ARTIGO - Trichomonas vaginalis traduzido

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ARTIGO - Trichomonas vaginalis do professor efraim - TRADUZIDO 
 
EPIDEMIOLOGIA GLOBAL E CONTROLE DE TRICHOMONAS VAGINALIS VICTORIA J. 
JOHNSTON E DAVID C. MABEY 
 
Objetivo da revisão 
 
Trichomonas vaginalis é a infecção sexualmente transmissível curável mais comum. Apesar de 
uma série de consequências graves para a saúde, incluindo a facilitação da transmissão do HIV, 
doença inflamatória pélvica e resultados adversos da gravidez, continua a ser uma condição 
pouco reconhecida. Esta revisão tem como objetivo atualizar o leitor sobre a epidemiologia global 
e o controle do T. vaginalis. 
Descobertas recentes 
A carga da infecção por T. vaginalis é encontrada em ambientes com recursos limitados e grupos 
de alto risco em ambientes industrializados. A utilização de diagnósticos baseados na reação em 
cadeia da polimerase tem 
 
melhorou nossa compreensão da epidemiologia do T. vaginalis tanto em nível populacional 
quanto em parceiros sexuais. As altas taxas de infecção assintomática em parceiros masculinos 
de mulheres infectadas e a reinfecção subsequente têm implicações significativas para os 
programas de controle. Outros estudos investigando o papel do T. vaginalis na facilitação da 
transmissão do HIV destacaram sua importância e a necessidade de desenvolver e implementar 
intervenções de controle. 
Resumo 
Pesquisas futuras para desenvolver testes diagnósticos imediatos e baratos permitirão uma maior 
compreensão da epidemiologia do T. vaginalis. Além disso, o efeito do tratamento no resultado da 
gravidez e aquisição do HIV requer mais estudos. Isso, por sua vez, facilitará os estudos 
operacionais que avaliam as estratégias de controle ideais e seu impacto nas complicações do T. 
vaginalis. 
 
Palavras-chave 
controle, epidemiologia, Trichomonas vaginalis, tricomoníase 
 
Curr Opin Infect Dis 21: 56-64 
© 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins 0951-7375 
 
Introdução 
Trichomonas vaginalis, um protozoário móvel, é a infecção sexualmente transmissível (IST) 
curável mais comum em todo o mundo, com cerca de 174 milhões de novos casos por ano, dos 
quais 154 milhões ocorrem em locais com recursos limitados. Isso se compara a uma prevalência 
global de 92 milhões de casos de Chlamydia trachomatis e 62 milhões de casos de Neisseria 
gonorrhoeae [1]. Como até um terço das infecções femininas e a maioria das infecções 
masculinas são assintomáticas, seu significado é frequentemente subestimado. No entanto, T. 
vaginalis está associado a uma série de sequelas significativas de saúde reprodutiva, incluindo 
doença inflamatória pélvica e resultados adversos da gravidez. Além disso, tem sido implicado na 
facilitação da transmissão sexual do HIV. Com o advento de técnicas diagnósticas mais 
sensíveis, em particular a reação em cadeia da polimerase (PCR), tornou-se evidente que a 
prevalência e a incidência podem ter sido subestimadas. Os números estimados de prevalência 
global da Organização Mundial da Saúde são baseados em uma faixa de sensibilidade de 
microscopia de montagem úmida de 60 a 80%, no entanto, dados recentes, usando PCR, 
sugerem que a sensibilidade pode ser menor 
 
(35–60%), subestimando a prevalência global [2]. A PCR permitiu uma maior compreensão da 
epidemiologia global do T. vaginalis e levanta preocupações sobre o impacto potencial na 
transmissão do HIV e na saúde reprodutiva das mulheres. 
 
