Cefaleias: Definição, Classificação e Diagnóstico

Prévia do material em texto

Cefaleias 
· Queixa ambulatorial muito frequente 
· Definição de cefaleia: é qualquer processo doloroso referido no segmento cefálico
· Conceito de dor: é uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada ou descrita em termos de lesões (ou disfunções) teciduais
· Estruturas que não são sensíveis à dor: ossos da calota craniana; leptomeninges e a maior parte da dura-máter; parênquima encefálico; epêndima; plexos coroides; vasos no interior do parênquima encefálico e todos os nervos cranianos, exceto os que possuem função sensitiva (V, VII, IX, X)
· Estruturas sensíveis à dor: pele, pericrânio, periósteo, dura-máter, grandes vasos porque têm terminações nervosas 
Classificação 
· Cefaleia primária: é a dor de cabeça (sintoma) sendo a doença propriamente dita 
· Embora muito desagradáveis, não oferecem risco
· Enxaqueca
· Cefaleia tensional
· Cefaleia em salvas 
· Cefaleia secundária: é a cefaleia secundária a uma patologia (ex: encefalopatia hipertensiva, infecções, hipoglicemia)
· Hipertensão arterial
· Infecções
· Hipoglicemia 
Cefaleias primárias
Epidemiologia muito alta no dia a dia 
Prevalecem em mulheres porque têm receptores estrogênicos e progesterônicos nos vasos temporais; aumenta a prevalência até os 50 anos e depois descresce.
1. Cefaleia tensional é a mais prevalente
2. Enxaqueca 2ª mais prevalente entre a população geral (1ª nos ambulatórios)
3. Cefaleia em salvas
4. Outras: cefaleia associada à atividade sexual, do esforço físico, etc. precisam de investigação clínica antes de serem consideradas primárias
Anamnese (CLINICA)
· A anamnese é o principal meio diagnóstico 
· Caráter da dor
· Aneurisma dor muito intensa
· Cefaleias agudas que atingem seu máximo em minutos ou poucas horas sugerem origem secundária à meningites, encefalites, hemorragias e sinusites agudas
· Instalação insidiosa e evolução progressiva, com ápice em alguns dias/meses processos expansivos (hematomas subdurais, tumores de crescimento lento)
· Cefaleias crônicas que persistem por meses ou anos e não pioram com o tempo primárias
· Localização / irradiação 
· Intensidade 
· Fatores de piora e melhora
· Início e duração
· Período dominante do dia
· Frequência das crises por mês 
· A partir de 4-5 crises trata profilaticamente a enxaqueca
· Menor do que 1-2 crises por mês trata sintomaticamente a enxaqueca 
· Fenômenos precedentes e sintomas associados
· Histórico familiar de enxaqueca
Enxaqueca ou migrânea
· É multifatorial: tem relação com a alimentação, clima, estresse, ciclo menstrual, bebidas alcóolicas e independe do nível socioeconômico
· É mais prevalente no sexo feminino, principalmente no início da menarca, devido aos receptores de estrógeno das artérias cranianas 
· Nas mulheres maioria dos casos se inicia antes dos 20 anos com a menarca , pico aos 30-40 anos e desaparece na menopausa porque existe uma relação hormonal importante 
· Nos homens, aumenta por volta dos 30-40 anos e tende a diminuir com 50-60 anos 
· A intensidade da dor faz com que a enxaqueca seja uma das principais causas de ausência no trabalho
· Possui um caráter hereditário
· O diagnóstico de enxaqueca baseia-se na história e no exame físico. Nenhum exame laboratorial ou de imagem é essencial para o diagnóstico.
