Tuberculose - diagnostico e tratamento

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Laís Kemelly – M14 FEBRE 
P5 Fechamento 
 
 
Diagnóstico Clínico-Epidemiológico 
Tuberculose pulmonar 
• Tosse persistente 
• Febre vespertina ( > 38.5ºC) 
• Sudorese noturna 
• Perda ponderal 
Tuberculose miliar 
• Febre 
• Emagrecimento 
• Astenia 
Mais comum em imunocomprometidos 
Detecção de casos 
1. Identificar sintomáticos respiratórios (SR). 
• Pessoa com tosse > 3 semanas 
2. Coletar exame de escarro → duas amostras 
• 1 no momento da detecção 
• 1 no dia seguinte 
Obs: essa segunda amostra é detectada pelo 
paciente, então devemos orientá-lo em relação a 
coleta. 
Orientações para a coleta do escarro 
1. Entregar o recipiente devidamente identificado 
ao paciente 
2. Explicar como realizar o procedimento de coleta: 
• Ao despertar pela manhã, lavar bem a boca 
• Inspirar profundamente 
• Prender a respiração 
• Escarrar após forçar a tosse 
• Repetir 3x 
• Lavar as mãos 
3. Armazenar o pote em um saco plástico, 
tampado, com a tampa para cima 
4. Enviar imediatamente para a o laboratório 
 
 
• Caso não seja possível, pode-se armazenar 
em geladeira comum até no máximo 7 dias 
Diagnóstico Bacteriológico 
Baciloscopia de escarro 
Indicado para: 
• Sintomáticos respiratórios 
• Suspeitos de TB 
Pesquisa diretamente os bacilos no microscópio, 
método de Ziehl-Nulsen. Resultado = BAAR por 
campo. 
 
Cultura para micobactéria 
Indicações: 
• Suspeita clínica/radiológica de TB com 
baciloscopia repetidamente negativa 
• Suspeitos de TB com amostras 
paucibacilares 
• Suspeitos de TB com dificuldade de 
obtenção da amostra 
• Suspeitos de TB extrapulmonar 
• Contatos de casos de TB resistente 
• Pacientes com antecedente de tratamento 
prévio 
• Pacientes imunodeprimidos 
• Pacientes com baciloscopia positiva ao 
final do 2º mês de tratamento 
• Falência ao tratamento 
Tuberculose – Diagnóstico e Tratamento 
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A cultura leva de 14 – 30 dias, tempo para o 
crescimento da bactéria. 
É importante solicitar também o teste de 
sensibilidade bacteriana. 
A amostra deve ser colhida da mesma forma da 
baciloscopia. 
Prova tuberculínica (PPD) 
Indicação: infecção latente pelo M. tuberculosis. 
Realiza-se uma inoculação intradérmica do 
patógeno na pele e reavalia em 48 – 72h, podendo 
estender no máximo até 96 horas. 
 
Diagnóstico radiológico 
Todo paciente com suspeita de TB pulmonar deve 
fazer. 
• Baciloscopia +: excluir outras patologias 
pulmonares associadas 
• Baciloscopia -: afastar outras doenças 
Achados típicos: 
• TB primária → focos de Ghon, 
linfonodomegalia hilar e mediastinal 
• TB secundária → nódulos, consolidações, 
escavações (indicam doença ativa). 
• TB antiga → tuberculoma (calcificação) 
• TB miliar → pequenos nódulos de até 
3mm 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico para crianças > 10 anos 
Geralmente é mais difícil coletar escarro de 
crianças para seguir na ordem clássica 
(baciloscopia, cultura...). Então o que fazer? 
Solicitar PPD e RX, avaliar quadro clínico e 
relacionar com score. 
• > 40 pontos: diagnóstico muito provável, 
iniciar tratamento 
• 30 – 35 pontos: diagnóstico possível, iniciar 
tratamento a critério médico 
• < 30 pontos: diagnóstico pouco provável, 
pode partir para exames mais específicos 
como a broncofibroscopia 
 
OBSSSS: quando solicitar PPD lembrar da 
possível reação cruzada com a vacina BCG. (PT 
falso-positiva, tabela ali da coluna ao lado traz) 
Fechando Raciocínio 
Chegou sintomático respiratório, o que fazer? 
1. Solicitar baciloscopia de escarro. 
Resultado em 24h 
a. Positiva → iniciar tratamento. 
Solicitar cultura e sensibilidade 
(14 – 30 dias). Realizar teste rápido 
de HIV. 
b. Negativa sem sintomas → ok 
c. Negativa com clínica sugestiva → 
RX de tórax, PPD, cultura e 
sensibilidade. 
 
