Linfoma Hodgking

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Patologia 21/10 Professor César - ATD3
Linfoma Hodgkin e Biopsia 
de Medula Ossea: 
- Características de uma medula óssea (MO) e as principais indicações para sua biópsia. 
Medula óssea normal 
Historico: 
- Até a década de 1960: utilização de agulhas inapropriadas. 
- 1975: Jamishid. 
• Agulha com extremidade cônica e melhores espécimes. 
• Antes disso, não havia agulhas apropriadas para atravessar a cortical do osso sem estragar ele. 
• Processo de descalcificação e fixação do material devem ser adequadas, para definir diagnóstico. 
- Década de 1980: imuno-histoquímica. 
- Século 21: biologia molecular. 
Características da medula óssea: 
- Tecido nobre armazenado dentro de ossos chatos esponjosos, protegida pela cortical do osso, nos espaços 
intratrabeculares. 
- início da função no 4º mês de vida. 
• Hematopoiese extra e intra-medular. 
- No adulto: esterno, costelas, ilíacos e corpos vertebrais. 
• Não há mais hematopoiese extra-medular 
(exceto em casos patológicos). 
• Adulto com falência medular (hipofunção) pode 
levar à esplenomegalia e metaplasia mielóide 
esplênica (baço volta a ter sua função que tinha 
no feto e hematopoiese). 
- Composta por 3 linhagens hematopoiéticas: 
• Granulocítica: glóbulos brancos. 
• Eritróide: glóbulos vermelhos. 
• Megacariocítica: plaquetas. 
- Dá origem também à células linfóides, plasmócitos e sistema monocítico-fagocitário (macrófagos). 
- Essas células estão apoiadas sobre um estroma de tecido conjuntivo de colágeno tipo III (reticulina). 
• Colágeno tipo I (fibrose) é patológico na MO. 
- Mieloma múltiplo, plasmocitoma, mielofibrose, infiltração por linfoma de Hodgkin… 
Celularidade: avaliação da biópsia de uma MO. 
- Dentro do espaço intertrabecular. 
- MO vermelha x MO amarela (%). 
✓ RN = 75%. 
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✓ Lactente até 10 anos = 90%. 
✓ Menos 10% a cada década de vida. 
- Ex: 20 anos = 80%, 50 anos = 50%… 
- Importância: avaliação da MO é sempre feita em relação à idade 
do paciente. 
- Patologias relacionadas à celularidade: 
• Doenças mieloproliferativas: hierpcelularidade medular. 
• Aplasia de medula: sem celualridade. 
- Nas imagens abaixo: 
• Células brancas: adipócitos (MO amarela). 
• Células coradas: MO vermelha. 
❖ Quanto maior a idade, menor a quantidade de MO vermelha, e substituição por adipócitos ou Mo amarela. 
Morfologia e topografia: 
- Trabéculas ósseas: revestidas por células que formam a matriz 
óssea (steoblastos) e células que retiram a matriz osteóide 
(osteoclastos) = equilíbrio. 
- Espaços intertrabeculares. 
- Linhagem hematopoiéticas: 
I. Linhagem mielóide: 
• Jovem: núcleo arredondado, cromatina frouxa, dois 
nucléolos. 
• Madura: núcleo segmentado/ lobulado, são os neutrófilos. 
II. Linhagem eritróide: células de núcleo mais escuro. 
III. Linhagem megacariocítica: células maiores. 
I. Linhagem mielóide (= granulocítica): 
• Célula mieolóide precursora (jovem - blastos): 
- Cromatina fina e 2 nucléolos pequenos. 
- Localizadas junto à trabécula (MPO+ e CD34+). 
- O normal é essa célula amadurecer e se transformar em um 
neutrófilo. 
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Celularidade de 80% Celularidade de 50% Celularidade de 20%
Célula mielóide jovem
Linhagens hematopoiéticas
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• Célula mielóide madura (neutrófilo): 
- Núcleo segmentado, no centro do espaço trabecular. 
- Localizadas no centro da lacuna (lisozima +). 
- Marcador CD34+: 
• Para saber se a célula é maligna (blastos). 
• Mais de 20% de blastos na população da medula: leucemia 
mielóide aguda (célula se transforma em neoplásica e todo 
espaço intertrabecular vai estar cheio de células jovens 
mielóides imaturas, toda MO é substituída por células 
mielóides jovens). 
• Entre 10 e 20% de blastos: síndrome mielodisplásica 
(precursora de uma leucemia mielóide aguda). 
II. Linhagem eritróide: 
• Célula menor que a mielóide, com pouca variação na maturação. 
• Núcleo basofílico arredondado com halo claro periférico. 
- Basofilia e arredondamento nuclear. 
• Disposta em “ninhos” próximos à sinusóides medulares. 
• Marcador: glicoforina positiva. 
• Relação 3:1 (mielóide : eritróide). 
