Avaliação pré operatória

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Avaliação do paciente cirúrgico e riscos anestésicos e cardiológicos
Cronologia 
Introdução
Definições
Avaliação do paciente cirúrgico
Riscos anestésicos
Riscos cardiológicos
Caso clínico
Referências
Introdução
Objetivo;
Anamnese e EF + Epidemiologia e exames complementares;
Áreas problemáticas;
Avaliação pré-anestésica bem conduzida.
Definições
Perioperatório;
Pré-operatório; 
Transoperatório;
Pós-operatório: imediato, mediato e tardio.
Avaliação do paciente cirúrgico
pebmed.com.br
Avaliação do paciente cirúrgico
ANAMNESE E EF: 
Comorbidades;
Medicações, alergias, cirurgias e anestesias prévias;
Complicações em procedimentos anteriores: Sangramento, PCR, VA;
Cardiopatia e doença pulmonar;
Revisão cuidadosas dos sistemas;
Avaliação do paciente cirúrgico
Exames complementares;
Individualizar – idade, tipo de cirurgia e comorbidades;
Experiência do cirurgião 
Avaliação do paciente cirúrgico
A presença de comorbidades exige a investigação complementar, independente da idade.
Sabiston, 2015
Avaliação do paciente cirúrgico
Pacientes assintomáticos sem comorbidades e de baixo risco
Idade < 45 anos – nenhum exame.
Idade entre 45-54 anos – Eletrocardiograma
(ECG) caso sexo masculino.
Idade entre 55-69 anos – ECG, hemograma
e plaquetas.
Idade > 70 anos – ECG, hemograma e plaquetas,
eletrólitos, creatinina, nitrogênio ureico
(ou ureia) e glicemia.
Tabagismo independente da faixa etária – ECG.
Mulher em idade reprodutiva – beta-hCG
urinário na manhã da cirurgia
Avaliação do paciente cirúrgico
Exame de urina (EAS + Urocultura) 
Ortopédica, urológica, gestante e sintomáticos 
Coagulograma - Não é de rotina
Cirurgia que necessita sangramento mínimo(Neurológica, oftalmológicas), história de distúrbio da coagulação e uso de medicação especifica 
Rx de Tórax
Cirurgias torácicas e alta carga tabágica, a partir 10 a 20 maçosXano
ECG E Ecocardiograma
Risco cardíaco aumentado e ECG previamente alterado ou IAM 
Há situações especiais em que está indicada a realização de exames de “rotina”:
Cirurgias de emergências;
Retardo mental (anamnese fraca).
Tratar bacteriúria assintomática se cirurgia urológica
Avaliação do paciente cirúrgico
Medicações usadas pelo paciente (anamnese);
Quais devem ser mantidas? Quais devem ser suspensas?
Anticoagulantes, antiplaquetários, anti-hipertensivos, antidiabéticos e outros;
Retomar o regime normal assim que possível.
Avaliação do paciente cirúrgico
ANTICOAGULANTES
Warfarina - 5d antes (INR < 1,5), e reiniciada no dia seguinte se cirurgia risco de sangramento
Se alto risco tromboembólico, anticoagular com HNF até 6h antes da cirurgia, reiniciada 12 a 24h após. 
HBPM, suspensa 24h antes e reiniciada dentro de 12 a 24h após, caso haja baixo risco de sangramento;
Plasma fresco congelado para situações emergenciais + Vit K: Warfarina;
Sulfato de protamina neutraliza HNF: situações emergenciais; 
Avaliação do paciente cirúrgico
ANTIPLAQUETÁRIOS
Clopidogrel/prasugrel e ticagrelor 5d antes;
AAS - Se alto risco isquêmico, manter no perioperatório: Isquêmico > Hemorrágico;
Paciente que faz uso como prevenção secundária, suspender (7 a 10d);
Outros AINEs 3d antes.
Avaliação do paciente cirúrgico
MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA
iECA e BRA – omitidos na manhã da cirurgia - Não há consenso!;
BCC e BB - Mantidos até momento da operação; 
Diuréticos – Em geral, suspende pelo risco de desidratação - Não há consenso!
