Cuidados imediatos e mediatos ao RN e adaptação do recém-nascido à vida extrauterina

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Síntese Problema 6 – M203
Juliana Jesus do Carmo Duó
Módulo 203 - Problema 6: Bem-vindo, José!
A enfermeira Kamila, recepcionou o recém-nascido José, com peso de 3.106 g, estatura de 48 cm, IG de 38 semanas, colocando-o em berço aquecido e observando suas adaptações extrauterinas.
A seguir, realizou o exame físico e registrou o índice de APGAR (7’/9’/10’), classificando-o quanto à idade gestacional e peso comparando ao resultado obtido pelo método de Capurro. Foram realizados cuidados imediatos e mediatos ao recém-nascido no centro obstétrico, e posteriormente mãe e filho foram encaminhados ao alojamento conjunto onde deverão ser realizados os testes de triagem neonatal. Continua....
Objetivos de Aprendizagem:
1. Explicar a adaptação do recém-nascido à vida extrauterina, ressaltando os cuidados imediatos e mediatos.
O parto é um evento que demanda do recém-nascido uma série de funções a serem realizadas fora do ambiente uterino.
O concepto dentro do útero não respira e os pulmões são preenchidos pelo líquido amniótico
Placenta: realiza as trocas gasosas, de nutrientes e excretas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR E TRANSIÇÃO DA CIRCULAÇÃO FETAL
Circulação fetal
Circulação antes do nascimento: circuitos paralelos (shunts), devido a presença de 3 estruturas fetais (além da veia e artéria umbilical) que proporcionam a circulação de sangue venoso e arterial misturados 
· Ducto venoso
· Forame oval
· Ducto arterioso
A presença do líquido amniótico faz com que a resistência vascular pulmonar seja aumentada e a resistência vascular sistêmica baixa, o que leva a formação de um fluxo sanguíneo no sentido da circulação pulmonar para a sistêmica fetal (shut direita-esquerda)
O transporte de sangue oxigenado que provém da placenta é feito pela veia cava inferior
Parte do sangue da veia umbilical vai ao fígado através da circulação hepática e a maior parte chega a veia cava inferior pelo ducto venoso
Na veia cava inferior misturam-se os sangues dos segmentos inferiores (baixo O2) e o sangue oxigenado da placenta
	2/3 do sangue alcançam o átrio esquerdo pelo forame oval
No átrio esquerdo, o sangue mistura-se ao sangue que vem das artérias pulmonares e vai ao ventrículo esquerdo e depois é jogado para a circulação sistêmica através da aorta
No átrio direito, mistura-se o sangue da cava inferior com o proveniente de estruturas superiores, atinge o ventrículo direito e alcança o tronco pulmonar
	Esse volume é desviado para a aorta através do ducto arterioso, que retorna a cava inferior e placenta.
Circulação neonatal
Corte do cordão umbilical e primeira incursão respiratória causam a queda abrupta da resistência vascular pulmonar em relação à sistêmica
Retorno venoso para a veia cava inferior diminui, aumentando o fluxo por meio da câmara esquerda
O sangue das cavas inferiores e superiores entra no átrio direito e é bombeado pela artéria pulmonar fluxo de esquerda-direita
Pressão sistêmica > pulmonar: ducto arterioso se contrai e apresenta uma característica de circulação mais próxima do adulto
Alterações dos gradientes de pressão nas câmaras cardíacas e maior retorno venoso pulmonar causa o fechamento funcional do forame oval logo após o nascimento
O papel constritor do O2 causa o fechamento funcional do canal arterial nos primeiros 4 dias de vida em RN a termo (causa dilatação das arteríolas e expulsão dos fluidos)
	Fechamento anatômico ocorre meses depois
ALTERAÇÕES CARDIOCIRCULATÓRIAS E HEMATOPOIÉTICAS
12-24h de vida: fechamento funcional das estruturas anatômicas e dos shunts fetais (estabelecimento da circulação neonatal e inversão do shunt de D-E para E-D
