SP2 - MÓDULO FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO (QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DAS ARBOVIROSES (DENGUE, ZIKA, CHINKUNGUNYA E FEBRE AMARELA), COMPLICAÇÕES DA DENGUE GRAVE , SINAIS DE ALERTA DAS DOENÇAS FEBRIS

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SP.2 – TEM QUE ESPERAR 
MÓDULO: FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
1. DESCREVER EPIDEMIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E 
DIAGNÓSTICO DAS ARBOVIROSES (DENGUE, ZIKA, 
CHINKUNGUNYA E FEBRE AMARELA). 
DENGUE 
 Introdução 
Nos últimos anos, a dengue se tornou um problema de 
saúde pública. Isso devido ao grande número de casos 
da doença, fazendo dela a mais frequente das 
arboviroses que acomete o ser humano. A morbidade 
ocasionada, já que a intensa mialgia e prostração 
podem levar o doente ao afastamento das suas 
atividades produtivas por dias, associado a sua 
mortalidade, podem ser elevadas dependendo da 
forma da doença e da precocidade e eficácia do 
tratamento médico instituído. 
A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral 
e de evolução benigna na forma clássica, e grave 
quando se apresenta na forma hemorrágica. A dengue 
é, hoje, a mais importante arbovirose (doença 
transmitida por artrópodes) que afeta o homem e 
constitui-se em sério problema de saúde pública no 
mundo, especialmente nos países tropicais, onde as 
condições do meio ambiente favorecem o 
desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, 
principal mosquito vetor. 
É transmitida principalmente por meio da picada do 
mosquito Aedes aegypti, apesar de haver outra 
espécie, o Aedes albopictus, que possui morfologia e 
capacidade proliferativa semelhantes ao anterior e 
também é responsável por alguns surtos da doença em 
países do continente asiático. No Brasil, o Aedes 
albopictus foi introduzido aproximadamente em 1980, 
mas até o momento não foi identificado nenhum 
exemplar infectado pelo vírus da dengue. É uma 
doença sazonal, ocorrendo com maior frequência em 
períodos quentes e de alta umidade, já que tais 
condições favorecem a proliferação do mosquito 
transmissor. 
Existem relatos na literatura de transmissão vertical do 
vírus. Estudo realizado na Malásia com 2.531 gestantes 
mostrou prevalência de dengue durante a gestação de 
2,5%, com taxa de transmissão vertical de 1,6%. 
 
 Epidemiologia 
No Brasil, a primeira epidemia documentada clínica e 
laboratorialmente ocorreu entre 1981-1982 em Boa 
Vista, Roraima. 
Em 1986-1987 uma epidemia de grandes proporções 
assolou a cidade do Rio de Janeiro. A partir daí, novas 
epidemias ocorreram em diversos estados. 
Em 2002 ocorreu uma das maiores incidências da 
doença no Brasil, com quase 700.000 casos notificados. 
Depois disso, houve diminuição significativa do 
número de casos da doença em 2003 e 2004, voltando 
a aumentar em 2005. 
Em 2010, até o início do mês de julho, foram 
detectados 789.055 casos suspeitos de dengue no país, 
representando aumento de mais de 150% em relação 
ao mesmo período de 2009. Desse total, 2.271 casos 
foram de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), com 
367 óbitos. A região sudeste foi a que notificou o maior 
número de casos (51,2%), seguida do Centro-Oeste 
(23,7%), Nordeste (11,3%), Norte (8,5%) e Sul (5,3%). 
Entre 2/1/2022 a 19/2/2022, ocorreram 90.335 casos 
prováveis de dengue (taxa de incidência de 42,3 casos 
por 100 mil hab.) no Brasil. Em comparação com o ano 
de 2021, houve um aumento de 43,2% de casos 
registrados para o mesmo período analisado. A Região 
Centro-Oeste apresentou a maior taxa incidência de 
dengue, com 236,6 casos/100 mil hab., seguida das 
Regiões: Norte (75,2 casos/100 mil hab.), Sudeste (24,9 
casos/100 mil hab.), Sul (15,7 casos/100 mil hab.) e 
Nordeste (16,4 casos/100 mil hab.). Em relação às UF 
que apresentam as maiores taxas de incidência no País, 
destaca-se: Tocantins, Goiás, Mato Grosso e Distrito 
Federal. Os municípios que apresentaram os maiores 
registros de casos prováveis de dengue até a respectiva 
data foram: Goiânia/GO com 9.034 casos (580,7 
casos/100), Brasília/DF com 5.941 casos (192 /100 mil 
hab.), Palmas/TO com 5.856 casos (1.868,8 casos/100 
mil hab.), Sinop/MT 2.420 casos (1.624,6 casos/100 mil 
hab.) e Aparecida de Goiânia com 1.650 casos (274,2 
casos/100 mil hab.). 
 
 Virologia 
O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus e à 
família Flaviviridae. É um vírus RNA, de filamento único, 
envelopado e que possui quatro sorotipos: DEN-1, 
DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A proteção cruzada entre eles 
é apenas transitória, de forma que uma mesma pessoa 
pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da 
sua vida. Pode haver coexistência de diferentes 
sorotipos em uma mesma região, o que aumenta a 
chance de se ter complicações como a febre 
hemorrágica da dengue. 
 
 Vetor 
O Aedes aegypti é um mosquito de hábito diurno, 
principalmente no início da manhã e no final da tarde; 
tem preferência por ambientes urbanos e 
intradomiciliares; e alimenta-se principalmente de 
sangue humano. A proliferação do mosquito é feita 
pela postura de ovos pela fêmea em coleções de água 
parada onde posteriormente eles eclodem originando 
as larvas. O tempo decorrido entre a eclosão do ovo e 
o mosquito adulto é cerca de 10 dias, sendo 
influenciado por fatores como a temperatura, que 
acelera esse processo. O ovo do mosquito sobrevive 
por até um ano fora da água, aguardando condições 
ambientais favoráveis para se desenvolver. 
 
 Transmissão e patogênese 
O mosquito adquire o vírus ao se alimentar do sangue 
de doente que se encontra na fase de viremia, que 
começa um dia antes do surgimento da febre e vai até 
o sexto dia de doença. O vírus vai se localizar nas 
glândulas salivares do mosquito, onde se prolifera e aí 
permanece, deixando o artrópode infectante durante 
toda a sua vida. Uma vez infectada a fêmea do 
mosquito inocula o vírus junto com a sua saliva ao picar 
a pessoa sadia. Além disso, a fêmea também faz a 
transmissão transovariana do vírus para a sua prole, 
favorecendo a expansão da doença. Depois de 
inoculado no hospedeiro humano, o vírus entra nas 
células, se replica, produz progenitores virais e se 
inicia, então, a fase de viremia, com posterior 
distribuição do vírus para todo o organismo. Não estão 
totalmente esclarecidos os sítios de replicação viral no 
homem, mas as evidências apontam para as células da 
linhagem monocítica-macrofágica de órgãos linfóides, 
pulmões e fígado como os principais locais. 
A replicação viral estimula os monócitos e, 
indiretamente, linfócitos a produzirem citocinas. 
Algumas delas vão ter efeito pró-inflamatório e vão ser 
responsáveis pelo aparecimento de sintomas como a 
febre. Outras estimulam a produção de anticorpos, que 
se ligam aos antígenos virais formando 
imunocomplexos. 
Os anticorpos IgM antidengue começam a ser 
produzidos a partir do quinto e sexto dia. Eles são 
capazes de neutralizar o vírus de forma que seu 
aparecimento marca o declínio da viremia. 
Permanecem detectáveis no soro por 
aproximadamente dois meses. 
Os anticorpos IgG antidengue surgem após um período 
de sete a 10 dias de evolução10, sobem muito na 
convalescença e voltam a cair, persistindo em títulos 
baixos por toda a vida, conferindo imunidade sorotipo 
específica. Na infecção secundária, devido os linfócitos 
de memória, a produção de IgG começa mais 
precocemente e atinge níveis mais elevados. 
 
 Período de Incubação 
O período de incubação é de 3 a 15 dias5, com média 
de 4 a 7 dias. 
 
 Aspectos clínicos 
A infecção pelo vírus da dengue pode ser desde 
assintomática até ocasionar doença grave que coloque 
em risco a vida do paciente. Fatores relacionados tanto 
ao vírus quanto ao hospedeiro determinam a 
gravidade. 
Dengue clássica: o quadro clínico é muito variável. A 
primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°), de 
início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, 
artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, 
vômitos, exantema e prurido cutâneo. Hepatomegalia 
dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o 
aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos 
dependem, com freqüência, da idade do paciente. A 
dor abdominal generalizada podeocorrer, 
principalmente nas crianças. Os adultos podem 
apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, 
como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento 
gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A doença 
tem uma duração de 5 a 7 dias. Com o 
desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e 
sintomas, podendo ainda persistir a fadiga. Febre 
Hemorrágica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais são 
semelhantes aos da dengue clássica, porém evoluem 
rapidamente para manifestações hemorrágicas e/ou 
derrames cavitários e/ou instabilidade hemodinâmica 
e/ou choque. Os casos típicos da FHD são 
caracterizados por febre alta, fenômenos 
hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência 
circulatória. Um achado laboratorial importante é a 
trombocitopenia com hemoconcentração 
concomitante. A principal característica fisiopatológica 
associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do 
plasma, que se manifesta através de valores crescentes 
do hematócrito e da hemoconcentração. 
Entre as manifestações hemorrágicas, a mais 
comumente encontrada é a prova do laço positiva. A 
prova do laço consiste em se obter, através do 
esfignomanômetro, o ponto médio entre a pressão 
arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se 
esta pressão por 5 minutos; quando positiva aparecem 
petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o 
número de petéquias for de 20 ou mais em um 
quadrado desenhado na pele com 2,3 cm de lado, essa 
prova é considerada fortemente positiva. Nos casos 
graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3º 
e 7º dia de doença, precedido por um ou mais sinais de 
alerta. O choque é decorrente do aumento da 
permeabilidade vascular seguido de 
hemoconcentração e falência circulatória. É de curta 
duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à 
recuperação rápida após terapia anti-choque 
apropriada. 
 
