Exercícios sobre distúrbios ácidos básicos parte II

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Exercícios sobre distúrbios ácidos básicos parte II
1) Paciente de 65 anos se apresenta no departamento de urgência com queixa de dispneia, tosse produtiva e febre. Possui como história patológica pregressa diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Na avaliação está saturando em 85% (valor de referência 95-100%). Paciente foi internado com diagnóstico de Exacerbação de DPOC e foram solicitados exames, entre eles uma gasometria:
	pH
	7,25
	pC02
	55 mmHg
	HCo3
	25meq/l
	Na
	142 meq/l
	Cl
	104 meq/l
	
	
	
	
Resolução:
Para analisar uma gasometria devemos seguir um passo a passo:
 1°) Analisar pH: O paciente da questão está com pH 7,25 o que caracteriza acidose (valor de referencia 7,35-7,45). 
2°) Analisar pC02 e HCo3 para definir qual é o sistema responsável pelo distúrbio: Nosso paciente está com pC02 de 55 mmHg e HCo3 de 25. Pelos valores de referência, a PCo2 está aumentada o que caracteriza uma acidose RESPIRATÓRIA. 
3° Verificar se está ocorrendo a resposta compensatória esperada: Como a acidose é respiratória, os rins tentarão compensar. Porém, aqui o HCo3 está normal. Isto significa que os rins ainda não tiveram tempo para responder. Lembre que o componente metabólico é mais lento, pois demora dias para responder. Então, se analisarmos esse paciente daqui alguns dias será bem provável que o HCo3 aumente. 
4°) Cálculo do Ânion Gap e do BE: Se aplicarmos a fórmula do Ânion Gap do paciente teremos: Ânion GAP = Na – (Cl+HCo3); Ânion Gap = 13. O BE é de 3 (passa 3 unidades a mais do valor normal do ânion Gap que é de 10). Nesse caso, esse BE de 3 não nos chama tanto atenção.
Diagnóstico final: Acidose Respiratória não compensada
Apenas perceba que esse paciente está com acidose respiratória por dificuldade nas trocas gasosas. Ele é portador de DPOC uma doença caracterizada por obstrução crônica das vias aéreas. A exacerbação é uma piora dessa condição que frequentemente leva esses pacientes a serem internados. Esses pacientes tipicamente são mais “acidóticos” do que pessoas saudáveis possuindo um pH próximo do valor inferior da normalidade ~7,35.
Então fica a dica: Pacientes que possuem doença respiratórias (ainda mais se for aguda como crise asmática, pneumonia, exacerbação de DPOC...) tendem a desenvolver acidose respiratória. 
2) Paciente de 5 anos de idade, sexo feminino, dá entrada no pronto socorro com rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos, inapetência, desidratação severa e hálito cetônico. Apresentava também respiração de Kusmaull (padrão respiratório do tipo rápido e profundo.)
Segundo os pais a criança perdeu muito peso nos últimos 6 meses, bebia muita água e urinava com bastante frequência.
Glicose capilar mostrou valor de 657 mg/dl.
O residente de medicina interna prontamente levantou a hipótese de cetoacidose diabética. Internou a criança e solicitou os seguintes exames laboratoriais:
	Exames
	Resultados
	Glicemia 
	723 mg/dl (Valor de ref. 70-99mg/dl)
	pH
	7,2
	Na
	135 meq/l
	HC03
	16 meq/l
	Cl
	101 meq/l
	pC02
	32 mmHg
Resolução:
1°) Analisar pH: pH de 7,2 é compatível com acidose.
2°) Analisar pC02 e HCo3 para definir qual é o sistema responsável pelo distúrbio: HCo3 está baixo pCo2 está baixo. Isto sugere que há uma acidose metabólica (Bicarbonato baixo) e os pulmões estão tentando compensar. 
