterolateral do abdome é composta por cinco pares bilaterais de músculos: oblíquo 
externo do abdome, oblíquo interno do abdome, transverso do abdome, reto do abdome e 
piramidal. O corte medial, dá acesso a linha alba, que torna o corte mais fácil e possibilita o 
acesso do cirurgião em um campo amplo de visão, consecutivamente, acesso ao intestino 
grosso. 
 
5. Se este tumor fosse localizado no reto, ao nível da linha pectinada, como se daria a 
drenagem linfática deste tumor? Explique do ponto de vista anatômico o que compõe e 
qual a importância desta linha 
A linha pectinada indica a união da parte inferior do reto com a superior do canal anal. Sendo 
assim, é um local de transição da região visceral para a parietal de referência clínica. Além 
disso, devido a origem embriológica distinta dessas estruturas, reto e canal anal, elas possuem 
suprimento arterial, drenagem venosa e linfática, inervação e composição histológicas 
diferentes. Desse modo, um tumor no reto na porção inferior do reto, ao nível da linha 
pectinada, drena para os linfonodos ilíacos internos que drenam para os linfonodos ilíacos 
comuns e posteriormente para linfonodos lombares. 
 
 
6. Explique a vascularização arterial e venosa do reto. 
A vascularização arterial do reto é feita pelas artérias retais: 
Superior que é a continuação da artéria mesentérica inferior e irriga a parte proximal do reto. 
 
Médias direita e esquerda que têm origem nas artérias ilíacas internas e irrigam a parte média 
e inferior do reto. 
Inferiores, as quais têm origem nas artérias pudendas internas e irrigam a junção anorretal e o 
canal anal, ou seja, apesar do nome, elas contribuem mais para a vascularização do canal anal 
do que propriamente do reto 
 
A drenagem venosa do reto se dá pelas veias retais superiores, médias e inferiores, de forma 
semelhante à vascularização arterial. Porém, vale ressaltar que a veia retal superior drena para 
o sistema venoso porta, enquanto as médias e inferiores drenam para o sistema sistêmico. 
 
 
7. Há diferença na inervação sensitiva acima e abaixo da linha pectinada. Explique. 
 
Acima da linha pectinada a inervação é visceral do plexo hipogástrico inferior e é sensível 
apenas à distensão. Por outro lado, abaixo da linha, a inervação é somática, constituída pelos 
nervos anais, oriundos do nervo pudendo. Portanto, a região inferior à linha pectinada é 
sensível à dor, temperatura e toque. Por esse motivo hemorroidas internas são insensíveis e as 
externas, dolorosas. 
 
 
8. Diferencie o esfíncter externo do esfíncter interno do canal anal. 
O músculo esfíncter interno do ânus têm contração involuntária e se encontra nos dois terços 
superiores do canal anal. Por outro lado, o músculo esfíncter externo do ânus tem contração 
voluntária e está localizado nos dois terços inferiores do canal anal. 
 
 
 
Caso 11 
Mulher, 57 anos, tabagista de 1 maço de cigarros/dia durante 60 anos, procurou serviço 
de emergência médica apresentando dor abdominal difusa, mais intensa em região 
umbilical, com início há aproximadamente 12 horas e piora progressiva nas últimas 
 
horas. Refere mal-estar geral. Uma hora antes de chegar ao hospital, iniciou também 
quadro de vômitos em grande quantidade, de coloração escura e odor fétido (fecalóide). 
Referiu ser portadora de dislipidemia (alteração de níveis de colesterol e trigliceídeos no 
sangue) e diabete melito. Ao exame físico apresentou abdome distendido (Figura1), 
hipertimpânico, tenso, difusamente doloroso às palpações superficial e profunda, sem 
dor a descompressão. Submetida a Rx de abdome agudo, foi identificada imagem de 
distensão jejunoileal significativa (Figura 2). Após realização de TC (Figura 3), foi 
realizada laparotomia exploradora. Durante a cirurgia foi confirmado diagnóstico de 
isquemia mesentérica (Figura 4). 
 