Avaliação do paciente cirúrgico
ANTIDIABÉTICOS ORAIS:
- Todos suspensos no dia anterior, exceção clorpropamida (48h antes)
- Retomar com a reintrodução da dieta;
- Insulina – Ajustar a dose, pelo risco de hipoglicemia devido ao jejum
Outros: 
- Em geral, mantém antidepressivos (ISRS e os tricíclicos);
- Estrogênio – 4 semanas antes, pelo risco tromboembólico;
Em geral, pacientes que fazem uso de medicações naturais devem ser interrompidas no pré-operatório
Avaliação do paciente cirúrgico
TRICOTOMIA 
Aumenta a taxa de infecção quando feita na noite anterior;
Idealmente: imediatamente antes da cirurgia, por máquina elétrica ou cremes de depilação;
Preparo da pele: Em dois tempos: Degermação (PVPi ou clorexidina) + Soluções alcóolicas.
Avaliação do paciente cirúrgico
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- Diminuir a probabilidade de infecção no sítio cirúrgico no pós operatório;
- S. auereus;
- Classificar quanto ao grau de contaminação para definir a necessidade ou não do uso de antimicrobiano.
Avaliação do paciente cirúrgico
Classe I: Não necessitam de ATB profilaxia, exceto na colocação de prótese ou quando o osso é cortado e as de alto risco(Cefazolina); 
Classe II: Se beneficiam de uma dose do ATB (Cefazolina)
Classe III: ATB profilaxia com cobertura gram - e anaeróbica (Cefazolina)
Classe IV: ATB terapia por mais de 24h, investigar com cultura e antibiograma(Cipro + Metronidazol) 
Antes da indução anestésica, podendo ser mantida por 24h 
Sabiston, 2015
Avaliação do paciente cirúrgico
PTNs que refletem o estado nutricional
Pré-albumina 
Transferrina
Albumina (2,5g/dl)
SUPORTE NUTRICIONAL – INDICAÇÕES:
10% - 6 meses
>5% em 1 mês
Previsão de jejum maior que 7 dias (esofagectomia)
Maior risco de deiscência de anastomoses, suturas e piora da cicatrização
Avaliação do paciente cirúrgico
Enteral – Melhor escolha, 4 semanas para gerar efeitos, melhorar o estado nutricional - Sondas ou suplementos orais
Efeitos tróficos sobre as vilosidades;
Reduz a translocação bacteriana;
Mais baixo custo;
Promove secreção e função da IgA;
Infusão direta no estômago ou intetino delgado.
posuscs.com.br
Avaliação do paciente cirúrgico
Parenteral – Alternativa, efeito mais rápido 7 a 10 dias
A escolha do tipo de nutrição deve levar em conta a urgência da cirurgia 
Cateteres de uso prolongado;
Soluções que aumentam o risco de proliferação microbiana;
Mais suscetíveis a infecções hospitalares;
Atrofia intestinal, hiperglicemia, dislipidemias;
Distúrbios hidroeletrolítico. 
enfermagempiaui.com.br
Riscos Cardiológicos
bonaldicardiologia.com.br
Riscos cardiológicos
Principal causa de morbimortalidade peri e pós operatórias em cirurgias não cardíacas;
Morte cardíaca, IAM não fatal, PCR não fatal;
Escores de risco operatório;
Identificar e controlar fatores que possam interferir no ato cirúrgico 
Riscos cardiológicos
Fatores que interferem no risco cardiovascular
INERENTES AO PACIENTE:
Comorbidades
Capacidade Funcional
Idade
Função renal, hepática e pulmonar
INERENTES AO PROCEDIMENTO:
Tipo de cirurgia
Técnica anestésica
Duração >4h
Perda sanguínea >1,5L
Obs* Estresse operatório, anestesia, dor, perda de volemia, pool de catecolaminas, hiportermia, trombofília e etc (Cirurgia=Trauma)
Riscos cardiológicos
Tipo de 
cirurgia
Emergência
Urgência
Eletiva
Grau de urgência
Risco do procedimento
Alto risco >5%
Médio risco 1-5%
Baixo risco <1%
Estabilizar
Não há tempo p identificar e tratar alguma achado
Avaliação mais minuciosa
Riscos cardiológicos
GOLDMAN
AS COMPLICAÇÕES INCLUEM:
IAM
Edema pulmonar
Taquicardia ventricular dentro dos 6d pós-operatório
Riscos cardiológicos
ÍNDICE DE DETSKY
AS COMPLICAÇÕES INCLUEM:
IAM
Edema pulmonar
Taquicardia ventricular dentro dos 6d pós-operatório
