Terapia intensiva - Distúrbios ácido-básicos

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Clínica Médica do Adulto III 
Laura Borges
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CLÍNICA MÉDICA DO ADULTO III 
TERAPIA INTENSIVA 
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS 
Considerações iniciais:
· Produção diária normal de 15000mmol de CO2 e 50 a 100mEq de ácidos não voláteis (ácido sulfúrico principalmente), em condições basais. O metabolismo normal é mantido graças à excreção renal dos ácidos não voláteis e pulmonar do CO2
· Logo os distúrbios ácido-básicos podem ser divididos em distúrbios respiratórios e metabólicos, sendo que o paciente pode apresentar mais de um deles concomitantemente. 
Sistema tampão bicarbonato:
· Uma solução tampão é aquela em que o pH se mantém praticamente invariável mesmo com a adição de pequenas quantidades de ácido ou básico, funciona mantendo o equilíbrio dessa solução evitando grandes variações de pH. 
· Um dos sistemas mais importantes é o que está presente no sangue, que permite que as trocas gasosas aconteçam sem grandes alterações do pH, que se mantém em torno de 7,4. 
· O principal responsável pelo tamponamento do sangue está no equilíbrio entre o CO2 e o Bicarbonato – Sistema tampão bicarbonato. Consegue impedir alterações maiores do que 0,2 unidades, o que traria sérias alterações do organismo caso ocorressem. 
· O pH é inversamente proporcional a concentração de íons H+, quanto mais íons H+ livres tiver no sangue mais baixo o pH, isso pode ocorrer pela diminuição da concentração de bicarbonato, que libera mais íons livres (secundários a processos metabólicos), ou pelo aumento de CO2 que será convertido em ácido carbônico gerando íons H+ livres (secundário a processos respiratórios). 
· O pH depende então da concentração de bicarbonato e de íons H+, que pode ser indiretamente avaliada pela pressão parcial de CO2 no sangue, visto que o CO2 dissolvido se liga à H2O H2CO3 HCO3- + H+. 
· Dessa forma, para avaliarmos o equilíbrio ácido-básico precisamos do pH, pCO2 e da concentração de bicarbonato. Todas essas medidas podem ser obtidas pelo gasômetro, que tem três eletrodos (pH, pCO2 e pO2) e obtém a concentração de bicarbonato pela equação de Henderson-Hasselbalch. 
· A concentração de bicarbonato é regulada principalmente pelos rins por diversos processos como a retenção e excreção de bicarbonato e a excreção de ácidos não voláteis que são formados no metabolismo. Uma resposta metabólica completa demora vários dias para se completar. 
· A pCO2 é regulada pelo pulmão e depende de um único processo que é a respiração alveolar, podendo ser alterada dentro de minutos e se completa em poucas horas. 
· Então a resposta a alteração metabólica é sempre respiratória, demorando pouco tempo para se completar e a resposta a uma alteração respiratória é sempre metabólica e demora alguns dias para se completar. Por isso que nós temos acidose e alcalose respiratória aguda e crônica e acidose e alcalose metabólica (não tem diferença entre o processo agudo e crônico, já que a resposta respiratória se completa em pouco tempo). 
· A pO2 não é importante para avaliação de distúrbios ácido-básicos então para esse fim não tem diferença se for feita a avaliação em sangue arterial ou venoso. 
· Valores normais:
· Arterial:
· pH: 7,36 a 7,44 7,4
· HCO3-: 21 a 27 mEq/L 24 
· PCO2: 36 a 44 mmHg 40 
· Venoso:
· pH: 0,02 a 0,04 unidades abaixo do arterial 
· HCO3-:1 a 2 mEq/L acima do arterial 
· PCO2: 3 a 8 mmHg acima do arterial 
· Venoso central:
· pH: 0,03 a 0,05 unidades abaixo do arterial 
· HCO3-: igual ao arterial 
· PCO2: 4 a 5 mmHg acima do arterial 
Definições:
· Acidemia: pH arterial < 7,36 
· Alcalemia: pH arterial > 7,44 
· Acidose: um processo que tende a reduzir o pH do extra-celular (↑H+), (↓HCO3- e/ou ↑pCO2) 
· Acidose metabólica: um distúrbio que causa ↓ do HCO3- e do pH
· Acidose respiratória: um distúrbio que causa ↑pCO2 e a ↓ pH
· Alcalose: um processo que tende a aumentar o pH do extra-celular (↓H+), (↓pCO2 e/ou ↑ HCO3-)
· Alcalose metabólica: um distúrbio que causa ↑ HCO3- e pH
· Alcalose respiratória: um distúrbio que causa ↓pCO2 e ↑ pH
· Distúrbios Ácido-Básicos simples: a presença de um dos 4 distúrbios acima com resposta compensatória respiratória ou renal apropriada 
· Distúrbios Ácido-Básicos mistos: a presença simultânea de mais de um distúrbio ácido-básico 
Resposta compensatória respiratória e renal:
· Um distúrbio metabólico que cause redução ou aumento do HCO3-, leva a uma resposta respiratória na mesma direção. Esta resposta se inicia em 30 min e se completa em 12 a 24 horas. 
