Sífilis: Definição, Etiologia e Diagnóstico

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SÍFILIS 
· Definição e etiologia
- infecção bacteriana sistêmica, crônica, curável
- não tratada evolui para estágios de gravidade acometer diversos órgãos e sistemas do corpo
- Treponema pallidum
- transmissão contato sexual e verticalmente p/ feto
- maioria assintomática
- sinais e sintomas não os percebem ou não valorizam sem saber transmitem a infecção as suas parceiras sexuais
- sífilis pode evoluir formas graves sistemas nervoso e cardiovascular
- gestação sífilis consequências severas (abortamento, prematuridade, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do recém-nascido (RN).
· Transmissão da sífilis
- transmissibilidade da sífilis maior nos estágios iniciais (sífilis primária e secundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente recente/tardia).
- maior transmissibilidade pela riqueza de treponemas nas lesões, comuns na sífilis primária (cancro duro) e secundária (lesões muco-cutâneas).
- espiroquetas penetram diretamente nas membranas mucosas ou entram por abrasões na pele
- gestantes, a taxa de transmissão vertical de sífilis para o feto é de até 80% intraútero e pode ocorrer durante o parto vaginal se tiver lesão sifilítica
- infecção fetal é influenciada pelo estágio da doença na mãe (maior nos estágios primário e secundário) e pelo tempo em que o feto foi exposto.
· Classificação clínica
› Sífilis recente (primária, secundária e latente recente): até 1 ano de evolução;
› Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de 1 ano de evolução.
· Sífilis primária
- tempo de incubação é de dez a 90 dias (média de três semanas).
- úlcera rica em treponemas única, indolor, borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo (local de entrada de bactérias) = CANCRO DURO
- + linfadenopatia regional
- duração: 3 a 8 sems
· Sífilis secundária
- 6 sems a 6 meses > cicatrização do cancro
- manifestações inciais até 1 ano
- inicio: erupção macular eritematose (roséola) no tronco e raiz dos membros
- placas mucosas, lesões acinzentadas (pouco visíveis nas mucosas) progridem p/ lesões mais evidentes, papulosas eritemato-acastanhadas (regiões genitais, plantar e palmar)
- condilomas planos nas dobras mucosas (anogenital)
- alopecia e madarose
- sintomas inespecíficos febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia. 
- sintomatologia desaparece em algumas semanas (falsa impressão de cura)
- uveítes
- neurossífilis meningovascular, com acometimento dos pares cranianos, quadros meníngeos e isquêmicos (DOENÇA NEUROLÓGICA NÃO É EXCLUSIVA DE SÍFILIS TARDIA)
· Sífilis latente
- não se observa nenhum sinal ou sintoma
- diagnóstico: reatividade dos testes treponêmicos e não treponêmicos.
· latente recente (até um ano de infecção) 
· latente tardia (mais de um ano de infecção)
· Sífilis terciária
- 15% a 25% das infecções não tratadas, após um período variável de latência
- surge entre 1 e 40 anos depois do início da infecção
- inflamação da sífilis destruição tecidual
- acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular
- gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) pele, mucosas, ossos ... desconfiguração, incapacidade e morte.
· Diagnóstico
· Exames diretos 
- pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas diretamente das lesões
· Testes imunológicos
- mais utilizados
- pesquisa de anticorpos em amostras de sangue total, soro ou plasma
· Treponêmicos
- detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos de T. pallidum
- os primeiros a se tornarem reagentes
- usados como 1° teste ou complementar
- 85% reagentes por toda vida msm pós tto
- não indicados p/ monitoramento da resposta ao tto
 Teste rápido, hemaglutinação e aglutinação de partículas, FTA-Abs (imunofluorescência indireta), imunoenzimáticos (ELISA)
· Não treponêmicos
- detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum.
- análise qualitativa e quantitativa (amostra pura e diluída)
- resultado final títulos 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64, 1:128, 1:256, 1:512, 1:1024
- usado para o diagnóstico (como 1° teste ou teste complementar) + monitoramento da resposta ao tto e controle de cura.
- queda dos títulos sucesso do tto
- mais usado VDRL 
- falso-reagentes, ainda que raros, podem ocorrer anticorpos anticardiolipinas podem estar presentes em outras doenças.
