Casos clínicos anatomia

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Casos Clínicos PR1 – Anatomia			M3
CASO 44.3 – DENTIÇÃO DECÍDUA
Criança, 4 anos, sexo feminino, vem queixando-se de dor dentária. Sua mãe por “falta de tempo” retardou a consulta odontológica para 2 meses após a queixa infantil. Ao ser examinada pelo cirurgião dentista apresentava processo cariogênico intenso no segundo molar inferior direito com extensão para canal radicular motivando a extração dentária. Após o tratamento a criança retornou para avaliação pós-operatória. 
A) Para o tratamento de afecções patológicas da cavidade oral é importante o conhecimento dos limites desta cavidade. Delimite a cavidade bucal e defina vestíbulo/mucosa jugal. 
A boca ou cavidade oral se estende dos lábios e bochechas, externamente, e vai até a porção anterior do istmo das fauces, internamente, onde continua como orofaringe. A boca pode ser subdividida no vestíbulo externo aos dentes e em cavidade oral propriamente dita internamente aos dentes. 
· Assoalho da boca: é formado pelo músculo miloióide e é ocupado principalmente pela língua
· Paredes laterais: são formadas pelas bochechas e pelas regiões retromolares 
· Parede anterior: dentes
· Parede posterior: istmo das fauces
· Teto: palato (duro e mole)
O vestíbulo é um espaço como uma fenda entre os lábios e bochechas de um lado e dentes do outro lado. Quando os dentes ocluem, o vestíbulo é um espaço fechado que só se comunica com a cavidade oral propriamente dita nas regiões retromolares atrás do último molar em cada lado. 
A mucosa jugal é a mucosa que reveste internamente as bochechas. 
B) Cites os dentes da cavidade bucal de um adulto hígido, mencionando suas porções, e a respectiva função de cada um.
Adultos apresentam normalmente 32 dentes na boca. As principais funções deles são:
· Cortar, reduzir e misturar o alimento à saliva durante a mastigação
· Ajudar sua própria sustentação nos alvéolos dentais, auxiliando o desenvolvimento e a proteção dos tecidos que os sustentam
· Participar da articulação (fala conectada distinta)
· Os tipos de dentes são identificados por suas características:
· Incisivos: margens cortantes finas (são oito: quatro centrai e quatro laterais)
· Caninos: cones proeminentes (são quatro)
· Pré-molares: bicúspides, duas cúspides (são oito)
· Molares: três ou mais cúspides (são doze)
Um dente tem coroa, colo e raiz. A coroa projeta-se da gengiva. O colo está situado entre a coroa e a raiz. A raiz está fixada no alvéolo dental pelo periodonto.
C) Descreva a vascularização arterial e inervação dos dentes. Cite o(s) nervo(s) que deve(m) se anestesiado(s) para o implante do fio metálico neste paciente.
As principais artérias que vascularizam os dentes e suas estruturas principais são derivadas da artéria maxilar. Os dentes superiores são supridos pelas artérias alveolares superiores enquanto os inferiores são supridos por ramos da artéria alveolar inferior.
A arcada dentária superior é suprida por:
· Artéria alveolar superior posterior
· Artéria alveolar superior média
· Artéria alveolar superior anterior
Quando se fala de inervação, os dentes da arcada dentária superior são inervados pelos nervos alveolares superiores enquanto a arcada dentária inferior é inervada pelo nervo alveolar inferior. Esses nervos dão origem aos plexos dentais, que suprem os dentes maxilares e mandibulares. 
O nervo anestesiado durante o procedimento é o n. alveolar inferior. 
D) Conceitue “dentição decídua”. De acordo com a imagem exposta neste caso, responda quais são os dentes exclusivos da dentição permanente. 
Dentição decídua é a dentição primária – os “dentes de leite”. Os dentes que a compõem terão sua erupção aos 6 meses de idade e aos 3 anos todos já estarão presentes na boca. A dentição decídua é composta por 20 dentes, ou seja, 5 em cada quadrante das arcadas dentárias. 
Os dentes exclusivos da dentição permanente são:
· Pré-molares
· Terceiros molares
E) Descreva a vascularização e inervação sensorial geral da cavidade oral. Inclua a região vestibular em sua descrição.
Bochechas:
· Vascularização: artéria bucal – artéria maxilar
· Inervação: porção maxilar do nervo trigêmeo
Lábios:
· Vascularização: artérias labiais superior e inferior – ramos da artéria facial
· Lábio superior: ramos labiais superiores e infra-orbital
· Lábio inferior: ramos labiais inferiores e mentual
· Inervação: porção mandibular do nervo trigêmeo
Gengiva:
· Vascularização: artéria alveolar inferior e artéria alveolar superior posterior
Palatos:
· Vascularização: artérias palatinas menor e maior
A inervação da parte superior da cavidade oral é feita pelos nervos palatinos (palato) e nervo alveolar superior (vestíbulo). A inervação da parte inferior é feita pelos nervos linguais (assoalho) e nervo bucal (vestíbulo).
F) Cite as divisões do palato bem como os ossos e músculos componentes do mesmo. Cite as principais ações desses músculos.
O palato forma o teto da boca e é dividido em duas regiões: palato mole (mais anterior) e palato duro (mais posterior).
Palato duro: é formado pelos processos palatinos da maxila e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos.
O palato mole é formado pelos seguintes músculos:
· Tensor do véu palatino: tensiona o palato mole e abre o óstio da tuba auditiva durante a deglutição e o bocejo
· Levantador do véu palatino: eleva o palato mole durante a deglutição e o bocejo
· Palatoglosso: eleva a parte posterior da língua e leva o palato mole sobre a língua
· Palatofaríngeo: tensiona o palato mole e traciona as paredes da faringe em direção superior, anterior e medial durante a deglutição
· Músculo da úvula: encurta a úvula e traciona superiormente
G) Mencione as divisões anatômicas da língua e descreva a sua vascularização arterial
A língua é um órgão muscular rígido da deglutição, gosto e da fala e apresenta uma parte oral e uma parte faríngea. Ela é dividida, ainda, em ápice, corpo e base. 
A língua será vascularizada pelas artérias:
· A. lingual
· Aa. linguais dorsais
· A. lingual profunda
H) Descreva a inervação da língua, diferenciando-a em “sensibilidade geral”, “sensibilidade especial” e “motricidade”. Qual nervo deve ser anestesiado para a ressecção da lesão lingual?
· N. lingual: esse nervo é responsável pela sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua.
· N. corda do tímpano: esse nervo é responsável pela sensibilidade especial dos 2/3 anteriores da língua e é um ramo do nervo facial.
· N. glossofaríngeo: esse nervo é responsável pelas sensibilidades geral e especial do 1/3 posterior da língua. 
· N. hipoglosso: esse nervo é responsável pela inervação dos músculos da língua, com exceção do músculo palatoglosso – é o nervo da motricidade.
No caso de uma ressecção de lesão lingual, o nervo anestesiado será o lingual – principalmente por ser responsável pela sensibilidade geral da maior parte da língua.
I) Diferencia os músculos “intrínsecos” e “extrínsecos” da língua, citando-os.
