Febre sem sinais localizatórios (FSSL) e Febre de Origem Indeterminada (FOI) na pediatria

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May Freitas FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
 
 
 
FEBRE NA PEDIATRIA 
FEBRE SEM FOCO 
Febre sem foco refere-se a temperatura retal de 38 °C ou superior, a única característica 
presente. As expressões “febre sem sinais de localização” (FSSL) e “febre de origem 
indeterminada” (FOI) são subcategorias de febre sem foco. 
FEBRE SEM SINAIS DE LOCALIZAÇÃO (FSSL) 
Definição  Febre de início agudo, com duração de menos de uma semana e sem sinais de 
localização. 
 É diagnóstico comum em crianças com menos de 36 meses de idade. 
 A etiologia e a avaliação de febre sem sinais localizados dependem da idade da criança. 
 Os três grupos de idade são considerados: 
o Recém-nascidos ou crianças de até um mês de idade, 
o Bebês entre 1-3 meses de idade e 
o Crianças com mais de três meses até três anos de idade. 
 
 
 
FEBRE NA PEDIATRIA 
May Freitas FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
 
RECÉM-NASCIDOS 
 Recém-nascidos que apresentam febre sem foco são um desafio para avaliar porque eles 
mostram sinais de infecção limitados, o que torna difícil distinguir clinicamente uma infecção 
bacteriana grave de uma doença autolimitada viral. Respostas imunes imaturas nos primeiros 
meses de vida também aumentam o significado da febre no lactente jovem. Embora os recém-
nascidos com infecção grave possam adquirir patógenos da comunidade, eles estão 
principalmente em risco de início tardio de doenças bacterianas neonatais (estreptococos do 
grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes) e infecção por vírus do herpes simples 
adquirido perinatalmente (HSV). 
Recém-nascidos possuem risco alto de infecção bacteriana grave: 
 Etiologia – infecção do período neonatal (E. coli; streptococus do grupo B; Herpes vírus ou 
enterovírus) 
Orientações práticas recomendam que, se um recém-nascido teve febre relatada em casa 
por progenitor confiável, o paciente deve ser tratado como um recém-nascido febril. Se a roupa 
excessiva e os cobertores que cobrem a criança são suspeitos de falsamente elevarem a 
temperatura do corpo, o revestimento excessivo deverá ser removido e a temperatura revista em 
15-30 minutos. 
Se a temperatura do corpo é normal após as cobertas serem removidas, a criança é considerada afebril. 
CONDUTA  
1. Em razão da falta de fiabilidade dos achados físicos e da presença de um sistema 
imunológico imaturo, todos os recém-nascidos febris devem ser hospitalizados; 
2. Sangue, urina e líquido cefalorraquidiano (LCR) devem ser coletados, e a criança deve 
receber antibióticos intravenosos empíricos. 
a. Estudos do LCR devem incluir contagens de células, glicose e níveis de proteína, 
bacterioscopia e cultura; HSV e reação em cadeia de polimerase para enterovírus 
devem ser considerados. 
b. Cultura de fezes e radiografia do tórax também podem ser parte da avaliação  
avaliar a indicação de cada caso. 
3. Utilizar antibiótico de amplo espectro (Ex: Ceftriaxone – cefalosporina). OBS: mantém até o 
resultado das culturas OU até encontrar o sinal clínico da febre OU se o paciente não 
melhorar. 
4. Aciclovir deve ser incluído se houver suspeita de infecção por HSV em decorrência da 
presença de pleocitose do LCR ou conhecida história materna de HSV genital, 
especialmente no momento do parto. 
 