 Diagnóstico 
Clinicamente, conforme determinação da vigilância 
epidemiológica, deve ser considerado como caso 
suspeito de dengue clássica todo paciente que 
apresente febre com duração máxima de sete dias 
acompanhada de duas ou mais das seguintes 
manifestações: cefaléia, dor retro-orbitária, artralgia, 
mialgia, prostração, erupção cutânea; e que resida ou 
tenha estado nos últimos 15 dias em zona de circulação 
do vírus da dengue. 
Se o paciente que era suspeito de dengue clássica 
apresentar também os 4 critérios definidos pela OMS 
para FHD, ele passa a ser caso suspeito de FHD: 
• febre ou história de febre recente de até sete 
dias; 
• trombocitopenia (contagem plaquetária 
<100.000/mm3); 
• tendências hemorrágicas evidenciadas por um 
ou mais dos seguintes sinais: prova do laço 
positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, 
sangramentos de mucosas do trato 
gastrointestinal e outros; 
• extravasamento de plasma devido ao aumento 
da permeabilidade capilar, manifestado por: 
hematócrito apresentando aumento de 20% 
sobre o basal na admissão; queda do 
hematócrito em 20% após tratamento 
adequado; ou presença de derrame pleural, 
ascite e hipoproteinemia. 
A confirmação do diagnóstico pode ser feita por meio 
de testes sorológicos ou de detecção viral, sendo os 
primeiros os mais utilizados e estando os de detecção 
virais mais reservados para quando se tem propósito 
epidemiológico ou como parte de pesquisa para 
estudos clínicos. 
Os testes sorológicos identificam na amostra de soro 
examinada a presença de anticorpos contra o vírus da 
dengue. Em geral, eles só podem ser realizados a partir 
do sexto dia de doença, quando esses anticorpos 
começam a surgir, de forma que possuem maior 
importância epidemiológica do que clínica; e, além 
disso, não conseguem identificar o sorotipo do vírus 
envolvido na infecção. As técnicas disponíveis são: 
inibição da hemaglutinação (IH), fixação do 
complemento (FC), teste de neutralização (TN) e ensaio 
imunoenzimático (ELISA). 
O exame mais empregado é o MAC-ELISA, que detecta 
anticorpos IgM específicos contra a dengue. Sua 
grande vantagem é exigir uma única amostra de soro. 
Pode ser realizado a partir do sexto dia de sintomas e 
permanece positivo por 30 a 90 dias. 
Para detecção viral pode-se realizar isolamento do 
vírus, imunohistoquímica e reação em cadeia da 
polimerase (PCR). 
 
 Diagnóstico Diferencial 
Em relação ao diagnóstico diferencial, pesquisar 
história de contato recente com doenças 
exantemáticas comuns na infância e pesquisar situação 
vacinal para avaliar susceptibilidade a outras doenças 
exantemáticas imunopreveníveis. O diagnóstico 
diferencial de quadros febris exantemáticos deve 
sempre incluir rubéola, sarampo e escarlatina. 
Perguntar sobre viagem para regiões endêmicas para 
malária e febre maculosa, doenças que fazem parte do 
diagnóstico diferencial e que podem ser fatais sem 
tratamento específico. 
Considerando-se que a dengue tem amplo espectro 
clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico 
diferencial são: influenza, enteroviroses, doenças 
exantemáticas (sarampo, rubéola, parvovirose, 
eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, 
exantema súbito, citomegalovirose e outras), hepatites 
virais, hantavirose, pneumonia, sepse, infecção 
urinária, meningococcemia, leptospirose, malária, 
febre amarela. Outros agravos podem ser 
considerados conforme a situação epidemiológica da 
região. 
Devido às características da dengue, pode-se destacar 
seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: 
a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras 
viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre 
tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, 
zika). 
b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, 
escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, 
enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, 
citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), 
farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de 
Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc. 
c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre 
amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e 
púrpuras. 
d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, 
obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome 
agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda 
etc. 
e) Síndrome do choque: meningococcemia, 
septicemia, meningite por influenza tipo B, febre 
purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e 
choque cardiogênico (miocardites). 
f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite 
bacteriana e encefalite 
 
 Tratamento 
Não existe tratamento específico para dengue sendo 
indicados a princípio, apenas sintomáticos e 
hidratação. O protocolo que será descrito foi extraído 
de publicação do Ministério da Saúde. Ele foi criado 
com intuito de evitar o retardo no diagnóstico de 
formas graves de dengue e no seu tratamento, e 
propõe que todo paciente com suspeita da doença seja 
dividido em quatro grupos, de acordo com os achados 
da anamnese e do exame físico, orientando a conduta 
adequada a ser adotada em cada caso. 
• Grupo A: Casos suspeitos de dengue com prova do 
laço negativa, sem manifestações hemorrágicas 
espontâneas e sem sinais de alarme. Mesmo nesse 
grupo é recomendada a coleta de hemograma, que 
deve ser feita no mesmo dia podendo o resultado ser 
checado em até 24 horas. 
O tratamento consiste em: hidratação oral com volume 
de 60 a 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 desse volume com soro 
de rehidratação oral e os 2/3 restantes com líquidos 
caseiros como água, suco de frutas, chás, etc; e, 
sintomáticos, como analgésicos, antitérmicos, 
antieméticos e anti-histamínicos. Não devem ser 
utilizados salicilatos e anti-inflamatórios não 
hormonais devido ao risco de sangramento. 
O paciente deve ser orientado a retornar para 
reavaliação assim que houver o desaparecimento da 
febre (entre o segundo e sexto dia da doença), já que 
isso marca o início da fase crítica; ou, imediatamente 
caso apareçam sinais de alarme. 
 
 
• Grupo B: Casos suspeitosde dengue com prova do 
laço positiva ou manifestações hemorrágicas 
espontâneas, sem repercussões hemodinâmicas. Sinais 
de alarme ausentes. 
Nesses pacientes a coleta de hemograma é obrigatória 
e deve ser feita de imediato. O paciente deve 
permanecer na unidade de saúde, recebendo 
inicialmente hidratação oral e sintomáticos conforme 
descrito no grupo A, até que se tenha o resultado do 
hemograma, quando poderão ocorrer três situações: 
• Hemograma normal: paciente poderá ser liberado 
para tratamento ambulatorial que deverá ser 
conduzido igual ao de um paciente do grupo A. 
• Se for verificado hematócrito aumentado em até 10% 
acima do valor basal (ou, na ausência deste, 
hematócrito entre 40-44% para mulheres e 45-50% 
para homens) e/ou plaquetopenia entre 50-
100.000/mm3 e/ou leucopenia 44% para mulheres e 
>50% para homens) e/ou plaquetopenia entre 50-
100.000/mm3 e/ou leucopenia <1.000 células/mm3: o 
tratamento também poderá ser ambulatorial, mas 
deverá ser feita hidratação oral vigorosa, com 
80ml/Kg/dia, além de sintomáticos. Esse paciente 
deverá retornar para reavaliação clínico-laboratorial 
em 24 horas, ou antes, se surgirem sinais de alarme e, 
nesse retorno, deverá ser re-estadiado. 
• Se for verificado hematócrito aumentado em mais de 
10% acima do valor basal (ou, na ausência deste, 
hematócrito >44% para mulheres e >50% para 
homens) e/ou plaquetopenia <50.000/mm3 : paciente 
deverá ficar em observação por um período mínimo de 
6 horas. Nesse período, realizar hidratação oral 
supervisionada ou parenteral, com infusão de 1/3 do 
volume calculado para 80ml/Kg/dia na forma de 
solução salina. Após isso, reavaliar o hematócrito. Se 
estiver normal, tratamento ambulatorial com 
hidratação oral vigorosa e retorno para reavaliação 
clínico-laboratorial em 24 horas. Se a resposta for 
inadequada, repetir a conduta e avaliar necessidade de 
internação hospitalar. 
Se surgirem sinais de alarme ou aumento do 
hematócrito na vigência de hidratação adequada, é 
indicada a internação hospitalar. 
Pacientes com plaquetopenia <20.000/mm3, mesmo 
sem repercussão clínica, devem ser internados e 
reavaliados clínica e laboratorialmente a cada 12 horas. 
 
• Grupo C: Casos suspeitos de dengue com presença de 
algum sinal de alarme, podendo as manifestações 
hemorrágicas estar presentes ou ausentes. 
Nesse grupo é obrigatório não apenas a coleta de 
hemograma como também de tipagem sanguínea, 
dosagem de albumina sérica, radiografia de tórax. 
Outros exames podem ser avaliados conforme a 
necessidade, como glicose, uréia, creatinina, 
eletrólitos, transaminases, gasometria arterial, 
ultrassonografia de abdome e de tórax. Esses pacientes 
deverão permanecer sob supervisão médica por um 
período mínimo de 24 horas. 
Hidratação endovenosa deve ser imediatamente 
iniciada, com 25ml/Kg de solução fisiológica ou ringer 
lactato em 4 horas. Reavaliar posteriormente. Se 
houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de 
manutenção, administrando inicialmente 25ml/Kg em 
8 horas e depois o mesmo volume em 12 horas. Se a 
resposta for inadequada, repetir a conduta inicial, o 
que pode ser feito por até três vezes, reavaliando ao 
final de cada etapa. Caso a resposta persista 
insatisfatória o paciente deverá ser tratado como os do 
grupo D. 
 
