DOENÇA VENOSA CRÔNICA/VARIZES

Prévia do material em texto

DOENÇA VENOSA CRÔNICA (DVC), VARIZES
Definição
 Doença venosa crônica que representa o conjunto de alterações decorrentes da dilatação das veias das extremidades e alterações funcionais das mesmas. Reserva-se o termo insuficiência venosa crônica para doenças mais graves. A presença de veias varicosas, portanto, é indicativa de doença venosa crônica e não necessariamente insuficiência venosa.
https://www.mdsaude.com/cirurgia/varizes/
Fisiopatologia
Mecanismos como uma função inadequada do músculo esquelético (como bomba), obstrução ou trombose venosa e incompetência das válvulas venosas levam a uma série de mudanças anatômicas, fisiológicas e histológicas que culminam em dilatação venosa, alteração na cor e textura da pele e até mesmo úlcera cutânea.
Apresentação Clínica
Principais sintomas: Desconforto em membros inferiores, dor e inchaço. A dor pode ser generalizada ou localizada em determinada veia, úlcera ou área de lipodermatoesclerose. Dor e desconforto podem causar limitação a deambulação. O inchaço piora ao longo do dia em pacientes que permanecem de pé ou sentados por muito tempo.
Fatores de risco de doença venosa: Os principais fatores de risco são: idade avançada; obesidade; tabagismo; história familiar de doença venosa crônica; história pessoal de trombose venosa em membros inferiores ou trauma de membro inferior; estilo de vida sedentário com longa permanência diária em ortostase ou em posição sentada; gravidez e hiperestrogenismo.
Avaliar a presença de comorbidades: Doença arterial periférica; doença coronariana; insuficiência cardíaca; diabetes; artrite e outros. São condições geralmente associadas à doença venosa crônica e que costumam contribuir para casos mais graves.
Complicações: Muitas vezes, a queixa que demanda o atendimento médico é o surgimento de úlceras venosas ou o sangramento espontâneo ou por trauma de veias varicosas.
Diferenciando a dor por doença venosa de membros inferiores da dor da doença arterial periférica:
A doença venosa crônica causa dor, tipicamente, com o paciente em pé ou sentado, com os membros inferiores pendentes, por um longo período de tempo, melhorando com a elevação do membro e o andar (ou seja, melhora com manobras que favorecem o retorno venoso);
A doença arterial periférica causa dor durante o caminhar (claudicação intermitente), podendo causar dor também em repouso nos casos mais graves, porém alivia com o repouso e piora com a elevação do membro isquemiado (ou seja, melhora com a diminuição da demanda metabólica do membro e piora com seu aumento).
Exame Físico
Correlacionar os sintomas do paciente com achados do exame clínico consistentes com doença venosa dos membros inferiores. Vale destacar que cerca de 20% dos pacientes podem apresentar sintomas típicos sem alteração clínica visível e outros podem ter seus sintomas atribuídos a outras doenças.
Telangiectasias e/ou veias reticulares: Achado clínico mais comum, presente em pacientes com dilatação venosa leve. São mais comuns no sexo feminino.
https://www.cirurgia-vascular.pt/blog/telangiectasias-derrames-muito-alem-da-estetica-104/
Veias varicosas: Veia subcutâneas dilatadas e tortuosas com mais de 3 mm de diâmetro.
Edema: Inicialmente, aparece como edema perimaleolar no final do dia. Com a progressão da doença, ela evolui com aparecimento do edema e progressão ascendente do edema ao longo de todo o dia.
O edema é um sinal clínico inespecífico, no entanto, alguns achados favorecem o diagnóstico de insuficiência venosa na presença de edema:
Edema limitado aos membros inferiores (inicialmente unilateral ou bilateral), sendo acompanhado por outros achados de doença venosa (hiperpigmentação da pele, veias varicosas, reticulares e telangiectasias);
Edema melhora com o decúbito e elevação do membro (embora outras causas de edema hidrostático também melhorem nesse caso);
Pressão venosa central normal (clinicamente se manifesta pela ausência de turgência jugular), embora a presença da mesma não descarte edema por insuficiência venosa;
Baixa resposta ao diurético (visto que o mecanismo fisiopatológico não é hipervolemia), podendo cursar inclusive com hipotensão.
Hiperpigmentação da pele: Ocorre hiperpigmentação gradual da pele, inicialmente na região perimaleolar medial, progredindo para o dorso do pé e perna.