UM MÊS A 3 MESES 
A grande maioria das crianças com febre sem sinais de localização no grupo 1-3 meses de 
idade provavelmente terá uma síndrome viral. Em contraste com infecções bacterianas, a maioria 
das doenças virais tem um padrão distinto sazonal: infecções pelo vírus sincicial respiratório e 
pelo vírus influenza A são mais comuns durante o inverno, enquanto as infecções por enterovírus 
geralmente ocorrem no verão e no outono. 
Embora uma infecção viral seja a etiologia mais provável, febre nessa faixa etária deve 
sempre sugerir a possibilidade de doença bacteriana grave. Organismos a considerar incluem 
estreptococos do grupo B, L. monocytogenes, Salmonella enteritis, E. coli, Neisseria meningitidis, 
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S. pneumoniae, Hib e Staphylococcus aureus. A pielonefrite é mais comum em lactentes do sexo 
masculino não circuncidados, recém-nascidos e lactentes com anomalias do trato urinário. Outras 
doenças bacterianas em potencial nessa faixa etária incluem otite média, pneumonia, onfalite, 
mastite e outras infecções da pele e dos tecidos moles. 
 Nessa faixa etária, o exame físico é insuficiente para levar a uma conduta, por isso, 
é importante avaliar os Critérios de Rochester 
 
 
AH!! Coleta de urina por sonda vesical de alívio ou punção suprapúbica 
A criança precisa preencher TODOS os critérios de Rochester para ser classificada como BAIXO 
RISCO para bacteremia grave. A criança pode ser liberada e ficar em observação em casa. 
 
 Se não preencher pelo menos 1 ALTO RISCO 
 
CONDUTA  
1. Hospitalização imediata, iniciando-se a terapia antimicrobiana parenteral após a coleta de 
material (sangue, urina e LCR) para culturas. 
2. Ampicilina (para cobrir L. monocytogenes e enterococos) mais ceftriaxona ou cefotaxima é 
uma medida inicial antimicrobiana eficaz. Esse regime é eficaz contra os patógenos 
bacterianos que geralmente causam sepse, infecções do trato urinário e enterites em 
lactentes jovens. 
3. No entanto, se houver suspeita de meningite devido a anormalidades liquóricas, deve-se 
administrar vancomicina para tratar possível S. pneumoniae resistente à penicilina, até que 
os resultados de cultura e testes de sensibilidade a antimicrobianos sejam conhecidos. 
 
3-36 MESES DE IDADE 
Aproximadamente 30% das crianças febris de três meses a três anos não apresentam sinais 
de localização da infecção. Infecções virais são a causa da grande maioria das febres na 
população, mas infecções bacterianas graves ocorrem e são causadas pelos mesmos patógenos 
listados para pacientes de 1-3 meses de idade, exceto para as infecções adquiridas no período 
perinatal. S. pneumoniae, N. meningitidis e Salmonella representam a maioria dos casos de 
bacteremia oculta. 
 
 
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Fatores de risco indicativos de maior probabilidade de bacteremia oculta incluem 
temperatura 39 °C, leucometria = 15.000/microL e valores elevados na contagem absoluta de 
neutrófilos, bastões, velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa. Sem tratamento, a 
bacteremia oculta devida a pneumococos pode resolver-se espontaneamente sem deixar 
sequelas, pode persistir ou acarretar infecções localizadas, como meningite, pneumonia, celulite, 
pericardite, osteomielite ou artrite supurativa. O padrão de sequelas pode estar relacionado tanto 
a fatores do hospedeiro quanto do microrganismo agressor. Em algumas crianças, a doença 
bacterêmica oculta pode representar os sinais precoces de grave infecção localizada e não um 
estado patológico meramente transitório. 
Infecções bacterianas importantes em crianças entre 3-36 meses de idade com sinais 
localizados incluem otite média, sinusite, pneumonia (nem sempre evidentes, sem radiografia de 
tórax), enterite, infecção do trato urinário, osteomielite e meningite. 
AVALIAÇÃO  
ALTO RISCO: 
 Febre > 39ºC 
o ITU (Fatores de risco: Sexo masculino, não circuncisado, etnia não negra e anomalias 
geniturinárias) 
o ( risco de bacteremia oculta) 
 Nesse caso, avaliar vacinação antipneumocócica (Quantas doses tomou?) 
 
