CASO CLÍNICO SAÚDE DA MULHER

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Aluno (a): Larissa Vitória Martins da Costa Meneses Matrícula: 154191008 
Curso: Enfermagem Turma: 
Professor (a): Joventina Julita Pontes Azevedo 
Disciplina: SAÚDE DA MULHER I Nota: 
Data: 22/04/2021 Valor total da avaliação: pts. 
 
 
DATA: 27-04-2020 
Hoje, durante a consulta de enfermagem na UBS para F.S.S, foi registrado no 
prontuário o seguinte: Cliente com 27 anos de idade, solteira, parda, universitária, residente 
no bairro do Lobato, juntamente com seus familiares; fumante (01carteira ao dia); esquema 
vacinal (FA: 01 dose (12/10/2015); dT: (1ª dose: 12/12/2018), 2ª dose: (12/12/2019); Hep. B: 
(1ª dose: 12/10/2016). Alega que o último exame citológico do colo uterino foi há 01 ano. 
Motivo da consulta: Sem queixas de corrimento no momento da consulta. 
História menstrual: Menarca aos 11 anos, fluxo moderado, ciclo de 28 dias. DUM: 
15/09/2019. História Sexual: Início da vida sexual aos 16 anos; vida sexual ativa, ritmo sexual 
de 03 vezes/ semana, não tem parceiro fixo, libido e orgasmo mantidos, dispareunia presente, 
sinusiorragia ausente. Em uso de DIU há 03 anos. Nega uso de preservativo feminino ou 
masculino. 
História obstétrica: Gesta 2/ Para 1 (parto a termo- nativivo)/ Aborto 1 
Antecedentes patológicos: IST’s (não lembra qual). 
Cirurgia ginecológica: Cauterização do colo há 01 ano. 
Antecedentes familiares: Câncer de mama, DM, HAS. Câncer de ovário. 
Exame Clínico das Mamas: mamas densas, volumosas, região supra e infraclavicular 
sem linfonodo alterado, papilas protusas com presença de secreção amarela à expressão, 
prolongamento axilar preservado. 
Exame genital: Na inspeção foi observado monte pubiano com pilificação preservada, 
grandes lábios e pequenos lábios simétricos, clitóris preservado, intróito vaginal com 
carúnculas himenalis, aberturas das glândulas de Bartholine e skene, pouco visualizadas, 
orifício uretral preservado, períneo com cicatriz de episiotomia e região anal sem 
alteração. 
Exame especular: 
Vagina preservada, elasticidade, coloração e rugosidades preservadas; conteúdo vaginal 
branco transparente, sem odor fétido; colo uterino com fenda transversal, presença do fio 
do DIU, fundo de saco livre. 
Ao toque bidigital, o canal vaginal se encontra com rugosidades, fundo de saco preservados, 
colo uterino indolor à palpação, presença do fio do DIU. 
 
De acordo com o caso acima citado, responda: 
 
 
1) Quais os fatores de risco que a paciente apresenta? 
 
Ela apresenta histórico familiar de câncer de mama e de ovário, além de diabetes e 
hipertensão. Relata também ser tabagista. Possui histórico de IST, porém não lembra qual, e 
relata a realização de cauterização do colo do útero, que é um tratamento comum nos casos 
de feridas no útero provocadas por HPV. Além disso, possui múltiplos parceiros sexuais sem 
fazer o uso da camisinha, estando suscetível ao risco de ISTs. Avaliando as informações 
adquiridas, percebe-se que é uma paciente com risco elevado para câncer de mama, devido 
aos antecedentes familiares e presença de secreção amarelada durante ECM, também 
possui risco para o câncer de colo de útero, visto que não usa camisinha e possui vários 
parceiros, somado ao tabagismo, e também existe risco para câncer de ovário, visto que 
possui antecedentes familiares e que o tabagismo é um fator de risco. 
 
2) Quais as queixas da paciente? 
 
Queixas de dor ao ato sexual (dispareunia) e corrimento no período. 
 
3) Quais tipos de mamas são encontrados na mulher durante todo seu ciclo de vida de uma 
mulher? 
 
Mama densa, mama predominantemente densa, mama adiposa e mama predominantemente 
adiposa. 
 
4) Você solicitaria mamografia para a paciente? Sim ou Não? Justifique: 
 
Sim, pois essa paciente possui um risco muito elevado para o câncer de mama, expressado 
pelo seu histórico familiar e ECM, onde foi observada presença de secreção amarelada à 
expressão. Além disso, é possível que o câncer de mama cause atraso na menstruação 
(conforme relatado pela DUM: 15/09/2019) assim como outros tipos de cânceres 
ginecológicos, e outros possíveis indicativos podem ser corrimento e dispareunia, que foram 
relatados pela paciente. 
 
5) A paciente deverá realizar o exame citológico do colo do útero no momento desta 
consulta? Sim ou Não? Justifique: 
 
Sim, para que se investigue a dispareunia e a presença de corrimento (que pode indicar 
ISTs), que foram relatados como motivo da consulta, além de realizar o rastreamento do 
câncer de colo de útero. Porém, existem algumas ressalvas para a realização desse exame, 
como: 
 abstinência sexual de um dia, caso a mulher faça uso de preservativo com lubrificante 
ou espermicida (que não é o caso da paciente); 
 não é recomendado a realização de ducha ou uso de medicamentos e 
anticoncepcionais locais 48h antes da realização do exame; 
 não é recomendado colher o exame durante o período menstrual, devendo aguardar 
5 dias após o término, o que também não é o caso da paciente, visto que DUM: 
15/09/2019, enquanto a consulta está sendo realizada no dia 27/04/2020. 
 
