Chikungunya: Vírus, Sintomas e Diagnóstico

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Bruna Argolo 
 
 CHIKUNGUNYA 
• O nome Chikungunya deriva de uma palavra em Makonde, dialeto de um grupo étnico que vive no sudeste da 
Tanzânia e no norte de Moçambique. 
• Significa “aqueles que se dobram” descrevendo a aparência encurvada de pacientes que sofrem artralgia intensa. 
OBS: Os primeiros casos na Bahia foram em 2014 e continuam até hoje. 
O VÍRUS: 
• Vírus RNA que pertence à família Togaviridae do gênero Alphavirus. 
• Isolado pela primeira vez em 1952 na Tanzânia. 
• Outros surtos ocorreram na África e na Ásia. 
• Em 2004 surto nas ilhas do Oceano Índico, de 2004 a 2006 aproximadamente 500 mil casos (taxa de ataque 
de 38 a 63% - taxa de ataque seria como uma incidência cumulativa). 
• Em outubro de 2013 grande epidemia em diversas ilhas do Caribe. 
• Três genótipos distintos: do oeste africano, leste/centro/sul africano e asiático. 
• O asiático está presente no Caribe, América Central e Oiapoque. 
• Em 2014 a cepa asiática entra no Brasil pelo Oiapoque. 
• Em meados de 2014, um paciente que trabalhava em Angola vem contaminado para a Bahia e dá início ao surto. 
- Ele estava contaminado com a cepa leste/centro/sul africana, e ela prevalece até hoje nos casos da Bahia. 
- A Bahia é o estado do Brasil que notifica o maior número absoluto de casos novos de Chikungunya nesse ano 
de 2020. É o maior surto de Chikungunya dos últimos anos. 
• Então, simultaneamente, em 2014, existe a entrada da cepa asiática pelo Oiapoque e a entrada da cepa 
leste/centro/sul africana pela Bahia. 
PATOGENIA: 
• O vírus se replica nos tecidos articulares e essa replicação recruta células inflamatórias, com monócitos, 
macrófagos e células natural-killer. 
• A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral. Entretanto, não se sabe bem, tem fenômeno auto-imune 
e alguns questionam que pode ser devido a essa persistência viral, ou ainda a uma replicação de baixo nível. 
Ainda é uma questão muito discutida. 
• Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo. 
- Dá a entender que é uma infecção que ‘se arrasta’ na articulação. 
INFECÇÃO PELO VÍRUS CHIKUNGUNYA: 
• A maioria das pessoas infectadas (até 70%) desenvolvem sintomas clínicos. 
- Situação diferente da Zika, onde acontece o inverso. 
• O período de incubação é de 3 a 7 dias (variando de 1 a 12 dias). 
• Período de viremia pode durar por até 10 dias (início 2 dias antes dos sintomas). 
• Pode evoluir em 3 fases: 
- Aguda: 7 a 10 dias (febre alta, dor de cabeça, mal-estar, rash cutâneo, dores articulares migratórias); 
- Subaguda: 10 dias até 3 meses (o paciente passa a se queixar cada vez mais só de artralgia, porém ainda tem 
muito fenômeno inflamatório na articulação, então o paciente tem um pouco de artrite e a artralgia); 
- Crônica: mais de 3 meses (artralgia). 
• Baixa letalidade (1 em cada 1000) - pode ser mais grave em pacientes com comorbidades. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA - FASE AGUDA: 
• Essa fase dura de 5 a 14 dias. 
• Quadro começa frequentemente com febre alta (38-39°C), dores pelo corpo, dores nas articulações 
envolvendo um grande número delas já nessa fase inicial, rash cutâneo maculo-eritematoso difuso, aftas 
na boca, e cefaleia. 
- O envolvimento das articulações é o mais característico do quadro. 
• Nessa fase o paciente tem dificuldade em se alimentar, perde muito líquido, podendo se desidratar, e tem 
dificuldades de locomoção. 
• Pacientes vão e retornam a unidade de saúde inúmeras vezes porque os profissionais frequentemente 
prescrevem medicações para dor por pouco tempo. 
- O ideal é dar um kit inicial de terapia para esse paciente para 14 a 21 dias, com: hidratação, analgésicos, e 
evitar anti-inflamatório não hormonal nessa fase, mas pode fazer corticoide. 
Bruna Argolo 
• Pacientes idosos, hipertensos, diabéticos, renais crônicos, devem ser monitorados mais de perto com 
observação por pelo menos 6 horas na unidade de saúde (são os pacientes que tendem a complicar mais), e 
liberados se clinicamente estáveis e exames sem anormalidades muito significativas. 
❖ FREQUÊNCIA DE SINTOMAS AGUDOS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: As dores articulares acometem principalmente ombro, mãos (paciente tem dificuldade de fechar as mãos 
– deixa objetos caírem), joelhos, pés, tornozelos e alguns referem cotovelo. 
LABORATÓRIO INESPECÍFICO 
• Alterações são sempre inespecíficas, não há nada que possa te confirmar que é Chikungunya: 
- Pode ter leucopenia com linfopenia < 1000 cels/mm³; 
- Pode ter trombocitopenia < 100.000 cels/mm³, mas é bem menos comum que na dengue; 
- VHS e PCR geralmente elevadas; 
- Pode haver elevação discreta das enzimas hepáticas; 
- Elevação discreta CPK. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
• Do 1° ao 3° dia só é possível fazer diagnóstico 
através do RT-PCR, até porque não temos 
tecnologia hoje aqui para realizar um isolamento 
viral. Nesses primeiros 3 dias não adianta pedir 
IgM, porque ainda vai estar negativo. 
• Do 4° ao 8° dia o RT-PCR ainda está positivo, então 
pode ser pedido, mas o IgM também já positivou. 
• A partir de 8 dias, o RT-PCR já vai estar negativo, 
mas o IgM permanece positivo. 
- O IgM pode permanecer por um tempo 
prologado. 
FASE SUBAGUDA E CRÔNICA: 
• Persistência principalmente da dor articular com ou sem edema e dor muscoloesquelética (a dor não fica apenas 
na articulação, ela se apresentará também nas estruturas que estão em volta das articulações, como nos 
tendões, dá tendinite, da pielosinovite, e dá muita dor neuropática, com irradiação e formigamento). 
• Normalmente é poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. 
• Pode evoluir para artropatia destrutiva (raro). 
Bruna Argolo 
• Comportamento flutuante: 
- O paciente tem muita oscilação da dor, tendo dias sem dor nenhuma, dias com dores mais tranquilas e dias com 
muita dor. Saber disso é importante para já estabelecer um tratamento prolongado para esse paciente, apesar da 
característica flutuante, sem ficar ‘tirando e botando’ medicação. 
• Fatores de risco para cronificação são: idade >45 anos, desordem articular prévia, sexo feminino e maior 
intensidade das lesões articulares na fase aguda. 
• A artropatia crônica pode durar até 5 anos. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA - FASE SUBAGUDA E CRÔNICA: 
• Fadiga 
• Dor neuropática 
• Cefaléia 
• Prurido 
• Fenômeno de Raynaud (ex: ao colocar a mão em 
uma água fria ocorre uma potente vasoconstrição, 
a mão fica arroxeada e a dor é intensa) 
 