1ª e 2ª semana de vida: fechamento anatômico do ducto venoso
Final do 1º mês de vida: fechamento anatômico do ducto arterioso
Volume sanguíneo do RN a termo: 80 a 90 ml/Kg
Volume sanguíneo do RN prematuro: 90 a 105 ml/Kg
No útero o volume sanguíneo é maior devido ao acréscimo do volume placentário e ele tende a diminuir
Sistema hematopoiético
Hemácias fetais: grandes e em pouca quantidade; aumenta o nº gradualmente após o nascimento e diminui o tamanho para promover adequada oxigenação
14ª a 34º semana: aumento gradual de hemoglobina e hematócrito
2º ao 3º mês: anemia fisiológica da lactância devido à hemólise e diminuição da hemoglobina 
Hemoglobina fetal hemoglobina neonatal
Plaquetas: normais, porém, o RN tem maior tendência a sangramentos pela fragilidade capilar e deficiência de vitamina K
Leucócitos: diminuição gradativa na 1ª semana 12.000/mm³
	Maior expressão de neutrófilos, mas imaturos
Sistema respiratório
Preparação intrauterina para realizar trocas gasosas
24ª à 30ª semana: pneumócitos iniciam produção limitada de surfactante (mantém o alvéolo pulmonar patente, propício para trocas e diminui a resistência pulmonar á respiração. Pico de produção: 35ª semana de gestação
A respiração neonatal depende de estímulos bioquímicos, mecânicos e ambientais:
· A passagem no canal de parto ajuda a remover as secreções do sistema respiratório
· O centro respiratório medular (luz, som, toque e dor estimulam receptores químicos que interferem na respiração)
· A presença de reservas de energia para a mecânica ventilatória
· Oxigenação adequada do SNC, sem ocorrência de asfixia neonatal
Sistema hepático
Imaturidade para realização dos processos de liberação de bilirrubina, coagulação sanguínea, metabolismo de carboidratos e armazenamento de ferro
Mecanismo de liberação de bilirrubina: 
· Bilirrubina indireta (lipossolúvel) bilirrubina direta (hidrossolúvel) urina
· Urobilinogênio e estercobilinogênio urina e fezes
Icterícia fisiológica (48-72 h após o nascimento): devido a substituição das hemácias, ou seja, há aumento na transformação de hemácias velha em bilirrubina, causando excesso desta nos tecidos
Icterícia antes desse período indica algum problema
Sistema renalMenos concentrada: débito urinário aumentado ou excesso de líquidos corporais
Mais concentrada: precisa de líquidos ou está urinando pouco
Baixa taxa de filtração glomerular
A partir da 34ª semana a função renal melhora
A urina surge nas primeiras 48 h
Densidade urinária: 1005 a 1015
	Pode ser menos ou mais concentrada
Sistema digestório
16ª a 17ª semana: início da deglutição, contribuindo para a motilidade do trato gastrointestinal
34ª a 35ª semana: capacidade de sucção e deglutição
Capacidade gástrica do RN: 40 a 60 ml no 1º dia de vida
Esfíncter cárdia imaturo refluxo devido a peristalse incordenada
Baixos níveis de amilase e lipase impedem plena absorção de amido e gorduras, sendo recomendado alimentação a base do leite materno até o 6º mês de vida
Bactérias intestinais sintetizam vitamina K (responsável pela coagulação) na 1ª semana
	Ao nascer, o trato intestinal é estéril deve-se administrar vitamina K exógena ao nascer para a prevenção de sangramentos
Mecônio: primeiras fezes do RN, composto por lanugem (pelos e cabelo), restos epiteliais e bile. Cor verde e escura, viscoso e inodoro (eliminação entre 12-24 h
Intestino do RN é longo em comparação com o do adulto, o que aumenta a área de absorção e possui grande nº de células secretoras
RN amamentados: fezes amarelo-dourado com odor ácido
RN alimentados com formulas: fezes amarelo-esverdeadas 
As fezes dos bebês são mais gordurosas
Sistema imunológico
a criança nasce com elementos celulares de defesa do sistema imunológico
As propriedades fagocitárias são imaturas e não conseguem uma resposta inflamatório efetiva