Epidemiologia 
Enquanto até um terço dos casos de T. vaginalis em mulheres são considerados assintomáticos, 
a maioria desenvolve sintomas e sinais de corrimento vaginal (claro a mucopurulento), irritação e 
inflamação vulvar. Algumas mulheres também descrevem dor abdominal inferior e disúria [3]. O T. 
vaginalis em homens é considerado em grande parte assintomático; no entanto, a tricomoníase é 
uma causa reconhecida de uretrite (disúria, secreção uretral, 5 polimorfos por campo de grande 
aumento na coloração de Gram uretral) e 
complicações são descritas, por exemplo prostatite, epididimite e infertilidade [4 ●●, 5]. As 
complicações femininas são descritas com mais frequência, em particular a doença inflamatória 
pélvica em pacientes co-infectados com HIV, neoplasia intraepitelial cervical e sequelas de saúde 
reprodutiva, incluindo ruptura prematura de membranas, prematuros 
 
0951-7375 © 2008 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams e Wilkins 
 
parto e bebês com baixo peso ao nascer [6–8]. Estudos recentes, no entanto, descobriram que o 
tratamento de 
A infecção por T. vaginalis na gravidez não melhora o resultado da gravidez e pode ser prejudicial 
[9-11]. Portanto, pesquisas adicionais são necessárias para confirmar essas associações e provar 
a causalidade. Provavelmente, a mais significativa das complicações do T. vaginalis é que ele 
demonstrou aumentar a transmissão do HIV em até 2 vezes [12 ●●, 13,14]. Existem vários 
mecanismos possíveis para isso. Primeiro, a infecção por T. vaginalis resulta em uma resposta 
inflamatória, levando ao recrutamento de CD4 
linfócitos e macrófagos para a mucosa vaginal e cervical [15,16]. Em segundo lugar, T. vaginalis 
tem um efeito citopático direto in vitro, resultando em micro-hemorragias pontilhadas, 
potencialmente comprometendo a barreira mecânica para a aquisição do HIV [17]. Terceiro, T. 
vaginalis demonstrou estar associado ao aumento da carga viral nos compartimentos seminal e 
cérvico-vaginal [18,19]. A carga viral é reconhecida como um fator de risco significativo para a 
transmissão do HIV entre casais discordantes [20]. Finalmente, alguns estudos mostraram que T. 
vaginalis aumenta a suscetibilidade à vaginose bacteriana ou colonização por outra flora vaginal 
anormal que, por sua vez, pode aumentar o risco de aquisição do HIV [21]. 
 
Os sintomas podem estar relacionados à carga protozoária e é possível, embora não 
comprovado, que mulheres com alto índice de infecção correm maior risco de complicações. 
Alternativamente, a duração da infecção não tratada pode desempenhar um papel significativo no 
desenvolvimento de complicações em mulheres. Estudos de coorte longitudinais sugerem que 
O T. vaginalis pode persistir em mulheres assintomáticas não tratadas por pelo menos 3 meses 
[3,22]. Em homens, experimentos de inoculação em três voluntários na década de 1950 
demonstraram que T. vaginalis poderia ser isolado em 4, 44 e 94 dias após a inoculação [23]. Um 
estudo do Zimbábue com homens sintomáticos com T. vaginalis descobriu que 78% descreveram 
os sintomas por mais de 4 semanas antes do diagnóstico [24]. É provável, entretanto, que em 
indivíduos assintomáticos a infecção persista por mais tempo, resultando em um reservatório 
potencialmente grande de infecção assintomática, altas taxas de reinfecção e uma maior 
prevalência na comunidade. O impacto potencial disso na propagação do HIV pode ser 
considerável [25]. 
 
A prevalência de T. vaginalis foi encontrada para variar de acordo com: localização geográfica; 
ambiente de estudo, por exemplo clínica de saúde sexual ou ambiente comunitário; presença ou 
ausência de sintomas; população estudada, por exemplo, grupo étnico, idade e sexo; e técnicas 
de diagnóstico usadas (ver Tabelas 1 e 2 [3,4 ●●, 9,26–54]). As comparações diretas entre os 
estudos podem, portanto, ser difíceis e muitas vezes não podem ser generalizadas. Certas 
tendências são evidentes, no entanto. 
Ao contrário de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, foi demonstrado que a 
prevalência de T. vaginalis aumenta com a idade em mulheres e homens [26,27,33]. Isso pode 
ser 
 
devido à natureza assintomática da infecção e à persistência da infecção não tratada. 
 
