Ultrassonografia obstétrica

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Ultrassonografia em obstetrícia
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Introdução:
· Permite avaliar IG, n° de conceptos, desenvolvimento fetal, líquido amniótico, placenta e cordão umbilical.
· Também pode propiciar análise detalhada da anatomia fetal.
· Quando equipado c/ Doppler colorido, permite o mapeamento do sistema cardiovascular do concepto e o estudo dos compartimentos vasculares materno-placentário-fetal.
· É um efeito físico: onda sonora c/ frequência > 16KHz (não é audível pelo ouvido humano).
· Histórico:
○ Antes de 1978: utilizada no contexto de guerra.
○ De 1980 a 1983: começou a ser usada na medicina.
○ Após 1983: começou a ser usada na obstetrícia.
· Métodos invasivos x métodos não-invasivos.
· Medicina fetal vem se utilizando muito dela atualmente.
· Segurança:
· O limite global da utilização do ultrassom é de 720 mW/cm2 p/ todo o equipamento.
· C/ um sistema de exibição que permite o usuário empregar níveis efetivos e judiciosos (até 8x de intensidade) de USG apropriados p/ o exame.
· Se seguir todas as recomendações, é seguro, s/ restrição de quantidade.
· Apenas uma ressalva, p/ não usar Doppler no início do 1°t → é utilizada uma maior energia e ela pode aquecer o líquido amniótico → malformações.
· Mas se houver necessidade, fazer rápido e objetivo p/ não dar tempo de esquentar o líquido.
· Classificação:
· American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009 (ACOG):
○ USG padrão ou básica: obstétrica, de rotina.
○ USG limitada: procura por um dado específico (LA, peso do feto, apresentação fetal).
○ USG especializada (morfológica): é recomendado realizar entre 18-24s pois fornece + detalhes.
○ USG de 1° tri:
▪ Rotina.
▪ Morfológica: realizada entre 11-14s.
· Época de realização da USG:
· 11-14ªs: estudo inicial da anatomia, medida da translucência nucal, identificação do osso nasal e outros marcadores de rastreamento e prognóstico, p/ saber n° de conceptos e corionicidade; p/ rastreio de anomalias cromossômicas → morfológica de 1° tri.
· 18-22/24ªs: confirmar IG, realizar exame morfológico do feto, medição do colo uterino via TV, dopplervelocimetria das aa. uterinas; morfológica de 2° tri.
· 26-28ªs: corrigir algo que não foi observado antes.
· 32-34ªs: observar vitalidade.
· O MS só recomenda como rotina: 1 USG de 1° tri → IG.
· Os outros tipos → evidência p/ fazer → em centros especializados, pois sistema público não tem tanta disponibilidade.
USG DE 1° TRIMESTRE
· Ideal é a USG TV.
· Indicações:
· Confirmar a presença de gestação intraútero e prenhez ectópica.
· Avaliar hemorragia vaginal.
· Avaliar dor pélvica.
· Estimar a IG.
· Diagnosticar e avaliar gestações múltiplas.
· Viabilidade fetal: atividade cardíaca e perfil embrionário.
· Auxiliar na biópsia de vilo corial, transferências de embriões e DIU.
· Diagnosticar anomalias fetais graves, como anencefalia.
· Avaliar útero e anexos: massas e anormalidades uterinas.
· Rastreamento de anomalias cromossômicas e defeitos cardíacos.
· Avaliar a suspeita de mola hidatiforme.
· Avaliação:
· Cório em desenvolvimento:
○ A partir de 4s.
○ Definir corionicidade: sinal do T (monocoriônica, diamniótica); sinal do lambda (dicoriônica, diamniótica).
· Translucência nucal:
○ Normal: > 2,5 mm.
○ É o principal marcador.
○ Varia c/ a IG (> 95º percentil).
○ Alto risco de cromossomopatia: aumento de translucência nucal; ausência/hipoplasia do osso nasal; alteração do ducto venoso; refluxo da válvula tricúspide.
· Diâmetro médio do saco gestacional, observando se tem controles regulares e está adequadamente implantado (> 2,2cm deveria ser acompanhado do surgimento do embrião).
· Presença de vesícula vitelina no interior do útero (5-6s).
· Embrião (5-6s, quando é visualizado, o melhor parâmetro p/ calcular IG é o comprimento cabeça-nádegas).
· Batimentos cardíacos (5-6s).
· Âmnio (7s).
· Movimentos fetais (7-8s).
USG PADRÃO OU BÁSICA (OBSTÉTRICA)
· Tempos básicos (etapas):
· Estática fetal (posição, situação e apresentação).