Até o 2º mês de vida, os lactentes são produzem Imunoglobulinas
IgA: não atravessa barreira placentária, mas é passada para o bebê através do leite materno
IgG: encontrada no soro e no líquido intersticial; principal imunoglobulina e a mais abundante; única que atravessa a barreira placentária e produz anticorpos contra bactérias, toxinas bacterianas e agentes virais
IgM: encontrada no sangue e na linfa; não atravessa a barreira placentária; primeira a responder em caso de infecção; normalmente ao nascimento seu nível é baixo; se estiver aumentada, deve ser investigada a existência de infecção congênita
Sistema neurológico
Composto
por SNC (cérebro e medula espinal) e pelo SNP (12 pares de nervos cranianos e vários nervos espinais)
O tronco cerebral e a medula são contínuos
Cérebro: tronco cerebral, hemisférios cerebrais e cerebelo
	Pesa cerca de 325 g e aumenta de tamanho, chegando a 1 kg no 1º ano de vida
Desenvolvimento neurológico: cefalocaudal e proximodistal
SNC é responsável por estimular os sistemas respiratórios, circulatório, termorregulador e musculoesquelético
	Reflexos congênitos relevam a maturidade do SNC
Mielinização: segue os padrões de desenvolvimento neurológico (cefalocaudal e proximodistal)
A maioria das funções neurológicas é formada por reflexos primitivos e com o tempo são substituídos por comportamentos intencionais ou desaparecem
Sistema endócrino e metabólico
Ao nascer, o sistema metabólico do RN é funcionalmente imaturo, apesar de anatomicamente suficiente para o desempenho de suas funções
Após o nascimento os níveis de glicose e cálcio mudam rapidamente e deve-se ter atenção a essas alterações para que não ocorram mudanças plasmáticas bruscas desses elementos
Glicose normal: 40 a 160 mg/dL
Hipoglicemia: abaixo de 40 a 45 mg/dL
Hiperglicemia: acima de 125 mg/dL em RN a termo e acima de 150 mg/DL em prematuros
Os níveis de cálcio do bebê também são deficientes, devido à imaturidade na produção do hormônio paratireoidiano
Primeiro minuto (Golden minute) é muito importante para evitar óbitos neonatais
2013: cerca de 69% dos óbitos infantis foram neonatais e 76% nos primeiros 6 dias de vida
1 em cada 10 RNs necessita de ajuda para iniciar respiração efetiva
1 em cada 100 RNs precisa de intubação traqueal
1 em cada 1000 RNs necessita de intubação + massagem cardíaca e/ou medicações
Baixo peso e baixa IG: maior necessidade de intervenções
Preparo para atender RN: proporcionar condições ideais que visam auxiliar o RN em sua adaptação à vida extrauterina
· Anamnese materna (problemas pré-natais, no trabalho de parto/parto)
· Pelo menos 1 profissional capacitado para realizar reanimação
· Higienização das mãos e uso de EPI
· Manter aquecidas mantas e gorros a serem utilizadas
· Manter a temperatura ambiente da sala de parto entre 23 e 26ºC
Equipamentos de assistência ao RN
· Berço aquecido com fonte de calor radiante, vácuo e oxigênio
· Campos pré-aquecidos
· Máscara facial
· Ambu, seringas, agulhas e medicamentos
· Estetoscópio infantil e laringoscópio
· Sondas de aspiração, tubos endotraqueais, material para cateterismo umbilical
CUIDADOS IMEDIATOS AO RN
Manutenção das vias respiratórias pérvias: as vias resp. devem ser mantidas livre de secreções para que o bebê possa realizar os processos de ventilação-oxigenação satisfatórios. Posicionar a cabeça e o pescoço com leve extensão
Clampeamento de cordão
· Clampeamento precoce: até 60 s após a extração total do feto
· Clampeamento tardio: 1-3 min (mais benéfico, pois evita deficiência de ferro)
· São utilizadas duas pinças hemostáticas. A primeira é colocada aproximadamente a 3 cm da inserção da placenta e a segunda, posicionada a 3 cm da porção que está inserida no RN. O cordão deve ser cortado exatamente no meio, entre as duas pinças.