Característica
· Dor pulsátil, unilateral (2/3), de forte intensidade 
· Pode ser bilateral (geralmente frontal)
· A periodicidade e o local da dor são bastante variáveis 
· Aura sinais de redução do fluxo sanguíneo cerebral de posterior para anterior que costumam ser do tipo sensorial (visual, olfativa, parestésica)
· Também podem ser motoras ou psíquicas
· Podem estar presentes ou não
· A mais comum é a alteração visual 
· Negativa (escuro): escotomas 
· Positivo: luzes, cores, cintilações
· Se tem aura, faz a medicação direto nessa fase profilática pra evitar progressão
Fases 
1. Fase prodrômica
2. Aura 
3. Dor de cabeça
Resolução
Recuperação
Enxaqueca sem aura – critérios diagnósticos
A. Pelo menos 5 crises que preenchem os critérios B-D
B. Cefaleia durando 4 – 72h (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
C. Cefaleia preenche ao menos 2 das seguintes:
· Localização unilateral (pode ser bilateral, geralmente frontal)
· Caráter pulsátil
· Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
· Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (ex: caminhar ou subir escada)
D. Durante cefaleia há, pelo menos, 1 dos seguintes
· Náusea e/ou vômitos 
· Fotofobia E fonofobia (se for fotofobia OU fonofobia é cefaleia tensional)
Enxaqueca ou com aura – critérios diagnósticos
A. Pelo menos 2 crises preenchendo os critérios B-D
B. 1 ou mais dos seguintes sintomas de aura completamente reversíveis: visual, sensorial ( positivo formigamento e negativo dormência), discurso e/ou linguagem, motor, retiniano ou relacionado ao tronco cerebral;
C. Ao menos 2 das 4 características seguintes: 
· Pelo menos 1 sintoma de aura alastra gradualmente em ≥ 5 min, e/ou dois ou mais sintomas aparecem sucessivamente em ≥ 5 min
· Cada sintoma da aura dura de 5 a 60 minutos;
· Pelo menos um sintoma de aura é unilateral
· A aura é acompanhada, ou seguida em 60 minutos, por cefaleia
D. Não há nenhum outro diagnóstico melhor de acordo com o ICHD-3 e foi excluído AIT
Fisiopatologia: controversa
· Hipótese neuroquímica vascular: Existe uma ativação do sistema trigêmino-vascular:
· O N. trigêmeo envia impulsos para o núcleo do trigêmeo (principal núcleo do tronco cerebral, pegando o bulbo, a ponte e o mesencéfalo)
· De lá, o estimulo parte estimulando os receptores 5HT1B e 5HT1D dos vasos vasodilatação dor
· Toda vez que existe uma vasoconstricção (fase aura), o sistema trigêmino-vascular capta essa informação e será ativado 
· Se o sistema trigemino vascular foi ativado na transição diencéfalo-mesencéfalo ativa focalmente sistema trigêmino vascular na região orbitária cefaleia em salvas (enxaqueca em salvas excruciante no sexo masculino)
· Se o sistema trigemino vascular foi ativado na região central bulbar e medular alta ativação do 5HT1D
Duvida (tanto o 5HT1B quanto 5HT1D causam vasodilatação?)
· Teoria depressão alastrante de lesão: há uma vasoconstricção > redução do fluxo sanguíneo cerebral do occiptal para região parietal (posterior – anterior. Como o córtex occiptal é visual, justifica-se a aura ser visual > sensitiva e motora a medida que a hipoperfusão caminha para frente 
· Fase da aura: ocorre vasoconstrição hipoperfusão que se inicia na região posterior do cérebro (área visual) e depois caminha para a região anterior
· Na fase de aura não se faz vasoconstrictor (ex: neosaldina, diergotamina) e sim vasodilatador 
· Fase da dor: ocorre vasodilatação fazer vasoconstrictor
· Triptano é dual, age nas 2 fases
· Na aura: se liga ao 5HT1B vasodilatação 
· Na dor: se liga ao 5HT1D vasoconstricção
Obs: Pacientes com enxaqueca sabidamente apresentam sensibilidade aumentada a estímulos externos e internos. Dentre as explicações para este fenômeno, temos: (1) A hiperexcitabilidade cortical, causada por alterações na via sensitiva; (2) REDUÇÃO da atividade de ATPase dos astrócitos na via sensitiva); (3) REDUÇÃO da atividade da substância cinzenta periaquedutal; (4) REDUÇÃO da latência do canal de sódio no neurônio pré-sináptico sensitivo; (5) AUMENTO do pH na fenda sináptica sensitiva devido a ação de receptores NMDA. 
Tratamento
· < 4-5 crises/mês (Nitrini: ≤ 2): tratamento sintomático
· > 4-5 crises/ mês: tratamento profilático + sintomático
· Triptano ideal para enxaqueca com e sem aura 
Medidas gerais
· Evitar chocolate, condimentos, estresse, frituras, fazer exercício físico
Tratamento das crises
· Quanto mais no início da crise a medicação for feita, melhor seu efeito terapêutico 
· AINE útil na enxaqueca menstrual (inclusive profilaxia)
1. Dor leve
· Analgésicos simples (dipirona, paracetamol) ou
· AINE (ibuprofeno, diclofenaco sódico, ácido tranexâmico)
2. Dor moderada
· Triptanos ou ergotamina (vasoconstritores)
· Analgésicos + AINE
3. Dor intensa
· Triptanos (sumax)· AINE IM (ex: toradol)
· Dipirona e corticoide dexametasona (decadron) EV também pode ser usada em crises prolongadas e refratárias
· Clorpromazina EV
Antieméticos
· Utilizar nas formas clínicas com vômitos (exceto com triptano) ???
· Metoclopramida, bromoprida, dimenidrinato
Tratamento profilático 
· Necessidade de controle médico a intervalos curtos
· Deve ser feito por no mínimo 4 meses
· Maior eficácia: antidepressivos, anticonvulsivantes e anti-hipertensivos
· Betabloqueadores propranolol
· Boa opção para pacientes que também têm hipertensão e tremor essencial
· Antidepressivos tricíclicos amitriptilina
· Boa opção para pacientes com componentes depressivos ou ansiosos
· Anticonvulsivantes
· Ácido valproico/ gabapentina/divalproato boa opção para pacientes com epilepsia, componentes depressivos ou ansiosos
· Topiramato opção na enxaqueca refratária e em pacientes obesos, pois provoca perda de peso
· Flunarizina usado quando o paciente tem síndrome vestibular/ vertiginosa + enxaqueca
· Outros: bloqueadores do canal de cálcio, inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS)
· O uso de ácido valproico deve ser limitado a cefaleia “rebeldes” ou nesses casos específicos
Cefaleia tensional
· É a cefaleia mais prevalente entre as cefaleias primárias, mas a enxaqueca é a que mais faz procurar serviço médico
· A dor desse tipo de cefaleia é fraca a moderada, podendo prejudicar, mas não impedir as atividades diárias
· É uma dor do tipo em peso ou pressão, bilateral, em região occipital, frontal, temporal ou fronto-temporal
· Relacionada com a personalidade tipo A: ansiosa, estressada, etc.