Em cada metade da língua existem músculos intrínsecos e extrínsecos. A musculatura extrínseca consiste em quatro pares de músculos:
· M. gênioglosso
· M. hioglosso
· M. estiloglosso
· M. palatoglosso
Já a musculatura intrínseca da língua, que também é bilateral, é composta por:
· M. longitudinal superior
· M. longitudinal inferior
· M. transverso
· M. vertical
CASO 45.2 – DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO
Homem, 72 anos, procurou um ambulatório de clínica médica queixando-se de halitose intensa. Referiu início do quadro após AVE de poucas repercussões clínicas. Alegou ainda saída de material alimentar não digerido alguns minutos após as principais refeições, com o mesmo odor fétido. Ao exame físico não apresentou alterações dignas de nota. Indicada faringografia, foi identificada imagem de adição, sugestiva de divertículo faringoesofágico de Zenker. O paciente foi encaminhado para serviço de cirurgia geral para realização de diverticulopexia. 
A) A disposição anatômica da faringe e suas relações com órgãos anexos é fundamental para a compreensão dos princípios terapêuticos dos divertículos locais. Cite as divisões e principais relações anatômicasda faringe.
A faringe é um tubo 12-14 cm musculomembranoso longo que tem forma de cone invertido. Ela se estende da base do crânio até a borda inferior da cartilagem cricoide, onde continua com o esôfago. Ela é dividida em três partes:
· Nasofaringe: posterior ao nariz e superior ao palato mole. Está posterior aos coanos, vai da parte inferior do esfenoide até a base do occipital
· Orofaringe: posterior à boca. Sua delimitação vai do palato mole até a epiglote, estando posterior à base da língua, arcos palatinos e istmo das fauces
· Laringofaringe: posterior à laringe. Sua delimitação vai da epiglote até a vértebra C5 e a cartilagem cricoide. 
B) Delimite a loja (fossa) tonsilar e mencione seu conteúdo.
A fossa tonsilar é delimitada por dois arcos:
· Arco palatoglosso (anteriormente)
· Arco palatofaríngeo (posteriormente)
A fossa tonsilar é formada pelo músculo constritor superior da faringe e pela membrana fibrosa e fina da fáscia faringobasilar. Dentro dessas fossas (é bilateral) encontramos as tonsilas palatinas.
C) A etiopatologia dos divertículos faringoesofágicos está relacionada com a ação incoordenada dos músculos faríngeos. Descreva os músculos faríngeos (camadas interna e externa), explicitando a importância e localização do trígono cricofaríngeo de Killian na gênese diverticular. Explique a ação muscular da faringe durante a deglutição
A musculatura da faringe está disposta em uma camada circular interna e uma camada longitudinal externa. A camada externa, a qual é involuntária, é formada pelos seguintes músculos:
· M. constritor superior da faringe
· M. constritor médio da faringe
· M. constritor inferior da faringe
Enquanto a camada interna, a qual é voluntária, é formada por:
· M. salpingofaríngeo 
· M. palatofaríngeo
· M. estilofaringeo
· DEGLUTIÇÃO
A deglutição envolve uma série de atividades que ocorrem em questão de segundos. Tradicionalmente descrita como um reflexo, o processo é mais propriamente caracterizado como um comportamento motor programado.
A deglutição é o processo que transfere um bolo de alimento da boca através da faringe e esôfago para o estômago. Ela será iniciada quando a comida/fluido estimula nervos sensoriais na orofaringe e o processo é dividido em três estágios:
· Estágio 1: voluntário; o bolo é comprimido contra o palato e empurrado da boca para a parte oral da faringe, principalmente por movimentos dos músculos da língua e do palato mole
· Estágio 2: involuntário e rápido; o palato mole é elevado, isolando a parte nasal da faringe das partes oral e laríngea. A faringe alarga-se e encurta-se para receber o bolo alimentar enquanto os músculos supra-hióideos e os músculos faríngeos longitudinais se contraem, elevando a faringe.
· Estágio 3: involuntário; a contração sequencial dos três músculos constritores da faringe força a descida do bolo alimentar para o esôfago.
Obs.: Regurgitação: o divertículo é formado no sentido posterior, já que trígono está para posterior. Com isso, ele localiza-se contra as vértebras cervicais e, consequentemente, os músculos eretores da espinha na parte cervical. Sendo assim, haverá uma compressão naquela região do esôfago, aumentando a pressão dentro da faringe, fazendo com que mais alimento se desloque para dentro do divertículo. Na realização de um esforço muito forte, esse excesso de alimento pode ser regurgitado pela boca ou alcançar a laringe pelo ádito da laringe e invadir o trato respiratório.
· TRÍGONO DE KILLIAN
É a região entre o m. constritor inferior da faringe e o m. cricofaríngeo. É uma região débil, sendo um ponto de fragilidade devido a alteração da direção das fibras musculares. Nessa região de trígono é muito comum haver divertículos, podendo ser faringoesofágico e esofágico. Do faringoesofágico há dois tipos: divertículo de Zenker e divertículo de Killian. 
O divertículo de Zenker é o mais comum e vai acontecer exatamente no trígono, para a região posterior. Os divertículos são uma protuberância da região devido à dificuldade do relaxamento do músculo cricofaríngeo. Assim, como a musculatura não relaxa, o alimento deglutido não consegue passar, fazendo com que o alimento fique ali armazenado causando uma pressão intraluminal. Quando há essa pressão, vai haver uma propulsão da região do trígono – o divertículo de Zenker é um FALSO divertículo.
A principal diferença entre o de Zenker e o de Killian é que o de Zenker é para a posterior e o de Killian é para antero-lateral, ocorrendo em outra região. Quando forma essa protuberância, ela acaba dificultando a deglutição, fazendo com que parte do alimento fique ali armazenado, gerando halitose, expelindo partes de alimentos não digeridos.
O divertículo de Killian é antero-lateral, ocorrendo não no trígono mas sim na região entre o m. cricofaríngeo e o m. longitudinal do esôfago (sendo essa a diferença básica) – esse é um divertículo verdadeiro. 
CASO 44.5 – TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR
Homem, 64 anos, procurou ambulatório queixando-se de “bola crescendo à frente da orelha”. Referia também emagrecimento significativo nos últimos quatro meses. Ao exame físico apresentava nodulação de grandes proporções, endurecida, imóvel e indolor à palpação, em topografia de região massetérica direita. Os exames de RM e TC reforçam a hipótese diagnóstica de tumor de glândula parótida direita, confirmada após a biopsia e análise histopatológica. O paciente foi rastreado para possíveis metástases e, como eram inexistentes, foi realizada exérese cirúrgica da glândula acometida.
A) Alguns tumores da cavidade oral podem cursar com o aumento da salivação. Descreva as glândulas salivares mencionando a localização de cada uma e seus respectivos locais de drenagem na cavidade oral.
· Glândula parótida
É a maior de três pares de glândulas salivares. Apresenta formato irregular porque o local ocupado por ela, o leito parotídeo, situa-se anteroinferiormente ao meato acústico externo, onde está inserida entre o ramo da mandíbula e o processo mastoide. O ápide da parótida situa-se posteriormente ao ângulo da mandíbula, e sua base relaciona-se com o arco zigomático. O ducto parotídeo segue horizontalmente a partir da margem anterior da glândula e entra na cavidade oral por uma abertura em frente ao segundo molar maxilar. 
OBS: trajeto do ducto parotídeo (Stenon)
O ducto passa anteriormente pela glândula, percorre o m. masseter, perfura o m. bucinador e se abre na região do segundo molar superior.