· Ao chegar à unidade de cuidados intensivos (UCI), o pediatra ou a enfermeira deve aplicar o grampo umbilical e fazer a redução do coto, deixando-o em torno de 2 cm
Manutenção da temperatura corporal
· Gorro aquecido na cabeça do RN; secagem imediata e enrolamento do bebê em campos aquecidos 
· RN a termo, com boa vitalidade, deve ser seco e posicionado no abdome da mãe (contato pele a pele), no nível da placenta, cobertos com campos pré-aquecidos
Avaliação da vitalidade
· Avaliar 1º e 5º minutos de vida (índice de APGAR)
· Avaliar e observar:
· Respiração e frequência cardíaca: palpação do cordão umbilical; ausculta do precórdio; sinal de pulso e ativação elétrica do coração
· Presença de choro e expansão torácica
· Movimentos respiratórios: se são regulares e suficientes para manter frequência cardíaca > 100 bpm
· Tônus muscular
Identificação do RN
· Pulseiras de identificação na mãe e no RN (2)
· Contém nº de registro, nome da mãe, sexo, data e hora do nascimento
· Registro da impressão plantar do RN (se estiver em condições favoráveis)
Administração de vitamina K
· Como falado acima, o intestino do feto/RN é estéril e a vitamina K é sintetizada por bactérias, fazendo-se necessário a administração de vitamina K exógena (intramuscular) logo após o nascimento para evitar sangramentos
· Local de administração: vasto lateral da coxa esquerda
· Dose: 0,05 ml até 2kg e 0,1 ml em crianças com >2 kg
· Agulha: 13 x 4,5 em seringa de 1 ml, em um ângulo de 45º em RN até 2 kg e 90º em RN > 2 kg
· Leva cerca de 7 dias para começar a produção de vitamina K
Vacina contra hepatite B
· Feita logo após o nascimento, nas primeiras 12 h de vida
· Iniciar o mais precocemente possível
· Intramuscular profunda, 0,5 ml no vasto lateral da coxa direita
Profilaxia oftálmica
· Limpar as pálpebras imediatamente após o nascimento, usando algodão umedecido com água fervida
· Instilação de 1 gota de solução de nitrato de prata a 1% no saco conjuntival de cada olho para profilaxia de oftalmia 
CUIDADOS MEDIATOS
Higienização corporal
· Primeiro banho: após 6h do nascimento, com exceção de RN banhado em mecônio espesso ou é filho de mãe portadora do vírus da hepatite B, herpes e HIV
· Usar luvas de procedimento
· Banho de imersão com água morna (sentido cefalocaudal)
· Olhos e rosto devem ser lavados primeiro, sem sabão 
· Cabeça deve ser lavada separadamente e preferencialmente com o RN seco e aquecido
· A seguir, higieniza-se o bebê de frente e de bruços (com o RN sempre apoiado confortavelmente no antebraço do cuidador). A posição de bruços deve ser deixada para o final, pois conforta o RN e ele sai da água tranquilo. A região de fraldas (períneo) deve ser deixada para o final.
Curativo do coto umbilical
· Deve ser realizado após o banho e a cada troca de fralda
· Uso de clorexidina alcoolica ou álcool 70% evitam infecções
· Utilizar gaze da parte mais distal para a mais proximal do coto umbilical
· Não cobrir o coto, pois retarda o processo de mumificação e queda
· A queda se dá em torno de 7 a 10 dias
Incentivo ao aleitamento materno
Avaliação diária de peso, medidas e exame físico
2. Descrever o exame físico imediatamente após o nascimento do recém-nascido.
O exame físico do RN permite a classificação do RN em adequado, pequeno ou grande para a IG
Verificar:
· Peso
· Presença de malformações evidentes e marcas de nascimento
· Na cabeça: palpar as fontanelas e suturas; avaliar o tamanho e o formato da cabeça; observar presença de bossa serossanguinolenta ou céfalo-hematomas; implantação e formato das orelhas; defeitos da face e integridade do palato
· Dorso: palpar a coluna vertebral verificando a presença de depressões ou tumorações
· Pescoço, tórax e abdome: avaliar integridade, tumorações e inserção do coto umbilical
· Genitália: identificar o sexo, verificando a existência de hipospádia ou hidrocele e a presença dos testículos na bolsa escrotal ou canal inguinal (sexo masculino), e as características da vulva (sexo feminino)
· Avaliar os membros superiores e inferiores, a postura e atitude do RN
3. Explicar o índice de APGAR e métodos de classificação do recém-nascido (Capurro e Peso x Idade Gestacional).
BOLETIM DE APGAR
Avalia a vitalidade do RN no 1º e 5º minuto de vida
Quando o escore é < 7 no quinto minuto, sua avaliação deve ser estendida a 4 vezes de 5 min, ou seja, por 20 min.