6) O esquema vacinal desta mulher deverá ser atualizado? Sim ou Não? 
Caso sim, especifique quais vacinas serão administradas e registre o 
aprazamento. 
 
Sim: 
 
1) Febre amarela (FA): em casos onde a vacinação ocorreu abaixo dos 5 anos, o 
Ministério da Saúde recomenda uma dose de reforço, mas como não foi o caso da 
paciente, não necessita. 
2) dT: houve um atraso para tomar a segunda dose, que deveria ter sido no dia 
12/02/2019 (dois meses após a primeira), e consequentemente um atraso para a 
terceira dose, que deveria ter sido quatro meses após a segunda, logo, no dia 
12/06/2019. Após completar as 3 doses, deverá se vacinar a cada 10 anos, por toda a 
vida. Considerando que haja disponibilidade e a paciente seja vacinada no mesmo dia 
em que ocorreu a consulta (27/04/2020), deverá retornar no dia 27/04/2030 para a 
tomar uma nova dose. Sempre que possível, substituir pela dTpa, que além de difteria 
e tétano, também previne a coqueluche. 
3) Hep. B: a paciente se vacinou no dia 12/10/2016 e não retornou para a 2ª dose e 
consequentemente para a 3ª dose, que deveriam ser administradas um mês após a 
primeira (segunda dose) e seis meses após a segunda (terceira dose). Considerando 
que ela seja imunizada com a 2ª dose no dia em que ocorreu a consulta, ela deverá 
retornar no dia 27/10/20 para a 3ª dose. 
É necessário também tomar a SRC (tríplice viral), que protege contra sarampo, caxumba e 
rubéola e que é administrada em dose única. 
 
7) Diante do caso exposto, cite a conduta d@ enfermeir@? 
 
Para iniciar o atendimento, baseado na SAE, deve-se acolher a mulher como um ser 
holístico, considerando e abrangendo todas as suas necessidades, a partir da escuta 
qualificada e do atendimento humanizado. 
A enfermeira apresenta-se e informa quais passos serão tomados, para que a paciente fique 
confortável e tire as suas dúvidas com a profissional, que deve passar segurança para a 
mulher, aproveitando a oportunidade para estabelecer um vínculo, que a ajudará até mesmo 
na obtenção de algumas informações. A profissional deverá também seguir o que é 
preconizado pelo Ministério da Saúde e estar alerta para possíveis sinais de violência contra 
a mulher, mesmo que sem fortes indícios. 
Escutar com atenção todas as informações passadas pela paciente é indispensável, pois 
estas serão muito importantes para o planejamento a ser realizado. Após as informações 
adquiridas a partir da anamnese e dos exames realizados na paciente, iniciar as orientações: 
 Sinalizar que a presença do corrimento pode ser devido a infecções como: 
candidíase vulvovaginal, clamídia, gonorreia, tricomoníase ou vaginose bacteriana, 
mas que também pode ser algo fisiológico; 
 Explicar que a amenorreia que está ocorrendo pode ser devido ao uso de DIU, que 
chega a 3 anos, ou por outros fatores como gravidez, que neste caso é pouco 
provável, como pelas patologias a serem investigadas, que são o câncerde mama, 
câncer de colo do útero e câncer de ovário; 
 Realizar o exame citopatológico do colo do útero, se a paciente estiver dentro das 
recomendações e se desejar realizar naquele momento, e solicitar exames 
complementares, como MMG e USG das mamas, para rastreamento do câncer de 
mama, visto os fatores de risco. Importante dialogar sobre a importância de realizar 
estes exames para detectar e tratar previamente possíveis alterações; 
 Orientar a respeito do tabagismo, que além de ser um fator de risco para o câncer de 
colo de útero e de ovário, tem relação com vários outros tipos de cânceres, além de 
comprometimento do aparelho respiratório; 
 Lembrar da importância de manter a caderneta de vacina atualizada, e conforme 
disponibilidade da unidade de saúde, fazer a aplicação das doses que precisam ser 
postas em dia e explicar quando será necessário voltar a unidade para as doses de 
reforço; 
 Orientar sobre a prevenção da hipertensão e da diabetes, devido aos antecedentes 
familiares, a partir da prática de exercícios físicos, moderação no consumo de sal e 
álcool, evitando fumar, optando por uma alimentação saudável e controlando o 
estresse; 
 Orientar sobre a importância do uso da camisinha na prevenção das ISTs, e caso 
haja desconhecimento, aproveitar a oportunidade para instruir sobre a forma como 
ela deve ser utilizada e disponibilizando-a para a mulher. 
 Após exame especular e testes mínimos recomendados, se constatada IST, realizar 
prescrição e orientação para o tratamento, além de estabelecer estratégia para 
segmento e atenção para as parceiras sexuais e a importância de usar camisinha 
para a prevenção; 
 
Solicitar retorno para dar continuidade ao acompanhamento.