Anatomia Via Aérea Inferior

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JASMINY MOREIRA | TURMA 5 BMF | 2020.2 
 
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Anatomia Via Aérea Inferior
Traqueia 
→ Localizada a frente da região do esôfago 
→ Passa o O² para oxigenar o nosso corpo 
→ Ela tem um comprimento de 10-13 cm 
→ Durante a inspiração profunda aumenta +5cm 
 
→ Eu tenho uma membrana muscular lisa na parte 
posterior, possibilitando que ela se deforme e se 
alongue ainda mais. 
→ Originada na junção com a cartilagem cricóidea da 
laringe (C7) 
→ Seu término é na bifurcação da traqueia (T4 ou T5) 
- brônquios principais 
 
→ É dividida em porção cervical, onde será possível 
realizar uma traqueostomia 
→ Temos a porção torácica, onde adentra na região 
da caixa torácica 
→ O diâmetro da traqueia gira em torno de 16-18 
milímetros (não é tão calibrosa, é mais estreita) 
→ Unidos por meio dos ligamentos anulares (fibras 
colágenas e fibras elásticas). Ou seja, unindo um arco 
cartilaginoso com o outro, temos um ligamento 
anular 
→ Cartilagem hialina 
Cartilagens traqueais 
→ 16-20 (forma de ferradura) 
→ Toda vez que a parede membranosa contrai, a 
tendência é fechar a traqueia. Se eu não tivesse os 
arcos cartilaginosos na traqueia, provavelmente 
aconteceria o colapso total da traqueia. 
→ Toda face anterior da traqueia é 
envolvida/circundada por cartilagens traqueias 
(arcos cartilaginosos) 
 
Parede membranácea 
→ Parede posterior da traqueia 
→ Extremidades dos anéis cartilaginosos são 
conectadas por uma placa de tecido conjuntivo com 
fibras elásticas 
→ Musculatura lisa (músculo traqueal) ele permite o 
aumento do diâmetro quando há a respiração. 
Permitindo a maleabilidade da minha traqueia. 
→ Permite um aumento no seu diâmetro (mantendo o 
diâmetro da traqueia em torno de 16-18mm) 
→ Fica no compartimento posterior da minha 
traqueia (parede posterior) 
 
→ Dentro da traqueia, ela será constituída por alguns 
cílios e terei células caliciformes produtoras de muco. 
→ A minha traqueia produz o tempo todo muco e os 
cílios direciona o muco para via aérea superior, para 
expulsar. Ou seja, ele vai defender essa via aérea 
inferior de qualquer microrganismo invasor. 
________________________________________________ 
 
T R A Q U E I A C E R V I C A L 
→ Anteriormente temos a pele, região da fáscia 
cervical tanto superficial e profunda. Exatamente por 
isso conseguimos ter acesso direto a essa região de 
traqueia 
→ Só pode fazer a traqueostomia nessa parte porque 
a traqueia torácica não temos acesso. 
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→ Ela é super vascularizada e por conta disso não 
posso escolher qualquer lugar para realizar 
procedimento invasivo. Preciso escolher um local 
onde causa menos dano ao paciente. 
→ Vai ter a região de artéria tireóidea superior, as 
veias tireóideas inferiores. (cheia de veias e artérias 
circundando) 
→ Terei musculo externo hioide e o externo tireoide 
envolvendo a face anterior da traqueia cervical 
Posterior: tubo esofágico atrás. 
Lateral: lóbulos da tireoide, artéria carótida 
comum, artéria tireóidea inferior e o nervo laríngeo 
recorrente. 
Anterior: pele, fáscia cervical superficial e profunda, 
arco jugular, músculo externo hioide e o externo 
tireóideo, artéria tireóidea superior e veia tireóidea 
inferior 
 
T R A Q U E I A T O R Á C I C A 
 
Anterior 
→ Manúbrio do externo 
→ músculos externo hioide e o externo tireóideo 
→ veia tireóidea inferior e a veia braquiocefalica 
esquerda 
→ arco da aorta 
→ plexo cardíaco profundo e linfonodos 
Posterior 
→ Esôfago 
Lado esquerdo e direito 
→ pulmões 
→ região de pleura 
→ veias braquiocefalicas direita e esquerda 
→ veia cava superior tendo relação com a traqueia do 
lado direito 
→veia ázigo tendo contato com a região de traqueia 
lado direito 
 
