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Profa. Ma. Suzana Curcino 
UNIDADE II
Auditoria e Sistemas de 
Certificação de Qualidade 
das Instituições de Saúde
 Aumento na expectativa de vida
 Melhoria nas condições de vida 
 Avanços tecnológicos 
 Especialização dos serviços
 Judicialização da saúde
Administração dos serviços de saúde
Complexidade das instituições de saúde
Permite a otimização dos recursos, 
gerando impacto positivo na saúde do 
paciente, na própria instituição e na 
coletividade nos âmbitos público ou 
privado 
Administração adequada 
Hoje: oferecer assistência 
fundamentada em evidências 
científicas (com melhores 
resultados), segura e com custo 
justificável competindo pelo cliente
1980-1990:
Prestar assistência à 
saúde 
 Condição primordial de qualquer serviço de saúde.
 Desafio: oferecer a melhor assistência a custos adequados.
 Requer o desenvolvimento de uma visão estratégica, racional e com foco 
no cliente.
Qualidade em saúde
Qualidade em saúde x qualidade para o cliente
Segundo Donabedian: 
Qualidade em saúde
Componente Definição
Eficácia Capacidade de alcançar resultados desejáveis.
Efetividade Resultados desejáveis obtidos em condições reais da prática.
Eficiência Capacidade de alcançar resultados desejáveis com menores custos.
Otimização Relação entre custos e benefícios na assistência.
Fonte: adaptado de Denser (2003); Mallet (2005).
Segundo Donabedian: 
Qualidade em saúde
Componente Definição
Aceitabilidade Relação positiva entre assistência prestada e expectativas do 
paciente e da família.
Legitimidade Concordância entre costumes, valores 
(éticos e morais), leis e regulamentos.
Equidade Igualdade e justiça na distribuição de cuidados 
à população.
Fonte: adaptado de Denser (2003); Mallet (2005).
 Exige o comprometimento de todos os profissionais.
 Estilo de liderança colaborativo. 
 Clima motivador e confiável.
 Conceito atual: melhorar continuamente a qualidade.
 Desafio: superar a cultura organizacional inflexível, marcada por carência de 
recursos qualificados, pouca preocupação com o treinamento, desenvolvimento 
das pessoas, resistência às mudanças e hegemonia médica que ainda predomina 
num grande número de instituições.
Desafios na gestão da qualidade
Características desejáveis do gestor:
 Estruturar e desenvolver equipes.
 Comunicação clara da missão e das metas da organização.
 Distribuir responsabilidades.
 Treinar, supervisionar e envolver os profissionais.
 Partilhar recompensas.
Desafios na gestão da qualidade em saúde
Um dos grandes desafios é a mudança da 
cultura da organização que deve processos de 
trabalho que foram adotados por muitos anos.
 “A organização hospitalar é considerada um sistema complexo, onde as estruturas 
e os processos são de tal forma interligados, que o funcionamento de um 
componente interfere em todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, neste 
processo, não se avalia um setor ou departamento isoladamente.”
(Ministério da Saúde, 2002)
Gestão da qualidade
São componentes da qualidade em saúde, exceto: 
a) Oportunidade.
b) Efetividade.
c) Judicialização.
d) Aceitabilidade.
e) Equidade.
Interatividade
São componentes da qualidade em saúde, exceto: 
a) Oportunidade.
b) Efetividade.
c) Judicialização.
d) Aceitabilidade.
e) Equidade.
Resposta
 Gerenciamento da unidade de saúde.
 Pacientes “individuais”.
 Recursos materiais e equipamentos.
 Profissionais numerosos, de diferentes categorias.
 Sem possibilidade de paralisar a assistência.
 Presença de equipe interdisciplinar.
Garantir que tudo e todos estejam em sincronia, 
garantindo uma assistência de qualidade 
e demonstrar resultados compatíveis com padrões 
estabelecidos (excelência), sendo que cada instituição 
define o seu padrão.
Gestão da qualidade em saúde e enfermagem
 Analisa as competências dos profissionais e compara com aquelas necessárias 
para atingir as metas da organização.
