APS - RESOAP

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APS: Anamnese MR01 G2 AIS III (feita) 
 
APS PARTE 2: RESOAP 
 
Discente: Natália Arthuso Lopes 
Matrícula: 165191005 
 
CAMINHO DAS ÁRVORES / SSA-BA – 03/05/2020 – 16:00 
Informante: Própria paciente 
Grau de Informação: Bom 
 SMCA, feminino, 50 anos, branca, terapeuta, divorciada, ensino superior completo, católica, natural de Minas Gerais 
e procedente de Salvador 
Queixa Principal: Dor na coxa esquerda há 2 semanas 
HMA: Paciente vinha bem quando, há duas semanas, começou a sentir, subitamente, uma dor, em aperto, na região 
posterior da “coxa” esquerda (4/10) quando ficava muito tempo sentada ou deitada. Paciente afirma que colocar as 
pernas em posições mais altas, como em cima de algumas almofadas, aliviava o desconforto. Contudo, refere não ter 
optado por nenhum medicamento, com a justificativa de pensar que a dor passaria em alguns dias e, também, por 
não ter sentido nenhum sintoma associado. Após uma semana sentindo o mesmo incômodo, afirmando que a dor 
continuou com a mesma intensidade, paciente optou pela utilização de óleos essenciais, como o de Lavanda, pois 
imagina que tal dor é consequência apenas do seu aumento de peso. Ademais, paciente refere que resolveu 
procurar ajuda profissional a pedidos de sua filha, que ficou preocupada com o tempo de duração da queixa da mãe. 
No momento, paciente diz que dor continua 4 em 10. 
Interrogatório Sistemático: 
Geral: 86kgs, aumento de peso recente de 5 kgs, apetite normal, sem alteração na temperatura basal, sono 
regular, sono irregular, pois paciente refere acordar, algumas vezes, de madrugada 
Pele, fâneros e gânglios: Nega erupções, nódulos ou feridas. Nega prurido, ressecamento ou alterações de 
cor. Nega Modificações no cabelo e unhas e ardências 
Segmento Cefálico e Pescoço: Nega cefaleia, traumatismos e tonturas. Nega incômodos oculares como 
lacrimejamento, ressecamentos, pontos de luz ou sangue. Refere utilização de óculos de grau para correção de 
hipermetropia. Nega disfunção em ouvidos, zumbidos, vertigens, secreções, ressecamento. Refere não conseguir 
usar fones de ouvido por muito tempo, pois provocam dor de cabeça em aperto 
Aparelho Respiratório: Nega gripes frequentes, congestão nasal, prurido, secreções anormais. Nega dor de 
garganta e rouquidão 
Aparelho Cardiovascular: Nega hipertensão, nega dor torácica, nega palpitações, nega dispneia, nega 
angina, nega angina aos esforços. Refere realização de remoção de varizes nas pernas, há, aproximadamente, 10 
anos 
Aparelho Gastrointestinal: Dentes normais, sem anomalias, gengivas normocoradas, sem sangramentos, 
nega disfagia, nega sialorreia anormal, nega irritações ou inflamações bucais. Nega náuseas, nega falta de apetite. 
Refere frequência de evacuações normal, nega desconfortos abdominais, nega hemorróidas e sangramentos ao 
evacuar. Refere alergia a crustáceos. 
Aparelho Genitourinário: Frequência miccional de aproximadamente 5 vezes ao dia. Nega polaciúria, 
poliúria, nega hematúria, nega disúria, nega alterações de cor e odor. Refere ter entrado na menopausa. Nega 
prurido, nódulos, ISTs 
Aparelho Osteomuscular: dor em extremidade proximal da coxa esquerda, em aperto, há 2 semanas, com 
posição de melhora com a perna para cima. 
Sistema Endócrino: Nega intolerância ao frio ou calor, nega sudorese excessiva, nega fome ou sede 
excessiva 
Sistema nervoso-psiquiátrico: Paciente refere oscilações de humor durante os dias. Refere fácil 
irritabilidade. Nega desmaios, dormências, formigamentos. Nega convulsões, nega alterações em seus movimentos 
periféricos. Refere sensibilidade normal. 
Hematológico: Refere ter tido quadro próximo da anemia e ter tomado suplementos de cobalamina (não 
lembra o nome). Nega transfusões e hemofilia 
 