Estudos baseados na comunidade 
Em uma coorte dos EUA com base na população nacionalmente representativa usando PCR, a 
prevalência de T. vaginalis em adultos jovens foi de 2,2% [intervalo de confiança de 95% (CI), 
1,4–3,5] em mulheres de 20 anos em comparação com 6,1% (IC de 95%, 3,5–10,2) em mulheres 
de 25 anos e 0,8% (IC de 95%, 
0,4-1,4) entre os homens de 20 anos, mas 2,8% (IC de 95%, 
1,4-5,3) emhomens de 25 anos. Descobertas semelhantes foram encontradas em um estudo 
comunitário de mulheres indígenas nos Territórios do Norte da Austrália, onde no geral houve 
uma prevalência mais alta (25%; IC de 95%, 22–28), mas novamente um aumento 
estatisticamente significativo na prevalência com a idade [26,27]. Embora seja certamente 
verdade que a prevalência da tricomoníase aumenta com a idade, alguns estudos descrevem 
uma alta prevalência em adolescentes. Esses estudos são em grande parte de comunidades de 
alto risco, por exemplo, afro-americanos que vivem em áreas pobres com altas taxas de gravidez 
na adolescência [28,55]. 
 
Em ambientes com recursos limitados, a prevalência relatada de estudos populacionais, usando 
uma variedade de métodos de diagnóstico, é alta: 3,2–34% nas mulheres e 6,3–11% nos homens 
[38–41, 
56,57]. 
 
Em ambientes industrializados e com recursos limitados, existem relativamente poucos estudos 
na população em geral. Em contextos de recursos limitados, os participantes do pré-natal ou de 
planejamento familiar são, portanto, freqüentemente usados como um indicador da prevalência na 
população em geral. A prevalência relatada nesses grupos varia de 3,2 a 52%, semelhante à 
prevalência relatada na população em geral acima [42-46,57,58]. Estudos pré-natais nos EUA 
também relatam alta prevalência (7,6 -12,6%), mas é provável que isso reflita grupos de alto risco 
na população em geral [6,9]. 
 
Estudos clínicos 
Não é de surpreender que, quando as clínicas de saúde sexual são estudadas, a prevalência de 
infecção seja maior. Wendel et al. [31] estudaram 355 homens atendidos em uma clínica pública 
de saúde sexual em um ambiente urbano. As prevalências de gonorreia (cultu 
 
60 Doenças sexualmente transmissíveis e infecções do trato urinário 
 
 
padrão semelhante é visto com alta prevalência em clínicas de saúde sexual. Price et al. [48] 
relataram uma prevalência de 19,8% em frequentadores de clínicas de DST do sexo masculino 
em comparação com 12,5% em participantes de clínicas de dermatologia. As taxas de 
prevalência em mulheres atendidas em clínicas de saúde sexual são igualmente altas (8–47%) 
[47,49,57]. 
 
Grupos de alto risco 
A epidemiologia do T. vaginalis foi estudada em várias populações de alto risco. 
 
Grupos étnicos 
Em ambientes industrializados, a prevalência de T. vaginalis mostrou variar de acordo com o 
grupo étnico. O estudo dos Estados Unidos baseado na comunidade acima citado por Miller et al. 
[26] demonstraram que a tricomoníase foi mais prevalente em negros (10,5%; IC de 95%, 8,3-
13,3) e nativos americanos 
mulheres (4,2%; IC 95%, 0,6-25,3) do que asiáticas ou brancas 
mulheres (1,3%; IC de 95%, 0,4–4,2 e 1,1%; IC de 95%, 
-1,6 respectivamente). A mesma tendência foi evidente em homens com negros (3,3%; IC 95%, 
2,2–4,9) e nativos americanos (4,1%; IC 95%, 0,4–29,3) homens com uma prevalência maior do 
que homens brancos (1,3%; 95% CI, 
-1,8). Apenas 2% das mulheres e 2,3% dos homens nesta coorte relataram sintomas no momento 
da amostragem. Esta prevalência mais alta (6–51%) de tricomoníase em afro-americanos é 
consistentemente relatada usando uma série de técnicas diferentes (microscopia, cultura e PCR) 
e em uma série de ambientes diferentes (centros de saúde escolar ou adolescente, saúde 
primária, pré-natal, Clínicas de DST e HIV) [3,6,25,28,55,59]. As razões subjacentes são 
provavelmente multifatoriais, incluindo baixas taxas de uso de preservativos, altas taxas de 
duchas higiênicas, falta de acesso a cuidados de saúde, uso de drogas e outros comportamentos 
sexuais e fatores sociais [25]. 
 