Parte esquerda do pulmão 
→ arco da aorta 
→ nervo laríngeo recorrente passando lateralmente e 
mantendo contato com a parte esquerda da traqueia 
→ artérias carótida comum e artéria subclávia 
Parte direita 
→ Veia braquiocefalica 
→ Pulmões 
→ Região da pleura 
→ Veia cava superior 
→ Veia ázigo mantendo contato com a região de 
traqueia 
 
Brônquios 
→ Vão direcionar o ar para a região dos pulmões 
→ Temos diferenças anatômicas importantes na 
região dos brônquios. 
Brônquio principal direito 
→ É mais calibroso 
→ Seu trajeto é quase vertical 
→ 1 a 2,5 cm de comprimento 
Brônquio principal esquerdo 
→ É quase duas vezes mais 
longo 
→ Diâmetro mais estrito 
→ Trajeto mais obliquo, faz uma 
curva mais acentuada 
Essas diferenciações anatômicas proporciona o 
entendimento de o porquê o paciente broncoaspira 
alguma coisa o objeto sempre cai no pulmão direito, 
porque o brônquio direito é mais ‘’reto’’. 
________________________________________________ 
→ A região de carina tem as duas ramificações: os 
brônquios principais direito e esquerdo 
→ Depois dos brônquios, eles se dividem (parecendo 
uma arvore de cabeça para baixo) 
 
Traqueia → carina → bifurcação da traqueia → 
brônquios principais → divide para ir para a região 
dos lóbulos → lado esquerdo → 2 lobulos → lado 
direito → 3 lobulos → quando chega nos lóbulos → 
vai para os segmentos da região lobar 
________________________________________________ 
 
→ Vão se dividindo até chegar na parte respiratória. 
→ O brônquio entra na região do ilio pulmonar e vai 
para cada um dos lóbulos (3 lados direito e 2 lado 
esquerdo) 
→ Temos o brônquio lobar superior, médio e inferior 
(lado direito) 
→ Temos o brônquio lobar superior e inferior (lado 
esquerdo) 
→ Quando entrar nesses lóbulos, os brônquios darão 
continuidade e vao virar brônquio segmentar 
→ Cada lóbulo do pulmão vira uma parte 
independente 
→ Eu terei os brônquios segmentares de cada um 
desses lóbulos pulmonares (tanto lado direito e 
esquerdo) 
 
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→ Toda a região de brônquio terá a cartilagem 
(traqueia → região de brônquio envolvida por 
cartilagem) 
→ Por conta da cartilagem, essas regiões anatômicas 
de traqueia e brônquio não participa da respiração, 
não terá função de troca gasosa. Apenas direciona o 
ar para a zona respiratória. 
→ Não conseguimos fazer O², ele entra por essa 
região de traqueia e brônquio e chega até a zona 
respiratória. 
________________________________________________ 
→ A zona respiratória é constituída pelos bronquíolos 
respiratórios, onde terá os ductos alveolares, sacos 
alveolares e os alvéolos. Onde proporciona a troca 
gasosa 
→ Na região de bronquíolo terminal, pode haver 
alguns alvéolos isolados nessa região. Por conta disso, 
pode ser que tenhamos uma troca gasosa não tanto 
eficaz. 
Vasos sanguíneos e nervos 
 
Parte cervical da traqueia 
Suprimento arterial 
→ Ramos traqueias da artéria tireóidea inferior 
Drenagem venosa 
→ O sangue venoso da traqueia é coletado pelo plexo 
tireóideo ímpar, e daí drena para a veia tireóidea 
inferior 
Drenagem linfática 
→ Os linfonodos paratraqueais drenam através dos 
linfonodos cervicais profundos no tronco jugular 
Inervação 
→ Inervação parassimpática: ramos traqueias 
circundos do nervo laríngeo recorrente (nervo vago) 
→ Inervação simpática: tronco simpático 
Parte torácica da traqueia e brônquios principais 
Suprimento arterial 
→ Ramos traqueais e ramos bronquiais da artéria 
torácica interna e da parte torácica da aorta 
→ 3° a 4° artérias intercostais 
Drenagem venosa 
→ A drenagem ocorre juntamente com as veias do 
esôfago, ou através das veias bronquiais na veia 
ázgio/hemiázigo 
Drenagem linfática 
→ Linfonodos traquobronquiais e paratraqueais 
drenam no tronco broncomediastinal 
Inervação 
→ Inervação parassimpática: ramos traqueias 
circundo do nervo laríngeo recorrente (nervo vago) 
→ Inervação simpática: tronco simpático 
 
