Leishmaniose Visceral

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Stephane D’arc 5° semestre - Medicina 
 
Leishmaniose Visceral
 A leishmaniose visceral ganhou o nome de Calazar, 
palavra de origem hindu que significa “febre negra”, 
devido ao escurecimento característico da pele, 
descrito na Índia. Apesar de tal característica não 
acompanhar a doença em outras regiões do mundo 
como o Brasil, o nome calazar ficou consagrado e se 
transformou em sinonímia. 
 O que é calazar? Trata-se da forma sistêmica da 
infecção causada por uma das três subespécies do 
complexo Leishmania donovani – protozoários 
flagelados (da classe Mastigophora) que pertencem à 
ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae (a 
mesma do Trypanosoma cruzi, agente da doença de 
Chagas). A doença é transmitida por mosquitos 
flebotomíneos que se contaminam com o protozoário 
ao picar o homem ou outros mamíferos infectados. A 
principal característica do gênero Leishmania é o 
dimorfismo, isto é, presença de duas formas 
evolutivas: (1) amastigota – forma aflagelada, 
arredondada, parasito intracelular obrigatório; (2) 
promastigota – forma flagelada, alongada e móvel. Os 
protozoários do gênero Leishmania sp. se reproduzem 
de maneira assexuada, por divisão binária. A forma 
amastigota se reproduz no citoplasma dos 
macrófagos/monócitos do hospedeiro, ao passo que a 
forma promastigota se reproduz no intestino do 
inseto vetor 
Na América Latina, o Brasil representa 90% de todos 
os casos! São cerca de 3.400 por ano. Minas Gerais e os 
estados da região Nordeste são os maiores 
responsáveis, especialmente Bahia, Ceará, Piauí e 
Maranhão. Outros estados contribuem com uma 
pequena parcela dos casos: Roraima, Mato Grosso, 
Goiás, Tocantins e Rio de Janeiro (Baixada Fluminense). 
No Brasil, a doença predomina no meio “periurbano”, 
isto é, regiões periféricas das cidades, na medida em 
que elas “avançam” sobre zonas rurais ou de mata 
virgem. O agente etiológico do calazar brasileiro (bem 
como de outros países da América Latina) é a 
Leishmania chagasi. 
 
 
 