• Grupo D: Casos suspeitos de dengue apresentando 
pressão arterial convergente, hipotensão arterial ou 
choque. Manifestações hemorrágicas podem estar 
presentes ou ausentes. 
Os exames laboratoriais a serem colhidos são os 
mesmos indicados aos pacientes do grupo C e os 
pacientes deverão permanecer sob cuidados médicos 
por no mínimo 24 horas. 
Deve-se iniciar hidratação parenteral com solução 
salina isotônica (20ml/Kg em até 20 minutos) 
imediatamente. Se for necessário, repetir por até três 
vezes. Deve ser feita reavaliação clínica a cada 15-30 
minutos e colhido hematócrito após 2 horas do início 
do tratamento. Se houver melhora clínica 
(normalização da pressão arterial, do débito urinário, 
pulso e respiração), o paciente deve ser tratado como 
no grupo C, sendo iniciada a etapa de manutenção da 
hidratação. Se a resposta for inadequada, avaliar a 
hemoconcentração: 
• Hematócrito em ascensão e choque, após a 
hidratação adequada: utilizar expansores 
plasmáticos (colóides sintéticos - 10ml/Kg/h e, 
na falta deste, fazer albumina - 3ml/Kg/h). 
• Hematócrito em queda e choque: investigar 
hemorragias (e transfundir concentrado de 
hemácias, se necessário); coagulopatia de 
consumo e hiper-hidratação (tratando com 
diuréticos, se necessário). 
Em ambos os casos, se a resposta for inadequada, 
encaminhar o paciente para unidade de terapia 
intensiva. 
Não se deve realizar transfusão de concentrado de 
plaquetas apenas baseado na contagem plaquetária, já 
que a plaquetopenia ocorre principalmente por 
destruição periférica, e as plaquetas recebidas pelo 
paciente seriam destruídas em curto prazo. Ela poderá 
ser indicada se houver plaquetas <50.000/mm3 com 
suspeita de sangramento do sistema nervoso central e 
em casos de plaquetas <20.000/mm3 na presença de 
sangramentos importantes. Nesses casos, as plaquetas 
são transfundidas para tamponamento no local de 
sangramento e não para aumentar a contagem 
plaquetária. 
Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma 
extravasado com queda adicional do hematócrito, 
mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa 
reabsorção poderá causar hipervolemia, edema 
pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo 
vigilância clínica redobrada. 
Os critérios para alta hospitalar são: ausência de febre 
por 24 horas sem uso de antitérmicos, melhora visível 
do quadro, hematócrito normal e estável, plaquetas 
em elevação e acima de 50.000/mm3, estabilidade 
hemodinâmica durante 24 horas, derrames cavitários 
em absorção e sem repercussão clínica. 
 
ZIKA 
 Introdução 
O vírus zika é um arbovírus do gênero Flavivírus, família 
Flaviviridae, identificado pela primeira vez em 1947 na 
Floresta Zika em Uganda durante um programa de 
monitorização da febre amarela selvagem. Está 
relacionada com outros flavivírus, incluindo os vírus da 
dengue, da febre amarela e febre do Oeste do Nilo. 
Com a ocorrência dos surtos de zika, complicações do 
sistema nervoso central e autoimunes, previamente 
reportadas na Polinésia Francesa, passaram a ser 
observadas também nas Américas. A infecção durante 
a gravidez tem sido associada a microcefalia congênita, 
malformações fetais e perdas fetais, levando o 
Ministro da Saúde do Brasil a declarar estado de 
Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional 
em novembro de 2015, após constatação de alteração 
no padrão epidemiológico de ocorrências de 
microcefalia em Pernambuco e outros estados do 
Nordeste. 
Em 18/02/2016, o Ministério da Saúde divulgou 
portaria que tornou compulsória a notificação de casos 
suspeitos de zika em todo país. A doença se junta a 
outras arboviroses, como dengue, febre amarela, febre 
do Nilo Ocidental, chikungunya, que já pertenciam à 
Lista Nacional de Notificação Compulsória. 
 
 Epidemiologia 
Em humanos, o vírus zika foi identificado pela primeira 
vez 1952, em Uganda e na Tanzânia. De 1952 a 1981, 
várias evidências sorológicas de infecção pelo vírus 
foram reportadas em países da África, e em partes da 
Ásia. Em 2007 ocorreu a primeira epidemia fora da 
África e da Ásia, nas Ilhas Yap da Micronésia quando se 
estimou que mais de 70% da população acima de 3 
anos foram infectados. Outro grande surto de febre do 
zika ocorreu, concomitantemente com epidemia de 
dengue - sorotipos 1 e 3 - na Polinésia Francesa em 
2013-2014 afetando cerca de 32.000 pessoas. 
No ano de 2014, casos de infecção pelo vírus zika foram 
reportados na ilha de Páscoa, território do Chile. Em 
maio de 2015, meses após o relato de aumento de 
incidência de doença febril exantemática atéentão de 
causa não identificada em estados da região Nordeste 
do país, a circulação do zika vírus foi confirmada no 
Brasil, inicialmente na Bahia em 29 de abril de 2015 a 
partir da análise de amostras de pacientes com quadro 
exantemático em Camaçari, Bahia, e posteriormente 
em 09 de maio de 2015 no Rio Grande do Norte, com 
identificação do genótipo Asiático. Em maio foram 
confirmados casos laboratorialmente também em 
Sumaré e Campinas/SP, Maceió/AL e Belém/PA. Desde 
então, vem sendo observada uma rápida expansão das 
áreas de circulação e transmissão autóctones do vírus, 
notadamente em estados da região Nordeste. Estima-
se que mais de 1 milhão de brasileiros tenham sido 
infectados pelo vírus zika no ano de 2015, refletindo a 
capacidade do vírus de causar surtos em larga escala 
onde o vetor biológico está presente 
 
 Características do vírus 
O vírus Zika (ZIKV) é um arbovírus (siglas em inglês de 
arthropod-borne-virus) emergente, pertencente ao 
sorocomplexo Spondweni, gênero Flavivirus, família 
Flaviviridae, que apresenta relação genética e 
sorológica com outros flavivírus de importância em 
saúde pública como o vírus da dengue, o da febre 
amarela e o do oeste do Nilo (Faye et al., 2014). O 
genoma do vírus é RNA, de fita simples, polaridade 
positiva e tamanho aproximado de 11 kilobases, que 
codifica para uma poliproteína com três componentes 
estruturais (capsideo [C], premembrana [prM] ou 
membrana [M] e envoltura [E]) e sete proteínas não 
estruturais (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b e NS5) 
(Baronti et al., 2014) . Estudos filogenéticos 
mencionam três linhagens do vírus: o da África do 
Leste, o da África do Oeste e o Asiático (Lanciotti et al., 
2007). Na região leste da África o vírus é mantido em 
ciclo silvestre envolvendo, principalmente, primatas 
não humanos e mosquitos do gênero Aedes (Haddow 
et al., 2012); o homem é considerado hospedeiro 
amplificador primário em áreas onde não há primatas 
não humanos 
 
 Período de incubação 
Estudos mostram que o período de incubação em 
mosquitos é cerca de 10 dias e no homem de 3 a 6 dias. 
Os hospedeiros vertebrados do vírus incluem macacos 
e seres humanos. 
 
 Modo de transmissão 
a) Vetorial: O vírus Zika é usualmente transmitido ao 
homem pela picada de mosquitos do gênero Aedes, 
dentre eles, o Ae. africanus, Ae. apicoargenteus, Ae. 
vitattus, Ae. furcifer, Ae. luteocephalus, Ae. hensilli, e 
Ae. aegypti. A espécie Ae. hensilii foi a predominante 
na Ilha de Yap durante a epidemia de 2007. Nas 
Américas, o principal vetor é o Ae. Aegypti. 
 
b) transmissão perinatal: Há evidências de que a mãe 
infectada com o vírus Zika nos últimos dias de gravidez 
pode transmitir o vírus ao recém-nascido durante o 
parto. Besnard et al. (2014) detectaram o vírus no soro 
de dois recémnascidos, utilizando a técnica de reação 
em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-
PCR), encontraram evidências de infecção pelo vírus 
Zika nos recém-nascidos. Adicionalmente, a 
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em 
dezembro de 2015, emitiu um alerta epidemiológico 
após evidenciar um aumento no número de casos de 
microcefalia no Brasil. O vírus Zika foi detectado no 
líquido amniótico de duas mulheres grávidas cujos 
fetos apresentaram danos neurológicos sérios. 
 
c) Transmissão sexual: Foy et al. (2011) mencionaram 
evidências clínicas e sorológicas de transmissão do 
vírus Zika por contato direto pessoa-pessoa. Trata-se 
de um cientísta dos Estados Unidos (estado de 
Colorado) que contraiu o vírus em 2008, trabalhando 
na Vila de Bandafassi, região endêmica localizada em 
Senegal e que, posteriormente, ao voltar para casa 
transmitiu o vírus para a esposa provavelmente por 
contato sexual. Duvida-se da possível transmissão do 
vírus pela picada de mosquito considerando-se que a 
esposa adoeceu após 9 dias do marido ter voltado para 
casa e, o período de incubação extrínseca é superior a 
15 dias. Adicionalmente, na localidade onde foi 
reportado o caso normalmente é capturada a espécie 
Aedes vexans, do subgênero Aedimorphus, e os 
vetores do vírus Zika são, principalmente, do 
subgênero Stegomyia. Da mesma forma, Gourinat et al. 
(2015) e Musso et al. (2015) demonstraram a presença 
do vírus em sêmen de paciente de Taiti que apresentou 
sintomas compatíveis com infecção pelo Zika além de 
hematospermia (presença de sangue no esperma). O 
resultado sugere replicação viral no trato genital e a 
possibilidade de transmissão pela via sexual. 
 
d) Transmissão por transfusão de sangue: Musso et al. 
(2014b) detectaram vírus Zika através da técnica RT-
PCR, em amostras de sangue de doadores que estavam 
assintomáticos para o momento da doação. Os 
resultados permitiram alertar as autoridades de saúde 
sobre o risco de transmitir o vírus através da transfusão 
de sangue. O vírus Zika foi isolado, pelo Instituto Adolfo 
Lutz e, confirmado pelo Instituto Evandro Chagas, de 
um paciente que recebeu uma transfusão sanguínea de 
um doador que estava em período de incubação do 
vírus. A possibilidade de o vírus Zika ser transmitido por 
sangue e hemoderivados levanta a questão da inclusão 
desta (e outras?) arbovirose(s) na triagem de doadores 
de sangue. 
 