- Proporção 1 célula mielóide para 5 eritróides pensar em 
policitemia vera (inversão da proporção). 
• Coloração de Giemsa: ressalta a linhagem eritróide. 
III. Linhagem megacariocítica: 
• Célula grande e multinucleada, próxima de sinusóide, 4/ lacuna 
(CD61+). 
• Pode causar desde uma leucemia aguda (megacarioblásticas) até 
trombocitemia essencial e mielofibrose (cursam com trombocitose 
com até 1 milhão de plaquetas circulantes). 
• Hiperplasia dessa linhagem: muitas células de tamanho variado, 
com tendência de agrupação. Núcleos variados. 
- Outras células: 
✓ Linfócitos (agregados linfóides com ou sem centro germinativo). 
✓ Plasmócitos (linfócito B maduro que se especializou na produção de Ig, 
núcleo excêntrico com “chapéuzinho” mais claro). 
✓ Histiócitos. 
✓ Fibroblastos. 
✓ Adipócitos. 
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Célula mielóide madura
Linhagem eritróide
Linhagem megacariocítica
Outras células na MO
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Biópsia de medula óssea: 
Propedêutica para doenças hematológicas: 
✓ Boa história clínica. 
✓ Boa avaliação clínica dos sinais e sintomas. 
✓ Exame de sangue periférico. 
• Pode ou não vir alterado. 
- Pode ou não ter aumento de baço, fígado, linfonodos. 
Indicações para biópsia de medula óssea: 
- Aspirado seco (mielograma): 
• Fibrose. 
- Aspirado vem seco, sem celularidade. 
- Fibrose de MO: coloração por prata de Jones. 
• Hipercelularidade. 
- Doenças mieloproliferativas crônicas, pois os aspecto morfológico 
da medula auxilia no diagnóstico. 
• Hipocelularidade. 
- Infiltrações por neoplasias: 
• Estadiamento. 
- De linfomas. 
• Carga tumoral. 
- Comparação de aspiração X biópsia para avaliação: 
Diferenciação de células sanguíneas: 
 
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Fibrose de MO
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Linfoma de Hodgkin: 
Histórico: 
- Doença hematológica às custas de uma neoplasia linfóide. 
- Primeiro caso descrito em 1832. 
• Autópsia: presença de glândulas espalhadas por todo o corpo e comprometimento do baço. 
- Não chamava-se de linfonodos. 
- 1856: descobriu que as chamadas glândulas eram órgãos linfóides e que a doença de Hodgkin comprometia 
esses órgão linfóides. 
- 1898: Carl Stenberg. 
• 15 casos. 
• 8 com tuberculose concomitante. 
• Levou-o a concluir que a Doença de Hodgkin era um 
processo inflamatório crônico possivelmente causado 
pelo M tuberculosis (imunocomprometidos). 
- Hodgkin como falha na imunidade que proporciona 
infecções orpotunistas. 
- Hodgkin confundida com a tuberculose. 
- 1900: descrita a célula de Reed Stenberg (RS). 
• Célula de núcleo irregular, com nucléolo grande, 
binucleada. 
• Aspecto de olho de coruja. 
Definição: 
- Neoplasia linfóide caracterizada pela presença de células gigantes neoplásicas denominadas células de 
Reed Stenberg (RS), que derivam de células B do centro germinativo ou pós-centrogerminativo. 
• Estas células liberam susbstâncias que induzem o acúmulo de linfócitos, macrófagos e granulócitos 
reativos. 
• Infecção pelo EBV causam as mutações necessárias e ação das citocinas que transformam as células B em 
neoplásicas. 
- Prevalência: 
• 0,7% do cânceres novos nos EUA. 
• Idade média ao diagnóstico de 32 anos. 
- Classificação: tipos histológicos. 
• Formas clássicas de Linfoma Hodgkin: 
1. Esclerose nodular. 
2. Celularidade mista. 
3. Rico em linfócitos. 
4. Depleção linfocitária. 
• Forma não clássica de Linfoma Hodgkin: 
5. Predominância linfocítica. 
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Distribuição dos tipos histológicos no BRA
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Morfologia do Linfoma Hodgkin: 
- Célula de Reed Sternberg (RS):• Grande (>45um). 
• É a célula neoplásica. 
• Binucleada, com nucléolo grande (“olhos 
de coruja”). 
- Existem variantes uninucleadas, 
chamadas de células de Hodgkin. 
• Com nucléolo grande “tipo 
inclusão”. 
- Células lacunares: aparecem no subtipo 
esclerose nodular do Linfoma Hodgkin. 
- Células mumificadas: são células Reed 
Sternberg em picnose. 
- Células linfo-histiocísticas (células LH): 
"pop cor cell”. 
• Aparecem não subtipo predominância 
linfocítica do Linfoma Hodgkin. 
- Pop corn cell. 