Antecedentes Pessoais: 
 Fisiológicos: Paciente refere ter desenvolvimento neuropsiquicomotor e puberal normais. Refere menarca 
aos 13 anos e coitarca aos 18. G2,P2,A0. Paciente refere que seu fluxo sanguíneo era intenso, com presença de 
fortes cólicas menstruais e ciclo regular. Refere menopausa aos 48 anos 
 Patológicos: Paciente refere ter tomado as vacinas para a fase de infância, mas sem lembrar 
especificamente quais. Nega doenças psiquiátricas. Nega viroses da infância, asma, HIV, Hepatites, Hipertensão e 
Diabetes. Refere cirurgia para retirada de cisto benigno do seio. Nega alergias medicamentosas, mas refere alergias 
a crustáceos. Nega uso regular de medicamentos. Nega reposição hormonal devido à menopausa e nega sintomas da 
mesma. 
Antecedentes Familiares: Mãe, 74 anos, hipertensa e pai 80 anos, sem comorbidades. Refere ter 2 irmãos e 1 irmã, 
todos sem antecedentes médicos importantes. Avós falecidos, paciente não sabe informar a causa, refere ter sido 
pela idade avançada, todos com mais de 90 e avô paterno com 103 anos. Nega doenças psiquiátricas na família 
Hábitos de Vida: Nega tabagismo e etilismo. Nega uso de drogas ilícitas. Fazia exercícios de forma constante, pela 
menos 4 vezes na semana, mas refere ter parado tal hábito há alguns meses, pois diz ter perdido o ânimo. Relata se 
alimentar bem, com bastante frutas e verduras, mas apresentar quadros de compulsão alimentar em momentos de 
instabilidade emocional, como discussões com seus pais e filha ou, até mesmo, quando se sente “entediada” pela 
mesma rotina diária. 
História Psicossocial: Reside com sua filha de 20 anos em casa própria. Relata relacionamento familiar conturbado, 
menos com sua filha. Relata não sair muito, pois prefere ficar em casa lendo. 
Exame Físico: 
• Altura: 1,79 m 
• Peso: 86 kg 
• Circunferência abdominal: 80 cm 
• REG, afebril, anictérica, acianótica, eupneica 
• FC: impossibilidade de aferição, em decorrência de ausência de esfigmomanômetro 
• Pele: sem alterações 
• Cabeça e pescoço: sem alterações 
• AR: tórax atípico, eupnêico, sem tiragem ou uso de músculos intercostais. Ritmo respiratório normal, som 
claro pulmonar à percussão, expansibilidade preservada, murmúrio vesicular presente e bem distribuído, 
sem ruídos adventícios 
• ACV: precórdio calmo, IC palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros 
o PS: prof, fiquei com dúvida nessa parte. O normal é o ictus estar visível ou depende até mesmo do 
tórax e massa adiposa do paciente. Sei que em pessoas magras, é possível essa observação. Mas há 
problemas em não ser possível? 
• Abdome: normal, sem presença de massas palpáveis, sem presença de dor à palpação 
o PS2.0: prof, também fiquei meio confusa de como pontuar percussão, palpação (seria rígida em caso 
de um abdome mais “duro”? ou de um mais “flácido”? Não consegue encontrar os termos 
apropriados) , ausculta aqui. Me refiro da mesma forma que no aparelho respiratório 
(timpânico/maciço)? 
• Extremidades: Pulsos normais, ausência de cianose, inflamações e deformações. 
 