 Busca obter das pessoas o máximo que elas poderão dar.
 “Torna os pontos fortes produtivos” e aceita os pontos fracos (desde que eles não 
interfiram no desempenho apropriado).
Gestão por competências
 “Imagine um funcionário que trabalha há mais de dez anos em um hospital, 
prestando assistência direta a pacientes. Uma de suas atribuições é a realização 
de curativos em pacientes cirúrgicos e, como um profissional experiente, ele 
acredita que está desenvolvendo seu trabalho corretamente. Recentemente,
a instituição implantou um sistema de gestão da qualidade e, assim, esse 
funcionário recebeu orientações e um protocolo que deveria seguir para realizar a 
troca de curativos; isso implicava fazer mudanças na sua rotina habitual para 
realizar o procedimento.” 
Fonte: BREVIDELLI, Lara (2019)
Estudo de caso
 “Como ele não foi envolvido no processo, a mudança significava reaprendizado, 
pelo qual ele não pretendia se esforçar; afinal, havia realizado esse procedimento 
por tanto tempo, então não poderia estar fazendo nada errado. Assim, ele decidiu
não seguir as orientações e continuar ‘do seu jeito’.” 
Fonte: BREVIDELLI, Lara (2019)
Estudo de caso 
 Definição de novos processos de trabalho sem o envolvimento dos profissionais 
que os realizam.
 Não conhecer as razões que fundamentaram as mudanças.
 Resistência e pouca colaboração.
Estudo de caso... vamos examinar o que ocorreu
 Medidas indiretas de resultados de processo (ou o que está ocorrendo na 
realidade). 
 Sinalizam o que está adequado e o que precisa ser desenvolvido.
 Podemos analisar vários indicadores conjuntamente.
 São influenciados pela realidade de cada instituição.
 Além de aspectos técnico-assistenciais, alguns indicadores buscam abranger a 
experiência do paciente como parâmetro de qualidade.
Indicadores
1. Estabelecer indicadores, padrões e forma de coleta dos dados.
2. Avaliar os indicadores.
3. Comparar com os padrões.
4. Adotar ações corretivas.
5. Reavaliar.
Etapas para utilização dos indicadores
 Identificação do paciente.
 Paradas cardíacas fora da UTI.
 Infecções relacionadas à assistência à saúde (cateter venoso central, ITU 
associada a cateter vesical, PAVM).
 Lesão por pressão.
 Quedas.
 Pulseira de sinalização de alergias.
Indicadores
Os dados não devem ser utilizados como forma de 
fiscalizar e punir culpados, mas sim para desenvolver os 
processos que precisam ser mais eficazes e inovadores. 
Fonte: adaptado de: Bohomol (2012).
Indicador Definição
Proporção de enfermeiros,
técnicos e profissionais 
não licenciados
Percentual de horas dos enfermeiros dispensadas 
no cuidado direto ao paciente, em relação ao total 
de horas de Enfermagem.
Total de horas de 
Enfermagem/paciente/dia
Número total de horas produtivas trabalhadas 
pela equipe de Enfermagem com responsabilidade
pelo cuidado direto ao paciente, em uma unidade 
de internação por paciente-dia.
Manutenção da 
integridade da pele
Razão entre número de pacientes com úlcera
de pressão (grau II ou mais) e pacientes/dia X 1000.
Queda de pacientes
Razão entre número de pacientes que tiveram 
queda com dano físico, durante internação 
hospitalar, e pacientes/dia X 1000.
Satisfação do paciente 
com gerenciamento da dor
Grau de satisfação do paciente sobre quão bem 
a equipe de Enfermagem gerenciou sua dor, 
de acordo com uma escala de respostas.
Indicadores sensíveis de qualidade em Enfermagem, segundo a 
Associação Americana de Enfermagem
Fonte: adaptado de: Bohomol (2012).
Indicador Definição
Satisfação do paciente 
com informações 
educacionais
Grau de satisfação do paciente quanto aos esforços
da equipe de Enfermagem para educá-lo, com foco 
nas suas condições e suas necessidades, de acordo 
com uma escala de respostas.