Dermatite por estase: Sinal precoce da doença venosa funcional crônica, apresentando-se como um rash eczematoso com eritema, prurido, erosões e crostas. O prurido intenso pode levar a escoriações por coçadura.
http://www.angiologista.com/complications/eczema_atrofia_de_pele.html
Lipodermatoesclerose: Manifestação tardia e grave da insuficiência venosa crônica. Paniculite fibrosante do tecido celular subcutâneo acometendo regiões perimaleolares e perna distal, com hiperpigmentação evoluindo com fibrose e enduração da pele e com comprometimento venoso e linfático.
Úlcera venosa: Úlceras de localização no trajeto das veias safenas magna e parva, sendo muito comum sua localização perimaleolar (especialmente medial), de aparecimento espontâneo ou decorrente de trauma. Podem ser múltiplas ou única, são dolorosas, superficiais, exsudativas e com tecido de granulação.
Abordagem Diagnóstica
Considerações Iniciais
O diagnóstico de insuficiência venosa é clínico, na presença de sinais clínicos sugestivos e exclusão de outras causas de edema (especialmente hipervolemia e insuficiência cardíaca). Em casos duvidosos, no entanto, um doppler de membros inferiores pode confirmar o diagnóstico e ajuda na avaliação da gravidade da doença e na indicação de intervenções terapêuticas.
Doppler venoso de membros inferiores: Indicado em quase todos os casos de doença venosa crônica, seja para confirmação diagnóstica dos casos duvidosos ou refratários, ou para avaliação da natureza e extensão do refluxo venoso que define a proposta terapêutica. Pode avaliar a presença de insuficiência venosa funcional (refluxo venoso), hipertensão venosa e trombose venosa profunda.
Venografia: Padrão ouro no diagnóstico de trombose venosa profunda. Permite um diagnóstico anatômico e avaliação hemodinâmica de todo o sistema venoso do membro. No entanto, seu alto custo e invasão não justifica seus benefícios adicionais quando comparado ao doppler. Não está indicada de rotina.
Classificação CEAP
Esta classificação de gravidade leva em consideração: Clínica, Etiologia, Anatomia e Patogenia. O tratamento clínico ou cirúrgico pode alterar a classificação, devendo a mesma ser revista a cada intervenção.
 http://www.semioblog.website/2011/11/sindrome-da-insuficiencia-venosa.html?m=0
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial se estabelece com outras causas de edema de membros inferiores:
· Insuficiência cardíaca  (inclusive, Cor pulmonale);
· Doença renal:
· Síndrome nefrótica; 
· Síndrome nefrítica; 
· Nefropatia medicamentosa;
· Cirrose hepática; 
· Trombose venosa profunda; 
· Hipervolemia iatrogênica;
· Desnutrição;
· Trauma;
· Sepse (ou outras SIRS); 
· Hipotireoidismo; 
· Uso de vasodilatadores (ex.: bloqueadores de canais de cálcio, hidralazina, minoxidil);
· Queimaduras;
· Reações alérgicas e angioedema;
· Edema idiopático.
Acompanhamento
Seguimento ambulatorial: Paciente pode seguir acompanhamento clínico com médico assistente. No entanto, na refratariedade ao tratamento conservador, deve-se encaminhar ao angiologista/cirurgião vascular para avaliar proposta cirúrgica.
Abordagem Terapêutica
Terapia de compressão continua é a pedra angular para pacientes com doença venosa crônica. O mecanismo pelo qual a terapia de compressão produz efeitos benéficos é multifatorial. A compressão melhora a hemodinâmica venosa, aumentando a velocidade do fluxo venoso profundo e o retorno venoso, melhorando o fluxo linfático e a microcirculação cutânea e diminuindo as pressões venosas.
As meias de compressão estão disponíveis em cinco gradientes de pressão (< 20, 20 a 30, 30 a 40, 40 a 50 e > 50 mmHg). As meias de compressão utilizadas no tratamento da doença venosa crônica necessitam exercer uma pressão mínima de 20-30 mmHg no tornozelo paraserem eficazes. As meias brancas "antiembolismo", comumente administradas aos pacientes no hospital, exercem compressão variável (variando de 6 a 19 mmHg de pressão no tornozelo) e não são um tratamento adequado de insuficiência venosa.