• Distúrbio do sono 
• Alopécia 
• Alteração da memória 
• Disestesia 
• Depressão 
• Parestesia 
• Turvação visual 
AVALIANDO UM ESTUDO: 
• Acompanhou 180 pacientes da Polinésia Francesa por até 3 anos com taxa de cronificação de 60%. 
• Dos 76 pacientes acompanhados até a semana 36 (pouco mais de 6 meses): 
- 45% com artralgia persistente; 
- 24% recuperação inicial seguida de recidiva; 
- Apenas 31% recuperação completa da fase aguda. 
• Impacto na qualidade de vida (dos pacientes que tiveram a cronificação do quadro): 
- 63% limitações para levantar-se da cadeira; 
- 55% para andar e para pegar um objeto; 
- 53% para abrir uma garrafa; 
- 37% para tomar banho. 
• Consequências da dor persistente no status emocional: 
- 56% desordem do sono; 
- 50% depressão; 
- 44% desordem da memória; 
- 39% da concentração. 
TRATAMENTO: 
• Hidratar o paciente: faça esquema para Dengue. 
• Pacientes que não serão admitidos: pressão arterial normal, hidratado, hematócrito até 46%, pacientes sem 
comorbidades. 
• Indicado para pacientes jovens, sem comorbidades, sem alterações clínicas significativas. 
 