Diferenças entre a enxaqueca e a cefaleia tensional
	
	ENXAQUECA
	CEFALEIA TENSIONAL
	Duração da crise
	4-72h
	Até 1 semana
	Local da dor
	Unilateral
	Bilateral, 
	Caráter da dor
	Latejante, pulsátil
	Em pressão, nucal
	Intensidade da dor
	De moderada a forte
	De fraca a moderada
	Impacto no cotidiano
	Interrompe o que está fazendo
	Consegue manter o que está fazendo
	Na dor
	Náusea e vômito
Fotofobia e fonofobia
	Náusea ou vômito
Fotofobia ou fonofobia
Obs: diferenciar as dores occiptais na região do trapezio (cefaleia tensional) das encefalopatias hipertensivas
Fisiopatologia
· Os músculos trapézio/ esplênio intensamente contraídos pelo estresse, ansiedade, tensão, comprimem o N. occipital maior, fazendo com que a dor se prolongue para a região frontal, pois o nervo faz sinapse com o N. frontal a forma “clássica” inicia com dor occipital que se irradia até a região frontal
· O processamento normal da dor se dá pelas estruturas supraespinhais do tronco cerebral e o tecido miofascial e pericraniano que têm alta sensibilidade
· Oclusão temporo-mandibular prolongada também pode aumentar a tensão
Tratamento
Tratamento não farmacológico
· 
· Relaxamento: em clínica, em grupo ou individual
· Biofeedback eletromiográfico
· Psicoterapia 
· Acupuntura
· Calor nucal
· Massagem
· Fisioterapia
Tratamento farmacológico 
· Analgésicos comuns: dipirona, paracetamol, aspirina
· AINES : ibuprofeno, naproxeno, tonoxican, clonixilato de lisina 
Tratamento profilático – nos pacientes que tem muitas crises de CT
· Antidepressivos: amitriptilina, nortriptilina, ISRS
· Usados nas formas crônicas (são mais resistentes a analgésicos e costumam ter um componente depressivo importante)
· Anticonvulsivantes : valproato e divalproato
· Relaxantes musculares: baclofen, diazepan, ciclobemzaprina, tizanidina
· Toxina botulínica – muito utilizada!!!
Cefaleia em salvas ou histamínica
· É uma cefaleia de grande intensidade (lancinante), unilateral
· Nada alivia a dor e o paciente fica inquieto
· Os episódios iniciam e terminam abruptamente , durando de 15 minutos a 2 horas
· Mais comum nos homens (9:1)
· É um tipo de enxaqueca, mas a vasodilatação é puramente orbitária
· Representa 1 em cada 100 enxaquecas
· Critérios diagnósticos
· Grande intensidade (lancinante) e em surtos
· Unilateral 
· É chamada de cluster headache vem, passa, depois vem de novo 
· A síndrome de Horner (ptose, miose e anidrose) é um achado do exame físico.
· Distúrbios autonômicos ipsilaterais a dor rubor, lacrimejamento, suor, congestão nasal
· Periodicidade circadiana
· 1-3 crises/dia até 8 crises 
· Predominância noturna (acorda o paciente)
· Principalmente em países frios
· Outros nomes: do seio cavernosos, histamínica
· Essa mesma cefaleia em mulheres tem outro nome: hemicrania paroxística crônica
· Diagnósticos diferenciais : Hemicrania paroxística e SUNCT, mas possuem crises mais frequentes e de duração mais curta, além de não responderem à oxigenioterapia. 
· Sintomas enxaquecosos são raros
Fisiopatologia
· Existe uma dilatação do seio cavernoso
· Alteração no eixo hipotálamo-hipofisário, principalmente prolactina
· Fatores gatilhos estimulam o sistema trigêmino-vascular, através do ramo oftálmico vasodilatação exorbitante na região periorbitária dor gigantesca 
· Mesma fisiopatologia da enxaqueca, mas ativa especificamente o ramo V1 do trigêmeo
Fenômenos associados
· Alto consumo de álcool e tabagismo
· Personalidade tipo A
· Pele peau de ‘orange
· Úlcera duodenal
· Fáscies leonina
Tratamento crise
· Máscara facial de oxigênio 8-10 L/min por 15 a 20 min é o mais efetivo porque faz vasoconstrição
· Triptanos intranasal nos pacientes refratários ou 
· Dihidroergotamina
Tratamento preventivo 
· 
· Verapamil
· Carbonato de lítio
· Metisergida
· Prednisona
· Divalproato de sódio
Prognóstico das cefaleias
50% não muda
30% remissão longa
7% muda padrão