Riscos cardiológicos
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO
No IRCR, os pacientes são divididos em quatro classes de risco, compostas a partir de seis variáveis: cirurgia de alto risco, histórico de doença isquêmica cardíaca, histórico de insuficiência cardíaca congestiva, histórico de doença cerebrovascular, diabetes insulino-dependente e creatinina sérica >2,0mg/dL. As classes I, II, III e IV são divididas a partir da somatória dessas variáveis apresentadas pelo paciente, totalizando 0, 1, 2 ou ≥ 3 respectivamente
Riscos cardiológicos
METs
Capacidade do coração realizar as atividades do dia a dia
1 – 3 METs
Higiene pessoal
Se alimentar
Deambular dentro de casa
4 – 10 METs
Subir lance de escada
Andar rápido 
Esfregar o chão
>10 METs
Esforços vigorosos
Futebol, basquete e natação
O ato cirúrgico exige uma capacidade funcional de no mínimo 4 METs
Maiorrisco cardiovascular
Riscos cardiológicos
Algoritmo da AHA/ACC
Cirurgia de emergência
Sim
CC
Não
Condições cardíacas ativas*
Riscos cardiológicos
Algoritmo da AHA/ACC
Cirurgia de emergência
Sim
CC
Não
Condições cardíacas ativas*
CONDIÇÕES CARDÍACAS ATIVAS*:
SCinstável – IAM, angina instável
IC descompensada
Arritmia significativa
Doença valvular severa
Sim
Avaliar e tratar segundo as diretrizes
CC
Não
Baixo risco cirúrgico**
Riscos cardiológicos
Algoritmo da AHA/ACC
Cirurgia de emergência
Sim
CC
Não
Condições cardíacas ativas*
Sim
Avaliar e tratar segundo as diretrizes
CC
Não
Baixo risco cirúrgico**
RISCO CARDÍACO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NÃO ARDÍACOS**:
BAIXO RISCO <1%	INTERMEDIÁRIO (1-5%)		ALTO (>=5%)
Endoscopicos		Cirurgia intraperitoneal/torácica 	Aórticas 
Superficiais		Endarterectomia de carótida		Grandes vasos
Cirurgia de catarata		Cirurgia de cabeça e pescoço		Vascular periférica 
Cirurgia de mama		Ortopédica
Cirurgia ambulatorial 	Prostáta
Pode utilizar os scores (IRCR) <2 
Sim
Prosseguir com cirurgia planejada
Riscos cardiológicos
Algoritmo da AHA/ACC
Cirurgia de emergência
Sim
CC
Não
Condições cardíacas ativas*
Sim
Avaliar e tratar segundo as diretrizes
CC
Não
Baixo risco cirúrgico**
Sim
Não
Prosseguir com cirurgia planejada
METs>=4
Sim
Não
Prosseguir com cirurgia planejada
FATORES CLÍNICOS DE RISCO***:
História de doença cardíaca
História de IC descompensada
História de doença cerebrovascular
DM
Insuficiência renal
Riscos cardiológicos
Algoritmo da AHA/ACC
Não
METs>=4
Sem fatores de risco***
Prosseguir com cirurgia planejada
1 ou 2 ftrs de risco clínico
Prosseguir com cirurgia planejada ou considerar testes não invasivos caso eles possam mudar conduta
3 ou + ftrs de risco clínico
Cirurgia vascular
Considerar testes não invasivos caso eles possam mudar conduta
Risco intermediário
Prosseguir com cirurgia planejada ou considerar testes não invasivos caso eles possam mudar conduta
Teste farmacológico de esforço:
Dipiridamol
Dobutamina
ECO - Contração
Riscos cardiológicos
USO DE BETABLOQUEADORES – MINIMIZAR O RISCO
Diminui a descarga adrenérgica e ativação plaquetária
Recomendações atuais:
1. Continuar para aqueles que já estão em uso no pré-operatório
2. Considerar em pacientes de alto risco (>1fator)
3. Não administrá-lo aos pacientes de baixo risco
Se IRCR >=3
FATORES CLÍNICOS DE RISCO:
História de doença cardíaca
História de IC descompensada
História de doença cerebrovascular
DM
Insuficiência renal (Cr>2mg/dl)
Riscos anestésicos 
swbrasil.org.br 
Riscos anestésicos 
ASA
Classifica o paciente conforme seu estado clínico geral a partir da presença ou ausência de doença sistêmica, esta escala classifica o paciente em 6 possíveis estados físicos sendo crescente o percentual de mortalidade devido a anestesia entre as classes.