· Biometria fetal (DBP: diâmetro biparietal, CC: comprimento crânio-caudal, CA: comprimento abdominal e CF: comprimento do fêmur).
○ Estimativa de peso fetal e crescimento.
○ Determinação da IG (menos acurada que USG de 1° tri).
· Vitalidade fetal (PBF).
· Morfologia fetal:
○ Avalia morfologia básica.
○ Malformações congênitas:
▪ Rastreamento (diagnóstico inicial).
▪ Incidência: 2 a 3% (gestações de baixo risco).
· Colo uterino (não obrigatório): p/ avaliar risco de TPP.
· Estudo dos anexos: placenta (localização -tópica ou heterotópica- e espessura), cordão umbilical (suas inserções placentária e fetal, determinação da anatomia -2 artérias e 1 veia-) e líquido amniótico.
Placenta:
○ Textura.
○ Espessura.
○ Localização (alta ou baixa → prévia total, parcial, marginal).
○ Graus de maturidade:
▪ Grau 0: homogênea.
▪ Grau I (relação L/E > 2 em 68%): começam a aparecer pontos de calcificação na placa basal.
▪ Grau II (relação L/E > 2 em 88%): calcificação em forma de vírgula.
▪ Grau III (relação L/E > 2 em 100%): lóbulos placentários.
▪ Grau placentário avançado segundo IG → RCIU.
○ Existe uma relação entre maturidade placentária e pulmonar:
▪ Faz amniocentese no LA e manda dosar 2 fosfolipídeos do surfactante pulmonar → relação lecitina/esfingomielina > 2 → maturidade pulmonar (mas hoje se sabe que não necessariamente é assim).
▪ Hoje não se usa mais p/ indicar cesáreas → bb em grau III não necessariamente tem pulmão maduro.
○ Não se preocupar c/ envelhecimento de placenta precoce (grau III c/ 34s, por exemplo) → só acompanha.
Cordão umbilical:
○ Comprimento:
▪ Média 60-65cm (30-120cm).
○ Localização da inserção:
▪ Central:
▪ Pode apresentar variações:
☆ Pode sair da borda marginal da placenta.
☆ Inserção velamentosa do cordão:
》Sai da borda marginal, percorre a membrana placentária (colado nela) e só depois vai p/ feto.
》Associada a fetos pequenos
》Uma complicação associada é a rotura de vasa prévia (quando essa inserção velamentosa é na parte de baixo do útero, no colo) → se a bolsa romper, cordão rasga no meio → morte do bb.
○ Área de secção transversa:
▪ Aumenta de acordo c/ a IG até 33s.
○ N° de vasos:
▪ 2a e 1v.
▪ Sinal do mickey (observado em corte transversal).
▪ Esse sinal não está presente nos casos de a. umbilical única (devia ter 2, passando dos 2 lados ds bexiga).
○ Presença de anomalias: aneurisma, hemangiomas e cistos.
Líquido amniótico:
○ Componente importante do ambiente intrauterino.
○ Mantido por meio de um mecanismo de equilíbrio dinâmico.
○ Produção e absorção (feto: produz urinando e absorve engolindo; placenta; membranas e organismo materno).
○ Então, no 2º e 3º tri, seu volume reflete diretamente a perfusão renal fetal e indiretamente a perfusão uteroplacentária.
○ ILA: boa reprodutibilidade, aprendizado fácil e variação interobservador não significativa; avalia de maneira subjetiva.
○ Alterações do VLA:
▪ Oligoidrâmnio:
☆ Volume inferior a 300 ou 400mL.
☆ ILA < 5° percentil p/ a IG.
☆ Incidência: 0,5 a 5,5%.
☆ RCIU, pós-datismo, malformações renais fetais, rupreme.
▪ Polidrâmnio:
☆ Volume superior a 2.000mL.
☆ ILA > 95° percentil p/ a IG.
☆ Incidência: 0,4 a 1,5%.
☆ DMG, isoimunização Rh, síndrome da transfusão feto-fetal, malformações fetais que não permitam deglutição ou absorção, idiopática.
○ Funções:
▪ Proteção física e microbiológica.
▪ Crescimento fetal.
▪ Mobilidade fetal.
▪ Nutrição fetal.
▪ Território propedêutico.
○ Influência sobre o volume:
▪ Alteração renal → oligohidrâmnio.
▪ Atresia de esôfago/intestino → polihidrâmnio.
○ Avaliação ultrassonográfica:
▪ Avaliação subjetiva:
☆ Boa técnica p/ pessoas experientes.
☆ Mas mesmo assim não consegue mensurar a evolução.
▪ Maior bolsão vertical.