Satisfação do paciente 
com o cuidado 
de modo geral
Grau de satisfação do paciente com os cuidados 
recebidos durante a internação, de acordo 
com uma escala de respostas.
Satisfação do pacientecom o cuidado 
específico de 
Enfermagem
Grau de satisfação do paciente com os cuidados 
de Enfermagem recebidos durante a internação, 
de acordo com uma escala de respostas.
Índice de infecção 
hospitalar
Razão entre pacientes que desenvolveram infecções 
em um período de 72 horas após internação 
e pacientes/dia X 1000.
Satisfação da equipe 
de Enfermagem
Grau de satisfação expresso pela equipe de 
Enfermagem que trabalha, direta ou indiretamente, com 
cuidados, de acordo com uma escala de respostas.
Indicadores sensíveis de qualidade em Enfermagem, segundo a 
Associação Americana de Enfermagem
Sobre os indicadores, assinale a alternativa correta:
a) Medem os resultados dos processos.
b) Podem ser comparados, independente das características institucionais.
c) Apontam com exatidão qual a falha do processo.
d) Podem medir processos desenvolvidos apenas pela Enfermagem. 
e) Caso o resultado do indicador seja desfavorável, o modo como os dados são 
colhidos deve ser alterado.
Interatividade
Sobre os indicadores, assinale a alternativa correta:
a) Medem os resultados dos processos.
b) Podem ser comparados, independente das características institucionais.
c) Apontam com exatidão qual a falha do processo.
d) Podem medir processos desenvolvidos apenas pela Enfermagem. 
e) Caso o resultado do indicador seja desfavorável, o modo como os dados são 
colhidos deve ser alterado.
Resposta
 No novo cenário econômico e social, as instituições de saúde podem ser 
incapazes de sobreviver se continuarem suportando altos custos com 
desperdícios, retrabalho, má qualidade, processos ineficientes e resultados 
inadequados. 
 Comprometimento da instituição perante a sociedade, o mercado e os clientes.
Acreditação
 “Nos últimos anos, percebem-se importantes modificações na área da saúde no 
que se refere à necessidade de alcançar uma maior competitividade e conquistar 
novos mercados. O aumento crescente nos custos dos cuidados oferecidos, a 
necessidade de atender a expectativa e direitos do cliente, a preocupação com a 
garantia da segurança de atendimento são aspectos que exigem dos profissionais 
de saúde uma mudança na forma de gerir a saúde, sendo inovadores e, além de 
tudo, mostrando excelência no seu trabalho. Para garantir essa excelência e 
acompanhar os avanços, os hospitais sentiram a necessidade de criar métodos 
avaliativos para a prestação de seus serviços.” (MANZO, 2009)
Acreditação
 “A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da 
forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria 
permanente da qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma integração 
harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial 
e, se for o caso, de docência e pesquisa.” (Ministério da Saúde, 2002)
 Buscando se adaptar às novas demandas sociais e a uma clientela cada vez mais 
exigente, gestores dos serviços de saúde precisam se adequar respondendo com 
o aumento do nível de qualidade. 
Acreditação
Binômio: Avaliação – Educação 
Acreditação
Estabelecimento de indicadores
Acompanhamento dos 
indicadores
Autoavaliação dos resultados
Análise crítica dos processos 
Aperfeiçoamento dos processos
Integração de diversos setores
 “Processo de avaliação externo pelo qual o desempenho de serviços de saúde é 
avaliado com base em padrões predeterminados, de maneira formal, estruturada e 
periódica.” (RODRIGUES, 2004)
 “Procedimento de avaliação dos recursos institucionais, de forma periódica, 
voluntária, racionalizada, ordenadora e, principalmente, de educação continuada 
dos profissionais, no intuito de garantir a qualidade da assistência por meio de 
padrões previamente aceitos.” (SCHIESARI, 1999)
 Tendência mundial.
Acreditação
Busca estimular um processo de melhora contínua nos 
processos pelo binômio “avaliação – educação”.