 
CONDUTA  Crianças que apresentam alto risco exigem hospitalização e imediata instituição de 
terapia antimicrobiana empírica após a obtenção de amostras de sangue, urina e LCR para cultura. 
Lactentes de 3-36 meses que apresentem temperatura 39 °C e que não parecem toxêmicos podem 
ser observados em ambulatório sem a realização de exames laboratoriais ou a administração de 
agentes antimicrobianos. 
 
 
1ª dose (2 meses 
de vida)
Taxa de 
soroconversão: < 
50%
2ª dose (4 meses 
de vida)
Taxa de 
soroconversão: 
70%
3ª dose (12meses 
de vida)
Taxa de 
soroconversão: 
90%
A bacteremia oculta é definida como a presença de 
bactérias patogênicas na hemocultura de crianças febris 
sem foco identificável pela anamnese e exame físico. A 
maioria dos casos tem resolução espontânea, mas em 
pacientes não tratados, há risco de bacteremia 
persistente. 
LEMBRETE: SEMPRE COLHER EXAMES ANTES DE 
INICIAR A ANTIBIÓTICOTERAPIA 
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FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA 
A expressão febre de origem indeterminada (FOI) deve ser reservada para crianças com 
febre documentada por profissional de saúde e para a qual a causa não pode ser identificada após 
três semanas de avaliação no ambulatório ou após uma semana de avaliação em hospital. 
 
ETIOLOGIA 
As principais causas de FOI em crianças são infecções e doenças reumatológicas 
(autoimunes ou do tecido conjuntivo). Distúrbios neoplásicos devem ser também seriamente 
considerados, embora a maior parte das crianças com doenças malignas não apresente febre 
como sinal clínico isolado. Se o paciente estiver recebendo qualquer droga, a possibilidade de 
febre medicamentosa sempre deve ser considerada. Febre medicamentosa é geralmente 
sustentada e não associada a outros sintomas. A suspensão da droga está associada à resolução 
da febre, geralmente dentro de 72 horas. No entanto, certas drogas, como os iodetos, são 
excretadas por período prolongado, e a febre pode persistir por até um mês após a interrupção da 
droga. 
A maioria das febres de origem indeterminada ou não reconhecida resulta de 
apresentações atípicas de doenças comuns. Em alguns casos, a apresentação de uma FOI é 
característica da doença, conforme ocorre com a artrite juvenil idiopática, mas o diagnóstico 
definitivo só pode ser estabelecido após observação prolongada porque inicialmente não existem 
achados associados nem específicos no exame físico, e todos os resultados de exames 
laboratoriais são negativos ou normais. 
 