❖ MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS: 
 
• Dipirona: 
- Pode ser utilizada em doses moderadasa altas para controle da dor, em pacientes sem contraindicação. 
- Doses de 1g de 6/6 horas para pacientes adultos são esperadas, podendo ser mantidas por toda fase aguda. 
• Anti-inflamatório não-hormonal: ATENÇÃO 
- Ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, nimesulida, diclofenaco. 
- Podem ser utilizados na fase aguda, mas sempre hidratando o paciente, e com restrição em pacientes IDOSOS, 
cardiopatas, nefropatas e pacientes diabéticos. Ou seja, o uso é basicamente em pacientes jovens e hidratados. 
- Não devem ser utilizados continuamente por mais do que 3 a 5 dias 
- Contraindicado: uso de AAS (aspirina). 
• Corticosteroides: 
- Podem ser utilizados na fase aguda, em doses baixas, na faixa de 10-20mg de Prednisona ou Prednisolona ao 
dia para adultos ou o equivalente em crianças. 
- Podem ser mantidos na fase pós-aguda como drogas anti-inflamatórias. 
OBS: Lembrando que todas essas medicações sintomáticas devem ser usadas por muitos dias, por em média 21 
dias. Não tem problema usar 20mg de Prednisona ou Prednisolona diária e suspender aos 21 dias – não há 
necessidade nenhuma de ir escalonando. 
 
Bruna Argolo 
❖ HIDRATAÇÃO VENOSA: 
I. Paciente desidratado e incapaz de ingerir líquidos; 
II. Paciente com alteração do sensório (sonolento, hipoativo, etc); 
III. Paciente com aumento da uréia (> 50 mg/dL); 
IV. Paciente oligúrico (diurese menor do que 1 ml/kg/hora). 
 
 
 
ADMISSÃO DO PACIENTE: POR PERÍODO DE 6 A 12 HORAS 
• Os pacientes com qualquer uma das alterações a seguir não devem ser mandados para casa, deve ter admitido, 
internado e tratado: 
I. Paciente desidratado e incapaz de ingerir líquidos; 
II. Paciente com alteração do sensório (sonolento, hipoativo, etc); 
III. Paciente com aumento da uréia (> 50 mg/dL); 
IV. Paciente oligúrico (diurese menor do que 1 ml/kg/hora). 
ADMISSÃO DO PACIENTE: DEVE FICAR INTERNADO POR UM PERÍODO SUPERIOR A 24 HORAS 
I. Paciente diabético, especialmente aqueles com glicemia descompensada; 
II. Paciente cardiopata ou que apresente alterações no eletrocardiograma ou no ecocardiograma; 
III. Paciente com falta de ar, dispnéia; 
IV. Paciente que mantém distúrbios neurológicos, com sonolência, apesar de hidratado; 
V. Paciente apresentando convulsões; 
VI. Paciente com alterações da função renal (creatinina > 1,2), hepática (TP abaixo de 70%) ou hematológica 
(plaquetas < 50.000). 
TAMBÉM DEVE SER INTERNADO O PACIENTE QUE APRESENTA: 
• Dor abdominal intensa 
• Vômitos persistentes 
• Hipotensão arterial 
• Equimoses, petéquias 
• Hiperglicemia ou hipoglicemia
NA ADMISSÃO DESSES PACIENTES: 
• Pode ser útl: 
- Acesso venoso periférico; 
- O2 sob cateter nasal fluxo 3 litros/min se necessário. 
• Em seguida: 
- RINGER LACTATO ou SF0,9% --- correr 1.500mL EV em 1 hora; 
- Glicemia capilar de 4/4 horas; 
- Glicose 25% ------- 4 ampolas EV rápido se glicemia capilar < 70mg/dL; 
- Insulina regular: se glicemia capilar até 200mg/dL não fazer; entre 201 e 250 fazer 4UI SC; entre 251 e 
300 fazer 6 UI SC; entre 301 e 350 fazer 8UI SC; entre 351 e 400 fazer 10UI SC; > 400 fazer 12 UI SC. 
CHIKUNGUNYA: LETALIDADE NEGLIGENCIADA? 
• Taxa de letalidade em Chikungunya 3 vezes maior do que a de Dengue no ano 2018. 
• Muitos desses pacientes (idosos) apresentam descompensações de doenças de base (e.g., diabetes, cardiopatas, 
etc), então é muito importante não avaliar apenas os sintomas, como a dor, mas ver o quadro daquele paciente 
como um todo para realizar os internamentos adequados. 
• Há pacientes que apresentam quadro sepse-símile com lesões equimóticas na pele e evoluem com resposta 
inflamatória (raro) – o quadro é clássico de sepse: descompensa, faz hipotensão, febre, leucocitose...