- tornam-se reagentes cerca de 1-3 semanas após o aparecimento do cancro duro
- infecção for detectada nas fases tardias (títulos baixos - <1:4 por meses ou anos)
VDRL baixo:
› Infecção recente;
› Estágios tardios da infecção (sífilis tardia);
› Casos de pessoas adequadamente tratadas que não tenham atingido a negativação pode ser temporário ou persistente = cicatriz sorológica.
· Escolha dos testes
- iniciar a investigação por um teste treponêmico, preferencialmente o teste rápido (primeiro a ficar reagente)
· Tratamento de sífilis
- benzilpenicilina benzatina medicamento de escolha para o tratamento de sífilis
- única droga com eficácia documentada durante a gestação
- opções p/ não gestantes doxiciclina e ceftriaxona SÓ em conjunto com acompanhamento clínico e laboratorial 
- tto imediato após 1 teste reagente p/ sífilis (treponemico ou não treponemico) 
- gestantes, vitimas de vionecia sexual, chance de perda de seguimento, sinais e sintomas de sífilis 1ª ou 2ª, sem diagnóstico prévio de sífilis
- tto com apenas um teste reagente para sífilis não exclui a necessidade de realização do 2° teste, monitoramento laboratorial e tto das parcerias sexuais
- aplicação via IM, ventro glútea (livre de vasos e nervos importantes)
- benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz p/ o tto adequado das gestantes. 
- Qualquer outro tto realizado durante a gestação tto não adequado da mãe RN será notificado como sífilis
congênita e submetido a avaliação clínica e laboratorial
· Reação de Jarish-Herxheimer
- evento durante as 24 horas após a 1ª dose de penicilina, nas fases 1ª ou 2ª.
- exacerbação das lesões cutâneas – eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 hrs
- controlada com o uso de analgésicos simples
- IMPORTANTE !!! fazer distinção com qds de alergia a penicilina (urticária e exantema pruriginoso)
- Gestantes que apresentam essa reação risco de trabalho de parto prematuro (liberação de prostaglandinas em altas doses).
- caso a gestante não seja tratada adequadamente para sífilis risco de abortamento ou morte
fetal é maior que os riscos potenciais da reação
· Segurança penicilina
- possibilidade de reação anafilática à administração de benzilpenicilina benzatina
é de 0,002%
- descartar o diagnóstico de alergia à sífilis incluem reação anafilática prévia e lesões cutâneas
graves, como síndrome de Stevens-Johnson
- anamnese: 1) você se lembra dos detalhes da reação? 2) há quantos anos a reação ocorreu? 3) como foi o tratamento? 4) qual foi o resultado? 5) por que você recebeu penicilina? 6) você já fez algum tratamento com antibióticos depois desse evento? 7) quais foram esses medicamentos (lembrar que
medicamentos como a ampicilina, a amoxicilina e as cefalosporinas são exemplos de
drogas derivadas da penicilina)? 8) você já fez uso de penicilina ou de seus derivados
após esse evento que você acha que foi alergia à penicilina?
· Monitoramento
- o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL/ RPR) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população (incluindo PVHIV), a cada três meses até o 12o mês do
acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses)
- monitoramento deve ser realizado com teste não treponêmico e, sempre que possível, com o mesmo método diagnóstico
· Resposta imunológica
- é indicação de sucesso de tto a ocorrência de diminuição da titulação em 2 diluições dos testes não treponêmicos em até 3 meses e 4 diluições até 6 meses, com evolução até a sororreversão (teste não treponêmico não reagente)
- resposta imunológica adequada, utiliza-se o teste não treponêmico não reagente ou uma queda natitulação em 2 diluições em até 6 meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia
- persistência de resultados reagentes em testes não treponêmicos após o tto adequado e com queda prévia da titulação em pelo menos duas diluições, quando descartada nova exposição de risco durante o período analisado = “cicatriz sorológica” (serofast) e não caracteriza falha terapêutica.
· Reativação ou reinfecção
› Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para >1:8; ou de 1:128 para >1:32);
OU
› Aumento da titulação em duas diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16);
OU
› Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.