 Quadro clínico 
A zika é uma doença febril autolimitada (com 
manifestação de sintomas por 3-6 dias). Os sintomas 
comuns da infecção pelo vírus incluem febre baixa 
(entre 37,8ºC e 38,5ºC), conjuntivite não purulenta, 
dor de cabeça, artralgia normalmente em mãos e pés, 
em alguns casos com inflamações das articulações, 
fatiga ou mialgia, astenia, rash maculopapular e, com 
menos frequência, dor retro-orbital, anorexia, vômitos, 
diarreia e dor abdominal, aftas. Astenia pós infecção é 
frequente. Os sintomas desaparecem em até 7 dias. A 
dor articular pode estar presente até um mês do início 
da doença; a artralgia não é tão intensa como a que 
ocorre em chikungunya e não apresenta a cronicidade 
características de chikungunya. Em alguns pacientes 
pode ocorrer hematoespermia. 
A doença gerada pelo vírus Zika era considerada sem 
complicações severas. Porém, na epidemia ocorrida na 
Polinésia Francesa, entre novembro de 2013 e 
fevereiro de 2014, foram relatados casos de pacientes 
infectados pelo vírus Zika que apresentaram a 
síndrome de Guillain-Barré (doença autoimune 
desmielinizante que causa paralisia flácida aguda ou 
subaguda). Alguns deles desenvolveram outras 
complicações neurológicas (encefalite, 
meningoencefalite, paraestesia, paralisia facial e 
mielite); pode ocorrer ainda: trombocitopenia 
púrpura, danos oftalmológicos e cardíacos. 
 
 Exames laboratoriais 
Informações sobre alterações típicas associadas com a 
infecção por vírus Zika são escassas, mas incluem, 
durante o curso da doença, leucopenia, 
trombocitopenia ligeira elevação da desidrogenase 
láctica sérica, gama glutamil transferase e de 
marcadores de atividade inflamatória (proteína C 
reativa, fibrinogênio e ferritina). Não há relatos de 
infecção secundária, pelo fato do vírus apresentar um 
único sorotipo. 
O diagnóstico laboratorial específico baseia-se 
principalmente na detecção de RNA viral a partir de 
espécimes clínicos. O período virêmico não foi 
estabelecido, mas se acredita que seja curto, o que 
permitiria, em tese, a detecção direta do vírus até 4-7 
dias após o início dos sintomas, sendo, entretanto, 
ideal que o material a ser examinado seja até o 5º dia 
(figura 3). Os ácidos nucléicos do vírus foram 
detectados em humanos entre 1 e 11 dias após início 
dos sintomas e o vírus foi isolado em primata não-
humano até 9 dias após inoculação experimental. 
 
 
 Tratamento 
O tratamento dos casos sintomáticos é baseado no uso 
de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o 
controle da febre e manejo da dor. No caso de 
erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser 
considerados. No entanto,é desaconselhável o uso ou 
indicação de ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-
inflamatórias devido ao risco aumentado de 
complicações hemorrágicas descritas nas infecções por 
síndrome hemorrágica como ocorre com outros 
flavivírus. Não há vacina contra o vírus Zika. 
A SVS/MS informa que mesmo após a identificação do 
vírus Zika no país, há regiões do país com ocorrência 
simultânea de casos de dengue e chikungunya, que, 
por apresentarem quadro clínico semelhante, não 
permitem afirmar que os casos de síndrome 
exantemática identificados sejam relacionados 
exclusivamente a um único agente etiológico. 
Assim, independentemente da confirmação das 
amostras para o vírus Zika, é importante que os 
profissionais de saúde se mantenham atentos frente 
aos casos suspeitos de dengue nas unidades de saúde 
e adotem as recomendações para manejo clínico 
conforme o preconizado no protocolo vigente, na 
medida em que esse agravo apresenta elevado 
potencial de complicações e demanda medidas clínicas 
específicas, incluindo-se a classificação de risco, 
hidratação e monitoramento. 
 
 Complicações congênitas 
Em geral, malformações congênitas, incluindo 
microcefalia, tem etiologia complexa e multifatorial e 
podem ser causadas por infecção durante a gravidez 
bem como por distúrbios cromossômicos, exposição a 
toxinas ambientais e doenças metabólicas. A relação 
temporal e espacial entre surtos de zika e aumento da 
incidência de microcefalia em estados com 
transmissão autóctone documentada, passou a indicar 
uma, cada vez mais provável, relação causal entre os 
dois eventos epidemiológicos. 
Tal relação vem se tornando cada vez mais consistente 
após a detecção do RNA viral pela técnica de PCR para 
zika em líquido amniótico, placenta, sangue do cordão 
umbilical e tecido cerebral. Foi demostrado, também, 
a capacidade do vírus em infectar e atravessar a 
barreira placentária podendo, então, acometer o 
tecido nervoso em formação. No Brasil, a partir da 
confirmação do surto de zika a incidência de 
microcefalia aumentou mais de 20 vezes em relação ao 
que seria esperado. 
Durante investigações conduzidas em relação a 35 
crianças com microcefalia, 74% das mães com suspeita 
de ter tido zika durante a gestação no Nordeste do 
Brasil, relataram rash cutâneo durante o 1° e 2° 
trimestre. Retrospectivamente, após notificação do 
Brasil à Organização Mundial de Saúde, houve a 
identificação de casos de microcefalia também na 
Polinésia Francesa, recentemente relatado na 
literatura. Identificação de feto com alterações do 
Sistema Nervoso Central (SNC), durante a gestação, 
segundo orientação do Ministério da saúde, são de 
notificação obrigatória. 
 
FEBRE AMARELA 
 Introdução 
A febre amarela é doenca infecciosa não-contagiosa 
causada por um arbovírus mantido em ciclos silvestres 
em que macacos atuam como hospedeiros 
amplificadores e mosquitos dos gêneros Aedes na 
África, e Haemagogus e Sabethes na América, são os 
transmissores. Cerca de 90% dos casos da doença 
apresentam-se com formas clínicas benignas que 
evoluem para a cura, enquanto 10% desenvolvem 
quadros dramáticos com mortalidade em torno de 
50%. O problema mostra-se mais grave em África onde 
ainda há casos urbanos. Nas Américas, no período de 
1970-2001, descreveram-se 4.543 casos. Os países que 
mais diagnosticaram a doença foram o Peru (51,5%), a 
Bolívia (20,1%) e o Brasil (18,7%). Os métodos 
diagnósticos utilizados incluem a sorologia (IgM), 
isolamento viral, imunohistoquímica e RT-PCR. A 
zoonose não pode ser erradicada, mas, a doença 
humana é prevenível mediante a vacinação com a 
amostra 17D do vírus amarílico. A OMS recomenda 
nova vacinação a cada 10 anos 
 
 Características gerais 
 Doença infecciosa febril aguda, imunoprevenivel, de 
evolução abrupta e gravidade variável, com elevada 
letalidade nas suas formas graves. O agente etiológico 
é transmitido por artrópodes (vetores), da família 
Culicidae, habitualmente conhecidos como mosquitos 
e pernilongos. A importância epidemiológica decorre 
da gravidade clínica, da elevada letalidade e do 
potencial de disseminação e impacto, sobretudo 
quando a transmissão for urbana, por Ae, aegypti. 
 
 Agente etiológico 
O vírus da febre amarela (FA) é um arbovirus (virus 
transmitido por artrópode-vetores) do gênero 
Flavivirus, protótipo da família Flaviviridae. 
 
 Vetores reservatórios 
Os mosquitos são reconhecidos como os verdadeiros 
reservatórios do vírus da febre amarela, podendo 
transmiti-lo durante toda a vida após a infecção. No 
ciclo silvestre, as principais espécies de mosquitos 
implicadas na transmissão são Haemagogus 
janthinomys e Hg. leucocelaenus, além de outras 
espécies dos gêneros Haemagogus e Sabethes, que 
desempenham papel secundário. No ciclo urbano, o 
Ae. aegypti é o vetor primário. 
 
 Hospedeiros 
No ciclo silvestre da FA, os primatas não humanos 
(PNH) são os principais hospedeiros e atuam como 
amplificadores do virus, produzindo elevada viremia. 
Esses animais são vítimas da doença, assim como o 
homem, que neste ciclo se apresenta como hospedeiro 
acidental. No ciclo urbano, o homem é o principal 
hospedeiro com importância epidemiológica, pois atua 
como fonte de infecção para Ae aegypti, que pode 
produzir um ciclo homem - mosquito - homem 
(urbano). 
 
 Modo de transmissão 
Não há transmissão de pessoa a pessoa. O vírus é 
transmitido pela picada dos mosquitos transmissores 
infectados. Apenas as fêmeas transmitem o vírus ao 
buscar o repasto sanguíneo que provê nutrientes 
essenciais para a maturação dos ovos e, 
consequentemente, para a completude do ciclo 
gonotrofico. Nos mosquitos, a transmissão também 
pode ocorrer de forma vertical, na qual as fêmeas 
transferem o vírus para a sua prole e constitui um dos 
mecanismos de manutenção do vírus na natureza. 
A febre amarela é considerada uma zoonose silvestre. 
O homem, não imunizado, infecta-se acidentalmente 
quando se expõe em áreas de mata rurais e silvestres 
onde o vírus está disponível. Embora o vírus da FA 
tenha sido detectado nas maiores regiões 
metropolitanas nos últimos anos, com elevado número 
de casos confirmados, nenhuma evidência de um 
processo de reurbanização foi documentada. Embora o 
termo "silvestre" se aplique em oposição ao ciclo 
urbano, em que o homem seria a principal fonte de 
infecção e o Ae. aegypti seria o vetor primário, não 
contempla toda a diversidade de cenários e situações 
em que a transmissão tem sido observada. Fragmentos 
de mata em matrizes urbanas têm criado corredores 
funcionais de dispersão e possibilitou a introdução do 
vírus, de modo que, atualmente, ambientes com 
características "silvestres" podem ser encontrados em 
matrizes urbanas, densamente povoadas, onde 
também são encontrados primatas não humanos e 
mosquitos de hábitos silvestres, incomuns à fauna 
urbana (Figura 1). 
 
 
 Período de incubação 
Compreende dois ciclos: um intrínseco e outro 
extrínseco. 
A incubação intrínseca ocorre no hospedeiro, tanto no 
homem como no PNH (macaco), e corresponde ao 
período entre a infecção viral dada no momento da 
picada pelo mosquito infectado até o início dos 
sintomas. No homem, o período de incubação 
geralmente varia de 3 a 6 dias (similar nos PNHs) e, em 
situações esporádicas, considera-se que pode se 
estender por até 15 dias. 
A incubação extrínseca ocorre nos vetores (mosquitos) 
e corresponde ao período entre a infecção a partir do 
repasto sanguíneo no hospedeiro virêmico e a 
replicação do vírus nas glândulas salivares, quando 
passa a transmiti-lo a um novo hospedeiro pela picada. 
Esse período varia de 8 a 12 dias. A partir desse 
momento, as fêmeas de mosquitos são capazes de 
transmitir o vírus por toda sua vida que pode durar 
entre seis e oito semanas, aproximadamente. 
 