· Reduzindo ou aumentando a pCO2
· Um distúrbio respiratório que cause uma redução ou aumento da pCO2, leva a uma resposta metabólica na mesma direção. Esta resposta leva 3 a 5 dias para se completar. 
· Reduzindo ou aumentando o HCO3-
· Por isso distúrbios respiratórios podem ser agudos ou crônicos, porque a resposta demora a ocorrer, então o paciente pode estar na fase aguda ou crônica. 
· Essas compensações têm que ocorrer de forma fisiológica, quando não ocorrem é porque tem um processo misto. 
· Fórmula de Winter: predição do valor compensatório
· Exemplo 1: Acidose metabólica (↓ 10mEq/L de HCO3-) – ou seja, aconteceu uma acidose lática com redução de 1mEq de bicarbonato para cada 1mEq de lactato, para fazer o tamponamento. 
· PaCO2 = (1,5 x 14) + 8 ± 2 ou seja 21 + 8 ± 2 PaCO2 entre 27 e 31. (Essa seria a PaCO2 fisiológica que esse indivíduo tem que ter para compensar a acidose, se for cair mais do que isso ele vai ter uma alcalose respiratória associada, se não cair vai ter uma acidose respiratória associada). 
· Por aproximação: ↓1 mmHg da PaCO2 ↓ 1mEq/L da HCO3-
· Exemplo 2: Acidose respiratória crônica (↑10mEq/L da PaCO2) 
· 50 = (1,5 x HCO3-) + 8 ± 2 ou seja 50 – 8 = (1,5 x HCO3-) ± 2 42 = (1,5 x HCO3-) ± 2 HCO3- = 42/1,5 ± 2 HCO3- = 28 ± 2 HCO3- entre 26 e 30 
· Por aproximação: ↑1mEq/L da HCO3- ↑3 mmHg da PaCO2
· No processo metabólico a compensação é respiratória, demorando de minutos a horas para se completar. Já no processo respiratório a compensação é metabólica e demora horas a dias para ocorrer, dessa forma, em processos respiratórios tem uma resposta diferente em processos agudos e crônicos com uma queda ou aumento que vai ser medida na Fórmula de Winter se tiver tempo para que ela ocorra, então essa fórmula não pode ser usada para processos respiratórios agudos porque não houve tempo para compensação metabólica adequada. 
Ânion Gap (Adição de Ácidos ou Perda de bases):
· A acidose metabólica acontece pela adição de um ácido qualquer no organismo (ex: cervejaria backer) ou por uma perda de bicarbonato (ex: diarreia aguda), dessa forma, o cálculo do ânion gap pode ajudar a determinar a origem da acidose. 
· O corpo tem uma carga elétrica zerada, cargas positivas = negativas, então no sangue é possível medir as principais cargas negativas que são o bicarbonato e o Cl- e tem outras cargas como proteínas que não podem ser determinadas (ânion gap). E o principal próton do organismo é o Na+. Ao somarmos os dois lados (negativo e positivo) tem que dar 0. 
· O ânion gap é o que resta de cargas negativas quando diminui do Na+ os valores do bicarbonato e do Cl-. O valor normal é em torno de 12. 
· Ao adicionar um ânion (carga negativa) o ânion gap aumenta. Toda acidose que acrescenta um ânion como na acidose láctica vai ter o ânion gap aumentado, se a acidose acontece por diminuição do bicarbonato vai ter equilíbrio com o Cl- e o ânion gap vai continuar normal. 
· Se tem então uma acidose metabólica (Diminuição do HCO3-) por ligação a um ânion, quando tem adição de um ácido por exemplo, vai ter AG aumentado; já se tem acidose metabólica por perda intestinal ou renal de bicarbonato o AG vai estar normal. 
· Acidose metabólica com AG ↑ (ganho de ácido): SALUD
· Salicilato (intoxicação exógena em crianças é comum)
· Álcool 
· Lactato 
· Uremia (ácidos retidos na insuficiência renal que são vários)
· Diabetes Mellitus (cetoacidose) 
· Acidose metabólica com AG normal (perda de base):
· Acidose tubular normal 
· Diarreia 
· Fístulas digestivas 
Delta Gap:
· É a diferença entre o AG encontrado e o AG normal(AG – 12) – Exemplo: AG encontrado de 30, o Delta gap é de 18. 