3° Verificar se está ocorrendo a resposta compensatória esperada: Nesse caso o pC02 está em 32 mmHg. Isto sugere que os pulmões estão hiperventilando (aumentando a frequência respiratória) para expulsar mais Co2 e isso fazer aumentar o pH que está baixo. Lembre aqui que a resposta do sistema pulmonar é rápida, ocorrendo em minutos a horas.
4°) Cálculo do Ânion Gap e do BE: Aplicando os valores na fórmula temos um Ânion Gap de 18. Para calcular o BE é só fazer a diferença do excesso de Ânion. Nesse caso, BE está 8 unidades acima. 
Diagnóstico Final: Acidose Metabólica com Ânion Gap aumentado com resposta compensatória adequada.
Pacientes com Cetoacidose Diabética cursam com produção excessiva de corpo cetônicos pelo fígado devido a deficiência completa de insulina impedir a entrada de glicose nas células. Os corpos cetônicos são uma tentativa do corpo em gerar energia para células, uma vez que a principal fonte que é a glicose não está funcionando. Porém esses corpos Cetônicos são ácidos e isso “acidifica” o sangue. O Bicarbonato começa a se ligar nesses ácidos para tamponá – los. Isso gasta Bicarbonato e causa acidose por diminuir o pH. Os pulmões hiperventilam para tentar expulsar mais Co2 para aumentar o pH e, em função disso, surge o padrão respiratório de Kusmaull.
	O Ânion Gap aumenta porque houve diminuição do íon bicarbonato que tem cargas negativas. Então, haverá um desequilíbrio na neutralidade elétrica, pois agora teremos mais cargas positivas do que negativas. Para contornar isso: o os outros Ânions do plasma sobem para compensar o HCo3. 
OBS: Não é a glicemia elevada que desencadeia o quadro de cetoacidose diabética e sim, a deficiência de insulina que em DM1 é nula devido à destruição autoimune das células beta pancreáticas (secretoras de insulina).
3) Paciente de 4 anos de idade, sexo masculino, é trazido pelos pais na emergência por diarreia há 4 dias; desidratação severa; rebaixamento do nível de consciência. A suspeita diagnóstica foi de gastroenterite (infecção do trato gastrointestinal, geralmente causada por vírus). O médico internou a criança, solicitou exames, incluindo gasometria e solicitou parecer da nefrologia. A equipe de nefrologia internou a criança na UTI por injúria renal aguda associada a hiponatremia e distúrbio ácido básico importante.
	Exames
	Resultados
	Creatinina 
	1.6 md/dl (Valor de ref. 0,7-1,3 mg/dl)
	Na 
	129 meq/l
	pH
	7,21
	pCo2
	30 mmHg
	HCo3
	12 meq/l
	Cl
	115 meq/l
Resolução:
1°) Analisar pH: Nesse caso, um pH de 7,21 é compatível com acidose
2°) Analisar pC02 e HCo3 para definir qual é o sistema responsável pelo distúrbio: HC03 de 12 meq/l sugere importante acidose metabólica.
3° Verificar se está ocorrendo a resposta compensatória esperada: pC02 de 30 mmHg sugere tentativa de compensação respiratória. 
4°) Cálculo do Ânion Gap e do BE: Ânion Gap de 2. BE= - 8. O ânion Gap está diminuído. Repare que o cloreto está aumentado, fato que justifica o decréscimo do BE.
Diagnóstico Final: Acidose Metabólica hiperclorêmica ou com Ânion gap normal.
	Nesse caso, o quadro mais comum de acidose metabólica hiperclorêmica é a diarreia. A diarreia leva a depleção de HCo3. Para compensar o equilíbrio elétrico, deve aumentar ou Ânion Gap ou o Cloro. Nesse caso, quem aumenta é o Cloro. 
	
4) Paciente em pós operatório de cirurgia abdominal começa um quadro de vômitos persistentes e graves. A equipe da terapia intensiva solicitou exames:
	Exames
	Resultados
	pH
	7,59
	Na
	131 meq/l
	pCo2
	45 mmHg
	HCo3
	30 meq/l
	Cl
	90 meq/l
	
	
Resolução:
1°) Analisar pH: pH de 7,59 é compatível com alcalose.