 Diferencial para a instituição: atesta a qualidade da organização 
e atribui credibilidade.
 Garantia de que os processos serão padronizados (assistência independe 
do funcionário).
 Verificação em intervalos regulares (2 a 3 anos) quando as instituições são 
reavaliadas em relação à conformidade com os padrões estabelecidos.
Acreditação
Vantagens da acreditação:
 Segurança para pacientes e profissionais.
 Promoção do trabalho e da equipe.
 Melhor clima institucional e compromisso com a qualidade.
 Determinação e acompanhamento dos indicadores.
 Otimização dos recursos institucionais.
 Melhoria contínua e investimento na educação permanente.
 Credibilidade.
Acreditação
 Compromisso institucional com a acreditação com apoio da alta direção. 
 Determinação da instituição acreditadora.
 Preparação da avaliação diagnóstica.
 Visita diagnóstica com determinação de conformidade e não conformidade.
 Readequação dos processos.
 Visita para acreditação.
Acreditação
Principais desafios:
 Falta de comunicação durante o processo.
 Cobrança sem a devida orientação.
 Falta de envolvimento da equipe.
 Escassez de recursos humanos e materiais.
 Falta de flexibilidade na gestão.
 Incapacidade em lidar com resistências às mudanças.
Acreditação
São vantagens da acreditação, exceto:
a) Dificuldade de alguns profissionais em se adaptar às novas formas de trabalho 
e processos.
b) Segurança para pacientes e profissionais.
c) Otimização dos recursos institucionais.
d) Promoção do trabalho em equipe.
e) Melhoria contínua e investimento na educação permanente.
Interatividade
São vantagens da acreditação, exceto:
a) Dificuldade de alguns profissionais em se adaptar às novas formas de trabalho 
e processos.
b) Segurança para pacientes e profissionais.
c) Otimização dos recursos institucionais.
d) Promoção do trabalho em equipe.
e) Melhoria contínua e investimento na educação permanente.
Resposta
 Criada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), em 1999.
 Organização sem fins lucrativos, sediada em Brasília.
 Missão: promoção da acreditação, visando aprimorar a qualidade no Brasil.
 Avalia 8 seções: liderança e administração, organização profissional, atenção ao 
paciente, diagnóstico, apoio técnico, infraestrutura, ensino e pesquisa.
 Nível de acreditação varia de 1 a 3. 
 Os setores não são avaliados individualmente, o foco é na organização. 
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Nível 1 (estrutura e segurança).
Nível 2 (gerenciamento de processos e educação 
continuada).
Nível 3 (melhorias e inovações).
As organizações podem ser classificadas em:
 não acreditada: não atingiu os requisitos básicos, conforme o padrão do nível 1;
 acreditada: atingiu os requisitos básicos, conforme o nível 1 (válido por dois anos);
 acreditada plena: atingiu os requisitos básicos, conforme os níveis 1 e 2 (válidos 
por dois anos);
 acreditada com excelência: atingiu todos os requisitos, conforme os níveis 1, 2 e 3 
(válidos por três anos). 
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Durante o período de validade da certificação, existem 
mecanismos controladores de manutenção dos 
padrões (visita de avaliação com periodicidade
mínima anual e máxima semestral).
 Para saber mais: https://www.ona.org.br/Inicial
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Organização Nacional de Acreditação – ONA
Fonte: adaptado de: 
https://www.ona.org.br/OrganizacoesCertificadas
Nome Cidade/UF Certificação Validade
A. C. CAMARGO CÂNCER CENTER São Paulo/SP Acreditado com Excelência 16/10/2021
ALERGO 
DERMATOLOGIA INTEGRADA
São Paulo/SP Acreditado 23/08/2020
AMA ESPECIALIDADES JD. SÃO LUIZ São Paulo/SP Acreditado Pleno 13/07/2019
AMB. DE ESPEC. MÉD. AME BOURRROUL São Paulo/SP Acreditado Pleno 10/01/2021
AMB. MÉD. DE ESPEC. Mª ZÉLIA São Paulo/SP Acreditado Pleno 17/12/2020
AME BARRADAS São Paulo/SP Acreditado com Excelência 06/06/2021
 Representada no Brasil pelo CBA (Consórcio Brasileiro de Acreditação). 