Presidiários 
Em ambientes industrializados, a prevalência é alta em presidiários, usuários de drogas 
intravenosas e profissionais do sexo. Estudos com presidiárias mostraram uma alta prevalência 
de tricomoníase, 31,2–46,9% (cultura) [34,35]. Num estudo português, com reclusos 
predominantemente brancos, foi encontrada associação estatisticamente significativa entre 
tricomoníase, trabalho sexual e outras IST, em particular Mycoplasma hominis e Treponema 
pallidum. Apenas 65,1% eram sintomáticos no teste [34]. Quando as presidiárias grávidas de uma 
prisão da cidade de Nova York foram estudadas, a análise multivariada revelou uma associação 
significativa com o uso de crack e sorologia positiva para sífilis. Na análise univariada, trabalho 
sexual, idade avançada e infecção por HIV conhecida foram associadas à tricomoníase. Cerca de 
60,6% desta coorte era afro-americana [35]. 
 
Usuários de drogas 
O uso de drogas tem sido destacado como fator de risco para tricomase em vários estudos 
[28,34,35]. Tem claramente 
 
Profissionais do sexo 
Enquanto os estudos com presidiários destacaram o trabalho sexual como fator de risco para 
tricomoníase, outros estudos não conseguiram mostrar a mesma relação. Profissionais do sexo 
em ambientes industrializados demonstraram um declínio na prevalência de DSTs agudas, 
incluindo T. vaginalis [64]. As trabalhadoras do sexo em Melbourne, Austrália, onde existe um 
sistema regulamentado descriminalizado, têm uma incidência de tricomoníase de 0,11 por 100 
pessoas / mês de acompanhamento [65]. No entanto, alguns estudos mostraram que quando as 
trabalhadoras do sexo de rua, em vez das prostitutas de bordel, são estudadas, a prevalência 
permanece alta (11%) [37]. A prevalência também é alta em ambientes com recursos limitados 
[50–54]. Em um estudo de Bangladesh, 67,4% das trabalhadoras do sexo baseadas em bordéis 
testaram positivo para uma IST, mas apenas 50% da coorte eram sintomáticas [53]. Das 439 
profissionais do sexo inscritas, 17,5% foram diagnosticadas com gonorreia (cultura), 15,5% com 
clamídia (PCR), 7,5% com T. vaginalis (microscopia úmida) e 6,6% com sífilis ativa (sorologia). 
Como a microscopia de montagem úmida foi usada apenas para a identificação da tricomoníase, 
é provável que seja uma subestimativa da verdadeira prevalência. 
 
Controle da infecção por Trichomonas vaginalis 
 
Muitos estudos têm mostrado altas taxas de reinfecção de T. vaginalis até um ano após o 
tratamento, principalmente em grupos de alto risco. Em muitos casos, as reinfecções são 
assintomáticas [3,66 ●, 67]. Embora a falha do tratamento seja uma possível explicação, o 
metronidazol é considerado altamente eficaz no tratamento de T. vaginalis e a reinfecção não 
parece ser apenas no período pós-tratamento. Explicações alternativas incluem falha em 
selecionar e tratar os parceiros. No entanto, a reinfecção não parece estar limitada à infecção 
original organismo, sugerindo que as redes sexuais e o comportamento individual os colocam em 
risco de reinfecção [66 ●]. Estudos que datam de mais de 40 anos relatados 
Infecção por T. vaginalis em 4–80% dos parceiros masculinos de mulheres infectadas e em 66,7–
100% das parceiras femininas de homens infectados. Esses estudos usaram amplamente a 
microscopia e a cultura [68]. Estudos mais recentes dos EUA usando PCR relatou infecção por T. 
vaginalis em 71,7% (IC de 95%, 
 
66,0-77,3) de parceiros masculinos de mulheres infectadas. A maioria (77,3%) era assintomática 
[4 ●●]. Em um estudo comunitário no distrito urbano de Moshi, no norte da Tanzânia, ter um 
parceiro com T. vaginalis, seja homem ou mulher, foi associado a um risco 20 vezes maior de 
infecção [38]. 
 