 Período de transmissibilidade 
No homem,a viremia dura aproximadamente 5-7 dias. 
Inicia-se entre 24 e 48 horas antes do aparecimento 
dos primeiros sintomas e se estende até 3 a 5 dias após 
o início da doença, período em que o homem pode 
servir como fonte de infecção para mosquitos 
transmissores. Nos PNH, a viremia pode ser mais 
intensa dependendo da espécie afetada, mas o período 
de transmissibilidade é semelhante ao do homem. Nos 
mosquitos, após o período de incubação, a fêmea é 
capaz de transmitir o vírus até o final de sua vida, que 
pode variar entre 6 e 8 semanas, aproximadamente. 
 
Quadro clinico 
O espectro clínico da FA pode variar desde infecções 
assintomáticas até quadros graves e fatais. As formas 
leves ou infecções assintomáticas representam a 
maioria dos casos (40% a 60%). O quadro clinico 
clássico caracteriza-se pelo início súbito de febre alta, 
cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e 
mialgia. O sinal de Faget (bradicardia acompanhando 
febre alta) pode ou não estar presente. Nas formas 
leves e moderadas, que representam entre 20% e 60% 
dos casos, os sinais e os sintomas duram entre 2 e 4 
dias, que geralmente são aliviados com tratamento 
sintomático, antitérmicos e analgésicos. As formas 
graves e malignas representam aproximadamente de 
20% a 40% dos casos, para os quais a evolução para o 
óbito pode ocorrer entre 20% e 50% dos registros. Nas 
formas graves, cefaleia e mialgia ocorrem com maior 
intensidade e podem estar acompanhadas de náuseas 
e vômitos frequentes, ictericia, oligúria e 
manifestações hemorrágicas como: epistaxe, 
hematêmese e metrorragia. 
Classicamente, são descritos três estágios da doença 
(período de infecção, remissão e toxêmico) seguidos 
por um período de convalescença (Figura 3). A maioria 
dos pacientes segue a cronologia dos estágios (período 
de infecção => toxêmico), mas o paciente já pode 
iniciar os sintomas no período toxêmico ou passar para 
o período toxémico em qualquer momento desde o 
início dos sintomas, o que faz com que o 
acompanhamento estreito dos pacientes 
oligossintomáticos seja necessário até pelo menos o 
sétimo dia de início dos sintomas (período máximo em 
que o paciente pode iniciar os sinais de gravidade). 
● Período de infecção: dura cerca de 3-6 dias; tem 
início súbito e sintomas inespecíficos, como febre, 
calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, 
prostração, mal-estar, tonturas, náuseas e vômitos, 
pode ocorrer infecção conjuntival e bradicardia. 
● Período de remissão: ocorre declínio da temperatura 
e diminuição da intensidade dos sintomas, provocando 
sensação de melhora no paciente. Dura de poucas 
horas até, no máximo, dois dias. 
● Periodo toxêmico: caracterizado por resposta 
inflamatória exacerbada associada a colapso 
hemodinâmico. Reaparece a febre, a diarreia e os 
vômitos têm aspecto de borra de café, também pode 
ocorrer dor abdominal intensa. Instala-se quadro de 
insuficiência hepatorrenal caracterizado por icterícia, 
oligúria, anúria e albuminuria, acompanhado de 
manifestações hemorrágicas: gengivorragias, epistaxe, 
otorragia, hematêmese, melena, hematúria, 
petéquias, equimoses, hematomas, hemorragia 
conjuntival, hemoptise, hemoperitônio, sangramentos 
em locais de punção venosa e prostração intensa, além 
de comprometimento do sensório, com obnubilação 
mental e torpor, havendo evolução para coma e morte. 
O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura 
elevada. Essa dissociação pulso-temperatura é 
conhecida como sinal de Faget. 
É uma doença dinâmica com possibilidade de piora 
importante em período de horas ou dias. A evolução 
para o óbito ocorre em 7-14 dias, na grande maioria 
dos casos, deve-se a insuficiência hepática fulminante. 
Sepse bacteriana e fúngica, hemorragias e arritmias 
cardíacas podem ocorrer. Portanto, também pode 
haver óbito devido a choque distributivo séptico, 
choque hipovolêmico devido a hemorragias, choque 
cardiogênico devido a miocardite e arritmias ou 
choque misto com mais de uma forma 
simultaneamente. Há relatos de morte súbita tardia 
atribuída a complicação cardíaca. 
 
 Exames laboratoriais 
São características laboratoriais da doença: ausência 
de leucocitose e proteína reativa C baixa. A suspeita do 
diagnóstico de FA enfraquece na presença de proteína 
reativa C elevada e leucocitose. Na presença de PCR 
elevada e/ou, leucocitose deve-se suspeitar de outro 
diagnóstico ou de complicação bacteriana superposta 
ao quadro de FA. Hemorragias de grande vulto podem 
causar leucocitose devido à resposta medular. TGO 
extremamente elevada (podendo chegar a valores de 
25.000-50.000) é uma característica da doença grave, 
e sua elevação acima da TGP ocorre devido à lesão 
muscular cardíaca e esquelética, além de aumento da 
permeabilidade mitocondrial associada à apoptose 
celular. O aumento da transaminase é proporcional à 
gravidade da doença e níveis muito altos indicam um 
mau prognóstico. 
Pacientes com níveis de TGO levemente alterado ou 
normal e quadro clínico grave sugerem erro de diluição 
do exame. Nesses casos, deve-se fazer avaliação do 
equipamento utilizado pelo laboratório e, se 
necessário, fazer a diluição das transaminases 
manualmente. 
LDH também chega a níveis extremamente elevados 
(70.000) nos casos graves devido ao dano hepático e 
tecidual dos outros órgãos acometidos pelo vírus da 
FA. A proteinúria é comum e notada já nos primeiros 
dias de início dos sintomas; somente parte dos 
pacientes que apresenta proteinúria vai evoluir com 
insuficiência renal. 
 
 
 
 Manejo clínico forma leve em adultos 
Realizar hidratação: via oral (60 ml/kg/dia) de acordo 
com a aceitação dos pacientes. Em caso de intolerância 
da hidratação por via oral, utilizar 30 ml/kg/dia de 
cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) por 
via venosa. 
Prescrever sintomáticos: para o manejo da dor e febre, 
não usar o ácido acetilsalissílico (AAS) e anti-
inflamatórios não esteroides (Aines). No caso de uso de 
paracetamol, evitar uso de doses superiores a 3,0 
gramas por dia. Podem-se utilizar medidas de 
resfriamento físico para a diminuição da temperatura 
corporal. 
Repetir, pelo menos, os exames de transaminases, 
creatinina, RNI e hemograma completo com intervalo 
máximo de 24 horas até o paciente completar 48 horas 
de remissão da febre. 
Atenção a pacientes com transaminases baixas e sinais 
de gravidade. Essa dissociação clínica/laboratorial 
pode representar erro de diluição das transaminases. 
No caso de suspeita de erro na diluição das 
transaminases, o laboratório deve ser alertado para 
que refaça o exame e avalie fazer a diluição 
manualmente, se necessário. 
Manter o paciente em monitoramento clínico e 
laboratorial por até 48 horas após a remissão da febre. 
Realizar busca ativa em caso do não comparecimento 
do paciente para reavaliação no período máximo de 24 
horas. 
Caso não haja possibilidade de monitorizarão clínica e 
laboratorial dos pacientes com a forma leve, manejá-
los como forma moderada. 
Realizar vacina febre amarela logo após a alta, nos 
casos não confirmados. 
 Manejo clínico forma moderada em adultos 
Realizar hidratação: manter a euvolemia. Iniciar 
hidratação por via oral de acordo com a aceitação do 
paciente. Em caso de intolerância da hidratação por via 
oral, instituir hidratação venosa com cristaloides (soro 
fisiológico 0,9% ou ringer lactato). Pacientes 
desidratados devem receber expansão volêmica de 20 
ml/kg/h com reavaliação de parâmetros 
hemodinâmicos e urinários após a primeira hora. Caso 
o paciente permaneça oligúrico ou hipotenso, já 
considerar encaminhar para a UTI e repetir a infusão de 
20 ml/kg/h até estabilidade destes parâmetros. Deve-
se manter vigilância para evitar hiperidratação. 
Prescrever sintomáticos: para o manejo da dor e febre, 
não usar o ácido acetilsalissílico (AAS) e anti-
inflamatóriosnão esteroides (Aines). Suspender AAS e 
Aines no caso de uso crônico. No caso de uso de 
paracetamol, evitar uso de doses superiores a 3,0 
gramas por dia. Podem- -se utilizar medidas de 
resfriamento físico para a diminuição da temperatura 
corporal. 
Fazer a reavaliação clínica/reclassificação a cada 4 
horas e revisão laboratorial no mínimo de 12 em 12 
horas. 
Sempre investigar a presença de hemorragia. Avaliar 
transfusões, conforme anexo e se necessária 
transfusão, encaminhar para a UTI. 
Realizar vacina febre amarela após a melhora clínica do 
paciente, logo após a alta, nos casos não confirmados. 
 