· Glândula submandibular 
Situam-se ao longo do corpo da mandíbula, suas partes superior e inferior à metade posterior da mandíbula e as partes superficial e profunda ao músculo milo-hióideo. Seu ducto abre-se por meio de um a três orifícios sobre uma pequena papila sublingual ao lado da base do frênulo da língua. 
· Glândula sublingual
São as menores e mais profundas glândulas salivares. Cada glândula amendoada situa-se no assoalho da boca entre a mandíbula e o músculo genioglosso. Muitos pequenos ductos sublinguais abrem-se no assoalho da boca ao longo das pregas sublinguais. 
B) Considerando que a figura 44.5.2 mostra uma imagem da dissecção parotídea, cite o nervo visualizado na imagem e explique o motivo da preocupação cirúrgica da cuidadosa dissecção e evidenciação dessa estrutura. 
A glândula parótida é geralmente examinada durante ou logo após a dissecção da face para expor o nervo facial. Nela está inserido o plexo intraparotídeo e deve-se ter muito cuidado para não lesa-lo pois os ramos que se estendem dele são responsáveis pela inervação dos músculos da expressão facial. 
CASO 47.4 – CORPO ESTRANHO GÁSTRICO
Mulher, 21 anos, encontra-se em séria crise de relacionamento atual com o noivo. Há 2 horas deu entrada no serviço de emergência alegando ter engolido o anel de noivado, em momento de revolta pelo provável ato extraconjugal realizado pelo noivo. Submetida a radiografia abdominal simples, foi confirmada a presença de corpo estranho gástrico, de formato anelar. A paciente foi orientada quanto à benignidade do quadro e foi adotada conduta expectante.
A) Localize o estômago na cavidade abdominal· Formato côncavo, lembra o formato de um J (há variações)
· Cavidade abdominal: dividida em dois planos (quatro quadrantes) – superiores direito e esquerdo e inferiores direito e esquerdo
· Transumbilical: divisão em superior e inferior
· Mediano: divisão em cavidade direita e esquerda
· Também pode ser dividida em nove regiões:
· Dois planos médio-claviculares: do ponto médio da clavícula até os pontos médio inguinais
· Dois planos transversos: subcostal e intertubercular 
· Regiões hipocondríacas direita e esquerda
· Região epigástrica
· Flancos direito e esquerdo
· Região mesogátrica/umbilical
· Regiões inguinais direita e esquerda
· Região hipogástrica/púbica
O estômago está localizado no quadrante superior esquerdo, mas o piloro está localizado no quadrante superior direito – inferior à hemicúpula diafragmática esquerda. Localiza-se predominantemente na região epigástrica, uma parte também está localizada no hipocôndrio esquerdo. 
· Relações anatômicas:
· Posteriormente: pâncreas e bolsa omental
· Anteriormente: fígado
· Superiormente: diafragma
· À esquerda de sua grande curvatura: baço
B) O conhecimento das divisões gástricas é importante para a identificação da exata localização de corpos estranhos no estômago. Delimite as porções do estômago e suas curvaturas. 
· Há a cardia do estômago, que é por onde o alimento vai entrar
· O fundo gástrico que é delimitado por uma linha horizontal do óstio cárdico até a curvatura maior
· O corpo gástrico é a maior parte do estômago
· A incisura cárdica é o ângulo entre o esôfago e o fundo gástrico
· A curvatura maior, que é convexa, está localizada do lado esquerdo. Segue o corpo gástrico até o antro pilórico. 
· A curvatura menor, que é côncava, está localizada do lado direito. Começa na cardia e termina na incisura angular.
· A incisura angular mostra a junção do corpo gástrico com sua parte pilórica
· A parte pilórica possui uma dilatação, o antro pilórico que leva ao canal pilórico. O esfíncter de saída é o piloro, um espessamento acentuado da camada circular interna de músculo liso que termina no óstio pilórico.
C) Os corpos estranhos no estômago estabelecem contato direto com a superfície gástrica interna. Comente como essa se apresenta, sob o ponto de vista macroscópico.
· Morfologia interna
Paredes internas: são cobertas por uma mucosa insolúvel e contínua. Protegem contra o ácido gástrico durante a digestão.
· Existem pregas gástricas que são invaginações da mucosa, estrias longitudinais formadas quando o estômago se contrai e diminuem quando o estômago está distendido. São mais proeminentes próximo da curvatura maior e da parte pilórica. 
· O canal gástrico (sulco gástrico) é um sulco temporário formado entre as pregas durante a deglutição. Sua função é drenar saliva e pequenas quantidades de alimento mastigado para o canal pilórico quando o estômago está quase vazio.
· O esfíncter pilórico é uma camada mais espessa do músculo circular liso, que vai controlar a passagem do bolo alimentar do estômago para o duodeno e impedir o refluxo duodeno-gástrico. 
· O óstio cárdico do estômago é um esfíncter fisiológico.
D) Em alguns casos, corpos estranhos no estômago podem perfurar o órgão e alcançar estruturas adjacentes. Cite as que apresentam relação anatômica com a face anterior e posterior do estômago.
O estômago é coberto por peritônio, exceto onde os vasos correm ao longo de suas curvaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico.
Anteriormente, o estômago apresenta relação anatômica com o diafragma, o lobo esquerdo do fígado e a parede abdominal. Enquanto posteriormente apresenta relação com o pâncreas e a bolsa omental – a face posterior do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental. 
E) Defina “leito gástrico” e descreva as estruturas que o compõem. 
O leito gástrico, ou leito do estômago, é o local onde o estômago repousa na posição supina (decúbito dorsal). É formado pelas estruturas:
· Pilar esquerdo do diafragma
· Baço
· Rim esquerdo
· Glândula suprarrenal
· Artéria esplênica
· Pâncreas
· Mesocolo transverso
· Cólon transverso
F) Assim como os órgãos que apresentam relação anatômica com o estômago, as artérias e veias gástricas também são importantes para as cirurgias deste órgão. Identifique a vascularização arterial e venosa do estômago, mencionando, no caso das artérias, seus respectivos troncos de origem.
· Vascularização arterial
· Artéria gástrica direita
· Origem: artéria hepática 
· Irrigação: curvatura menor
· Anastomose: AGE
· Artéria gástrica esquerda
· Origem: tronco celíaco
· Irrigação: curvatura menor
· Anastomose: AGD
· Artéria gastromental direita
· Origem: artéria gastroduodenal
· Irrigação: curvatura maior
· Anastomose: artéria gastromental esquerda
· Artéria gastromental esquerda
· Origem: artéria esplênica
· Irrigação: curvatura maior
· Anastomose: artéria gastromental direita
· Artérias gástricas curtas
· Origem: extremidade distal da artéria esplênica ou de seus ramos esplênicos
· Irrigação: fundo do estômago
· Drenagem venosa:
· Veia gástrica direita: drena para a veia porta-hepática
· Veia gástrica esquerda: drena para a veia porta-hepática
· Veia gastromental direita: drena para a veia mesentérica superior
· Veia gastromental esquerda: drena para a veia esplênica
· Veias gástricas curtas: drenam para a veia esplênica
G) Nas cirurgias gástricas é importante a ressecção dos linfonodos responsáveis pela drenagem linfática deste órgão, em uma tentativa de impedir a permanência de metástases linfáticas locais. Cite a principal cadeia linfática responsável pela drenagem do estômago.
