ESTUDO CASO-CONTROLE

Prévia do material em texto

ESTUDO CASO-CONTROLE 
De início, analisam a associação de um fator de risco à determinada doença. É um estudo 
observacional e analítico (pois irá avaliar e comparar desfechos clínicos entre grupos 
diferentes). Diferente dos outros estudos, o estudo caso-controle parte de desfecho (ou seja, 
da doença), retornando para analisar determinado fator de exposição e risco em grupos doentes 
e não doentes e observar a relação. 
É uma pesquisa de modelo retrospectivo; nela, os participantes selecionados são divididos 
em dois grupos: indivíduos que já têm a doença (casos) e, indivíduos que não têm a doença 
(controles); o estudo de um grupo ocorre a partir do DESFECHO. 
Assim, para esse estudo, partimos do desfecho e retornamos ao passado, a fim de saber se 
os indivíduos, tanto dos casos como dos controles, foram ou não expostos a determinado fator 
de risco. A partir disso, veremos que, se a doença estiver relacionada ao fator de risco, a 
proporção dos casos será maior que a mesma proporção dos controles. 
Evidencia-se, portanto, que o objetivo é verificar a possível existência de associação causal 
entre a exposição aos fatores de risco e a doença em estudo. 
TIPOS DE ESTUDOS: 
CASO-CONTROLE DE BASE POPULACIONAL: 
É mais utilizado e mais seguro. Nesse tipo de delineamento, casos e controles são 
selecionados da população, a partir de uma área geográfica delimitada (por exemplo, não pode 
ser Três Lagoas e Votuporanga ao mesmo tempo, visto que são populações diferentes). Assim, 
podemos detectar os casos por meio de triagem populacional ou registros dos hospitais daquela 
área. No caso dos controles, eles são pertencentes à mesma área geográfica dos casos, mas são 
selecionados através de uma amostra probabilística dos indivíduos sem a doença. 
CASO-CONTROLE ANINHADO 
É um estudo híbrido, considerando características do estudo caso-controle e do estudo de 
coorte. Nesse, casos e controles são selecionados a partir de uma coorte pré-definida, em que 
algumas informações sobre exposições e sobre fatores de risco já se encontram disponíveis. 
COMO OCORRE A SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES? 
O melhor grupo CONTROLE para um grupo CASOS é aquele com indivíduos vindos de 
uma mesma população, morando em um mesmo bairro ou em uma mesma região. 
O local de obtenção de casos e controles depende das características da doença em estudo. 
É importante, de início, considerar que a seleção deve ser feita de um mesmo local. 
SELEÇÃO DE CASOS: normalmente são identificados em hospitais, clínicas 
especializadas ou serviços de saúde. Além disso, podemos fazer uma busca de casos se nos 
basearmos em marcadores, como níveis de anticorpos. Formado por doentes expostos ou não 
ao fator de risco. 
SELEÇÃO DE CONTROLES: o princípio “se o controle presente fosse um caso, ele seria 
encontrado onde os casos estão sendo encontrados”, é o que norteia a busca de controles. Isto 
porque, podemos recrutar controles em hospitais onde os casos foram obtidos, nas vizinhanças, 
na escola, isto é, num grupo semelhante dos casos. Formado por não doentes expostos ou não 
ao fator de risco. 
OBJETIVO DO ESTUDO CASO-CONTROLE 
Verificar a possível existência de associação causal entre a exposição aos fatores de risco e 
a doença em estudo. É de grande aplicação em doenças raras e em longo período de latência 
(em doenças transmissíveis, corresponde ao intervalo de tempo entre o contato e o começo de 
infecção, enquanto em doenças não transmissíveis, o período de latência é entre o 
desenvolvimento da doença e o aparecimento de sintomas). 
 