· Se o distúrbio for simples, cada molécula de ânion adicionado deve ser tamponado por 1 molécula de bicarbonato 
· Logo, se somarmos o Δ Gap ao HCO3-, teremos um valor de 22 a 26 (normal do bicarbonato porque está acrescentando o que saiu para voltar ao normal) 
· Se o Δ Gap somado à queda do HCO3- < 22: existe algum distúrbio simultâneo provocando queda do HCO3-, sem alterar o AG Acidose metabólica com AG normal (vai ter uma queda do bicarbonato maior do que o esperado – ex: paciente que tem uma acidose importante por perda de bicarbonato nas fezes que evolui para acidose lática) 
· Se o Δ Gap somado à queda do HCO3- > 26: existe algum distúrbio simultâneo provocando aumento do HCO3- Alcalose metabólica 
· Acidose metabólica com AG ↑, se tem um aumento do AG de 12 tem que ter uma queda de bicarbonato de 12. 
· Se o distúrbio é simples, cada ânion adicionado deve ser tamponado por 1 molécula de bicarbonato. 
· Acidose metabólica com AG ↑ + Acidose metabólica com AG normal (ex: paciente com cólera com diarreia volumosa com grande perda de bicarbonato, que evolui para hipovolemia e hipoperfusão que gera acidose lática), vai ter uma queda do bicarbonato maior do que o esperado, então se tinha um aumento do ânion gap de 12 a queda do ânion gap foi maior do que 12. 
· Se o bicarbonato cair mais que o Delta gap, existe algum outro processo reduzindo o bicarbonato. 
· Acidose metabólica com AG ↑ + Alcalose metabólica (ex: paciente com vômitos incoercíveis pode evoluir para alcalose metabólica por perda do ácido estomacal, pode ter também hipovolemia, hipoperfusão e acidose lática), isso faz com que o bicarbonato caia menos do que o esperado. 
· Se o bicarbonato cair menos do que o Delta gap, existe algum outro processo aumentando o bicarbonato. 
Etiologia da acidose metabólica:
· Acidose com AG aumentado:
· SALUD
· Acidose com AG normal: 
· Diarreia 
· Acidose tubular renal (ATR) tipo 1 
· Inibidores da anidrase carbônica (ex: Acetazolamida usada no glaucoma)
Nessas três primeiras causas tem queda do Potássio. 
· Síndrome de Addison crônico ou agudo (falência de suprarrenal tem acidose com ânion gap normal mas tem aumento do potássio porque tem menos mineralocorticoides para fazer a troca de sódio com potássio, então tem aumento de potássio e diminuição de sódio).
Etiologia da alcalose metabólica:
· Hipovolemia, especialmente causada por vômitos (os rins respondem primeiramente a hipovolemia, prontamente, causando aumento de bicarbonato, então se quer manter um estado de alcalose tem que deixar o indivíduo hipovolêmico, e a principal coisa que precisa fazer para tratar uma alcalose metabólica é restaurar a volemia). 
· Uso de diuréticos (perda de íons H+ pela via renal)
· Síndrome de Cushing (excesso de mineralocorticoides vai aumentar a absorção de potássio trocado pelo H+ no rim, então vai ter uma alcalose metabólica com hipercalemia)
Etiologia da acidose respiratória:
· Aguda:
· Agudização do DPOC 
· Drogas depressoras do SNC
· Crônica:
· DPOC
Etiologia da alcalose respiratória:
· Aguda:
· Crise asmática (faz um broncoespasmo, hipoxemia e redução da PCO2)
· Intoxicação por salicitalos (causa acidose metabólica e alcalose respiratória por uma ação direta do salicilato no SNC)
· Crônica:
· Gravidez (progestágenos estimulam o centro respiratório)
Algoritmo de avaliação dos distúrbios ácido-básicos:
Anamnese (muito importante colher a história do paciente, pode dar o diagnóstico etiológico do distúrbio) e Exame físico (avaliar a situação da volemia e sinais de hipoperfusão) são muito importantes. 