 
Não só o calazar (leishmaniose visceral), mas qualquer 
tipo de leishmaniose (incluindo a tegumentar) tem o 
mesmo ciclo evolutivo. A doença é transmitida pela 
picada de um mosquito flebotomíneo. No Brasil, a 
principal espécie transmissora é o Lutzomyia 
longipalpis – Este mosquito é encontrado em várias 
regiões do país, sendo conhecido popularmente como 
mosquito-palha, birigui ou tatuquira. As fêmeas do 
flebotomíneo têm hábito hematófago, alimentando-se 
no crepúsculo ou durante a noite. Abrigam-se em tocas 
de animais silvestres, buracos de árvores e invadem o 
domicílio, concentrando-se nas fendas de paredes. 
Esta espécie é antropozoofílica, ou seja, alimenta-se 
tanto do sangue humano como de outros mamíferos. 
Uma outra espécie de mosquito transmissor, 
encontrado no estado de Mato Grosso do Sul, é o 
Lutzomyia cruzi. Em nosso meio, os cães são os 
principais reservatórios da leishmaniose – Figura 4, 
seguidos pela raposa (Lucalopex vetulus). Infectados 
pela Leishmania chagasi, estes animais podem 
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permanecer assintomáticos ou desenvolver uma 
doença debilitante. 
O mosquito transmissor contém as formas 
promastigotas infectantes da L. chagasi em seu 
aparelho digestivo. Durante o repasto sanguíneo, este 
material é regurgitado, permitindo a inoculação dos 
parasitas na derme do hospedeiro. Neste local, são 
internalizados por macrófagos locais, após ligarem-se a 
receptores específicos. No interior do vacúolo 
fagocítico, as formas promastigotas perdem o flagelo, 
transformando-se em formas amastigotas. Estas se 
proliferam por divisão binária, gerando múltiplos 
protozoários que se acumulam no citoplasma do 
macrófago provocando o rompimento da célula. Ao 
serem liberados no meio extracelular, infectam novos 
macrófagos ou monócitos. No interior destas células, o 
protozoário caminha pela corrente sanguínea, 
alcançando órgãos do sistema reticuloendotelial, como 
fígado, baço e medula óssea, onde encontram novos 
macrófagos, mantendo um ciclo proliferativo celular. 
Ao picar o homem ou animal infectado, o flebotomíneo 
ingere monócitos contendo forma amastigotas ativas, 
que são libertadas no intestino do inseto. Aí encontram 
um meio propício para evoluírem até a forma 
promastigota metacíclica, invadindo retrogradamente 
o aparelho digestivo proximal (estômago, esôfago e 
faringe) do mosquito. Nesse momento, cerca de cinco 
dias após ter adquirido o parasita, o mosquito já pode 
transmiti-lo para um novo hospedeiro. 
 Nas áreas endêmicas, esta é a forma mais comum da 
doença. Os sinais e sintomas são inespecíficos e são 
constituídos por febrícula, tosse seca, adinamia, 
diarreia, sudorese e discreta hepatomegalia. Apesar 
de ser a forma mais comum de leishmaniose visceral, é 
muito pouco diagnosticada, dada a inespecificidade 
dos sintomas. O paciente costuma pensar que está com 
uma “virose prolongada”... Qual é a história natural 
dessa forma da doença? Uma parte (cerca de 60-70%) 
evolui com resolução espontânea do quadro em 3-6 
meses. O restante progride para o calazar clássico. 
Esta forma de apresentação da leishmaniose visceral 
pode ser facilmente confundida com outras síndromes 
febris agudas que cursam com esplenomegalia (febre 
tifoide, malária, febre de Katayama da 
esquistossomose, doença de Chagas aguda, 
endocardite bacteriana etc). Manifesta-se 
frequentemente com febre alta, calafrios, diarreia e 
esplenomegalia até 5 cm do RCE. A tendência do 
hemograma é para a pancitopenia (Hg < 10 g/dl, 
leucometria entre 2.000- 4.000/mm3, plaquetometria 
< 200.000/mm3); não há eosinofilia. 
Pancitopenia é definida como uma diminuição de 
todas as três linhagens de células sanguíneas e que 
pode manifestar-se com sintomas resultantes de 
anemia, leucopenia e trombocitopenia. 
Esta é forma mais importante e marcante. Predomina 
em crianças < 10 anos e em pacientes 
imunodeprimidos. Seu curso é prolongado e insidioso, 
com um período de incubação médio de 3-8 meses, 
mas podendo ser tão curto quanto dez dias ou tão 
longo quanto três anos.. A febre pode ser persistente, 
com dois a três picos diários, em torno de 38-38,5oC, 
ou intermitente e irregular, com períodos de apirexia 
durando dias a semanas. Associado à febre, o paciente 
pode relatar tosse seca, mal-estar (um quadro muito 
semelhante a uma pneumonia atípica – “gripe ou 
resfriado que não passa”), astenia e sintomas 
gastrointestinais (anorexia, diarreia, disenteria, 
constipação). Com o progredir da doença, nota-se a 
típica perda ponderal que pode levar ao estado de 
caquexia. 
O exame físico revela palidez cutaneomucosa, 
desnutrição, cabelos quebradiços, pele de coloração 
pardacenta ou de cera vermelha (nas Américas) ou 
escurecida (na Índia), abdome volumoso, por conta de 
uma hepatoesplenomegalia de grande monta. O baço 
costuma ser palpável a mais de 5 cm do RCE. Algumas 
vezes pode atingir a cicatriz umbilical e até mesmo 
repousar na crista ilíaca do lado oposto. O desconforto 
abdominal pode ser o primeiro sintoma a trazer o 
paciente ao médico. 
 
 
 
 
 
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À medida em que a doença progride, a pancitopenia 
torna-se grave, provocando complicações, como 
intensa astenia, dispneia e insuficiência cardíaca 
(anemia), infecções bacterianas e sepse (neutropenia) 
e epistaxe/gengivorragia (plaquetopenia). Se não 
tratado, o paciente evolui com infecções bacterianas 
fatais, principal causa de óbito nessa forma da doença. 
 