2°) Analisar pC02 e HCo3 para definir qual é o sistema responsável pelo distúrbio: Nesse caso tem – se HCo3 de 30, ou seja, está aumentado. Achado é sugestivo de alcalose metabólica. Os rins estão avidamente reabsorvendo íon bicarbonato.
3° Verificar se está ocorrendo a resposta compensatória esperada: pC02 está no limite superior da normalidade que é 45 mmHg. Importante perceber que nos casos de alcalose metabólica a compensação respiratória será por hipoventilação para fazer acumular C02 no corpo e isso diminuir o pH. O grande problema é que existe um limite até onde o corpo pode hipoventilar devido as necessidades de oxigênio dos tecidos. Então, é um distúrbio bem mal compensado, na maioria das vezes.
4°) Cálculo do Ânion Gap e do BE: Ânion gap será de 11. BE será de +1. Valores estão normais, porém às custas de elevação do bicarbonato que está compensando a perda de Cl.
Esse é um quadro bem clássico de alcalose metabólica. Os vômitos levam a depleção de HCl (ácido clorídrico) e, consequentemente, de cloreto. Como o cloro reduz, o íon bicarbonato deveaumentar para compensar a neutralidade elétrica. 
Como o ânion gap está normal, o bicarbonato conseguiu de forma satisfatória manter a neutralidade elétrica
Diagnóstico final: Alcalose metabólica, podendo ser chamada de alcalose metabólica hipoclorêmica ou cloretorresponsiva.
5) Paciente de 82 anos em pós operatório de cirurgia cardíaca é mantido em ventilação mecânica. Nos exames complementares foi solicitado gasometria:
	Exames
	Resultados
	pH
	7,51
	Na
	140 meq/l
	HCo3
	18 meq/l
	Cl
	110 meq/l
	pC02
	32 mmHg
Resolução:
1°) Analisar pH: pH de 7,51 é compatível em alcalose.
2°) Analisar pC02 e HCo3 para definir qual é o sistema responsável pelo distúrbio: pC02 está baixa o que sugere alcalose respiratória
3° Verificar se está ocorrendo a resposta compensatória esperada: A resposta compensatória esperada será depleção de bicarbonato para tentar reduzir o pH que está aumentado. Então, os rins param de reabsorver bicarbonato. O bicarbonato está em 18 meq/l, ou seja, está reduzido para tentar compensar a alcalose.
4°) Cálculo do Ânion Gap e do BE: Ânion gap é de 12, BE é de 2. Valores normais. Repare que como o bicarbonato diminui, o cloreto aumentou para compensar a eletroneutralidade. 
	Esse é um caso clássico de alcalose respiratória. Paciente estava em ventilação mecânica, a qual estava hiperventilando o paciente, ou seja, estava aumentando a frequência respiratória para valor acima do necessário para esse paciente. 
Diagnóstico Final: Alcalose Respiratória com resposta compensatória.
	6) Paciente de 42 anos, sexo feminino, é encaminhada para ambulatório de nefrologia para investigação de hipertensão arterial secundária. Com base nos seguintes exames que ela trouxe, o nefrologista cogitou a hipótese de hiperaldosteronismo primário, uma das causas mais frequentes de HAS secundária.
	Exames 
	Resultados
	Na
	145 meq/l
	K
	2,9 meq/l (Valor de ref.: 3,5-5,5)
	pH
	7,49
	pCo2
	43 mmHg
	HCo3
	29 meq/l
	Cl
	100 meq/l
Resolução:
1°) Analisar pH: pH de 7,49 é compatível com alcalose
2°) Analisar pC02 e HCo3 para definir qual é o sistema responsável pelo distúrbio: Aqui há um aumento do HCo3 o que sugere alcalose metabólica
3° Verificar se está ocorrendo a resposta compensatória esperada: A resposta esperada é aumento do pCo2. Para isso ocorrer deve haver hipoventilação. Porém, lembre que essa hipoventilação só pode ocorrer até certo ponto. Logo, alcalose metabólica não é um distúrbio muito bem corrigido.