Um grau mais alto de meias de compressão (30-40 mmHg) pode ser necessário com doença venosa crônica mais grave. As roupas de compressão de grau mais alto (ex.: 40-50 mmHg ou 50-60 mmHg) estão disponíveis, mas normalmente são reservadas para pacientes com linfedema crônico ou no tratamento de cicatrizes de queimadura.
Bandagens compressivas: Devem ser aplicadas por pessoal treinado e alteradas dependendo do grau de drenagem. Têm a mesma função das meias compressivas.
Elevação das pernas: Elevação simples dos pés até, pelo menos, o nível cardíaco, durante 30 minutos, três ou quatro vezes por dia, melhora a microcirculação cutânea e reduz o edema.
Exercício: Caminhada diária e simples exercícios de flexão do tornozelo, enquanto sentado, são estratégias baratas e seguras no tratamento da doença venosa crônica.
Drogas venoativas: São derivados flavanoides, em que a maioria das drogas venoativas têm demonstrado aumentar o tônus venoso por um mecanismo relacionado com a via da norepinefrina. Outras ações incluem redução da hiperpermeabilidade capilar, drenagem linfática melhorada, efeitos anti-inflamatórios e diminuição da viscosidade do sangue. Estes agentes podem ser úteis para o tratamento de qualquer classe de doença venosa.
Hidroxietilrutosídeo: É uma mistura padrão de flavonoides semissintéticos que atuam, principalmente, sobre o endotélio da microvasculatura para diminuir a permeabilidade, reduzindo assim edema e sintomas.
Extrato de sementes de castanha de cavalo: Estimula a liberação de prostaglandinas da série F (PGF2-alfa), que induzem a venoconstrição, diminuindo a permeabilidade das paredes dos vasos a proteínas de baixo peso molecular, água e eletrólitos. Dose de 300 mg 2x/dia.
Fração flavanoide purificada micronizada — Diosmin® e Daflon®: pode também ser útil como um adjuvante à terapia de compressão para melhorar a cicatrização de úlceras. Existem poucos efeitos secundários associados com estes agentes.
Agentes que auxiliam no fluxo e cicatrização de úlceras:
Aspirina®: na dose de 300 mg/dia (comprimido revestido) pode acelerar a cicatrização de úlceras venosas crônicas e, portanto, é útil em pacientes que não tenham uma contraindicação para o seu uso;
Estanozolol: esteroide anabólico oral que estimula a fibrinólise do sangue e foi avaliado para o tratamento das mudanças mais avançadas da pele associadas com lipodermatosclerose;
Pentoxifilina: cicatrização completa ou parcial de úlcera venosa na dose de 800 mg/dia. Efeitos colaterais comuns são os gastrointestinais;
Análogo sintético da prostaciclina: iloprosta (carboprostaciclina, administração parenteral a 0,5-2 nanogramas/kg/minuto), é um potente vasodilatador que inibe a agregação e adesão plaquetária, aumenta a deformabilidade dos glóbulos vermelhos, altera a função dos neutrófilos radicais e permeabilidade capilar e pode ajudar a reparar o endotélio danificado;
Sulodexida: glicosaminoglicano altamente purificado. Tem atividade antitrombótica e profibrinolítica relacionada com a sua afinidade para a antitrombina III e o cofator de heparina II, entre outros efeitos farmacológicos.
Cuidados com a Pele
Limpeza da pele: Lavar suavemente as pernas diariamente com sabonetes hidratantes (ex.: Dove®, Olay®, Cetaphil®, Caress®, Neutrogena®) para remover bactérias e crostas. Não usar sabão para não ressecar mais a pele.
Emolientes: Fornecem uma película de óleo para lubrificar a pele, que limita a secura, prurido e subsequente fissura da pele. Emolientes são melhor aplicados com a pele úmida (ou seja, imediatamente após tomar banho).
Barreiras tópicas — vaselina e óxido de zinco creme ou pomada: Bloqueiam fisicamente irritantes químicos e umidade de entrar em contato com a pele e são usados para proteger a pele da drenagem da úlcera exsudativa. Eles ajudam a reduzir o prurido da pele seca e prevenir a avaria da pele.
Corticoide tópico: Os sintomas específicos de dermatite de estase, incluindo eritema, inflamação, prurido e formação de vesículas, podem exigir tratamento das bordas da ferida com corticosteroides tópicos do grupo III ou IV (ex.: triancinolona, fluocinolona, betametasona).