Coloração da pele (inspeção do tronco e dos membros)
Frequência cardíaca (ausculta da frequência cardíaca durante
1 min completo)
Esforço respiratório (observação de volume e vigor do choro, ausculta da profundidade e da frequência das incursões respiratórias)
Tônus muscular (observação da flexão dos membros e resistência quando os membros são puxados para o lado externo do corpo)
Irritabilidade reflexa (piparote na sola do pé ou aspiração do nariz com uma seringa com bulbo)
A avaliação é feita atribuindo-se um número de 0 a 2 para cada parâmetro avaliado,
sendo O para uma resposta fraca ou ausente e 2 para uma resposta normal.
O recém-nascido (RN) apresenta uma série de alterações fisiológicas e físicas, principalmente entre as primeiras horas até a primeira semana de vida. Ao final da primeira semana, o RN perde cerca de 10% do seu peso ao nascimento.
A enfermeira deve saber reconhecer achados de normalidade e anormalidade no RN a fim de proporcionar uma adaptação favorável do bebê à vida extrauterina, orientar os pais sobre os sinais encontrados, além de reconhecer sinais de alerta essenciais à sobrevida do bebê.
A avaliação física completa não deve ser realizada nas primeiras horas após o nascimento, pois isso deixa o RN bastante estressado. Lembremos que a fase inicial do RN é de vigília e grande reatividade ao parto.
O ideal é esperar que o bebê descanse do estresse gerado pelo ato da parturição. Após acordar, a avaliação somática (características físicas) e neurológica pode ser feita.
CLASSIFCAÇÃO DO RN
É feita a partir da determinação da IG e do peso ao nascimento
· Pré-termo ou prematuro (RNPT): IG inferior a 37 semanas
· A termo: IG entre 37 e 41 semanas e 6 dias
· Pós-termo: IG igual ou maior que 42 semanas
CÁLCULO DA IG
Duração média da gestação calculada a partir da DUM é 280 dias ou 40 semanas. Para saber a IG do RN, utilizam-se os métodos e Capurro (somático e neurológico) e New Ballard.
MÉTODO DE CAPURRO
Método bastante simplificado e de fácil aplicação, mas apresenta limitações na avaliação de prematuros extremos, pois a menor idade possível é aprox. 29 semanas
De acordo com o somatório dos pontos atribuídos a cada parâmetro avaliado, utiliza-se uma fórmula e, após a aplicação desta, pode-se saber a idade gestacional em dia
Depois, basta utilizar a divisão por 7 para saber em semanas
 
PESO E NASCIMENTO
RN com peso adequado para a IG encontra-se entre o 10º e 90º percentil do Gráfico de Colorado e cresce em uma velocidade normal independentemente do tempo de nascimento (pré-termo, a termo, pós-termo).
RN grande para IG: acima do 90º percentil e pode ter se desenvolvido em um padrão acelerado durante a vida fetal
RN pequeno para IG: abaixo do 10º percentil, pode ter sofrido retardo ou atraso no desenvolvimento da vida intrauterina.
 
4. Explicar os exames de triagem neonatal a serem realizado em José.
É o rastreamento do bebê a partir de alguns exames específicos:
• Teste do pezinho
• Teste da orelhinha
• Teste do olhinho
TESTE DO PEZINHO
O procedimento é realizado por profissional de saúde treinado em serviço de referência para coletar amostras de sangue por meio da punção no calcanhar do RN (Figura 18.6), obtendo-se 4 manchas de sangue em papel-filtro (cartão de "Guthrie"). O bebê deve ser colocado em posição vertical, no colo materno, podendo sugar durante o exame. A coleta deve ocorrer preferencialmente entre o segundo e sétimo dias de vida, não podendo ultrapassar o 30º dia (Brasil, 2004). O RN precisa ingerir leite materno suficiente ou fórmula, para que haja elevação de níveis de fenilalanina e seja possível o rastreamento da fenilcetonúria. Por isso, o exame não deve ser realizado antes de 48 h de vida.
O teste do pezinho pode triar de 2 a 46 doenças, dependendo da oferta do serviço. Para a realização dos testes ampliados, deve haver suspeita por meio de sinais sutis apresentados pelo RN, como perda de peso, vômitos, convulsões, tornando-se um aditivo para realização de diagnóstico diferencial de outras patologias.