A drenagem linfática do estômago é feita por vários vasos linfáticos que seguem as artérias até as curvaturas. De lá, a linfa é drenada até vários linfonodos proximais, nos quais a maioria drena para os linfonodos celíacos. 
H) Descreva a inervação autonômica do estômago e explique como são realizados os diversos tipos de vagotomias existentes.
A inervação do estômago possui dois tipos: simpática e parassimpática. A parassimpática é responsabilidade do nervo vago. 
O tronco vagal esquerdo descende pelo esôfago, passa pelo hiato esofágico virando tronco vagal ANTERIOR.
· Emite ramos hepáticos
· Segue pela curvatura menor como ramos gástricos anteriores
· Porção mais distal: nervo anterior de Latarjet
· Esse nervo se trifurca e forma a pata de corvo
Já o trono vagal direito faz o mesmo percurso, mas vira tronco vagal POSTERIOR
· Emite o nervo criminoso de Grassi (importância clínica: passa posteriormente ao esôfago e vai inervar o tubo gástrico)
· Emite ramos celíacos
· Ramos gástricos
· Nervo posterior de Latarjet
VAGOTOMIA: secção dos nervos dos troncos vagais no hiato esofágico, feita para reduzir a produção de ácido. Quando ocorre uma situação de úlcera com hipercloridria, deve ser realizada uma vagotomia para diminuir a secreção gástrica. Há alguns tipos de vagotomia, sendo as principais:
· Vagotomia troncular: nessa há a retirada de um dos segmentos do nervo vago por completo
· Vagotomia seletiva: nessa há a seleção de uma parte ele para que não haja sua secção completa
· Vagotomia superseletiva: é ainda mais específica, secciona os ramos mais distais possíveis, preservando assim a pata de corvo, ou seja, região de ramos mais distais do nervo gástrico anterior, na região pilórica.
O que acontece é que quanto mais seletiva uma vagotomia for, menos efeitos colaterais ela terá, porém, haverá maior chance de tornar o caso uma úlcera recidiva. 
CASO 48.2 – ÚLCERA DUODENAL
Homem, 42 anos, tabagista de 2 maços de cigarros/dia durante 20 anos, deu entrada no serviço de emergência apresentando dor mesogástrica súbita, de grande intensidade, com início após situação de estresse. Referiu ser portador de úlcera duodenal em tratamento farmacológico. Ao exame físico apresentou abdome distendido, hipertimpânico, tenso, difusamente doloroso às palpações superficial e profunda. Submetido a exames de imagem foi evidenciado pneumoperitônio. A endoscopia digestiva alta, subsequente, revelou mucosa duodenal edemaciada comperfuração de parede duodenal anterior à topografia da úlcera preexistente. Imediatamente o paciente foi conduzido à laparotomia exploradora com identificação da perfuração. Em função das grandes dimensões da úlcera optou-se por ressecção da área acometida, após isolamento e dissecção cuidadosa da artéria gastroduodenal. 
A) Para o laudo laparoscópico é fundamental a compreensão das divisões do duodeno. Localize o órgão na cavidade abdominal e discrimine suas porções de acordo com o revestimento peritoneal que recebem, identificando as principais relações anatômicas. 
O duodeno, a primeira e mais curta parte do intestino delgado, também é a mais larga e mais fixa. Ele segue um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas e está localizado principalmente no quadrante superior direito; começa no piloro no lado direito e termina na flexura (junção) duodeno jejunal no lado esquerdo. O duodeno é considerado parcialmente retroperitoneal, já que sua maior parte está fixada pelo peritônio às estruturas na parede abdominal posterior. É dividido em quatro partes:
· Parte superior (primeira)
Nos dois primeiros centímetros dessa porção temos bulbo duodenal, chamada de ampola – apresenta mesentério e é imóvel. Os seus três centímetros distais e as outras três partes do duodeno não apresentam mesentério e são imóveis porque são retroperitoneais.
· Parte descendente (segunda)
· Parte inferior (terceira)
· Parte ascendente (quarta)
· RELAÇÕES ANATÔMICAS
· Primeira porção: 
· Anterior: vesícula biliar (correlação com colecistite e com colelitíase, causando doença íleo-biliar
· Posterior: ducto colédoco e artéria gastroduodenal (correlação com sangramentos de grande monta)
· Segunda porção:
· Cabeça do pâncreas
· Terceira porção: correlação com pinçamento aórtico mesentérico
· Anterior: vasos mesentéricos superiores
· Posterior: artéria aorta
· Quarta porção: de acordo com o João, não tem nada importante
B) Delimite as porções do duodeno utilizando dados de sua morfologia externa, importantes para a intervenção cirúrgica nesse caso.
· Parte superior: ascende a partir do piloro e é superposta pelo fígado e pela vesícula biliar. É curta e situa-se anterolateralmente ao corpo da vértebra L1
· Parte descendente: segue inferiormente curvando-se ao redor da cabeça do pâncreas. É mais longa e desce ao longo das faces direitas das vértebras L1-L3.
· Parte inferior: segue transversalmente para a esquerda, passando sobre a VCI, a aorta e a vértebra L3. Apresenta 6-8 cm de comprimento.
· Parte ascendente: segue superiormente e ao longo do lado esquerdo da aorta para alcançar a margem inferior do corpo do pâncreas. Ela se curva anteriormente para se unir ao jejuno na flexura duodenojejunal (ângulo de Treitz), sustentada pela fixação de um músculo suspensor do duodeno (ligamento de Treitz). 
C) Caso este paciente apresentasse uma hemorragia, seria classificada como “hemorragia digestiva alta. Defina ângulo duodenojejunal (ângulo de Treitz), mencionando sua importância na classificação das hemorragias digestivas.
O ângulo duodenojejunal ou de Treitz é o local de transição de duodeno para jejuno. Além disso, é uma marca importante para a localização da veia mesentérica superior – cirurgicamente ou radiologicamente, além de servir como referência para se diferenciar uma hemorragia digestiva alta de uma hemorragia digestiva baixa. 
D) Descreva a morfologia interna do duodeno e cite as estruturas importantes encontradas na parede interna da segunda porção duodenal.
· Primeira porção: os primeiros 2-3 cm do duodeno são recobertos internamente por uma mucosa relativamente lisa
· Segunda porção: a aparência interna dessa porção é similar à porção distal da primeira porção, sua mucosa apresenta dobras. Nessa porção há secreção de sulco pancreático secretado pela ampola hepatoduodenal, mais conhecida como ampola de Vater – uma dilatação na junção do ducto colédoco com o ducto pancreático principal, que irá desembocar no duodeno e se abrirá na papila duodenal maior – uma elevação mucosa situada na parede posteromedial dessa segunda porção. 
· Terceira e quarta porções: suas mucosas são semelhantes à mucosa da segunda porção, ou seja, também apresentam dobras. 
E) Descreva a vascularização arterial (incluindo a origem de cada artéria), venosa e linfática do duodeno.