VANTAGENS DO ESTUDO CASO-CONTROLE 
Limitada implicação ética; não possui intervenções, não sendo prospectivo dos fatores de 
risco; Rapidez; Praticidade; Menores custos e menos laboriosos; Possibilidade de testar o 
efeito e interação de um grande número de fatores com o evento estudado; O método não 
necessita de um grande número de participantes; Eficiência na amostragem retrospectiva; 
Auxilia na determinação da etiologia (estudo de causas) de doenças novas; Auxilia na 
formulação de medidas de saúde pública. 
UTILIZAÇÃO ATUAL: avaliar a eficácia de vacinas; investigar epidemias e monitorar o 
impacto de medidas preventivas e tratamentos. 
VIESES DOS ESTUDOS DE CASO-CONTROLE 
São erros/falhas/vícios que podem ocorrer no decorrer dos estudos de caso controle, 
podendo causar alterações no resultado final do estudo. Podem ser vieses de seleção ou vieses 
de mediação. Ou seja, devem ser evitados pelo pesquisador a fim de que tenha credibilidade o 
seu estudo. 
Os vieses de seleção são erros/falhas que podem ocorrer durante a seleção dos grupos de 
controles e casos. Já os vieses de meditação, por sua vez, são erros ou vícios que podem ocorrer 
durante o desenvolvimento das pesquisas. São vieses frequentes nos estudos caso-controle por 
ser um estudo retrospectivo. 
VIESES DE SELEÇÃO 
Ocorrem devido a uma má classificação, ou seja, dúvida se aquele indivíduo deve ser 
colocado no grupo dos controles ou no dos casos. Assim, é importante testes clínicos e 
laboratoriais altamente sensíveis e específicos. Além disso, se para essa seleção for utilizado 
o nível de anticorpos dos indivíduos, pode-se estabelecer dois pontos de corte na escala de 
títulos: o menor deles como limite superior para seleção de controles e o maior deles como 
limite inferior para seleção de casos. 
No artigo em questão, os casos e controles foram classificados segundo o diagnóstico 
médico (exames auxiliares de baciloscopia e cultura). Outrossim, para o diagnóstico do fator 
de risco, a diabetes, foram utilizados também testes específicos, como um parâmetro fixo para 
a composição dos grupos – “O ponto de corte dos valores glicêmicos para diagnóstico de DM 
baseou-se nas diretrizes da American Diabetes Association (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou 
pós-prandial ≥ 200 mg/dl)”. 
 
Ocorrem devido ao grande distanciamento entre os grupos para a comparação feita pelo 
estudo: os grupos caso e controle devem ser comparáveis para que as conclusões sejam 
validadas, logo, eles devem derivar de uma mesma população base. Ou seja, na seleção dos 
controles, a melhor forma de evitar o viés de seleção é quando se seleciona uma amostra de 
controles o mais comparáveis possível com a amostra de casos. 
Por exemplo, no artigo base utilizado pelo grupo, houve, no estudo realizado, a utilização 
de uma mesma população base, aquela residente no município de Salvador. A amostra (grupo 
de casos) deve ser representativa de todos os casos da doença. Os vieses de seleção ocorrem 
devido às incorreções ou limitações no delineamento do estudo, afetando a comparabilidade 
de casos e controles. Esse tipo de viés é influenciado pelo princípio da eficiência, ou seja, 
disponibilidade de recursos e tempo (no caso de abordar os vários casos, o pesquisador não se 
dispõe de recursos e tempo para delimitar ainda mais a pesquisa). Ocorrem devido à utilização 
de casos prevalentes em vez de casos mais novos, pois o período de infecção da doença vai 
determinar a resposta final do estudo. É possível que, em doenças de fase terminal o fator de 
risco, presente em pessoas que não morreram, pode soar como bom, enquanto em doenças 
recém-diagnosticadas, pode ser o fator que facilitou a infecção. 
VIESES DE MEDIAÇÃO 
Ocorrem durante o estudo. A presença da doença, que afeta a exposição ao fator em estudo: 
a confusão ocorre quando um outro fator, que não a exposição de interesse, distorce a 
associação entre a exposição e o desfecho. 
A presença da doença afeta a memória em relação à exposição: casos e os controles 
lembram-se do seu status de exposição de forma diferente. Para minimizar o viés de memória 
em estudos caso-controle é necessária a utilização de dispositivos para ajudar a retomar a 
memória, como fotos. 
No artigo utilizado como base, a possibilidade de vieses de memória está minimizada, pois 
os indivíduos foram entrevistados quando buscavam atendimentoinicial nos serviços de saúde 
devido aos sintomas respiratórios, característicos da TB, independentemente da confirmação 
diagnóstica. 
A presença da doença, a qual afeta a medição e/ou o registro da informação sobre a 
exposição, pode ser dividida em dois vieses específicos: 
Viés do observador: a coleta de informação pelo investigador difere entre casos e 
controles. O ideal seria que o investigador não tivesse o conhecimento de quem tem a doença 
e quem não tem, ou seja, quem é caso e quem é controle, para evitar tendenciosidades na coleta 
de informações. 
Viés de resposta: Informação fornecida pelos indivíduos selecionados é diferente entre 
casos e controles. Estratégias para evitar são a padronização das entrevistas, desconhecimento 
da hipótese para os participantes do estudo, uso de outras fontes documentais quanto à 
exposição (registros feitos antes do diagnóstico da doença). 
DESVANTAGENS 
Possibilidade de viés na seleção de casos e controles; Possibilidade de viés na mensuração 
da exposição; Dificuldade de estabelecer uma sequência de eventos (visto que é um estudo 
retrospectivo, do desfecho caminha para a exposição); Não é muito útil quando o diagnóstico 
não é preciso; Estuda uma única doença, mesmo sendo possível analisar sua relação com várias 
exposições; Não é possível estimar a incidência das doenças estudadas (porque o estudo 
começa pelo desfecho, ou seja, já considera doentes, sem obter dados de doenças em novos 
indivíduos). 
ABORDAGEM DE CÁLCULOS NECESSÁRIOS EM ESTUDO CASO-CONTROLE 
*SELEÇÃO DOS CASOS E CONTROLES E ODDS RATIO: ODDS RATIO é a 
estimativa da razão da morbidade entre expostos e não expostos à doença, analisando os riscos 
de incidência e prevalência de uma doença e possíveis fatores de risco envolvidos. 
*DOENÇA E EXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO 
 