 Tratamento 
Não há medicamento específico para o tratamento da 
doença. Como os exames diagnósticos da febre 
amarela demoram em média até uma semana, o 
tratamento de apoio deve ser iniciado em caso de 
suspeita clínica dessa virose. Recomenda-se o 
internamento do paciente com as formas graves em 
hospitais com boa infra-estrutura e, de preferência, 
possuidores de unidade de tratamento intensivo (UTI), 
pois há necessidade de uma série de procedimentos 
que só se dispõe nessas unidades. O tratamento 
medicamentoso deve se voltar para o combate aos 
sintomas e os sinais manifestos da doença. Portanto, a 
medicação a ser prescrita depende das manifestações 
clínicas, mas é comum o uso de analgésicos e 
antitérmicos nas doses usualmente indicadas para o 
peso e a idade. Se contra-indica, entretanto, o uso de 
medicamentos que contenham em sua fórmula o ácido 
acetil-salicílico ou seus derivados pois eles podem 
agravar os fenômenos hemorrágicos. Deve ser 
prescrito anti-emético para controlar os vômitos, em 
particular a metoclopramida e também medicamentos 
para proteger a mucosa gástrica (bloqueadores H2), 
tais como a cimetidina e a ranitidina ou o omeprazol, 
pois essas drogas mostram-se úteis para prevenir os 
sangramentos gástricos, uma das complicações da 
febre amarela. 
CHIKUNGUNYA 
 Introdução 
A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus 
chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do 
gênero Alphavirus. A viremia persiste por até dez dias 
após o surgimento das manifestações clínicas. A 
transmissão se dá através da picada de fêmeas dos 
mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas 
pelo CHIKV. Casos de transmissão vertical podem 
ocorrer quase que exclusivamente no intraparto de 
gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção 
neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via 
transfusional, todavia é rara se os protocolos forem 
observados. 
Os sinais e sintomas são clinicamente parecidos aos da 
dengue – febre de início agudo, dores articulares e 
musculares, cefaleia, náusea, fadiga e exantema. A 
principal manifestação clínica que a difere são as fortes 
dores nas articulações, que muitas vezes podem estar 
acompanhadas de edema. Após a fase inicial a doença 
pode evoluir em duas etapas subsequentes: fase 
subaguda e crônica. A chikungunya tem caráter 
epidêmico com elevada taxa de morbidade associada à 
artralgia persistente, tendo como consequência a 
redução da produtividade e da qualidade de vida. 
 
 Espectro clínico 
O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser 
humano, é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 
1 a 12 dias). O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em 
média dez dias. O período de viremia no ser humano 
pode perdurar por até dez dias e, geralmente, inicia-se 
dois dias antes da apresentação dos sintomas, 
podendo perdurar por mais oito dias. 
A maioria dos indivíduos infectados pelo CHIKV 
desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que até 
70% apresentam infecção sintomática. Esses valores 
são altos e significativos quando comparados às 
demais arboviroses. Dessa forma, o número de 
pacientes que necessitarão de atendimento será 
elevado, gerando uma sobrecarga nos serviços de 
saúde 
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda 
e crônica. Após o período de incubação iniciase a fase 
aguda ou febril, que dura até o décimo dia. Alguns 
pacientes evoluem com persistência das dores 
articulares após a fase aguda, caracterizando o início da 
fase subaguda, com duração até 3 meses. Quando a 
duração dos sintomas persistem até 3 meses atingem 
a fase crônica. Nestas fases, algumas manifestações 
clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. 
Exantema, vômitos, sangramento e úlceras orais 
parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor 
articular, edema e maior duração da febre são 
prevalentes quanto maior a idade do paciente. 
 
 
 
A fase aguda ou febril da doença é caracterizada 
principalmente por febre de início súbito e surgimento 
de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de 
dores nas costas, cefaleia e fadiga, com duração média 
de sete dias. A febre pode ser contínua, intermitente, 
ou bifásica; porém a queda de temperatura não é 
associada à piora dos sintomas como na dengue. 
Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia 
relativa. 
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos 
pacientes com chikungunya na fase aguda. A dor 
articular normalmente é poliarticular, simétrica, mas 
pode haver assimetria. Acomete grandes e pequenas 
articulações e abrange com maior frequência as 
regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando 
presente, normalmente está associado à tenossinovite. 
Na fase aguda também tem sido observado dor 
ligamentar. A mialgia quando presente é, em geral, de 
leve a moderada intensidade. 
A Figura 2 ilustra pacientes com acometimento 
articular em diversas regiões do corpo. O exantema 
normalmente é macular ou maculopapular, acomete 
cerca de metade dos doentes e surge normalmente do 
segundo ao quinto dia após o início da febre. Atinge 
principalmente o tronco e as extremidades (incluindo 
palmas e plantas), podendo atingir a face. O prurido 
está presente em 25% dos pacientes e pode ser 
generalizado ou apenas localizado na região palmo-
plantar. 
Outras manifestações cutâneas também têm sido 
relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, lesões 
vesicobolhosas, hiperpigmentação, fotossensibilidade, 
lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais. 
 
Durante a fase subaguda a febre normalmente 
desaparece, podendo haver persistência ou 
agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal, 
exacerbação da dor articular nas regiões previamente 
acometidas na primeira fase e tenossinovite 
hipertrófica subaguda em punhos e tornozelos. O 
comprometimento articular costuma ser 
acompanhado por edema de intensidade variável. Há 
relatos de recorrência da febre. Podem estar presentes 
também nesta fase astenia, prurido generalizado e 
exantema maculopapular, além do surgimento de 
lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns 
pacientes podem desenvolver doença vascular 
periférica, fadiga e sintomas depressivos. Se os 
sintomas persistirem por mais de três meses, após o 
início da doença, estará instalada a fase crônica. 
 
 
Fase crônica: Após a fase subaguda, alguns pacientes 
poderão ter persistência dos sintomas, principalmente 
dor articular e musculoesquelética. As manifestações 
têm comportamento flutuante. A prevalência desta 
fase é muito variável entre os estudos, podendo atingir 
mais da metade dos pacientes. Os principais fatores de 
risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos, 
desordem articular preexistente e maior intensidade 
das lesões articulares na fase aguda. 
 O sintoma mais comum nesta fase crônica é o 
acometimento articular persistente ou recidivante nas 
mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, 
caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de 
movimento, deformidade e ausência de eritema. 
Normalmente, o acometimento é poliarticular e 
simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. 
Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, 
lombossacra e cervical. Alguns pacientes poderão 
evoluir com artropatiadestrutiva semelhante à artrite 
psoriática ou reumatoide. 
Outras manifestações descritas durante a fase crônica 
são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, 
bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor 
neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações 
cerebelares, distúrbios do sono, alterações da 
memória, déficit de atenção, alterações do humor, 
turvação visual e depressão. Esta fase pode durar até 
três anos. 
 
 Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial de chikungunya é feito com 
outras doenças febris agudas associadas à artralgia. O 
clínico deve estar atento para causas potencialmente 
fatais e que exijam uma conduta medicamentosa 
específica imediata, como artrite séptica. Na 
epidemiologia atual, o principal diagnóstico diferencial, 
durante a fase aguda, é a dengue (Tabela 1). Outras 
doenças que fazem parte do diagnóstico diferencial 
são: 
• Malária: periodicidade da febre, paroxismos, 
insuficiência renal, icterícia, alteração do nível de 
consciência, hepato ou esplenomegalia e história de 
exposição em áreas de transmissão. 
• Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, 
sufusão ocular, icterícia rubínica, oligúria, hemorragia 
subconjuntival, considerar história de exposição a 
águas contaminadas. 
• Febre reumática: poliartrite migratória de grandes 
articulações, história de infecção de garganta. 
Considerar os critérios de Jones para a febre reumática 
e evidência de infecção prévia pelo Streptococos 
(cultura positiva de orofaringe, positividade em testes 
rápidos para detecção de antígenos estreptocócicos ou 
títulos elevados de anticorpos anti-estreptocócicos). 
• Artrite séptica: leucocitose, derrame articular, 
acometimento de grandes articulações e história de 
trauma. 
 
 
 Exames Laboratoriais 
As alterações laboratoriais de chikungunya, durante a 
fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com 
linfopenia menor que 1.000 cels/mm3 é a observação 
mais frequente. A trombocitopenia inferior a 100.000 
cels/mm3 é rara. A velocidade de hemossedimentação 
e a Proteína C-Reativa encontram-se geralmente 
elevadas, podendo permanecer assim por algumas 
semanas. Outras alterações podem ser detectadas 
como elevação discreta das enzimas hepáticas, da 
creatinina e da creatinofosfoquinase (CPK). 
Considerando a necessidade de prescrição de 
corticoides e anti-inflamatórios não esteroides (Aine) 
na fase subaguda, os seguintes exames devem ser 
solicitados: ureia, creatinina, aspartato 
aminotransferase (AST), alanina aminotransferase 
(ALT), glicemia de jejum e hemograma. 
Na fase crônica é importante avaliar o paciente antes 
da introdução do metotrexato e da hidroxicoloroquina, 
nesta fase os seguintes exames são necessários: 
AgHBs, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, 
toxoplasmose e Rx de tórax, entre outros. 
 
 Diagnóstico laboratorial específico 
Em regiões onde ocorrem epidemias por outros 
arbovírus, com sinais e sintomas semelhantes aos 
apresentados durante a infecção pelo vírus 
chikungunya, o diagnóstico especifico é importante, 
especialmente em casos nos quais a conduta 
terapêutica deve ser diferenciada. 
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo CHIKV pode 
ser realizado de forma direta, por meio do isolamento 
viral e da pesquisa do RNA viral em diferentes amostras 
clínicas, ou de forma indireta por intermédio da 
pesquisa de anticorpos específicos. 
Para a pesquisa do RNA viral as principais técnicas 
moleculares utilizadas são o RT-PCR (Reverse-
Transcription Polymerase Chain Reaction) e o qRT-PCR 
(Real Time RT-PCR). As técnicas anteriores 
proporcionam um diagnóstico rápido e sensível, 
permitem detectar o ácido nucleico viral até, 
aproximadamente, o oitavo dia após o aparecimento 
dos sintomas, sendo que o período de maior viremia 
vai do primeiro ao quinto dia. Esta é uma ferramenta 
importante no diagnóstico precoce da infecção sem 
utilidade a partir do oitavo dia de sintomas. 
Para a pesquisa de anticorpos específicos, as principais 
técnicas disponíveis são: o EnzymeLinked 
Immunosorbent Assay (ELISA) e o teste 
imunocromatográfico do tipo Point-of-Care (POC). Os 
testes sorológicos permitem a detecção de anticorpos 
específicos do tipo IgM, que podem ser detectados a 
partir do segundo dia após o aparecimento dos 
sintomas (sendo que o período mais indicado para essa 
investigação sorológica é a partir do quinto dia) e do 
tipo IgG, a partir do sexto dia. 
 