· Vascularização arterial
Os principais vasos suprindo o duodeno são as artérias pancreaticoduodenais superior e inferior. As artérias do duodeno se originam do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior. O tronco celíaco, através da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreáticoduoenal superior, supre a parte proximal do duodeno até a sua parte descendente. A artéria mesentérica superior, através do seu ramo, a artéria pancreáticoduodenal inferior, supre o duodeno distal até a entrada do ducto colédoco. As artérias pancreaticoduodenais situam-se na curvatura entre o duodeno e a cabeça do pâncreas e irrigam as duas estruturas. 
· Drenagem venosa
As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam para a veia porta, alguma diretamente e outras indiretamente, através das veias mesentérica superior e esplênica.
· Drenagem linfática
Os vasos linfáticos do duodeno acompanham as artérias. Os vasos linfáticos anteriores drenam para os linfonodos pancreáticoduodenais e para os linfonodos pilóricos. Os vasos linfáticos posteriores seguem posteriormente à cabeça do pâncreas e drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos duodenais drenam para os linfonodos celíacos. 
F) Por que os sangramentos da parede posterior do bulbo duodenal cursam com hemorragia digestiva de grande monta?
As úlceras duodenais são erosões inflamatórias da túnica mucosa duodenal. A maioria das úlceras duodenais ocorre na parede posterior da parte superior do duodeno, a 3cm do piloro. Às vezes, uma úlcera perfura a parede duodenal, permitindo a entrada de conteúdo na cavidade peritoneal e causando peritonite. Como a parte superior do duodeno está intimamente relacionada ao fígado, vesícula biliar e pâncreas, qualquer uma dessas estruturas pode aderir ao duodeno inflamado; também pode sofrer ulceração quando a lesão causa erosão do tecido adjacente. Embora o sangramento nas úlceras duodenais seja comum, a erosão da artéria gastroduodenal (uma relação posterior da parte superior do duodeno) por uma úlcera duodenal resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal e subsequente peritonite. 
CASO 48.7 – TUMOR DE CÓLON
Homem, 67 anos, procurou ambulatório queixando-se de emagrecimento significativo nos últimos 3 meses. Referiu também que vem apresentando constipação intestinal, com início e piora progressiva nos últimos 12 meses. Ao exame físico não foi observada nenhuma alteração digna de nota. Submetido a exames laboratoriais, foi identificado aumento dos níveis sanguíneos de marcadores tumorais. Os exames de imagem revelaram falha de enchimento, tipo “maçã mordida”, em topografia de flexura cólica direita, sugestiva de neoplasia colônica. O paciente foi submetido a colectomia direita.
A) Localize o intestino grosso na cavidade abdominal e cite suas porções.
O intestino grosso é formado pelo ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descente, cólon sigmoide, reto e canal anal. O ceco está situado na fossa ilíaca do quadrante inferior direito do abdome; o cólon ascendente está localizado na margem direita da cavidade abdominal; o cólon transverso situa-se nos quadrantes superiores direito e esquerdo; o cólon ascendente na margem lateral esquerda da cavidade abdominal; o cólon sigmoide situa-se na fossa ilíaca esquerda e o reto e canal anal estão localizados abaixo do diafragma pélvico.
B) Cite as características anatômicas próprias de um segmento colônico que diferenciam do intestino delgado.
O intestino grosso apresenta:
· Apêndices omentais do cólon: pequenas projeções adiposas
· Tênias do cólon: três faixas longitudinais distintas
· Saculações: ou haustros
· Calibre maior (não é determinante)
C) Cite as porções do intestino grossoque não possuem as características anatômicas colônicas mencionadas na questão anterior.
Ceco, reto e canal anal.
D) Defina “apêndice vermiforme” e “valva ileocecal”.
O apêndice vermiforme é um divertículo intestinal de fundo cego que contém massas de tecido linfoide. A valva ileocecal é uma valva unidirecional relativamente passiva, que impede o refluxo do ceco para o íleo quando houver contrações para impulsionar o conteúdo para o cólon ascendente e cólon transverso.
E) Cite as principais relações anatômicas do reto.
O reto situa-se posteriormente, adjacente à três vértebras sacrais inferiores e ao cóccix, corpo anococcígeo, vasos sacrais medianos e extremidades inferiores dos troncos simpáticos e plexos sacrais. Está relacionado anteriormente ao colón sigmoide ou a alças do íleo se essas se encontram na pelve, de outro modo ele está relacionado ao fundo da bexiga urinária, das partes terminais dos ureteres, dos ductos deferentes, glândulas seminais e próstata em homens, ou ao colo e ao corpo do útero e a parte superior da vagina em mulheres. 
F) Defina “linha anorretal”, “linha pectinada” e “linha alba”.
· Linha anorretal: separa o reto do canal anal, está no ápice das colunas retais
· Linha pectinada: limite inferior das válvulas anais, que se assemelha a um pente, forma essa linha irregular. Ela é responsável por:
· Mudança de epitélio
· Mudança na vascularização
· Mudança na inervação
· Mudança na drenagem venosa
· Mudança na drenagem linfática
· Linha alba: separa esfíncter anal interno de esfíncter anal externo voluntário. 
G) Descreva a vascularização arterial, venosa e linfática do intestino grosso. 
· Vascularização arterial
O suprimento arterial do intestino grosso é derivado das artérias mesentéricas superior e inferior. O ceco, apêndice vermiforme, o cólon ascendente e os dois terços direitos do cólon transverso são supridos pelas artérias ileocólica, cólica direita e cólica média, ramos da mesentérica superior. A parte esquerda do cólon transverso, os cólons descendente e sigmoide, o reto e a parte superior do canal anal são supridos predominantemente pela artéria mesentérica inferior através das artérias cólica esquerda, sigmóidea e retal superior com pequenas contribuições de ramos da artéria ilíaca interna e da artéria pudenda interna.
OBS: artéria marginal de Drummond e arcada de Riolan
A artéria marginal de Drummond do intestino grosso é o nome dado ao vaso que se encontra mais próximo à parede do intestino grosso e segue paralelamente a esta. É formado pelos troncos principais e as arcadas se originam das artérias ileocólica e cólica direita, cólica média e cólica esquerda e darão origem aos vasos retos e curtos que suprem o intestino grosso. O cólon sigmoide apresenta-se pouco suprido ou desprovido dessa arcada. 
A arcada de Riolan é o nome dado à anastomose arterial que às vezes está presente no mesentério, entre o lado direito do cólon transverso e a parte superior do cólon descendente. Quando presente, é formado por um grande ramo da artéria cólica média que segue paralelamente e posterior à artéria cólica média no mesocólon transverso e se anastomosa com um ramo ascendente da artéria cólica esquerda, próximo à sua origem na raiz do mesentério. Isto fornece uma comunicação direta entre as artérias e veias mesentéricas superior e inferior. 
· Drenagem venosa
A drenagem venosa do intestino grosso ocorre principalmente para a veia porta através das veias mesentéricas superior e inferior. As partes do intestino grosso derivadas do intestino médio (ceco, apêndice vermiforme, cólon ascendente e os dois terços direitos do cólon transverso) são drenadas por ramos cólicos da veia mesentérica superior, enquanto os do intestino posterior (parte esquerda do cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmoide, reto e parte superior do canal anal) são drenados para a veia mesentérica inferior.
· Drenagem linfática
· Linfonodos relacionados à artéria mesentérica superior
· Linfonodos relacionados à artéria mesentérica inferior
· Linfonodos cólicos
H) Descreva a inervação do intestino grosso.