1. Checar o pH: acidose ou alcalose 
2. Checar a paCO2 e HCO3-:
· Variam na mesma direção? Provável distúrbio simples 
· Variam em direções opostas? Distúrbio misto 
3. Checar o pH e a paCO2:
· Variam na mesma direção? Processo metabólico 
· Variam em direções opostas? Processo respiratório 
4. Se for acidose metabólica, calcular ânion gap, se > 12:
· Calcular o Δ gap 
· Somar o Δ gap ao HCO3-:
· Se < 22: processo simultâneo de ↓bicarbonato: acidose com AG normal + acidose com AG aumentado 
· Se > 26: processo simultâneo de ↑bicarbonato: acidose com AG aumentado + alcalose metabólica 
5. Aplicar a fórmula de Winter (PaCO2 = (1,5 x HCO3-) + 8 ± 2):
Casos clínicos:
· Caso clinico 1: 
· Gasometria: 
· pH:7,47
· PaCO2: 29
· PaO2: 94 
· HCO3-: 22 
· Laboratório: Na+ 140; K+ 4; Cl- 106 
- O pH indica acidose ou alcalose? ALCALOSE 
- PaCO2 e HCO3- variam na mesma direção? SIM, provável distúrbio simples
- pH e PaCO2 variam na mesma direção? NÃO, logo temos um distúrbio respiratório 
- Avaliar a compensação: ↓ HCO3- / ↓ PaCO2 = 24 -22/ 40-29 = ↓ 2/ ↓11 Aguda 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA AGUDA
· Caso clínico 2:
· Gasometria: 
· pH:7,42
· PaCO2: 29
· PaO2: 94 
· HCO3-: 19 
· Laboratório: Na+ 140; K+ 4; Cl- 110
- O pH indica acidose ou alcalose? ALCALOSE 
- PaCO2 e HCO3- variam na mesma direção? SIM, provável distúrbio simples
- pH e PaCO2 variam na mesma direção? NÃO, logo temos um distúrbio respiratório 
- Avaliar a compensação: ↓ HCO3- / ↓ PaCO2 = 24 -19/ 40-29 = ↓ 5/ ↓11 Crônica
ALCALOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA (houve mais tempo para excreção de bicarbonato)
· Caso clínico 3:
· Gasometria: 
· pH:7,25 
· PaCO2: 27 
· PaO2: 99 
· HCO3-: 12
· Laboratório: Na+ 140; K+ 4; Cl- 96 
- O pH indica acidose ou alcalose? ACIDOSE
- PaCO2 e HCO3- variam na mesma direção? SIM, provável distúrbio simples
- pH e PaCO2 variam na mesma direção? SIM, logo temos um distúrbio metabólico
- Calcular o Ânion-gap: Na+ - (Cl- + HCO3-) = 140 – (96 +12) = 32 Acidose metabólica com AG aumentado 
- Calcular o Delta-gap: AG – 12 = 20 
- Somar o Delta-gap ao bicarbonato: 20 + 12 = 32 Distúrbio simultâneo que aumenta bicarbonato (alcalose metabólica)
- Avaliar a compensação: ↓ HCO3- / ↓ PaCO2 = 24 -12/ 40-27 = ↓ 12/ ↓13 
ACIDOSE METABÓLICA + ALCALOSE METABÓLICA
· Caso clínico 4:
· Gasometria: 
· pH:7,50 
· PaCO2: 48 
· PaO2: 90 
· HCO3-: 38 
· Laboratório: Na+ 135; K+ 3,6 ; Cl- 85 
- O pH indica acidose ou alcalose? ALCALOSE
- PaCO2 e HCO3- variam na mesma direção? SIM, provável distúrbio simples
- pH e PaCO2 variam na mesma direção? SIM, logo temos um distúrbio metabólico
- Avaliar a compensação: ↑ HCO3- / ↑ PaCO2 = 38 - 24/ 48- 40 = ↑ 14/ ↑8 
ALCALOSE METABÓLICA
· Caso clínico 5:
· Gasometria: 
· pH:7,15 
· PaCO2: 40 
· PaO2: 55
· HCO3-: 15
· Laboratório: Na+ 140; K+ 4; Cl- 98 
- O pH indica acidose ou alcalose? ACIDOSE
- PaCO2 e HCO3- variam na mesma direção? NÃO, logo temos um distúrbio respiratório, mas paCO2 está normal 
- pH e PaCO2 variam na mesma direção? NÃO, provável distúrbio misto
- Calcular o Ânion-gap: Na+ - (Cl- + HCO3-) = 140 – (98 +15) = 27 Acidose metabólica com AG aumentado 
- Calcular o Delta-gap: AG – 12 = 15 
- Somar o Delta-gap ao bicarbonato: 15+ 15 = 30 Distúrbio simultâneo que aumenta bicarbonato (alcalose metabólica)
- Avaliar a compensação: ↓ HCO3- / ↓ PaCO2 = 24 -15/ 40-40 = ↓ 9/ ↓0 não está tendo compensação 
ACIDOSE METABÓLICA + ALCALOSE METABÓLICA + ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
Uso de bicarbonato de Na+:
· Controverso uso nas acidoses.
· pH < 7,20 – 7,10 
· Efeitos colaterais:
· Sobrecarga de volume 
· Hipernatremia 
· Hiperosmolaridade 
· Hipercapnia 
· Alcalose 
· Acidose intracelular paradoxal 
· Hipocalcemia ionizada