Registro Clínico Orientado por Problema (RCOP): 
• A--> avaliação do ReSOAP (Registro de Saúde Orientado por Problema) 
1. Dor na região posterior da coxa; 
2. Dor persistente; 
3. Resistência à utilização de medicamentos; 
4. Sedentarismo; 
5. Aumento de peso; 
6. Sobrepeso; 
7. Mãe Hipertensa; 
8. Compulsão alimentar; 
9. Instabilidade emocional; 
10. Relacionamento familiar conturbado; 
11. Isolamento social. 
Plano Educativo: orientações que a pessoa deve receber sobre os problemas apresentados e/ou orientações de 
promoção de saúde cabíveis 
1. Planos para dor na região posterior da coxa; dor persistente 
o Pode ser necessário a realização de exames de imagem, para sabermos que estrutura está 
comprometida. Ossos? Vasos? Músculos? 
o Por isso, a realização de radiografia, angiografia e, se necessário, uma tomografia computadorizada, 
podem ser solicitadas 
2. Planos para a resistência à utilização de medicamentos 
o A não utilização de medicamentos sem prescrição médica é uma atitude correta, mas não procurar 
ajuda profissional para a resolução do problema e esperara queixa passar naturalmente, pode ser 
uma escolha perigosa, pois, algumas vezes, o sintoma pode ser reflexo de um problema mais sério. 
Por isso, se a queixa durar mais do que uma semana, a ida a um especialista se faz imprescindível. 
o Procurar ajuda profissional sempre que necessário e utilizar o medicamento prescrito de forma 
responsável, durante o tempo proposto e nas doses corretas 
3. Planos para o sedentarismo; aumento de peso; sobrepeso e mãe hipertensa 
o Para acabar com o sedentarismo, diminuir o peso, ficando com o IMC normal e não desenvolver 
hipertensão, como a mãe, as atividades físicas associadas com uma alimentação saudável se tornam 
imprescindíveis 
o Para se tornar ativo, é necessário ter um tempo de 150 minutos de atividade física por semana, 
então, pode-se optar pela a realização de exercícios durante 50 minutos, 3 vezes na semana, ou 30 
minutos de duração em 5 dias 
o Opções de atividades físicas: 
▪ Caminhadas; 
▪ Corrida (se paciente conseguir); 
▪ Dançar; 
▪ Pedalar; 
▪ Fazer natação; 
▪ Fazer musculação; 
o Organizar uma rotina é essencial para o êxito das atividades escolhidas até que elas se tornem um 
hábito. Para isso, escrever em um caderno o horário, o local e a duração da atividade proposta é 
uma ferramenta importante, até mesmo, para o estímulo ao cumprimento de tal objetivo. 
o Se o paciente sentir muita dificuldade de realizar atividades mais intensas, deve começar de forma 
mais leve e, sob orientação médica, ir aumentando a intensidade aos poucos, se possível. 
o Procurar grupos de atividade física também é uma boa escolha, já que o estímulo para realizar 
atividades com mais pessoas em busca de uma mesma meta, pode ser mais gratificante e prazeroso. 
o Já em relação à alimentação, é necessário ter uma alimentação balanceada, com todos os 
nutrientes, a exemplo da pirâmide alimentar 
o A alimentação com frutas e verduras é muito importante, mas os carboidratos, proteínas e lipídios 
não devem ser totalmente excluídos, por isso, o acompanhamento com um nutricionista se faz 
importante 
4. Planos para a compulsão alimentar; instabilidade emocional; relacionamento familiar conturbado e 
isolamento social 
o Problemas emocionais são comuns, desencadeados por diferentes fatores, podendo gerar diversos 
comportamentos que visam a diminuição do sentimento não desejado, como o isolamento social e a 
compulsão alimentar apresentados pela paciente. 
o Com isso, o acompanhamento com profissionais mais especializados é imprescindível, a exemplo de 
terapeutas e psicólogos, para o entendimento da dimensão psicológica de cada fator e de quais 
formas cada um deve ser sanado. 
o Outra alternativa para a diminuição dessa instabilidade emocional que resulta em uma compulsão 
alimentar é buscar grupos de apoio que abriguem pessoas vivendo em um cenário semelhante. A 
participação nesses tipos de grupos aumenta significativamente as chances de melhora do quadro 
apresentado, já que as pessoas compartilham seus problemas e dividem conselhos e sugestões de 
como podem modificar aquela realidade. Além disso, a entrada nesses tipos de comunidades 
diminui o isolamento social, como referido pela paciente 
o Há também algumas atividades que ajudam na diminuição de tais problemas emocionais. Elas são: 
▪ Yoga; 
▪ Meditação; 
▪ Terapia Holísticas; 
▪ Prática de atividades físicas; 
▪ Leitura de livros de autoconhecimento; 
▪ Heike; 
▪ Acumputura.