Cavidade Pleural 
 
P L E U R A S P U L M O N A R E S 
→ Dividida em dois tipos principais: pleura parietal 
e visceral.(com base em sua localização) 
→ Envolve a região do pulmão 
→ É uma só. Que dependendo da região que ela está 
envolvendo ela se diferencia em duas (uma 
intimamente ligada ao pulmão e a outra intimamente 
ligada a caixa torácica) 
→ Fundamental para o mecanismo de ‘’puxar’’ esse 
pulmão 
Pleura parietal 
→ Envolve a cavidade torácica 
→ Intimamente envolvida e ligada à caixa torácica 
→ Dependendo da região em que ela está envolvendo 
a caixa torácica, ela recebe nomes diferentes. 
No meio das duas pleuras eu tenho um espaço 
virtual, chamado de cavidade pleural, que é 
preenchido por líquido pleural seroso 
Pleura visceral 
→ Envolve o pulmão em si 
→ Intimamente ligada ao pulmão 
→ Entrelaçado aos segmentos e lóbulos do pulmão 
→ Não consigo diferenciar o que é parênquima 
pulmonar da pleura visceral 
Dependendo da parte que a pleura parietal vai 
envolvendo as estruturas da parte torácica ela recebe 
nome 
Parte diafragmática 
→ Passa pelo diafragma/base do pulmão 
Parte costal 
→ Envolve os arcos costais 
Pleura parietal parte mediastinal 
→ Quando envolve a região do mediastino 
→ Ela vai invaginar na região do hilo pulmonar (raiz 
do pulmão) e vai entrar envolvendo todo o meu pulmão 
e a partir dessa região do hilo, deixa de ser chamada 
de pleura parietal e começa a ser chamada de pleura 
visceral. 
Cúpula da pleura 
→ Esta ligada a parte do ápice do pulmão 
Fáscia endotorácica 
→ Envolvendo a região de pleura parietal 
→ Está intimamente ligada à minha parede torácica 
 
→ Se eu pegar 1L de água e colocar através de uma 
seringa na cavidade pleural, eu consigo perceber esse 
espaço pleural. Eu tenho exatamente o espaço 
aumentado. 
→ Em um pulmão normal, essa cavidade normal não 
há diferença. 
 
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Recessos pleurais 
→ O pulmão não ocupará a região da cavidade 
torácica por inteiro. 
→ Eu preciso de uma ‘’folga’’ para permitir o 
espaço/recesso pulmonar 
→ É construída a partir das ‘’linhas’’ da minha pleura 
→ Eu tenho as linhas pleurais (linhas de reflexão 
pleural) onde ela faz ‘’curvas’’ na região da caixa 
torácica 
→ Essas linhas permitem os espacinhos que são as 
folgas que eu preciso para uma inspiração forçada 
→ Eu tenho 4 espaços nessa região de cavidade 
torácica 
Recesso costomediastinal: 2 espaços no 
compartimento anterior (lado esquerdo e direito) 
Recesso costodiafragmatico: 2 espaços no 
compartimento posterior → vai acontecer por conta 
das linhas externas de reflexão da minha pleura 
(lado esquerdo e direito) 
 
Parte clínica: tamponamento cardíaco 
→ Uma pleura não teve contato com a outra pleura. E 
ficou o espaço do mediastino sem a proteção da pleura 
pulmonar. É exatamente nesse espaço (área nua do 
pericárdio, porque não tenho a cobertura de recesso 
pleural) que é por onde será drenado o pericárdio do 
paciente quando eu tenho um tamponamento 
cardíaco. 
 