 A coinfecção leishmania-HIV tem sido relatada com 
frequência cada vez maior nos países da Europa 
Mediterrânea, como Itália, sul da França e Espanha. 
Um estudo mostrou que nessas regiões cerca de 70% 
dos casos de calazar em adultos estão associados à 
infecção pelo HIV. No Brasil, diversos casos foram 
descritos recentemente desta importante associação. 
Como vimos, a leishmaniosevisceral tem como 
principal mecanismo de defesa a resposta imune 
celular, dependente de linfócitos Th1 (CD4+), 
justamente aquela comprometida na infecção pelo 
HIV... Muitas vezes, o indivíduo já era infectado pela 
Leishmania sp., mas manteve-se a vida toda 
assintomático, até que ao desenvolver a 
imunodepressão (neste caso, a queda dos linfócitos 
CD4+), a doença pode se manifestar, numa espécie de 
reativação do parasita. Outras vezes, o paciente HIV 
positivo foi recém-infectado pelo protozoário e, em vez 
de evoluir assintomático, desenvolve o calazar. Em 
cerca de 90% dos casos de calazar em pacientes HIV 
positivos, a contagem CD4 é inferior a 400/mm3 e, 
frequentemente, inferior a 200/mm3. Clinicamente, 
sinais e sintomas clássicos predominam: febre, 
emagrecimento, hepatoesplenomegalia, porém, 
eventualmente a esplenomegalia pode não ocorrer. 
Linfadenomegalia está presente em 60% dos casos, e 
não é incomum uma evolução mais disseminada, com 
acometimento pulmonar, pleural, gastrointestinal, 
cutâneo e medular (aplasia de medula grave). 
 
 
Os pacientes com calazar devem ser internados para o 
início da terapia. A solicitação de exames como ureia e 
creatinina, amilase sérica, eletrólitos, 
aminotransferases, eletrocardiograma e RX de tórax, é 
requerida antes do início do tratamento. Seus 
resultados vão servir de base para a avaliação de 
possíveis efeitos colaterais das drogas empregadas. 
Os antimonias pentavalentes são utilizados como 
primeira escolha no Brasil, pela sua eficácia e baixo 
custo relativo. São usados para o tratamento do calazar 
desde 1915. A dose consiste de 20 mg/kg/dia de 
antimônio (Sb5+) por via intravenosa ou intramuscular, 
administrada por um período de 20-30 dias 
consecutivos, máximo de 40 dias. O antimoniato de N-
metilglucamina (GLUCANTIME – ampolas de 5 ml a 
8,5%, com 81 mg/ml de Sb5+) e o estibogluconato de 
sódio (PENTOSTAN – frascos de 60 ml a 10%, com 100 
mg/ml de Sb5+) são as preparações disponíveis no 
mercado (no Brasil, só é comercializado o glucantime). 
A refrateriedade aos antimoniais é mais frequente nos 
pacientes com formas graves e avançadas de calazar, 
caracterizadas por esplenomegalia > 10 cm, 
hepatomegalia > 8 cm, Hg < 8 g/dl, leucometria < 
3.000/mm3 e/ou plaquetometria < 40.000/mm3 . 
A droga de segunda escolha é a anfotericina B 
(desoxicolato), um medicamento parenteral, utilizado 
em casos de falência dos antimoniais pentavalentes. 
Esta droga não deve ser usada na vigência de 
insuficiência renal (pois é nefrotóxica). Nos EUA, a 
anfotericina B lipossomal (menos nefrotóxica) é 
considerada a droga de primeira linha para o 
tratamento do calazar... No Brasil, devido ao elevado 
custo das anfotericinas, os antimoniais ainda são os 
medicamentos preferidos. 
 
 
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No entanto, de acordo com o Ministério da Saúde, a 
anfotericina B desoxicolato é considerada a droga de 
primeira escolha para pacientes coinfectados por 
Leishmania/HIV. A anfotericina B lipossomal, menos 
tóxica e mais cara, torna-se a droga de primeira escolha 
para pacientes com idade > 50 anos, para portadores 
de transplante hepático, renal e/ou cardíaco, 
portadores de insuficiência renal crônica e nas 
gestantes. Pacientes refratários à formulação 
desoxicolato também têm indicação de trocar o 
esquema para anfotericina B lipossomal.