O controle de T. vaginalis em ambientes industrializados recomenda testar mulheres atendidas 
em clínicas com queixas de corrimento vaginal. Além disso, os parceiros sexuais de mulheres 
infectadas devem ser tratados em bases epidemiológicas [69,70]. Essa estratégia pegará 
mulheres com infecção sintomática, mas pouco fará para reduzir a carga de infecção da 
comunidade devido às altas taxas de doenças assintomáticas. Onde a prevalência de T. vaginalis 
e HIV na comunidade é baixa, essa abordagem pode ser razoável, mas onde a prevalência é alta, 
seja em grupos de alto risco ou na comunidade em geral, o rastreamento deve ser considerado. A 
microscopia de montagem úmida não é uma ferramenta apropriadapara o rastreamento, pois sua 
sensibilidade é baixa, sendo aproximadamente 70% sensível em mulheres em comparação com a 
cultura e significativamente menos em homens [71-73]. O teste de aglutinação de látex, um teste 
alternativo ao lado da cama com sensibilidades relatadas de 95–98,8% e especificidades de 
92,1–99% em comparação com a cultura em mulheres, pode ser uma alternativa [45,74]. A 
cultura atualmente é o padrão ouro. No entanto, a PCR foi relatada em alguns estudos como 
tendo uma sensibilidade maior [75-79]. À medida que o PCR ou o teste de ácido nucleico se 
tornam disponíveis em ambientes de rotina, isso pode se tornar a ferramenta de triagem de 
escolha. Nas mulheres, os esfregaços vaginais demonstraram ter uma sensibilidade maior do que 
a urina de primeira coleta, mas em homens, tanto a urina de primeira coleta quanto os esfregaços 
uretrais são recomendados. Devido às altas taxas de concordância entre parceiros infectados, 
altas taxas de reinfecção e altas taxas de infecção assintomática em ambos os sexos, é 
improvável que focar o rastreamento apenas em mulheres seja eficaz. 
 
O controle de T. vaginalis em locais com recursos limitados, onde a prevalência de T. vaginalis é 
alta, poderia ter benefícios consideráveis para a saúde pública, tanto no controle da epidemia de 
HIV quanto na prevenção de sequelas de saúde reprodutiva em mulheres. A prevenção primária 
de IST concentra-se na educação para a saúde e na promoção do preservativo com o objetivo de 
modificar o comportamento. Essa abordagem precisa ser aplicada à comunidade em geral, com 
foco particular dado aos grupos de alto risco. O programa de preservativos 100% na Tailândia, 
que promoveu o uso de preservativos 100% em bordéis, levou a uma redução na prevalência de 
DST e HIV em recrutas militares e uma redução no número de homens atendidos em clínicas de 
DST em todo o país [80,81]. Este programa, no entanto, depende de uma relação de trabalho 
próxima entre proprietários de bordéis, profissionais de saúde e a polícia, e não é reproduzível em 
todos os ambientes. Além disso, as mulheres em geral - e aquelas com maior risco de DSTs, as 
profissionais do sexo - nem sempre têm o poder de negociação para garantir o uso consistente do 
preservativo. 
 