→ Na hora que essa pleura envolve essa região do hilo 
pulmonar, ele terá uma invaginação um pouco para 
baixo. Exatamente essa estrutura/invaginação 
inferior da pleura que chamamos de ligamento 
pleural, ela é importante quando temos o processo de 
inspiração e expiração. 
→ Se essa pleura não tivesse essa invaginação, esse 
ligamento, todas as vezes que eu fosse fazer uma 
inspiração (aumentando diâmetro das estruturas), 
ela ficaria apertada na cavidade/região do hilo 
pulmonar. 
→ Como eu tenho esse ligamento, é como se fosse uma 
folga. Ela ‘’abre’’ aumentando o espaço todas as vezes 
que eu faço inspiração. 
________________________________________________ 
 
Vascularização e Inervação 
 
P A R T E V I S C E R A L 
→ É insensível. 
Parte costal 
→ Artérias e veias intercostais posteriores e ramos 
intercostais anteriores 
→ Linfonodos intercostais (posteriormente) e 
paraesternais (anteriormente) 
→ Nervos intercostais que vão levar sensibilidade 
para a pleura 
Parte mediastinal e diafragmática 
→ Artérias e veia pericardiofrenicas, artéria e veia 
musculofrenica, artéria e veia frênica superiores 
→ Linfonodos mediastinais e linfonodos frênicos 
superiores 
→ Nervo frênico 
P A R T E P A R I E T A L 
→ Tem uma inervação somática e essa estrutura é 
mais sensível a dor. 
Parte costal 
→ Artérias e veias intercostais posteriores e ramos 
intercostais anteriores 
→ Linfonodos intercostais (posteriormente) e 
paraesternais (anteriormente) 
→ Nervos intercostais que vão levar sensibilidade 
para a pleura 
Parte mediastinal e diafragmática 
→ Artérias e veia pericardiofrenicas, artéria e veia 
musculofrenica, artéria e veia frênica superiores 
→ Linfonodos mediastinais e linfonodos frênicos 
superiores 
→ Nervo frênico 
________________________________________________ 
 
Implicações Clínicas 
 
D E R R A M E P L E U R A L 
→ Acúmulo excessivo de fluído dentro do espaço 
pleural 
→ Volume de fluido aumentado: colapso pulmonar 
→ Pode acontecer por 2 motivos: porque minha 
estrutura linfática não consegue absorver o líquido 
produzido ou a produção de líquido está sendo 
excessivo. Ou seja, tenho uma disfunção tumoral por 
exemplo. 
→ Deve aspirar/drenar o líquido dessa cavidade 
pleural. O pulmão não consegue sobreviver por muito 
tempo com esse líquido pressionando-o. 
→ Uma alternativa é fechar a pleura. Então tenho 
uma pleuradese. Joga-se um pó branco como se fosse 
cola e vai colabar completamente a pleura. Se você 
colaba a pleura com a outra, não tenho local para esse 
líquido ficar porque ela está fechada. 
→ As vezes, mesmo fazendo essa pleurodese o 
paciente pode continuar fazendo esse derrame por 
conta de lesão de tumor. (casos de câncer) 
 
P N E U M O T Ó R A X 
→ Teve um ‘’furamento’’. 
→ Se eu tenho uma lesão que eu vou romper esse 
processo de pressão negativa na cavidade pleural, eu 
colocarei ar dentro dessa cavidade. 
→ Essa pressão intrapleural vai ficar igual a pressão 
atmosférica 
→ Se eu tenho ar dentro da cavidade pleural, terei 
pressão positiva. Consequência disso é o colapso do 
pulmão 
→ Quando eu coloco um dreno de tórax e vou drenar 
esse tórax, vou puxar ar lá dentro. Ai eu vou voltar a 
condição fisiológica normal (pressão negativa dentro 
da cavidade pleural) 
 
 
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P E R I C A R D I O C E N T E S E 
→ Aspiração desse líquido dessa região do pericárdio 
→ Vamos aspirar na região dos recessos onde eu 
tenho a área uma do pericárdio, onde não tenho a 
região de pleura envolvendo o pericárdio. 
_______________________________________________ 
 