☆ Escolhe o maior dos 4 quadrantes.
☆ Melhor avaliação, relacionado a menos intervenções desnecessárias.
☆ Manning et al: 2-8cm.
▪ Índice de líquido amniótico (ILA):
☆ Peculiaridades técnicas:
》Divisão por quadrantes: medir os maiores bolsões em cada quadrante → soma é o índice.
》Posição do transdutor.
》Aferição de profundidade.
》Velocidade de execução.
》Soma das medidas.
☆ Resultados:☆ Achados:
Medida do maior bolsão; única a. umbilical; polidrâmnio ( > 8).
Placenta grau III (lóbulos placentários → calcificações); oligohidrâminio (s/ áreas escuras).
USG ESPECIALIZADA (MORFOLÓGICA)
· Tempos básicos (etapas; iguais ao da obstétrica):
· Estática fetal (posição, situação e apresentação).
· Biometria fetal (DBP, CC, CA e CF).
○ Estimativa de peso fetal e crescimento.
○ Determinação da IG (menos acurada).
· Estudo dos anexos (placenta, cordão umbilical e líquido amniótico).
· Vitalidade fetal (PBF).
· Morfologia fetal.
· Colo uterino (obrigatório): medida do comprimento pode demonstrar risco de parto pré-termo; observar se o orifício cervical interno encontra-se fechado.
· Tempos adicionais (etapas):
· Avaliação sistematizada e detalhada da morfologia fetal (craniocaudalmente).
· Avaliação detalhada do coração fetal.
· Dopplervelocimetria: preditora p/ desenvolvimento de complicações relacionadas à insuficiência placentária.
· PBF: avalia bem estar fetal; 4 parâmetros: movimentos fetais, tônus fetal, movimentos respiratórios fetais, volume de LA.
· Biometria adicional.
11-14s:
· Avaliação de IG.
· Vesícula vitelina.
· CCN.
· Diâmetro biparietal.
· Circunferência cefálica.
· Circunferência abdominal.
· Comprimento do fêmur.
· N° de conceptos.
· Localização da placenta.
· Quantidade de LA.
· Translucência nucal: medida da coleção de líquido na nuca do feto; existe correlação positiva entre espessura aumentada da TN e incidência de trissomias.
· Osso nasal*.
· Regurgitação tricúspide*.
· Ducto venoso: onda a reversa*.
· Ângulo facial frontomaxilar: aumentado*.
*Relacionados à síndrome de Down.
· Avaliação morfológica: exame anatômico de todos os órgãos.
· Avaliação da vitalidade fetal: movimentos corporais e dos membros e ritmo cardíaco.
20-22s:
· Cabeça:
Achatamento dos frontais “sinal do limão”; má formação do cerebelo “sinal da banana” (normal é formato de 8) → sinais indiretos de Meningomielocele* → Síndrome de Arnold Quiari tipo II.
*O líquido da coluna vertebral se comunica c/ o da cabeça; quando a estrutura no final vai p/ fora, é como se puxasse todo SNC (ocorre um vácuo/pressão negativa e a estrutura mole entra).
○ Avalia: integridade e formato
▪ Crânio, córtex, tálamo, septo pelúcido, foice cerebral, plexo coroide.
▪ Ventrículos, átrios, cornos anteriores e posteriores dos ventrículos laterais, 3º ventrículo.
▪ Fossa posterior: anatomia cerebelar*, cisterna magna*.
○ Mede:
▪ Diâmetro biparietal (DBP).
▪ Diâmetro occipitofrontal (DOF).
▪ Circunferência cefálica (CC).
▪ Medida de cerebelo, corno anterior e posterior dos ventrículos laterais, cisterna magna.
▪ Relação ventrículo lateral/hemisfério cerebral (VL/HC).
▪ Prega nucal.
· Face:
Observa ponta do nariz e lábios superior e inferior normais.
○ Avalia:
▪ Harmonia das órbitas.
▪ Orelha, nariz*, lábios, palato, língua.
▪ Perfil, linha, relação maxila-mandíbula.
▪ Estudo do pescoço: anatomia e contornos.
○ Mede:
▪ Diâmetro interorbitário externo (DOE).
▪ Diâmetro interorbitário interno (DOI).
▪ Diâmetro intra-orbitário (DIO).
· Coluna e tórax:
Meningomielocele.
○ Avalia:
▪ Linhas longitudinais e núcleos (cortes longitudinais e transversos).
▪ Diafragma, textura pulmonar.
▪ Frequência cardíaca*, ritmo dos batimentos, área cardíaca*, visualização das 4 câmaras e vias saída.
▪ Clavículas*.