 Conduta 
Na fase aguda, a maioria dos casos pode ser 
acompanhada ambulatorialmente, sem necessidade 
de acompanhamento diário. Os pacientes devem ser 
orientados a retornar à unidade de saúde em caso de 
persistência da febre por mais de cinco dias, 
aparecimento de sinais de gravidade ou persistência 
dos danos articulares. 
Indivíduos em maior risco (gestantes, pacientes com 
comorbidades, idosos e menores de 2 anos) 
necessitam de observação diferenciada pelo risco de 
desenvolvimento das formas graves da doença. Deve 
ser feito o acompanhamento diário até o 
desaparecimento da febre e ausência de sinais de 
gravidade (acometimento neurológico, dor torácica, 
palpitações e arritmias, dispneia, vômitos persistentes, 
sangramento de mucosas, entre outros). 
O acometimento articular causa importante 
incapacidade física e impacta negativamente 
a qualidade de vida dos pacientes. O tratamento da dor 
envolve todas as fases da doença, devendo ser efetivo 
desde os primeiros dias de sintomas. 
A dor aguda tratada de forma inadequada é uma das 
principais causas de cronificação da doença. Na 
infecção pelo CHIKV, existe a necessidade de uma 
abordagem eficaz no controle da dor visando inclusive 
diminuir o tempo de doença clínica. 
Ainda não há tratamento antiviral específico para 
chikungunya. A terapia utilizada é de suporte 
sintomático, hidratação oral (2 litros no período de 24 
horas) e repouso. Recomenda-se a utilização de 
compressas frias como medida analgésica nas 
articulações acometidas de 4 em 4 horas por 20 
minutos. Existem evidências de que o repouso é fator 
protetor para evitar evolução para fase subaguda, 
sendo de extrema importância. 
Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, 
naproxeno, diclofenaco, nimesulida, ácido 
acetilsalicílico, associações, entre outros) não devem 
ser utilizados na fase aguda da doença, devido ao risco 
de complicações renais e de sangramento. A aspirina 
também é contraindicada. 
O uso de corticoide é indicado apenas nas fases 
subaguda ou crônica, com dor moderada a intensa. A 
medicação padrão para uso oral é a prednisona. No 
tratamento da dor, a dose indicada é 0,5 mg/Kg de 
peso/dia, em dose única pela manhã. Em caso de 
remissão completa da dor, manter a dose por mais três 
a cinco dias. 
Na fase crônica o atendimento deve ser feito em 
unidade de referência com profissionais capacitados 
para atender pacientes com este perfil. Os 
medicamentos desta fase de tratamento apresentam 
efeitos adversos próprios de cada classe terapêutica e 
necessitam de monitorização clínica e 
laboratorial específica antes e durante o uso. 
 
 
2. ELUCIDAR AS POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA 
DENGUE GRAVE (FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS). 
PATOGÊNESE - FORMA GRAVE 
Qual é a patogênese da dengue grave? Conforme já 
dissemos, a dengue grave geralmente ocorre em 
pacientes que já se infectaram por algum sorotipo do 
vírus e, anos depois, voltam a se infectar por outro 
sorotipo. A chance de dengue grave é maior quando a 
segunda infecção é pelo sorotipo 2. Em termos de 
virulência, em ordem decrescente temos os sorotipos 
2, 3, 4 e 1. 
NEM SEMPRE o portador de dengue grave terá sido 
previamente infectado por algum sorotipo do DENV... 
Alguns pacientes podem evoluir de forma crítica já na 
primoinfecção, e a explicação mais provável para isso é 
a existência de predisposição genética (ex.: variantes 
do MHC classe I e do gene epsilon1 da fosfolipase C). 
Qual é a explicação deste fenômeno? 
Na primeira infecção, o sistema imune do paciente 
produz anticorpos neutralizantes contra o primeiro 
sorotipo (ex.: sorotipo 1), denominados anticorpos 
homólogos, que provavelmente permanecerão por 
toda a vida do indivíduo. Estes anticorpos também 
oferecem proteção contra outros sorotipos (imunidade 
cruzada ou heteróloga), porém de curta duração 
(meses a poucos anos). Se o mesmo indivíduo for 
infectado anos mais tarde por um sorotipo diferente 
(infecção secundária), por exemplo, o sorotipo 2, 
aqueles anticorpos não serão mais capazes de 
neutralizá-lo. Para o novo sorotipo, eles serão 
considerados anticorpos heterólogos, de caráter 
“subneutralizante”. Aí está a base para a principal 
teoria patogênica da dengue grave – a teoria de 
Halstead! 
● Teoria de Halstead: A ligação de anticorpos 
heterólogos ao novo sorotipo de vírus da dengue (sem 
neutralizá-lo) facilitaria a penetração do vírus nos 
macrófagos, por mecanismo de opsonização. Ou seja, 
uma quantidade muito maior de vírus ganharia o 
interior dos fagócitos, onde podem se proliferar em 
larga escala, aumentando a viremia e estimulando a 
produção de uma “tempestade” de citocinas (TNF-alfa, 
IL-6), além de proteases ativadoras do sistema 
complemento e tromboplastina (fator pró-coagulante). 
Linfócitos T helper CD4+ específicos para o vírus 
secretam IFN-gama, que age sobre os macrófagos 
infectados, potencializando a internalização viral e a 
expressão de moléculas do HLA classe II em sua 
membrana que, por sua vez, ativa mais linfócitos T 
helper CD4+ específicos – um mecanismo de 
retroalimentação positiva. 
Outro exemplo do efeito de anticorpos 
subneutralizantes na patogênese da dengue grave é a 
questão dos lactentes que herdam anticorpos IgG 
antidengue da mãe por via transplacentária. Como 
esses anticorpos são passivos, a tendência é haver uma 
queda progressiva ao longo dos primeiros nove meses 
de vida, passando a níveis subneutralizantes. Uma 
infecção, neste caso até pelo mesmo sorotipo, pode 
desencadear os fenômenos da teoria de Halstead. 
Vale dizer que um evento fisiopatológico adicional, 
recentemente descrito, ajudou a esclarecer ainda mais 
os fenômenos observados na dengue grave: o antígeno 
NS1, secretado em grande quantidade durante a 
infecção, bem como as próprias partículas virais 
circulantes, são capazes de neutralizar moléculas do 
glicocálix (substâncias presentes na superfície das 
células endoteliais responsáveis pela “barreira de 
permeabilidade”). Tal processo potencializa o aumento 
da permeabilidade vascular induzido pelas citocinas 
pró-inflamatórias, agravando o extravasamento de 
líquido, albumina e outras macromoléculas 
plasmáticas para fora dos vasos sanguíneos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sintomas da dengue hemorrágica são os mesmos da 
dengue clássica. A diferença é que quando a febre 
diminui, por volta do terceiro ou quarto dia surgem 
hemorragias por causa de sangramentos de vasos na 
pele e em órgãos internos. Na dengue hemorrágica, o 
quadro clínico se agrava rapidamente, apresentando 
sinais de insuficiência circulatória. Quando acaba a 
febre começam a surgir os sinais de alerta: 
 Dores abdominais fortes e contínuas 
 Vômitos persistentes 
 Pele pálida, fria e úmida. 
 Sangramento pelo nariz, boca e gengivas. 
 Manchas vermelhas na pele 
 Comportamento variando de sonolência à 
agitação 
 Confusão mental 
 Sede excessiva e boca seca 
 Dificuldade respiratória 
 Queda da pressão arterial. 
 
As manifestações hemorrágicas podem ocorrer em 5% 
a 30% dos casos. Caracterizam-se principalmente por 
gengivorragia, epistaxe ou metrorragia e petéquias de 
aparecimento entre o terceiro ou quarto dia, que 
surgem habitualmente nos pés, pernas, axilas e palato, 
podendo ser induzidas pela prova do laço. Mais 
raramente podem ocorrer hematêmese e hematúria, 
tornando-se importante a diferenciação desses casos 
com dengue clássica. Em crianças, o quadro clínico de 
dengue com manifestações hemorrágicas, com 
hematêmese e melena, pode passar despercebido. A 
convalescença pode ser prolongada por até dois 
meses, com astenia, depressão e bradicardia, 
retardando a retomada das atividades cotidianas. 
A forma hemorrágica se apresenta com febre de início 
súbito, acompanhada de vários sinais e sintomas, 
similares àqueles da dengue clássica (ver tabela). Após 
o terceiro ao oitavo dia de evolução, os sinais e 
sintomas clínicos são associados com 
hemoconcentração (extra vasamento plasmático) e 
plaquetopenia abaixo de 100.000 plaquetas/mm³, com 
sangramento espontâneo, principalmente digestivo e 
urinário. Esses pacientes devem ser acompanhados 
com maior rigor a partir do terceiro dia, pois podem 
apresentar sinais e sintomas que precedem a 
gravidade da doença, como dor abdominal contínua, 
vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, 
derrames cavitários e queda brusca da temperatura, 
levando à hipotermia, cianose, lipotimia, hipotensão 
arterial convergente, hipotensão postural, 
sangramento volumoso, agitação psicomotora, 
letargia, taquicardia, pulso fino, sudorese profusa e fria 
e com diminuição de diurese. 
Têm sido registrados, com frequência cada vez maior, 
casos de comprometimento do sistema nervoso 
central (SNC), comprometimento hepático, esplênico e 
miocardiopatia. 
As alterações hepáticas se apresentam como 
hepatomegalia, aumento das enzimas hepáticas e 
hepatite fulminante. Já foram descritas tanto em casos 
de dengue clássica como em casos de dengue 
hemorrágica (10-13). No Brasil, Souza et al. (14) 
avaliaram adultos com dengue e encontraram 63,4% 
de alteração na aspartato aminotransferase (AST) e 
45% na alanina aminotransferase (ALT), concluindo 
que a elevação das transaminases e a hepatite reativa 
são complicações comuns nos pacientes com infecção 
pelo vírus da dengue. 
O acometimento do SNC pode ocorrer durante a 
infecção aguda ou como manifestação pós-infecciosa, 
que parece ser a mais frequente. Na vigência de quadro 
agudo de dengue devemos pensar em acometimento 
do SNC diante de casos cursando com cefaleia intensa, 
vômitos, convulsão/delírio, insônia, inquietação, 
irritabilidade e depressão, acompanhados ou não de 
meningismo discreto sem alteração da consciência ou 
deficiência neurológica focal, depressão sensorial e 
distúrbios comportamentais. 
Acredita-se que este comprometimento seja mais 
consequência de reações imunológicas do que do 
envolvimento direto do vírus no tecido nervoso, ou 
seja, uma reação provocada pela infecção viral por 
dengue com subsequente inflamação perivascular, que 
poderia acarretar edema cerebral, congestão vascular, 
hemorragias focais, infiltrados linfocitários 
perivasculares, focos de desmielinização perivenosa e 
formação de imunocomplexos. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A dengue pode ser confundida com a gripe (influenza), 
com as novas arboviroses que circulam em nosso 
território (Zika e Chikungunya), leptospirose (forma 
anictérica), viroses exantemáticas (sarampo, rubéola, 
mononucleose, enterovirose), hepatites virais e 
infecções bacterianas agudas (pielonefrite, 
pneumonia, colecistite, endocardite, faringoamigdalite 
estreptocócica). Por isso, o exame físico do paciente 
com suspeita de dengue deve ser completo, para não 
omitir o diagnóstico de uma doença bacteriana que 
mereça pronto tratamento antimicrobiano. A presença 
de leucocitose significativa, especialmente com 
“desvio à esquerda”, praticamente afasta o diagnóstico 
de dengue e sugere uma doença bacteriana piogênica 
ou leptospirose. É importante, ainda, não esquecer 
duas doenças hematológicas que podem cursar com 
citopenias graves e febre: a anemia aplásica e a 
leucemia aguda. A grande pista nestes casos é a 
presença de anemia moderada a grave, achado não 
esperado na dengue. 
Como se trata de assunto“quente” para as provas de 
residência, observe nas e alguns critérios 
clinicolaboratoriais que ajudam a diferenciar a dengue 
da Zika e da Chikungunya. 
As formas graves de dengue podem ser confundidas 
com sepse bacteriana, meningococcemia, malária, 
febre amarela, febre maculosa brasileira, leptospirose, 
hantavirose, etc. Um macete em relação à 
meningococcemia é que nesta última as petéquias ou 
equimoses podem aparecer desde o primeiro dia da 
síndrome febril! Já na dengue só são vistas após o 
terceiro ou quarto dia... Um dado que fala bastante 
contra o diagnóstico de dengue é a icterícia, mais 
comum na malária, leptospirose, hepatite viral, sepse e 
febre amarela. 
 