 
 
 
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Tratamento 
• Esquema básico (< 10 anos): 2RHZ/4RH 
• Esquema básico (> 10 anos): 2RHZE/4RH 
O esquema básico está indicado em casos novos de 
TB ou retratamento de TB. (pulmonar ou 
extrapulmonar, exceto a meningo) 
Esse esquema pode ser utilizado em gestantes, mas 
é necessário associar piridoxina (vitamina B6) 
50mg/dia, para reduzir a toxicidade neurológica 
para o feto. 
• Esquema para meningocefalite (< 10 anos): 
2RHZ/7RH + corticoterapia 
• Esquema para meningocefalite (>10 anos): 
2RHZE/7RH 
Esse esquema é específico para casos novos de TB 
meningocefálica ou retratamento de TB 
meningocefálica. 
R = rifampicina; H = isoniazida; Z = 
pirazinamida; E = etambutol. 
Se quiser um resumo: 
• TB normal: 6 meses total 
• TB meningocefálica: 9 meses total 
• criança < 10 anos não toma etambutol. É 
isso que muda. Nessa faixa etária, acarreta 
maior toxicidade ocular. 
• Gestante: insere B6 
Onde vai ser feito esse tratamento? Interno esse 
paciente? 
Não. O tratamento para TB acontece à nível 
ambulatorial, na atenção primária. Mas como toda 
regra tem sua exceção, as seguintes situações 
indicam internação: 
 
Efeitos Colaterais 
São divididos em dois grandes grupos: 
Efeitos colaterais menores → não indicam a 
suspensão do tratamento e podem ser manejados na 
atenção primária. 
 
Efeitos colaterais maiores → exigem suspensão 
do tratamento e o fármaco responsável deve ser 
definitivamente suspenso. 
 
No caso, tem que fazer a substituição de acordo 
com o que o paciente teve reação, alterando o 
esquema e talvez a duração. Segue: 
 
 
 
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Trocou rifampicina? Tratamento vai passar pra 12 
meses. 
Teve reação à pirazinamida? Pode substituir por 
etambutol. 
Teve reação à isoniazida ou rifampicina? Pode 
substituir por estreptomicina + etambutol. 
Acompanhamento 
O controle do tratamento é feito através de 
baciloscopias seriadas do escarro. O ideal é que 
seja feito mensalmente, mas é obrigatório: 
• 2º mês 
• 4º mês 
• 6º mês 
A terapia de manutenção pode ser estendida por 
mais três meses nas seguintes situações: 
• Paucibacilar após 5º ou 6º mês 
• Resposta clinicorradiológica insatisfatória, 
mesmo com baciloscopia negativa 
• TB cavitaria com baciloscopia + após 2º 
mês de tratamento 
• HIV/AIDS 
• Diabetes mellitus 
Falência Terapêutica 
• Persistência da baciloscopia positiva ao 
final do tratamento 
• Pacientes com baciloscopia extremamente 
positiva (++ ou +++), que mantêm essa 
situação até o 4º mês de tratamento 
• Positividade inicial da baciloscopia, 
seguida de negativação e retorno da 
positividade após o 4º mês, por dois meses 
consecutivos. 
Quer levar algo pro coração? Positivou após 4º mês 
provavelmente falhou. Esses pacientes vão receber 
o esquema padrão para multirresistência ou o 
esquema especial de acordo com seu teste de 
sensibilidade. 
 
 
 
 
Tuberculose na Gestante 
• Se no momento do parto a mãe apresentar 
tuberculose ativa, realizar cultura e 
histopatologia da placenta. 
• Não há contraindicação ao esquema básico 
durante a gestação. 
• Não há contraindicação ao esquema básico 
durante o aleitamento. 
• O aleitamento está contraindicado na 
presença de mastite tuberculosa. 
• A mãe portadora de TB deve usar máscara 
cirúrgica durante o aleitamento e durante os 
cuidados com a criança. 
Tuberculose e HIV 
Como já citei no diagnóstico, paciente positivou 
baciloscopia, temos que testar HIV. 
• A TB é a principal causa de morte em 
pessoas que vivem com HIV 
O paciente HIV +, assintomático, deve realizar a 
prova tuberculínica no momento do diagnóstico 
pelo HIV e seguir com PT anual. 
• PT > 5mm → iniciar tratamento por 
infecção latente 
A TARV está indicada para todo paciente HIV + 
com TB ativa, independente do nível de CD4. Não 
pode iniciar a TARV e o tratamento anti-TB ao 
mesmo tempo, porque aumenta a chance de 
síndrome da reconstituição imune. 
• Inicia tratamento anti-TB 
• Inicia TARV 2 – 8 semanas depois 
o CD4 < 200 e/ou sinais clínicosde 
imunodeficiência avançada: iniciar 
em duas semanas 
o Demais pacientes podem iniciar 
TARV ao fim da fase intensiva do 
anti-TB 
O paciente HIV+ tem maior risco de reações 
adversas. A TB ativa estimula o sistema imune e 
aumenta a carga viral. Assim, não devemos dosar 
CD4 e carga viral antes do tratamento específico 
anti-TB. A dosagem deve acontecer trinta dias 
após o tratamento anti-TB. 
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O uso de rifampicina deve ser priorizado, pois ele 
tem maior eficácia no tratamento anti-TB. Porém, 
ela interage com diversos antirretrovirais. 
A escolha da TARV depende do paciente. Existem 
dois grupos. 
1. Pacientes coinfectados HIV-TB sem 
critérios de alto risco 
TDF + 3TC + EFZ 
(tenofovir, lamivudina, efavirenz) 
2. Pacientes coinfectados HIV-TB com 
critérios de alto risco 
TDF + 3TC + RAL 
(tenofovir, lamivudina, raltegravir) 
Vou listar os critérios agora, saiba que o paciente 
só precisa ter dois deles para se classificar no grupo 
2. 
• CD4 < 100 
• Presença de outra doença oportunista 
• Doença grave 
• Necessidade de internação hospitalar 
• TB disseminada