○ Mede:
▪ Circunferência torácica.
▪ Diâmetros torácicos.
▪ Circunferência cardíaca.
· Abdome:
Atresia de duodeno: sinal da dupla bolha (duodeno e estômago).
○ Avalia:
▪ Parede abdominal*.
▪ Textura e dimensões de fígado* e vesícula biliar*.
▪ Circulação venosa.
▪ Estômago*, alças*, rins*, adrenais, bexiga.
▪ Inserção umbilical (identificação dos 3 vasos).
▪ Caracterização do sexo fetal: importante p/ diagnóstico de ambiguidade.
○ Mede:
▪ Circunferência abdominal (CA).
▪ Diâmetros abdominais.
· Membros e relações:
Pé torto.
○ Avalia:
▪ Núcleos de ossificação*.
▪ Anatomia e movimentos de extremidades*.
▪ Relação/posicionamento entre os membros.
▪ Incluindo formato, simetria ecogenicidade dos ossos longos e movimentos das articulações.
○ Mede:
▪ Comprimento do fêmur (CF).
▪ Comprimento da tíbia.
▪ Comprimento da fíbula.
▪ Comprimento do úmero.
▪ Comprimento do rádio.
▪ Comprimento da ulna.
▪ Comprimento de pés e mãos.
OBS.: se tiver alterado, mede os 2 lados.
· LA (quantidade) e placenta (localização e ecogenicidade).
· Relações biométricas:
○ Relação CF/CA.
○ Índice cefálico = DBP/DOF x 100.
○ Relação CF/DBP.
○ Relação CC/CA.
26-28s:
Acúmulo de líquido nos rins: hidronefrose bilateral por obstrução urinária.
· Reavaliação.
· Curva de crescimento.
· Melhor estudo de face, coração (grandes vasos), coluna e membros.
· Fígado, alças e rins.
· Perfil biofísico fetal.
· Dopplervelocimetria.
· Considerações:
· Importância é pouco discutida (A): Neilson, 2009.
· Sensibilidade: 75% a 100% (B): Noronha Neto et al., 2009.
· Alterações do VLA: Fator de risco (B): Noronha Neto et al., 2009.
· Pode ser realizada em qualquer IG, 20-24s (ideal), avaliação seriada (D): ACOG, 2009.
· Depende:
○ N° de exames.
○ Habilidade, conhecimento e empenho.
○ Operador dependente.
○ Qualidade do aparelho.
○ Dificuldades técnicas: obesidade, gestação múltipla, estática fetal, VLA e IG avançada.
· Evidências científicas:
· Vantagens da USG precoce em gestações de baixo risco:
○ Biblioteca Cochrane: 11 ECR (n=37.505)
▪ Detecção de gestações múltiplas (RR 0,07; IC95% 0,03-0,17).
▪ Melhora a detecção de anormalidades fetais (RR 3,46; IC95% 1,67-7,14).
▪ Redução da indução de parto por pós-termo (RR 0,59; IC95% 0,42-0,83).
▪ Não houve diferenças quanto à mortalidade perinatal.
○ Ultrassonografia de rotina antes da 24ªs define melhor a IG, diagnostica precocemente as gestações múltiplas e malformações fetais e reduz a necessidade de indução do TP.
· Vantagens da USG após a 24ªs, em gestações de baixo risco:
○ Biblioteca Cochrane: 13 ECR (n=34.980)
▪ Não houve diferenças significativas quanto as variáveis obstétricas, neonatais e mortalidade perinatal.
○ A USG de rotina nas gestantes de baixo risco não conferem benefícios à mãe ou ao RN.
○ Há falta de dados em relação aos benefícios p/ nascimento prematuro < 34ªs e efeitos psicológicos sobre a mãe e sobre o neurodesenvolvimento aos 2a.
· ILA vs Maior bolsão p/ avaliação do líquido amniótico:
○ Biblioteca Cochrane: 5 ECR (n=3.226)
▪ Não houve diferenças significativas quanto a admissão em uma unidade de terapia intensiva neonatal, pH da artéria umbilical < 7,1, presença de mecônio, escore de Apgar < 7 em 5min ou cesariana.
○ ILA: oligoidrâmnio foi + frequente (RR 2,39, IC 95% 1,73 a 3,28)
▪ Induções de parto (RR 1,92; IC 95% 1,50 a 2,46).
▪ Cesariana for SFA (RR 1,46; IC 95% 1,08-1,96).
○ A medida do maior bolsão vertical parece uma escolha melhor, uma vez que o ILA aumenta a taxa de diagnóstico de oligoidrâmnio e indução do parto s/ melhora nos resultados perinatais.