Pulmões 
→ São os órgãos de respiração 
→ São brilhantes, moles, esponjosos e elásticos. 
→ Preso ao coração e à traqueia pela sua raiz e pelo 
ligamento pulmonar 
→ Encontra-se livre na cavidade torácica 
→ Situado um de cada lado do mediastino 
→ Envolvido pelas pleuras 
→ Tenho a fáscia envolvendo a caixa torácica 
→ Os brônquios serão os direcionadores de ar para os 
pulmões, para que conseguimos respirar 
→ Na região do hilo pulmonar, temos as artérias 
pulmonares e veias pulmonares que vão entrar com 
sangue rico em CO² e vão retornar com sangue rico 
em O² 
→ O direito é maior que o esquerdo, por conta da 
região que toma a parte do lado esquerdo 
→ O direito em compensação é mais largo e mais 
curto por causa da cúpula diafragmática que empurra 
esse pulmão por causa do fígado 
→ 1 base, 1 ápice, 3 faces e 3 margens 
P U L M Ã O D I R E I T O 
→ Mais largo 
→ Mais curto. Porque embaixo do lado direito temos 
o fígado, que está sufocando o pulmão direito. 
→ Mais pesado 
→ A base é mais côncava 
→ Possui 1 ápice (parte superior do pulmão) 
→ 1 base 
→ 3 faces (costal, mediastinal e diafragmática) 
→ 3 margens (anterior, inferior e posterior) 
→ Possui três lobos e duas fissuras 
Fissura oblíqua: separa o lobo inferior (lobo mais 
baixo) dos lobos superior emédio do pulmão direito 
→ vai partir da base do pulmão ate a face posterior 
(mais ou menos a nível de t4) 
Fissura horizontal: separa o lobo superior (lobo mais 
alto) do lobo médio 
→ Vai partir da região da minha fissura oblíqua 
→ É menor que a obliqua 
→ Vai cruzar toda a região dividindo o lobo médio do 
superior 
Face mediastinal 
→ Coração (está meio lateralizado no mediastino, 
então tenho uma parte dele fazendo uma impressão 
cardíaca no meu pulmão direito) → mais discreta 
→ Veia cava inferior (fazendo uma 
impressão/marquinha no pulmão) 
→ Veia cava superior (proporciona uma impressão, 
ou seja, uma ‘’depressãozinha’’ nesse pulmão) 
→ Veia ázigo (vai desembocar na VCS, como ela fica 
colada no pulmão, ela vai proporcionar essa 
depressão no pulmão direito) 
→ Esôfago (face mais posterior do pulmão, se eu tirar 
o esôfago eu percebo que fica uma depressão 
esofágica) 
P U L M Ã O E S Q U E R D O 
→ Mais fino 
→ Mais comprido 
→ O coração vai pegar o espaço desse pulmão. 
→ Mais leve 
→ Possui 1 ápice (parte superior do pulmão) 
→ 1 base 
→ 3 faces (costal, mediastinal e diafragmática) 
→ 3 margens (anterior, inferior e posterior) 
→ É menor que o pulmão direito, porque eu terei o 
coração pegando um ‘’pedacinho’’ do espaço do pulmão 
→ Possui dois lobos separados por uma fissura 
obliqua 
Fissura obliqua: é um pouco menor do que a do 
pulmão direito, e é um pouco mais acentuada do que 
a fissura correspondente do pulmão direito. 
→ Ela vem mais ou menos como se fosse uma fissura 
vertical, uma linha reta marcando o pulmão. 
→ Vai sair na região de base do pulmão e chega mais 
ou menos na região de ápice do pulmão. 
→ Ela vai dividir o pulmão em dois lobos (superior e 
inferior). 
Face mediastinal: 
→ Coração 
→ Arco da aorta 
→ Parte torácica da aorta 
→ Esôfago 
________________________________________________ 
 
→ Geralmente esse pulmão, quando nascemos, ele 
nasce mais rosa e a medida dos anos, que vamos 
entrando em contato com os poluentes, o pulmão 
absorve a poluição e vai deixando de ser mais 
brilhante, mais rosa, mais mole e elástico e fica mais 
fibroso. Principalmente se você é fumante. 
→ A partir do momento que a criança da a primeira 
inspiração, o pulmão tem que ‘’abrir’’, tem que encher 
de ar. 
Diferenciação se a criança nasceu morta ou morreu 
após o nascimento por algum motivo específico: 
→ Exatamente essa diferença de que temos de um 
pulmão na condição fetal e pulmão cheio de ar que os 
legistas terão que saber a questão anatômica se o 
bebê nasceu morto ou vivo. (deve-se tirar o pulmão e 
jogar na água, se ele afundar, quer dizer que nunca 
respirou, não tinha ar no pulmão. Se o pulmão 
flutuar, quer dizer que o alvéolo está cheio de ar). 
________________________________________________ 
 