➡ Somente a célula diagnóstica é neoplásica o restante são reativos. 
1. LH classico subtipo esclerose nodular: 
✓ 65 a 70% dos casos. 
✓ Acomete adultos jovens. 
✓ H = M. 
- Presença da variante lacunar da célula de RS. 
- Deposição de colágeno em bandas de linfonodos: 
linfonodos com ilhas compostas por proliferação 
linfóide atípica, formando nódulos, septadas por 
deposição de colágeno em bandas (tecido conjuntivo 
fibroso). 
- Rico em linfócitos T, eosinófilos, plasmócitos e 
macrófagos reativos. 
- Imuno: 
• PAX +. 
• CD15 +. 
• CD30 +. 
- Prognóstico excelente em estágio I ou II. 
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Tipos celulares
Esclerose nodular
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2. LH clássico subtipo celularidade mista: 
✓ 20 a 25% dos casos. 
✓ Pico de incidência bifásico: em adultos jovens e 
acima de 55 anos. 
✓ H > M. 
✓ Associado à sintomas sistêmicos: febre noturna, 
sudorese noturna e perda de peso. 
- Presença de células RS e variantes mononucleoses 
abundantes (células de Hodgkin). 
- Imuno: 
• CD15+ e CD30+. 
• CD20- e EBV frequentemente positivo (70%). 
- Prognóstico bom em estágio III e IV. 
3. LH clássico subtipo rico em linfócitos: 
✓ Raro. 
✓ Adultos mais velhos. 
✓ H > M. 
- Presença de células RS e variantes mononucleoses escassas (célula Hodgkin escassas). 
- Predomínio de linfócitos T reativos. 
- Imuno: 
• CD25+ e CD30+. 
• CD20- e EBV+ (40%). 
- Prognóstico bom a excelente. 
• Baixa quantidade de células neoplásicas. 
4. LH clássico subtipo depleção linfocitária: 
✓ 5% dos casos. 
✓ Acomete homens mais velhos e infectados pelo HIV. 
- Presença de abundantes células RS ou variantes 
pleomórficas. 
- Pouca células reativas. 
• Presença de muitas células diagnósticas. 
- Geralmente doença avançada, sistêmica, com sintomas 
sistêmicos. 
- Imuno: 
• CD15+ e CD30+. 
• CD20- e EBV+ (90%). 
- Prognóstico pior que os demais subtipos. 
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Celularidade mista
CD20: linfócitos B reativos. 
CD3: linfócitos T reativos. 
Imunoistoquímica nas formas clássicas do LH
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5. LH não clássico subtipo predominância linfocítica: 
✓ 5% dos casos. 
✓ Homens. 
✓ 35 anos. 
✓ Aumento de linfonodo cervical ou axilar. 
- Rara presença de células RS. 
- Predomínio de linfócitos pequenos misturados a 
macrófagos. 
- Padrão nodular. 
- Poucas células diagnósticas e muitas células reativas. 
- Células LH (linfo histiocístics) ou “pop corn cell”. 
- Imuno: 
• CD15-, CD30- e EBV-. 
• CD20+, bcl6+. 
- Prognóstico excelente, por ser de células mais 
precursoras. 
• Maior chance de recidiva. 
• 3 a 5%: recidivam como linfoma de grandes células B. 
Patogenia molecular do LH: 
- Falha na expressão de imunoglobulina de superfície do linfócito B decorre de uma reprogramação gênica 
não explicada. 
1. Ativação do fator de transcrição NK-kB: ativado pela infecção do EBV (gera a metamorfose da célula B e 
promovem sobrevida e proliferação de linfócitos). 
2. Citocinas (IL-5, IL-10, IL-13 e TGF-b) e quimiocinas secretadas pelas células RD aumenta as células 
reativas. 
3. Células RS: aneuplóides com aberrações cromossômicas clonais. 
• Ex: protooncogene c-REL no cromossomo 2p aumenta a cao de NF-kB. 
Aspectos clínicos do LH: 
➡ Linfadenopatia indolor. 
• Na esclerose nodular e na predominância linfocítica: estágios I e II sem sintomas constitucionais. 
• Na celularidade mista e na depleção linfocitárias: 
- Estágios III e IV, sintomas constitucionais: febre, sudorese noturna e emagrecimento. 
➡ Depressão da imunidade celular: diminuição de TH1 e citotóxica. 
➡ Disseminação: linfonodo —> baço —> fígado —> medula óssea. 
➡ Estadiamento: estabelece prognóstico e orienta terapia. 
➡ Prognóstico: 
• Estágio I e II: 90% de cura. 
• Estágio IVa e IVb: 60 a 70% livre em 5 anos. 
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Linfonodo alargado às custas de grandes 
formações nodulares, com várias células de 
caráter histiocístico e linfocístico. Núcleo bem 
polimórfico. Na última imagem, observa-se a 
popcorn cell. 
Predominância linfocítica