Figura 1- visualização de abdome distendido ao exame físico. Figura 2 RX simples de 
abome em PA, identificando distensão jejunoileal 
 
 
Figura 3 - TC de abdome evidenciando distensão de alças jejunais e ileais com níveis 
hidroáreos Figura 4 – Imagem transoperatória evidenciando presença de isquemia 
mesentérica extensa, identificada através da coloração violácea do intestino delgado 
 
1) Cite as divisões do intestino delgado e as diferenças anatômicas básicas entre eles. 
O intestino delgado é dividido entre: 
 
 DUODENO 
 
- É a primeira é parte do intestino delgado com cerca de 25cm de comprimento, também 
é mais larga e fixa que o resto do intestino delgado 
 - Segue um trajeto em forma de C ao redor do pâncreas. 
- Começa no piloro do lado direito e termina no nível da segunda vértebra lombar, cerca 
de 2 a 3 cm à esquerda da linha média na junção duodenojejunal. 
- É considerado parcialmente retroperitonial por sua maior parte está fixada a estruturas 
da parede do posterior do abdome por peritônio. 
 
 
 JEJUNO 
 - É a segunda parte do intestino delgado. 
 - Começa a partir da flexura duodenojejunal. 
 - Sua maior parte se situa no quadrante superior esquerdo. 
 - Não possui uma localização de término nítida. 
 - É fixado à parede posterior do abdome por mesentério. 
 - É irrigado pela artéria mesentérica superior pelas artérias jejunais. 
 - É drenado pela veia mesentérica superior. 
 - Cor vermelho-vivo com calibre de 2 a 4 cm, paredes espessas e pesadas 
 grande vascularidade. 
 - Vasos retos longos 
 - Arcos com algumas alças grandes. 
 - Pouca quantidade gordura no mesentério- Pregas circulares grandes, altas e bem próximas. 
 - Poucos nódulos linfóides. 
 
ÍLEO 
 - É a terceira parte do intestino delgado. 
 - Não possui uma localização de início nítida. 
 - Sua maior parte se situa na quadrante inferior direito. 
 - Termina na junção ileocecal, união da parte terminal do íleo com o ceco. 
 - É fixado à parede posterior do abdome por mesentério. 
 - É irrigado pela artéria mesentérica superior pelas artérias ileais 
 - É drenado pela veia mesentérica superior 
 - Cor rosa-claro com calibre de 2 a 3 cm, paredes finas e leves e 
 com pouca vascularidade. 
 - Vasos retos curtos. 
 - Arcos com muitas alças curtas. 
 - grande quantidade de gordura no mesentério 
 - Pregas circulares grandes, altas e bem próximas. 
 - Muitos nódulos linfóides. 
 
 
 
 
 
2) Observe o Rx de abdome agudo e descreva quais características anatômicas podem 
identificar intestino delgado e intestino grosso. 
No raio x do abdome acima é possível visualizar as alças do intestino delgado com seu 
volume aumentado devido a isquemia mesentérica. 
 
 
 
3) A isquemia mesentérica apresenta-se como um comprometimento do suprimento 
arterial do intestino. Descreva os territórios de vascularização arterial dos intestinos 
delgado e grosso. 
 
O intestino delgado é irrigado pelas artérias ileocólica, jejunais e ileais originárias da artéria 
mesentérica superior, o intestino grosso é irrigado pelas artérias ileocólica( dessa se origina a 
artéria apendicular), cólica direita, cólica média,originárias da artéria mesentérica superior, e 
pelas artérias cólica esquerda, sigmóide superior e sigmóideas originárias da artéria 
mesentérica inferior. 
 
4) A partir da análise dos territórios vasculares, qual das artérias que nutrem os 
intestinos devem estar envolvidas? Baseado no seu conhecimento anatômico, justifique a 
gravidade relacionada a este quadro. 
Baseado nos sintomas apresentados pelo paciente, e tendo em vista que essa estrutura é 
predominante quanto a irrigação desses órgãos, é possível afirmar que a isquemia ocorreu 
nos segmentos artéria mesentérica superior, que pode levar a necrose do segmento afetado e o 
desenvolvimento de íleo paralítico.