Os segmentos do cólon e o reto são inervados pelos sistemas simpático e parassimpático.
· Canal anal
· Superior à linha pectinada: inervação visceral do plexo hipogástrico inferior, incluindo fibras aferentes parassimpáticas, simpáticas e viscerais
· Inferior à linha pectinada: inervação somática derivada dos nervos anais (retais) inferiores.
· Ceco e apêndice vermiforme
· Nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mesentérico superior
· Cólon ascendente
· Plexo mesentérico superior
· Cólon transverso
· Plexo mesentérico superior
· Cólons descendente e sigmoide:
· Simpática: parte lombar do tronco simpático através dos nervos abdominopélvicos, plexo mesentérico superior e plexos periarteriais
· Parassimpática: plexos e nervos hipogástricos inferiores
I) Considerando a morfologia interna do cólon, justifique as manifestações clínicas mais precoces em tumores do lado esquerdo desse órgão em relação aos tumores contralaterais.
Os sintomas mais precoces estão do lado esquerdo devido ao fato de no lado contralateral a luz do cólon ser maior e as fezes estarem líquidas no momento que passam por lá.
J) Explique as implicações para a vascularização do intestino grosso, caso seja necessária a realização de ligadura cirúrgica na origem da artéria mesentérica inferior em decorrência de ressecção colônica esquerda. 
Não haverá isquemia dos outros cólons devido a anastomose de Riolan no ponto de Griffith. Porém, poderá haver isquemia do reto pela existência do ponto crítico de Sudeck – ausência de anastomose entre artéria retal superior com as artérias sigmoideas. Como há ligadura da raiz da mesentérica inferior, seus ramos precisam se anastomosar entre si para manter o suprimento sanguíneo do cólon sigmoide e parte superior do reto. Caso não tenha, apenas o sigmoide será suprido pela anastomose de Riolan. 
K) Considerando os motivos apresentados na questão anterior, explique as consequências da ligadura cirúrgica na origem da artéria mesentérica superior.
As artérias jejunais e ileais, que são os primeiros ramos da artéria mesentérica superior, não fazem anastomose com a arcada de Riolan. Com isso, o jejuno e o íleo não serão irrigados, havendo necrose dessas regiões.
CASO 49.6 – TUMOR DE CABEÇA DE PÂNCREAS
Homem, 46 anos, tabagista (1 maço de cigarro/dia durante 30 anos), procurou seu médico em razão da “coloração amarelada” na pele e nos olhos. Referiu perda ponderal de 10 quilos nos últimos 3 meses mesmo com dieta hipercalórica e dor epigástrica inespecífica, de pequena intensidade e intermitente. O exame físico demonstrou icterícia (+2/+4) sem demais alterações dignas de nota. Submetido a exames de imagem, foi identificada massa em topografia de cabeça de pâncreas sugestiva de câncer de cabeça de pâncreas. O paciente foi submetido a pancreatoduodenectomia (cirurgia de Whipple) e encontra-se em recuperação hospitalar pós-operatória. 
A) Para compreensão das cirurgias pancreáticas é fundamental conhecer a localização e as relações anatômicas do órgão. Cite a localização anatômica do pâncreas, mencionando as respectivas divisões e principais relações anatômicas. 
O órgão é retroperitoneal e é dividido em quatro partes principais: cabeça, colo, corpo e cauda. O pâncreas também apresenta um lobo acessório, que é o processo uncinado. Localiza-se majoritariamente na região epigástrica.
O pâncreas está na parte interna da curvatura formada pela primeira, segunda e terceira partes do duodeno e se estende transversal e ligeiramente superiormente ao longo da parede posterior do abdome até o hilo do baço, por trás do estômago. Efetivamente repousa sobre outras estruturas do espaço retroperitoneal e coluna vertebral. 
B) Os vasos pancreáticos são obrigatoriamente ligados para as ressecções pancreáticas. Diferencie a vascularização arterial da cabeça do pâncreas do restante da glândula.
O pâncreas recebe um rico suprimento arterial que provém do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior e o alcança por meio devasos inominados.
· Artéria pancreáticoduodenal inferior
A artéria pancreatiduodenal inferior tem origem na artéria mesentérica superior. Geralmente, logo no início, divide-se nos ramos anterior e posterior. O ramo anterior segue para a direita, anteriormente à margem inferior da cabeça do pâncreas, e corre superiormente até se anastomosar com a artéria pancraticoduodenal superior anterior. O ramo posterior corre posterior e superiormente para a direita, fica posterior à margem inferior da cabeça do pâncreas e se anastomosa com a artéria pancreaticoduodenal superior posterior. Ambos os ramos irrigam a cabeça do pâncreas, o processo uncinado e a segunda e terceira partes do duodeno.
· Artéria pancreático duodenal superior
A artéria pancreáticoduodenal superior é geralmente dupla. É um ramo terminal da artéria gastroduodenal e é responsável por suprir os ramos que se dirigem para a cabeça do pâncreas e se anastomosa com a divisão anterior da artéria pancreático duodenal inferior. Essa artéria penetra na parede do duodeno e se anastomosa com o ramo posterior da artéria pancreáticoduodenal inferior. A artéria pancreáticoduodenal superior posterior supre os ramos que se dirigem à cabeça do pâncreas e para a primeira e segunda partes do duodeno.
O corpo e a cauda do pâncreas são vascularizados por ramos da artéria esplênica:
· Artéria dorsal do pâncreas
· Artéria pancreática magna
· Artéria da cauda do pâncreas
C) Explique a drenagem venosa, linfática e inervação pancreática.
A drenagem do pâncreas é basicamente para o sistema porta. A cabeça e o colo drenam principalmente para as veias pancreáticoduodenais superior e inferior enquanto o corpo e a cauda drenam predominantemente para veias pequenas que correm diretamente para a veia esplênica.
A drenagem linfática é feita para os seguintes linfonodos:
· Linfonodos pancreáticos
· Linfonodos esplênicos
· Linfonodos pré-aórticos
· Linfonodos do tronco celíaco
Inervação:
· Simpática: do sexto ao décimo segmentos torácicos da medula espinal
· Parassimpático: provém do nervo vago posterior e do componente parassimpático do plexo celíaco
D) Os tumores pancreáticos podem levar a diferentes graus e compressão dos ductos pancreáticos. Descreva os ductos pancreáticos.
A disposição dos ductos pancreáticos principais que drenam o pâncreas consiste em um único ducto pancreático principal acompanhado de um único ducto acessório.
O ducto pancreático (ducto de Wirsung) geralmente ocorre dentro da substância da glândula e é formado pela junção de vários ductos lobulares da cauda. Quando o ducto pancreático chega ao colo da glândula, se une ao ducto biliar e os dois penetram na parte descendente do duodeno e se reúnem na ampola hepatopancreática, curta e dilatada.
O ducto pancreático acessório (ducto de Santorini) geralmente drena a parte superior da cabeça do pâncreas anteriormente. Se comunica com o ducto pancreático principal por meio de vários ramos pequenos e se abre na papila menor do duodeno. 
E) Assim como o paciente deste caso clínico, cerca de 75% dos pacientes com adenocarcinoma de cabeça de pâncreas abrem o quadro com sinais de icterícia obstrutiva. Por quê?