O manejo clínico das DSTs em ambientes com recursos limitados depende amplamente das 
diretrizes nacionais para o manejo sindrômico. Muitas diretrizes nacionais, entretanto, não 
incluem o tratamento de T. vaginalis no manejo da uretrite. Price et al. [18] em um ensaio clínico 
randomizado em Malauí mostrou que, embora a adição de metronidazol 2 g stat ao tratamento 
sindrômico padrão da uretrite não melhorasse os sintomas, eliminou 95% dos resultados 
comprovados por cultura 
Infecção por T. vaginalis no grupo de tratamento em comparação com 54% no grupo de placebo. 
Além disso, em um subconjunto de homens infectados pelo HIV, as concentrações de RNA do 
HIV seminal no grupo de tratamento foram menores do que no grupo de controle (P 0,052) [18]. 
Adicionar metronidazol ao tratamento sindrômico de todas as mulheres com corrimento vaginal e 
homens com uretrite pode reduzir a transmissão do HIV, mas o impacto na prevalência geral da 
tricomoníase na comunidade será prejudicado pela alta prevalência de infecção assintomática. A 
notificação e o tratamento do parceiro, vitais para prevenir a reinfecção por parceiros 
assintomáticos, são problemáticos nos programas de gestão sindrômica. O agente etiológico no 
caso índice é desconhecido e pode, de fato, não ser uma IST. Testes diagnósticos simples e 
baratos ajudariam a direcionar o tratamento, reduzir o excesso de tratamento e diagnosticar 
pacientes assintomáticos. 
 
Melhorar o acesso à saúde sexual, triagem e / ou tratamento presuntivo periódico de grupos de 
transmissores de alta frequência, por exemplo, profissionais do sexo, é uma abordagem para o 
manejo de indivíduos assintomáticos. Acredita-se que as trabalhadoras do sexo e seus clientes 
masculinos atuem como populações centrais e intermediárias na epidemiologia das DSTs. Uma 
variedade de intervenções direcionadas de prevenção, triagem e tratamento de DST / HIV 
levaram a reduções na prevalência de DST (incluindo T. vaginalis) e na incidência de HIV nesses 
grupos [13,52,82-84]. 
 
T. vaginalis, no entanto, não se restringe a grupos de alto risco, e o rastreamento ou tratamento 
empírico de grupos de baixo risco, por exemplo, mulheres grávidas, deve ser considerado. Como 
mencionado anteriormente, no entanto, estudos recentes não conseguiram mostrar que o 
tratamento de T. vaginalis melhora o resultado da gravidez e, de fato, pode ser prejudicial. Até 
que estudos mais definitivos estejam disponíveis, essa abordagem não pode ser defendida. Outra 
abordagem é o tratamento em massa. Em Rakai, Uganda, um ensaio comunitário randomizado 
administrou tratamento em massa de azitromicina em dose única, ciprofloxacina e metronidazol 
com ou sem penicilina intramuscular, dependendo do status sorológico da sífilis para todos os 
membros adultos da comunidade. O tratamento foi repetido a cada 10 meses em nível domiciliar 
e o impacto na prevalência de ISTs individuais verificados. A prevalência de mulheres 
T. vaginalis (9,3 em comparação com 14,4%) e sífilis sorológica (5,6 em comparação com 6,8%) 
foi significativamente menor na intervenção do que nas comunidades de controle; entretanto, 
nenhum efeito foi encontrado em outras DSTs ou HIV [85]. Outros ensaios de intervenção de 
base comunitária randomizados em grande escala 
 
têm se concentrado na educação e aconselhamento e / ou melhoria da gestão sindrômica na 
atenção primária à saúde. Esses estudos mostraram uma redução na prevalência e incidência de 
DSTs, mas nenhuma informação sobre o impacto de T. vaginalis foi obtida [86,87]. 
 
O controle de T. vaginalis em ambientes com recursos limitados requer estratégias que visem o 
indivíduo, grupos de risco e a comunidade. Essas estratégias para reduzir a prevalência de T. 
vaginalis precisam ser integradas aos programas nacionais de controle de DST / HIV 
 
Conclusão 
 
T. vaginalis é a DST curável mais comum em todo o mundo, com uma alta carga de doença em 
países com recursos limitados e grupos de alto risco em países industrializados. Embora 
O T. vaginalis era anteriormente considerado uma infecção insignificante, amplamente 
assintomática, a evidência de que facilita a transmissão do HIV está crescendo e, dada sua alta 
prevalência nesses locais, não pode mais ser ignorada. Mais pesquisas são necessárias para 
desenvolver e disseminar testes diagnósticos locais sensíveis e baratos, permitindo uma maior 
compreensão da epidemiologia de 
T. vaginalis e triagem direcionada de indivíduos assintomáticos.