 Líder mundial em certificaçãode organizações de saúde.
 Missão: “melhorar continuamente a qualidade e a segurança do cuidado aos 
pacientes e beneficiários dos sistemas e serviços de saúde, por meio de processos 
de acreditação e certificação internacionais e nacionais, educação e ensino”.
 Para maior confiabilidade das informações apresentadas 
para a avaliação, são consideradas três fontes: 
entrevistas (liderança, profissionais e pacientes), 
observações dos processos de cuidado aos pacientes e 
revisão de documentos.
Joint Commission International – JCI 
Fonte: http://cba.provisorio.ws/institucional/
 Avalia 2 focos: no cliente e na administração. 
 Foco no cliente: metas internacionais de segurança ao paciente, acesso ao 
cuidado e à continuidade do cuidado, direitos de pacientes e familiares, avaliação 
dos pacientes, cuidado aos pacientes, anestesia e cirurgia, gerenciamento e uso 
de medicamentos, e educação de pacientes e familiares. 
 Foco na administração: melhoria da qualidade e da segurança do paciente, 
prevenção e controle de infecção, governo, liderança e direção, gerenciamento e 
segurança das instalações, educação e qualificação dos profissionais, e 
gerenciamento da comunicação e da informação.
 Grande destaque para a segurança do paciente.
Fonte: www.hospitapaulistano.com.br
Fonte: adaptado de: Consórcio 
Brasileiro de Acreditação (2010).
Acreditação Joint Commission International/Consórcio Brasileiro de Acreditação
Apresentação da metodologia e do manual de padrões de acreditação.
Sensibilização das lideranças do hospital.
Constituição do grupo facilitador.
Elaboração e desenvolvimento do programa de educação do hospital.
Autoavaliação.
Pesquisa de opinião de pacientes e funcionários.
Preparação do hospital para a avaliação.
Estabelecimento da agenda para a avaliação.
Avaliação baseada em padrões da acreditação sem pontuação.
Discussão do relatório e recomendações.
Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões.
Implementação das ações corretivas.
Avaliação baseada em padrões da acreditação com pontuação.
Continuidade das ações corretivas (caso necessário).
Avaliação para acreditação.
 Criado em 1991, pela Associação Paulista de Medicina 
(APM) e pelo Conselho Regional de Medicina 
do Estado de São Paulo (Cremesp). 
 Participam, atualmente, 125 hospitais 
que encaminham mensalmente os indicadores. 
 Avalia as seguintes dimensões: clientes, finanças, 
aprendizado, crescimento e processos. 
Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar – CQH 
Fonte: http://www.cqh.org.br/portal/pag/doc.php?p_ndoc=139
 Processo voluntário.
 Avaliação externa.
 Binômio: avaliação – educação.
 Objetivo: estabelecer ciclos de melhora contínua.
 Uso de indicadores e padrões mínimos de qualidade.
 Necessidade de grande investimento institucional.
 Manejo das resistências.
Pontos em comum
Fonte: http://cba.provisorio.ws/institucional/
Sobre a ONA, aponte a alternativa verdadeira:
a) Surgiu no Canadá e é representada no Brasil pela CBA.
b) Criada, em 1991, pela Associação Paulista de Medicina (APM). 
c) Atualmente, participam 125 hospitais que encaminham mensalmente 
os indicadores.
d) Certifica as instituições em 2 níveis.
e) Certifica as instituições em 3 níveis.
Interatividade
Sobre a ONA, aponte a alternativa verdadeira:
a) Surgiu no Canadá e é representada no Brasil pela CBA.
b) Criada, em 1991, pela Associação Paulista de Medicina (APM). 
c) Atualmente, participam 125 hospitais que encaminham mensalmente 
os indicadores.
d) Certifica as instituições em 2 níveis.
e) Certifica as instituições em 3 níveis.
Resposta
ATÉ A PRÓXIMA!