O câncer da cabeça do pâncreas apresenta a maioria dos casos de obstrução extra-hepática dos ductos biliares. Devido às relações posteriores do pâncreas, o câncer da cabeça costuma comprimir e obstruir o ducto colédoco e/ou a ampola de Vater. Isso causa obstrução, que resulta na retenção de pigmentos biliares, aumento da vesícula biliar e icterícia obstrutiva. A icterícia é a coloração amarelada da maioria dos tecidos do corpo, pele, túnicas mucosa e conjuntiva causada por pigmentos biliares circulantes. 
CASO 49.3 – COLESCISTITE AGUDA
Mulher, 39 anos, deu entrada no serviço de emergência apresentando dor intensa no hipocôndrio direito associada a vômitos esverdeados e febre alta (39,5°C). Referiu início do quadro nas últimas 3 horas, com piora progressiva. A paciente relatou história prévia de cólica biliar após refeições gordurosas há 1 ano, sem, contudo, procurar auxílio médico. Ao exame físico a paciente apresentou dor à inspiração profunda quando a região subcostal direita era palpada profundamente (sinal de Murphy), além de descompressão dolorosa (sinal de Blumberg) em todo exame. Submetida a exame ecográfico abdominal, foi identificado espessamento da vesícula biliar. Indicada videolaparoscopia exploradora, foi observado intenso processo inflamatório da vesícula biliar com pus adjacente, caracterizando quadro de colecistite aguda motivando a colecistectomia videolaparoscópica. 
A) Cite a localização e as divisões anatômicas da vesícula biliar.
A vesícula biliar tem três partes: 
· Fundo: extremidade larga do órgão que geralmente se projeta a partir da margem inferior do fígado na extremidade da nona cartilagem costal direita.
· Corpo: parte principal, que toca a face visceral do fígado, o cólon transverso e a parte superior do duodeno.
· Colo: extremidade estreita, oposta ao fundo e voltada para a porta do fígado. Normalmente faz uma curva em forma de S e se une ao ducto cístico.
· RELAÇÕES ANATÔMICAS
A vesícula biliar situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Essa fossa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado por tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado. O corpo da vesícula biliar situa-se anteriormente à parte superior do duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno.
B) O conhecimento da anatomia da vesícula biliar é fundamental para os procedimentos cirúrgicos dessa estrutura. Explique a vascularização arterial da vesícula desde a origem.
O suprimento arterial da vesícula biliar e do ducto cístico provém principalmente da artéria cística. Ela normalmente se origina da artéria hepática direita.
C) Defina trígono hepatocístico de Calot e mencione o respectivo conteúdo e importância cirúrgica.
O trígono de Calot é delimitado pelo ducto hepático comum, pelo ducto cístico e pela face visceral do fígado e o seu conteúdo é a artéria hepática direita – a qual dá origem a artéria cística. É importante cirurgicamente para a localização da artéria hepática direita, para que durante a cirurgia a mesma seja evitada.
D) Descreva as vias biliares conceituando ampola hepatopancreática
Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo.
Os ductos hepáticos direito e esquerdo drenam as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente. Logo depois de deixar a porta do fígado, formam o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco, antes chamado de ducto biliar comum, que conduz a bile para o duodeno.
· Ampola de Vater (hepatopancreática)
O ducto principal e o ducto colédoco geralmente se unem para formar essa ampola curta e dilatada, que se abre na parte descendente do duodeno.
· Esfíncter de Oddi (esfíncter da ampola hepatopancreática)
É um esfíncter de músculo liso que controla o fluxo de bile e de suco pancreático para a ampola e impedem o refluxo do conteúdo duodenal para a ampola hepatopancreática.
E) Cite as porções do colédoco
· Parte proximal
· Parte média
· Parte retroduodenal
CASO 55.1 – DOENÇA DE GRAVES
Homem, 52 anos, foi encaminhado para ambulatório endocrinológico em função de aumento significativo do volume cervical e exoftalmia. Alega início insidioso e progressivo da massa cervical levando à disfagia e significativa dispneia. Ao exame físico foi identificada massa cervical endurecida, indolor, móvel, em topografia de glândula tireoide. Os exames séricos solicitados revelaram diminuição dos níveis de TSH e elevação de T3 e T4 circulantes, confirmando suspeita de doençade Basedow-Graves. Em função dos sintomas significativos, o paciente foi encaminhado para realização de tireoidectomia subtotal com preservação da parte posterior da glândula. 
A) Explique como é feita a divisão do pescoço em trígonos, mencionando os limites e o conteúdo principal de cada um deles.
· Trígono submandibular:
· Limites: borda inferior da mandíbula, ventre anterior do m. digástrico e ventre posterior do m. digástrico
· Principal conteúdo: parte das a. e v. faciais, n. hipoglosso e m. milohioideo, linfonodos submandibulares
· Trígono submentual:
· Limites: Corpo do osso hioide e ventre anterior do m. digástrico
· Principal conteúdo: pequenas veias que se unem para formar a veia jugular interna, linfonodos submentuais
· Trígono carótico: 
· Limites: ventre posterior do m. digástrico, ventre superior do m. omohioide e borda anterior do m. ECOM
· Principal conteúdo: a. carótida comum + ramos, a. carótida externa + ramos, v. jugular interna + tributárias, n. vago e n. hipoglosso
· Trígono muscular:
· Limites: ventre superior do m. omohioide, borda anterior do m. ECOM e borda anterior do trapézio
· Principal conteúdo: m. esterno-hioideo, m. esterno-tireoideo, glândula tireoide e glândulas paratireoides
· Trígono occipital:
· Limites: borda posterior do m. ECOM, ventre inferior do m. omohioide e borda anterior do trapézio
· Principal conteúdo: ramos posteriores do plexo cervical, parte da v. jugular interna, nervo acessório e troncos do plexo braquial
· Trígono supraclavicular:
· Limites: ventre inferior do m. omohioide, borda posterior do m. ECOM e terço médio da clavícula
· Principal conteúdo: artéria supra-escapular, parte da veia subclávia e linfonodos supraclaviculares.
B) Cite a localização anatômica da glândula tireoide.
As vísceras do pescoço são dispostas em três camadas, nomeadas de acordo com a sua função primária:
· Camada alimentar: faringe e esôfago
· Camada respiratória: laringe e traqueia
· Camada endócrina: glândulas tiroide e paratireoides
· A tireoide situa-se profundamente aos músculos esternotireoideo e esterno-hioideo, na parte anterior do pescoço, mais precisamente anterior à traqueia e ao esôfago, no nível das vértebras C5-T1
· Camadas até chegar a tireoide: pele, gordura, m. platisma, m. esternohioideo, glândula tireoide
C) Baseando-se nas relações anatômicas da glândula tireoide, explique os sintomas apresentados pelo paciente.
O paciente pode apresentar dispneia e disfagia. Isso porque a tireoide envolve anterolateralmente a traqueia e o esôfago, fazendo com que, quando há um aumento de volume dessa região, possa haver uma compressão da traqueia, gerando dispneia e/ou do esôfago, gerando a disfagia.
D) Cite as divisões anatômicas da glândula tireoide e defina lobo piramidal.
· Divisões anatômicas: lobo direito e lobo esquerdo, situados em posição anterolateral em relação à laringe e à traqueia. Um istmo relativamente fino une os lobos sobre a traqueia, em geral, anteriormente ao segundo e terceiro anéis traqueais. 