TESTE DO OLHINHO
Também conhecido como teste do reflexo vermelho, é um rastreamento que deve ser realizado na primeira semana de vida do bebê, preferencialmente antes da alta da maternidade. Pode detectar e evitar diversas patologias oculares e o agravamento de casos, como retinopatia da prematuridade, catarata congênita, glaucoma, retinoblastoma, infecções, traumas de parto e cegueira irreversível.
Uma vez detectado qualquer problema ocular precocemente, pode-se controlar os danos visuais e evitar seus avanços.
A cegueira na infância compromete diretamente o desenvolvimento da criança. Os olhos são "janelas para o mundo" e é por meio deles que obtemos estímulos e informações necessárias ao bom desenvolvimento cognitivo e motor.
O exame é simples: uma fonte de luz sai do oftalmoscópio e observa-se o reflexo que vem das pupilas.
Quando a retina é atingida por essa luz, os olhos sadios refletem tons de vermelho, laranja ou amarelo. Quando há alguma alteração, esse reflexo tem qualidade ruim ou aparece esbranquiçado. A comparação dos reflexos dos dois olhos também pode demonstrar diferenças de grau entre um olho e outro ou estrabismo.
TESTE DA ORELHINHA
A audição também é um dos sentidos essenciais ao bom desenvolvimento cognitivo e motor da criança. É por meio da audição e da experiência que as crianças têm com os sons ainda no ventre materno que se inicia o desenvolvimento da linguagem. Qualquer perda na capacidade auditiva, mesmo pequena, pode privar a criança de receber informações sonoras adequadas e essenciais para a aquisição da linguagem.
Esse exame é realizado já no segundo ou terceiro dia de vida do bebê até os primeiros 3 meses, a fim de que se possa detectar o mais precocemente possível qualquer deficiência. 
O teste de emissões otoacústicas evocadas (EOA) consiste na produção de um estímulo sonoro de baixa intensidade e na captação do seu retorno (eco), registrado em computador. A partir do estímulo sonoro, as partes internas do ouvido (cóclea) emitem o eco que será registrado sob a forma de gráfico com o resultado do exame.
Um bebê que tenha um diagnóstico precoce pode receber intervenção fonoaudiológica adequada, podendo desenvolver linguagem muito próxima à de uma criança ouvinte.
Deve-se dar atenção aos chamados bebês de risco para a surdez, ou seja, casos em que já exista histórico de surdez na família, intervenção em UTI por mais de 48 h, uso de medicamentos ototóxicos, história de infecção congênita (rubéola, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus e herpes), anormalidades craniofaciais (malformação de pavilhão auricular, fissura labiopalatina), entre outros.
Todos os RN devem ser avaliados antes da alta hospitalar ou no máximo até 3 meses de idade, tendo como objetivo identificar todos aqueles que apresentem perda auditiva igual ou maior a 35 dB. A perda auditiva bilateral significante em neonatos saudáveis é estimada entre 1e3 neonatos em cada 1.000 nascimentos e em cerca de 2 a 4% nos provenientes de unidades de terapia intensiva.
A triagem auditiva neonatal no Brasil é obrigatória pela Lei Municipal nQ 3.028, de 17 de maio de 2000. Quando houver suspeita de deficiência a partir dessa triagem, a criança deve ser encaminhada para avaliação otológica e audiológica completas.
Referências:
· ARAÚJO, Luciane de Almeida; REIS, Adriana Teixeira. Enfermagem na prática materno-neonatal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
· BARROS, Sonia Maria Oliveira de. Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. Barueri, SP: Manole, 2006.
· FREITAS, Fernando. MARTINS-COSTA, Sérgio H. RAMOS, José Geraldo Lopes. MAGALHÃES, José Antônio. PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Obstetrícia. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
PLACENTA
VEIA UMBILICAL
DUCTO VENOSO
VEIA CAVA INFERIOR
ÁTRIO DIREITO
MISTURA DOS SANGUES DA VEIA CAVA SUPERIOR E INFERIOR
PARTE VAI P/ ÁTRIO ESQUERDO PELO FORAME OVAL
VENTRÍCULO ESQUERDO
AORTA
CORPO
PARTE DO SANGUE VAI PARA O VENTRÍCULO DIREITO
ARTÉRIA PULMONAR
ALTA RESISTÊNCIA PULMONAR
PARTE VAI P/ DUCTO ARTERIOSO
AORTA
ARTÉRIAS UMBILICAIS