 
*FÓRMULA PARA CÁLCULO ODDS RATIO (OR) 
 
Em caso de maior que 1, a associação é positiva (há relação entre consumo de álcool e 
câncer de pâncreas); em caso de valor 1, não há a força de associação; por fim, em caso menor 
que 1, além de não haver a força de associação, o fator de exposição pode ser ainda de 
proteção. 
*INTERVALO DE CONFIANÇA (IC) E AMOSTRA: o IC indica o nível de incerteza em 
relação às medidas de efeito; há limites de confiança superior e inferior; a maioria dos estudos 
relata o intervalo de confiança de 95%. Quanto maior a amostra (grupo representativo), menor 
será o intervalo de confiança (maior a precisão). Para analisar a relação de fatores de risco com 
doenças, é importante avaliar o Odds Ratio com o Intervalo de Confiança. 
*RELACIONANDO O ARTIGO COM OS CÁLCULOS APRESENTADOS 
 
EXERCÍCIOS 
Quais as vantagens do estudo caso-controle? 
A) rapidez, menores custos e auxilia na determinação da etiologia de doenças antigas. 
B) rapidez, menores custos e possibilidade de testar o efeito e interação de um pequeno 
número de fatores com o evento estudado. 
C) rapidez, menores custos e eficiente na amostragem prospectiva. 
D) rapidez, menores custos e eficiência na amostragem retrospectiva. 
Um estudo procurou avaliar se ser diabético era fator de risco para ter AVCI. Os resultados 
são mostrados na tabela. Calcule o Odds Ratio. 
Diabetes Casos de AVCI Controles 
 
Sim 
22 12 
 
Não 
 
 
 
115 125 
 OD= 1,99. 
Qual das seguintes afirmações é correta com respeito aos estudos de casos e controles? 
A) Nos controles, a doença já aconteceu no momento do estudo. 
B) Os controles são selecionados entre os não-expostos ao fator que se estuda. 
C) Os casos podem ser as pessoas com ou sem a doença. 
D) Os casos podem ter sido expostos ou não ao fator. 
E) Quando o estudo começa, ninguém está exposto ainda. 
Em um pequeno estudo-piloto, 12 mulheres com câncer de endométrio (câncer de útero) e 
doze mulheres sem câncer aparente foram constatadas e perguntadas se haviam usado 
estrogênio. Cada mulher com câncer foi emparelhada por idade, raça, peso e paridade com 
uma mulher sem doença. Que tipo de delineamento é esse? 
A) Coorte Prospectivo. 
B) Coorte Retrospectivo. 
C) Casos-controle. 
D) Transversal. 
E) Experimental. 
Um estudo de casos-controle é caracterizado por todas as seguintes afirmações, exceto: 
A) É relativamente barato comparado com a maioria dos outros delineamentos de estudos 
epidemiológicos. 
B) Pacientes com a doença (casos) são comparados com pessoas sem a doença (controles). 
C) As taxas de incidência podem ser computadas diretamente. 
D) A avaliação da exposição no passado pode ser um viés. 
E) A definição de casos pode ser difícil.