4°) Cálculo do Ânion Gap e do BE: Ânion gap de 11; BE de 1. Valores estão normais.
	Esse é um caso de hiperaldosteronismo primário, no qual cursa com excesso de aldosterona. Esse hormônio promove reabsorção de sódio e água e excreção de potássio. Logo, se esse hormônio está em excesso, haverá leve hipernatremia ou sódio no limite superior, mas o principal achado é hipocalemia ou hipopotassemia.
	Outra função desse hormônio é reabsorção de HCo3 e excreção de H. Logo, outro achado característico é de alcalose metabólica.
Diagnóstico Final: Alcalose Metabólica secundária ao hiperaldosteronismo primário
 
7) Paciente interna com dispneia, tosse seca e dor torácica ventilatório dependente. Foi realizado raio de tórax que mostrou consolidação em lobo pulmonar médio direito e derrame pleural ipsilateral. Foi dado diagnóstico de pneumonia. 
Sinais vitais:
Frequência Respiratória: 30 irpm
Frequência Cardíaca: 110 bpm
Pressão Arterial: 95x55 mmHg
Tempo de enchimento capilar: >3 segundos. Isso sugere hipoperfusão sanguínea. Nesse contexto, pode indicar sepse.
Impressões gerais do médico assistente: Mal estado geral; desorientado, incoerente com rebaixamento importante do nível de consciência. 
	Devido a gravidade do quadro, paciente foi internado na UTI. Foi solicitado gasometria
	Exames
	Resultados
	pH
	7,21
	pCo2
	47 mmHg
	Hco3
	18 meq/l
	Cl
	105 meq/l
	Na
	135 meq/l
	Lactato
	49 meq/l (valor de ref.:4,5 – 19,8)
Hemograma mostrou leucocitose com desvio à esquerda; PCR e VHS estavam elevados. Esses dois últimos são proteínas de fase aguda que se elevam em processos inflamatórios. Importante ressaltar que inflamação pode sugerir processo infeccioso, doença autoimune ou neoplasias. 
	Resolução:
1°) Analisar pH: pH 7,21 sugere acidose
2°) Analisar pC02 e HCo3 para definir qual é o sistema responsável pelo distúrbio: Nesse caso tem- se pCo2 aumentada o que caracteriza acidose respiratória. Também tem bicarbonato diminuído o que caracteriza acidose metabólica. Esses achados são compatíveis com distúrbios ácidos – básicos mistos.
3° Verificar se está ocorrendo a resposta compensatória esperada: Aqui tem – se dois distúrbios associados. A resposta compensatória não pode ocorrer adequadamente, pois ambos componentes (respiratória e metabólico) estão afetados
4°) Cálculo do Ânion Gap e do BE: Ânion Gap de 12 e BE de +2. Valores normais.
	Esse é um caso complicado por ter dois distúrbios associados. O paciente está com sepse (infecção generalizada) devido a uma pneumonia. 
A pneumonia e o derrame pleural está prejudicando sua respiração. Isso explica a acidose respiratória.
	A sepse causa várias alterações com desfechos bastante desfavoráveis para os pacientes. As toxinas bacterianas promovem vasodilatação e, por isso, a hipotensão. Taquicardia é a resposta contra hipotensão. Além disso, há muita morte celular. Isso libera lactato. É uma enzima que sugere lise (morte) celular. Níveis aumentados de lactato causam acidose metabólica. A hipoperfusão renal pode precipitar Lesão Renal Aguda o que também contribui para gerar acidose metabólica
	Diagnóstico Final: Acidose metabólica com Ânion Gap aumentado associada a Acidose Respiratória.