DIAGNÓSTICO 
A avaliação da FOI requer histórico clínico e exame físico minuciosos suplementados por 
poucos exames laboratoriais de triagem, além dos exames radiológicos e laboratoriais indicados 
pelo histórico ou pelas anormalidades encontradas no exame físico ou na triagem inicial. 
HISTÓRIA 
A idade do paciente é um parâmetro útil na avaliação do paciente com FOI. Crianças com 
mais de seis anos de idade, muitas vezes, apresentam infecção do trato respiratório ou 
geniturinário, infecção localizada (abscesso, osteomielite), ARJ ou, raramente, leucemia. 
Pacientes adolescentes apresentam maior probabilidade de ter tuberculose, doença intestinal 
inflamatória, processos autoimunes ou linfoma, além das causas de FOI encontradas em crianças 
menores. História de exposição a animais domésticos ou selvagens deve ser pesquisada. 
Deve-se pesquisar hábitos dietéticos incomuns e viagens desde o nascimento da criança. 
Um histórico farmacológico deve ser pesquisado com rigor. Ele deve citar informações sobre 
preparações de venda livre no comércio e agentes tópicos, inclusive colírios, que podem estar 
associados à febre induzida pela atropina. O aspecto genético também é importante. 
EXAME FÍSICO 
Um exame físico completo é essencial para encontrar pistas físicas para o diagnóstico 
subjacente. A aparência geral da criança, incluindo a transpiração durante a febre, deve ser 
observada. A contínua ausência de suor na presença de temperatura corporal elevada ou oscilante 
sugere desidratação devida a vômitos, diarreia ou diabetes insipidus nefrogênico ou central. A 
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ausência de suor deve sugerir também displasia ectodérmica anidrótica, disautonomia familiar ou 
exposição à atropina. 
Um exame oftalmológico cuidadoso é importante. Olhos vermelhos e lacrimejantes podem 
ser um sinal de doença do tecido conjuntivo, particularmente poliarterite nodosa. Algumas vezes, 
a FOI é consequência de disfunção hipotalâmica. Uma indicação desse distúrbio é a incapacidade 
de constrição pupilar devido à ausência do músculo constritor esfincteriano do olho. Esse músculo 
desenvolve-se embriologicamente quando a estrutura e a função hipotalâmicas também sofrem 
diferenciação. 
Febres intermitentes são achados comuns em pacientes com infecções pneumocócicas, 
estreptocócicas, maláricas e por riquétsias. Elas também são comuns em crianças com meningite 
meningocócica (que geralmente não se apresenta como FOI), mas raramente são encontradas em 
crianças com meningococcemia. Músculos e ossos devem ser palpados cuidadosamente. A dor 
em um ponto sobre um osso pode sugerir osteomielite oculta ou invasão da medula óssea por 
doença neoplásica. 
O exame retal pode revelar dor ou linfadenopatia perirretal, as quais sugerem abscesso 
pélvico profundo, adenite ilíaca ou osteomielite pélvica. Deve-se proceder à pesquisa de sangue 
oculto nas fezes, que, em caso positivo, pode indicar colite granulomatosa ou colite ulcerativa 
como causa da FOI. 
Picos de temperatura e calafrios de repetição são comuns em crianças com septicemia 
(independentemente da causa), particularmente quando em associação com doença renal, 
hepática ou biliar, endocardite infecciosa, malária, brucelose, febre da mordedura do rato ou 
coleção purulenta encistada. Deve-se observar o estado geral do paciente e a presença ou 
ausência de erupções cutâneas. Reflexos tendinosos profundos hiperativos podem sugerir 
tireotoxicose como causa da FOI. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
 A avaliação laboratorial da criança com FOI e se a avaliação ocorrerá no internamento ou 
ambulatorial são determinadas caso a caso. Pode ser necessária a hospitalização da criança para 
a realização de estudos laboratoriais ou radiológicos que não estejam disponíveis ou sejam 
impraticáveis de se realizar em ambulatório, para observação mais cuidadosa ou para alívio 
temporário da ansiedade dos pais. O ritmo da avaliação diagnóstica deve ser ajustado ao ritmo de 
progressão da doença; a celeridade pode ser imperativa em paciente criticamente enfermo; porém, 
se a doença é mais crônica, a avaliação pode ser feita de maneira sistêmica e em ambulatório. Se 
não forem encontradas pistas no histórico clínico nem no exame físico do paciente que indiquem 
infecção específica ou área de suspeita, é improvável que estudos diagnósticos sejam úteis. 
Nesse cenário comum, vigilância continuada e repetidas reavaliações da criança devem 
ser empregadas para detectar novas descobertas clínicas. 
Os exames dependem de cada suspeita, mas principais são: Hemoculturas, teste cutâneo 
de tuberculina, exames radiológicos do tórax, exame da medula óssea, testes sorológicos (CMV, 
toxoplasmose, Salmonelose, leptospirose...), ressonância magnética ou Tomografia 
computadorizada, biópsia. 
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