· Lobo piramidal: 50% das tireoides têm um lobo piramidal, ou seja, é uma variação anatômica que nada mais é do que um resquício do epitélio e do tecido conjuntivo do ducto tireoglosso, que varia em tamanho e se estende superiormente a partir do istmo da glândula tireoide, em geral, a esquerda do plano mediano.
E) Descreva as vascularizações arterial, venosa e linfática da glândula tireoide; defina e explique a importância cirúrgica da artéria tireóidea ima.
· Vascularização arterial
· Artéria tireóidea superior:
· Ramo da carótida externa
· Divide-se em ramos anterior e posterior
· Supre a face anterossuperior da glândula
· Artéria tireóidea inferior:
· Ramo do tronco tireocervical
· Supre a face posteroinferior da glândula
· Artéria subclávia
OBS: as a. tireóideas fazem anastomoses dentro da tireoide, assegurando sua vascularização enquanto proporcionam potencial circulação colateral entre as artérias subclávia e carótida externa.
ARTÉRIA TIREÓIDEA IMA
· Presente em 10% da população
· Origina-se do tronco braquiocefálico/ arco da aorta/ a. carótida comum direita/subclávia/torácica interna
Ela passa anteriormente à traqueia e chega no istmo inferiormente. A presença dela deve ser considerada ao se realizarem procedimentos na linha mediana do pescoço inferior ao istmo, em razão do risco de sangramento. Para isso é importante saber dessa relação anatômica para evitar complicações durante uma traqueostomia, por exemplo. 
· Drenagem venosa: plexo venoso tireóideo (parte anterior da glândula)
· Vv. Tireóideas superiores: drenam para os polos superiores da glândula e são tributarias da veia jugular interna
· Vv. Tireóideas médias: drenam para a região intermédia dos lobos e são tributarias da veia jugular interna
· Vv. Tireóideas inferiores: drenam os polos inferiores, tributárias da veia braquiocefálica posteriormente ao manúbrio
· Drenagem linfática
· Linfonodos pré-laríngeos à linfonodos cervicais profundos superiores
· Linfonodos pré-tranqueais e paratraqueais à linfonodos cervicais profundos
F) Explique a inervação da tireoide.
As fibras inervam os vasos sanguíneos e não a glândula propriamente, sendo apenas fibras vasomotoras – são reguladas pela hipófise via hormonal.
· Plexo tireóideo:
· Estímulos simpáticos: provenientes dos gânglios simpáticos superior, médio e inferior
· Estímulos parassimpáticos: provenientes dos ramos parassimpáticos dos nervos laríngeos superior, médio, inferior e recorrente, que são oriundos do nervo vago.
G) O que provavelmente ocorreu durante a cirurgia para explicar uma suposta rouquidão pós-operatória no paciente? Justifique.
No pré-operatório, como o paciente estava com uma massa na região do pescoço, pode ocorrer a compressão do nervo laríngeo recorrente. Ele passa posteromedialmente à glândula tireoide, o que pode gerar uma eventual lesão do mesmo durante a cirurgia. Essa compressão da parte que inerva a laringe, pode causar rouquidão, já que ele inerva as pregas vocais e os músculos que realizam sua movimentação. Caso seja uma lesão bilateral, o paciente apresenta um quadro de asfixia.
Da parte que inerva a traqueia pode causar dispneia, pois a traqueia tem relação anatômica posterior à glândula tireoide (se a glândula aumenta o seu volume, pode comprimir a traqueia). Da parte que inerva o esôfago, pode causar disfagia, pela relação anatômica com o esôfago. 
H) O que provavelmente teria ocorrido durante a cirurgia caso o paciente viesse a apresentar voz monotonal no pós-operatório? E no caso de asfixia pós-operatória imediata, o que poderia ter ocorrido no ato operatório? Justifique ambas as perguntas.
O nervo laríngeo recorrente possui uma relação posteromedial com a glandual tireoide. Dessa forma, quando lesado, há uma alteração na voz do paciente, pois esse nervo inerva o músculo cricotireoide, que estabiliza as pregas vocais da laringe para a vibração das pregas vocais e, consequentemente, alteração da voz.
I) Diferencie tireoidectomia total x subtotal x parcial (lobectomia/istmectomia)
Total:
· Preservado: nada
· Retirado: toda a glândula
· Recomendado: tumores malignos
Subtotal:
· Preservado: parte posterior (local das paratiroides)
· Retirado: 2/3 anteriores
· Recomendado: hipertireoidismo
Parcial:
· Preservado: lobo
· Retirado: lobo ou istmo
· Tumor em uma região específica
CASO 56.3 – FEOCROMOCITOMA 
Homem, 26 anos, procurou o serviço de emergência médica queixando-se de cefaleia de grande intensidade, sudorese fria e palpitações. Ao exame físico apresentou taquicardia (140 bpm) e pressão arterial elevada (184x114 mmHg) e alegou episódios semelhantes nos últimos dois meses. Após manejo da crise hipertensiva, o paciente foi encaminhado para investigação laboratorial. Em função da baixa faixa etária, a hipótese de feocromocitoma foi considerada. Após exames de imagem, foi confirmada suspeita de tumor adrenal secretor de adrenérgicos e indicada adrenalectomia videolaparoscópica com sucesso.
A) Enumere as glândulas adrenais existentes no corpo humano, cite outra denominação para elas e mencione a respectiva localizaçãoanatômica.
As glândulas suprarrenais, são duas, estão localizadas entre as faces superomedial dos rins e o diafragma. Embora o nome suprarrenal sugira que os rins são a relação primária, a principal fixação das glândulas é aos pilares diafragmáticos. 
B) Diferencie as glândulas adrenais considerando apenas os aspectos da morfologia externa.
O formato e as relações das glândulas suprarrenais são diferentes nos dois lados. A glândula direita piramidal é mais apical (situada sobre o polo superior) em relação ao rim esquerdo, situa-se anterolateralmente ao pilar direito do diafragma e faz contato com a veia cava inferior anteromedialmente e o fígado anterolateralmente. A glândula esquerda em formato de crescente é medial à metade superior do rim esquerdo e tem relação com o baço, o estômago, o pâncreas e o pilar esquerdo do diafragma. 
C) Como a adrenal está organizada anteriormente?
Córtex suprarrenal:
· Camada glomerulosa
· Camada fasciculada
· Camada reticulada
Medula suprarrenal
D) Menciona as relações anatômicas das glândulas adrenais.
Glândula suprarrenal direita:
· Rim direito
· Veia cava inferior
· Pilar diafragmático direito
· Fígado
Glândula suprarrenal esquerda:
· Rim esquerdo
· Pilar diafragmático esquerdo
· Baço
· Estômago
· Pâncreas
E) Descreva a vascularização arterial e a inervação das glândulas adrenais
A função endócrina das glândulas suprarrenais torna necessária sua vascularização abundante. As artérias suprarrenais têm três origens:
· Artérias suprarrenais superiores: artérias frênicas inferiores 
· Artérias suprarrenais médias: parte abdominal da aorta, perto do nível de origem da MAS
· Artérias suprarrenais inferiores: das artérias renais
Inervação:
· Plexo celíaco
· Nervos esplâncnicos abdominopélvicos