Avaliação do paciente cirúrgico
JEJUM PRÉ-ANESTÉSICO 
Estudos não associaram maior risco de regurgitação/aspiração com o menor tempo de jejum. 
Existe evidência que a suplementação pré-operatório com CB é segura e pode até ajudar na resposta do paciente ao estresse perioperatório 
Riscos anestésicos 
HIPERTERMIA MALIGNA 
 
Se refere a episódios de hipermetabolismo e lesões musculares relacionadas à administração de agentes anestésicos halogenados ou succinilcolina;
Suscetibilidade é herdada conforme um padrão autossômico dominante;
Aumento da Atividade do SNsimpático, rigidez muscular e febre > 38,8ºC;
Suspender o agente anestésico ou a succilnilcolina e administrar dantrolene sódico;
Resfriamento.
anestesiologia.fullblog.com.ar
Riscos anestésicos 
Classificação de Mallampati
Fonte: Modificada de Mallampati e colaboradores e Samsoon e Young
Riscos anestésicos 
Tentativas de intubação X Efeitos adversos
Caso clínico
Paciente masculino, 75 anos, natural e residente de Três Lagoas - MS
QP: “Dor nas costas”
HMA: Relata que há 6 meses apresentou eps de dor na região lombar direita de intensidade 10/10. A dor irradiava para fossa ilíaca direita, região inguinal e escrotal
Buscou atendimento médico em Hospital da região, aonde foi adm medicação analgésica, obtendo alívio da dor e realizada TC de abdome, que evidenciou a presença de cálculo em ureter direito, medindo cerca de 2,5cm, em 1/3 médio. Foi agendada uma ureterolitotomia eletiva. Paciente aguarda a cirurgia assintomático.
Caso clínico
Outros dados:
HAS há 10 anos em uso de losartana e hidroclorotiazida
DM2 diagnosticada há 4 anos, em uso de glibenclamida e metformina
Ex-tabagista, apresetando carga tabágica de 87maçosXano e etilismo social
Exames complementares:
Hb = 13,3/Ht=41,2/plaquetas=136mil/leuco= 8,9, sem desvio
Glicemia = 139mg/dl
Ur=57mg/dl; Cr=1,45mg/dl; Na=140/K=4,5
Caso clínico
Exames complementares sem alterações
Boa capacidade funcional
IRCR – 0 (Sem histórico de coronariopatia, diabético s/insulina, Cr elevado mas abaixo de 2)
Orientações:
Não usar diuréticos no dia da cirurgia
Suspender os hipoglicemiantes orais 24h
Monitorizar a glicemia
Paciente apto à realização da cirurgia
Obrigado
“Põe o quanto és no mínimo que fazes”
Ricardo Reis
Referências 
Townsend CM Jr., Beauchamp RD, Evers M, et al, editores. Sabiston, Tratado de Cirurgia. A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2010; p. 1460. 
LOUREIRO, Bruna Melo Coelho; FEITOSA-FILHO, Gilson Soares. Escores de risco perioperatório para cirurgias não-cardíacas: descrições e comparações. Rev Soc Bras Clin Med, v. 12, n. 4, p. 314- 20, 2014. Disponível em: < http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2014/v12n4/a4412.pdf>
LADEIRA, Márcia. A necessidade de exames complementares pré-operatórios. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 6, n. 2, 2007.
. Amaral JLG, Carvalho RB. Hipertermia maligna. In: Anestesiologia: Princípios e Técnicas. J Manica e col. (Eds.). 3a . edição, Rio de Janeiro: ArtMed, 2004, 1207-1224.