R A I S Z D O H I L O 
→ Fixar o pulmão às estruturas no mediastino 
→ Onde eu tenho a raiz do meu pulmão 
→ É essa raiz que vai abrigar as estruturas 
vasculares, nervosas, bronquiais 
→ É coberta por pleura mediastinal 
→ Além de levar toda a 
irrigação/vascularização/inervação e parte de 
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brônquio para o pulmão ele vai fixar essas estruturas 
do mediastino. 
→ A única coisa que prende o pulmão, é as estruturas 
do hilo 
Hilo do pulmão 
→ Artéria pulmonar 
→ Duas veias pulmonares (inferior e posterior) 
→ Brônquios principais 
→ Nervos 
→ Vasos linfáticos 
→ Vasos brônquicos 
____________________________________________ 
Segmentos Broncopulmonares 
→ É a área do pulmão suprida por um brônquio 
segmentar e seu ramo acompanhante da artéria 
pulmonar 
→ Tem a forma de um cone irregular, com o ápice na 
origem do brônquio segmentar e a base projetada 
perifericamente para a superfície do pulmão 
→ É a menor região funcionalmente independente de 
um pulmão 
→ É a menor área do pulmão que pode ser isolada e 
removida sem afetar as regiões adjacentes 
→ Existem 10 segmentos 
 
____________________________________________ 
Vascularização dos Pulmões 
→ Tem a vascularização própria do pulmão 
→ Quem participa dessa circulação sistema é os 
brônquios, veias e artérias. É um sangue rico em O² 
que chegará no pulmão, depois que ele passou pelo 
outro pulmão 
→ Os tecidos pulmonares que não têm acesso ao O² 
atmosférico, que faz parte da pequena circulação, eu 
preciso levar o O² de alguma forma. Quem leva o O² é 
a minha circulação sistêmica através das artérias 
bronquiais, artérias intercostais e vão retornar para 
a VCS através das veias bronquiais. 
Explicação: 
→ A vascularização dos pulmões acontecerá pelo 
sistema de circulação da pequena (eu terei as minhas 
artérias pulmonares levando o sangue rico em CO² 
para o pulmão e eu tenho as veias pulmonares saindo 
do pulmão e retornando para o coração com o sangue 
rico em O², é a região do pulmão que terá contato com 
o ar atmosférico) 
→ A vascularização dos pulmões acontece também 
pelo sistema de circulação sistêmica que são áreas 
que não participam do ar atmosférico. Então terei as 
artérias bronquiais e artérias intercostais, e terei 
drenando as veias bronquiais. 
Drenagem Linfática 
→ Vai acontecer a nível mais estreito e mais capilar 
possível 
→ Teremos o plexo linfático suprapleural. 
→ Essa linfa vai correr no sentido dos linfonodos 
traqueobronquais superior e inferior e vão se 
direcionar para lado direito (ducto linfático direito) e 
lado esquerdo desemborcando no ducto torácico. 
→ Tem drenagem linfática do pulmão, uma parte 
caindo no ducto torácico e outra no ducto linfático 
direito. 
Implicações Clínicas 
 
C Â N C E R D E P U L M Ã O 
→ É a neoplasia maligna mais comum 
→ Aumento de 2% de incidência ao ano 
→ Altamente letal 
→ Sobrevida média de 5 anos 13% e 21% em países 
desenvolvidos e 7 e 10% nos países em 
desenvolvimento. 
→ Mais preferência em homens 
→ Dependendo do tipo de câncer de pulmão, ele pode 
ter uma chance de óbito muito grande. 
→ Geralmente é um câncer com diagnóstico 
retardado, mais tardio. Porque você vai vivendo 
tranquilo até descobrir já está agressivo demais. 
 
Fatores de risco 
→ Tabagismo 
→ Risco proporcional ao n° de cigarros por dia e anos 
→ 90% dos pacientes fumam ou já fumaram durante 
a vida 
→ O tabaco possui mais de 4 mil produtos químicos 
sendo 60 deles já identificados como tumorigênicos 
Cirurgia 
→ Segmentectomia ou ressecção em cunha 
→ Lobectomia 
→ Pneumonectomia ou pneumectomia 
 Em qualquer um desses tipos de cirurgia, a 
linfonodectomia mediastinal é realizada para evitar 
a disseminação da doença 
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