Tratamento Cirúrgico
As varizes primárias com sintomas persistentes e doppler documentando refluxo venoso têm indicação cirúrgica.
A opções menos invasivas constituem ablação térmica (indicada para veias safenas grandes) ou não térmica (endovenosa, preferencial ao tratamento cirúrgico pelo pós-operatório mais rápido e menos sintomático) da veia acometida. Nos casos de insuficiência e/ou dilatação de safenas, pode-se considerar a excisão parcial ou total do vaso afetado.
Tratamento das Complicações
Tromboflebite superficial:
Trombose de veia superficial; seu diagnóstico é clínico (dor, hiperemia, edema local e cordão venoso palpável), mas um doppler deve ser solicitado sempre que houver suspeita de quadro ascendente que acometa terço proximal de safena interna de coxa;
Nos casos em que o processo inflamatório for exuberante e com maior extensão de trombos, pode-se lançar mão da anticoagulação com HBPM;
Nos casos não complicados, recomenda-se uso de AINE por 5-7 dias, associado a compressa morna e heparinoides tópicos.
Varicorragia: Elevação do membro e compressão manual por dez minutos, seguidos de curativo compressivo por 24 a 48 horas. A sutura do cordão varicoso sangrante é proscrita pelo risco elevado de desenvolvimento de úlcera e infecção secundária.
Úlcera venosa: Ecodoppler colorido é essencial na avaliação desses pacientes, indicando a possibilidade de tratamento cirúrgico. A associação com terapia compressiva e curativos diários é mandatória. Quando necessário deve ocorrer o debridamento da ferida. Antibióticos tópicos não apresentam benefício e os sistêmicos devem ser utilizados apenas nas seguintes situações:
· Febre;
· Aumento do eritema da pele circundante;
· Calor local e aumento da temperatura;
· Linfangite;
· Aumento rápido do tamanho da úlcera.
Prescrição Ambulatorial
Tratamento Não Farmacológico
1. Medidas comportamentais:
· Elevação dos membros inferiores, por 30 minutos, de 3-4x/dia;
· Prática regular de atividades físicas que envolvam contração dos músculo das pernas.
2. Meias de compressão elástica:
Classe I: Compressão leve (18-25 mmHg/15-21 mmHg). Indicação: Prevenção de trombose venosa profunda (TVP) e para pequenas veias varicozas, com sintomas leves;
Classe II: Compressão moderada (26-34 mmHg/23-32 mmHg). Indicação: Uso na insuficiência venosa moderada; após tratamento cirúrgico de varizes, úlcera varicoza, tromboflebites e prevenção de TVP;
Classe III: Compressão alta (37-49 mmHg/34-46 mmHg). Indicação: Uso na insuficiência venosa avançada, com edema reversível;
Classe IV: Compressão máxima (> 50 mmHg/> 49 mmHg). Indicação: Uso no linfedema ou na insuficiência venosa com edema irreversível.
Tratamento Farmacológico
1. Drogas venoativas: Uso contínuo. Escolha uma das opções:
· Diosmina + hesperidina  (450 mg/cp + 50 mg/cp) 450 + 50 mg VO de 12/12 horas;
· Castanha da índia  (100 mg/cp) 100 mg VO de 8/8 ou 12/12 horas;
· Dobesilato de cálcio  (500 mg/cp) 250-500 mg VO de 12/12 horas;
· Castanha da índia composta  1 drágea VO de 8/8 até 6/6 horas;
· Cumarina + troxerrutina  (105 mg/cp) 105 mg VO de 8/8 horas.
2. Drogas que auxiliam na cicatrização de úlceras: Uso até a cicatrização da úlcera. Escolha uma das opções:
· Pentoxifilina  (400 mg/cp) 400 mg VO de 8/8 ou 12/12 horas;
· Ácido acetilsalicilíco  (100 mg/cp) 300 mg VO de 24/24 horas;
· Contractubex  passar no local 2x/dia.
3. Tratamento da dermatite de contato: Escolha uma das opções:
· Triancinolona  passar na lesão 2x/dia até melhora da lesão;
· Fluocinolona  passar na lesão 2x/dia até melhora da lesão;
· Betametasona  passar na lesão 2x/dia até melhora da lesão
Fonte: Whitebook