A dengue tem amplo espectro clínico, mas as principais 
doenças a serem consideradas no diagnóstico 
diferencial, além das outras arboviroses em circulação 
(Zika, Chikungunya, oropuche, febre amarela, etc.) são: 
influenza, sarampo, rubéola, mononucleose, 
escarlatina e outras infecções virais, bacterianas e 
exantemáticas. Nos casos de dengue grave deve-se 
também fazer o diagnóstico diferencial com outras 
doenças como: meningococcemia, leptospirose, febre 
amarela, malária, hepatite infecciosa, assim como 
outras febres hemorrágicas transmitidas por 
mosquitos ou carrapatos. 
Diagnóstico laboratorial 
O diagnóstico laboratorial da dengue tem como 
principais objetivos a confirmação dos casos com 
suspeita clínica e propiciar informação epidemiológica 
adequada às autoridades sanitárias. Importante 
destacar que o manejo clínico não depende do 
diagnóstico laboratorial, sendo sua realização 
reservada a situações específicas. Os métodos 
utilizados para o diagnóstico laboratorial da dengue 
incluem a detecção do vírus ou/e de algum dos seus 
componentes (antígeno de dengue, genoma viral) ou 
provas sorológicas (pesquisa de anticorpos da classe 
IgM e IgG). O desenvolvimento recente de testes 
rápidos (point of care), uma vez que demostrem 
sensibilidade e especificidade adequadas em locais de 
alta endemicidade trará grande benefício para o 
manejo da doença. 
Após o início dos sintomas, durante a fase aguda febril, 
o diagnóstico pode ser feito por isolamento do vírus, 
detecção de RNA do DENV por reação em cadeia de 
polimerase por transcriptase reversa (RT-PCR) ou 
detecção do antígeno da proteína 1 não estrutural (NS-
1) do DENV por ensaio imunoenzimático. A detecção 
da antigenemia NS-1 é ferramenta útil para o 
diagnóstico em pacientes que se encontram nos três 
primeiros dias do início dos sintomas; seu desempenho 
é equivalente ao do RT-PCR, porém, não permite a 
identificação do sorotipo; atualmente, o Ministério da 
Saúde disponibiliza kits para o uso em amostras de 
unidades-sentinela de monitoramento do vírus da 
dengue. 
O período adequado para a realização do teste para 
isolamento viral é até o quinto dia do início dos 
sintomas. 
Na primo-infecção, a viremia ocorre desde 1 a 2 dias 
antes do início dos sintomas até 4 a 5 dias após. A 
presença de anticorpos da classe IgM pode ser 
detectada apenas a partir de 3 a 5 dias após o início dos 
sintomas, em aproximadamente 50% dos casos, 
aumentando para mais de 95% nos dias 6 a 10, 
ocorrendo então uma queda gradual nos seus títulos 
até o completo desaparecimento após 2 ou 3 meses. 
Recomenda-se, portanto, que a sorologia seja 
idealmente feita após o 6º dia de sintomas. 
Ainda na primo-infecção, observamos aumento 
gradual e lento nos títulos de IgG, que se tornam 
elevados apenas após 9 ou 10 dias do início dos 
sintomas, persistindo em títulos baixos pelo resto da 
vida do indivíduo. Nas infecções secundárias 
observamos, em geral, títulos mais baixos de IgM. 
Atenção deve ser dada à possibilidade de reações falso-
positivas para IgG em indivíduos previamente expostos 
a outros Flavivirus ou que receberam vacinas com estes 
agentes (febre amarela, encefalite japonesa, etc). 
A solicitação dos testes de isolamento viral/ sorologia 
será orientada de acordo com a situação 
epidemiológica: 
• Em períodos não-epidêmicos, solicitar o exame de 
todos os casos suspeitos; 
• Em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo 
paciente grave ou com dúvidas no diagnóstico, além de 
seguir as orientações da Vigilância Epidemiológica de 
cada região. 
Entre os achados laboratoriais inespecíficos podemos 
destacar a leucopenia, com predomínio de linfócitos e 
monócitos e presença de linfócitos atípicos, como 
achado frequente nos pacientes com dengue. Os casos 
graves podem apresentar hemoconcentração, 
plaquetopenia (muitas vezes com menos de 
100.000/mm³), além de hipoalbuminemia, elevação 
moderada das transaminases e alteração das provas de 
coagulação. 
A ultrassonografia possibilita o diagnóstico precoce de 
derrames cavitários (derrame pleural, ascite, líquido 
em espaço peri e pararrenal, efusões subcapsulares 
hepática e esplênica e derrame pericárdico), que são 
sinais de extravasamento plasmático e de gravidade 
em pacientes com dengue. Hepatomegalia, 
esplenomegalia e aumento do pâncreas podem estar 
presentes em alguns casos, além do espessamento da 
parede vesicular, usado como critério de gravidade 
para hospitalização e identificação de risco de evolução 
para choque. 
 
 
3. CARACTERIZAR OS SINAIS DE ALERTA DAS 
DOENÇAS FEBRIS AGUDAS. 
Doenças febris 
Febre é definida como a elevação da temperatura 
corporal (p. ex., > 37,8° C por via oral e > 38,2° C por via 
retal) ou uma elevação de temperatura acima da 
variação diária normal. A febre ocorre quando o 
termostato do corpo (localizado no hipotálamo) é 
redefinido em uma temperatura mais alta, 
principalmente em resposta a uma infecção. A 
elevação da temperatura corporal que não é causada 
pela redefinição da temperatura corporal no ponto de 
equilíbrio é chamada hipertermia. 
Muitos pacientes utilizam o termo febre de maneira 
vaga, geralmente querendo dizer que não sentem 
tanto calor, nem tanto frio, ou suam, mas geralmente 
não mediram de fato sua temperatura. 
Os sintomas são geralmente decorrentes da causa da 
febre, embora a própria febre possa causar calafrio, 
suores e desconforto, e fazer com que os pacientes 
tenham uma sensação de rubor e calor. 
Etiologia da febre 
Muitos distúrbios podem causar febre. São 
classificadas, de modo geral, em 
 Infecciosa (mais comum) 
 Neoplásica 
 Inflamatória (incluindo reumática, não 
reumática e relacionada com fármacos) 
A causa de uma febre aguda (duração ≤ 4 dias) em 
adultos tem alta probabilidade de ser infecciosa. 
Quando pacientes apresentam febre devido a uma 
causa não infecciosa, a febre é geralmente crônica ou 
recorrente. Além disso, um evento febril agudo isolado 
em pacientes com doença inflamatória ou neoplásica 
também tem alta probabilidade de ser infeccioso. Em 
indivíduos saudáveis, um evento febril agudo tem baixa 
probabilidade de ser uma manifestação inicial de uma 
doença crônica. 
Sinais de alerta 
Os achados a seguir são particularmente 
preocupantes: 
 Gestantes com febre 
 Temperatura > 40° C ou < 35° C 
 Uso recente de imunossupressores 
 Febre iniciada loco após viagem recente à 
lugares com doenças endêmicas, como áreas 
com histórias de Malária. 
 Inicio de febre logo após alta hospitalar, 
procedimento cirúrgico, ou outro 
procedimento médico invasivo 
 Febre durante tratamento com quimioterapia 
ou outro tratamento imunossupressor (nesses 
casos, procurar atendimento médico em caso 
de Temperatura oral maior ou igual a 38ºC por 
mais de uma hora ou imediatamente após 
alcançar 38,3ºC) 
 Febre que dura vários dias ou vai embora 
retorna depois de haver ido embora 
 Febre após picada de inseto. 
 Febre em pessoas com saúde grave como: 
diabetes, doença cardíaca, câncer, lúpus 
eritematoso sistêmico ou anemia falciforme 
 Febre associada a algum dos sintomas abaixo: 
o Rash (manchas vermelhas na pele- 
exantema petequial)