Hematologia - Doenças linfoproliferativas

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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Doenças linfoproliferativas 
Doenças linfoproliferativas 
 
Apesar do linfoma não estar nas principais estatísticas 
das neoplasias mais comuns, ela entra em diversos 
diagnósticos diferenciais de infecções crônicas e 
doenças reumatológicas. Ao se pensar em linfoma, deve-
se pensar também em tuberculose, já que é uma doença 
prevalente no Brasil; outras doenças reumatológicas 
um pouco mais raras, como sarcoidose, também devem 
ser levadas em consideração. 
 
• Existem diversos tipos de linfoma. Pode-se dividir 
em dois grandes grupos: 
1. Linfomas Hodgkin: Dentro dos linfomas Hodgkin, 
ainda existem dois grupos: 
a) Forma nodular; 
b) Forma clássica (a forma clássica se divide em 
outras 4 partes, mas não é necessário saber agora). 
 
2. Linfomas não Hodgkin: o mais prevalente. 
Didaticamente, a forma não Hodgkin é dividido em 
três formas: 
a) Linfomas indolentes (demoram de aparecer, o curso 
é mais lento. É um linfoma que não cura). O linfoma 
indolente mais comum é o linfoma folicular. 
b) Linfomas agressivos: história mais curta, 2 a 3 
meses, perda de peso. Por ser agressivo, tem uma 
relação melhor com a quimioterapia e a chance de 
cura é bem maior quando comparado com a indolente 
c) Linfomas superagressivos: apresentação clínicas de 
dias/mês. Por ser bastante agressivo, responde 
ainda melhor a quimioterapia; um grande exemplo é 
o linfoma de Burkitt. 
 
A figura acima ilustra a prevalência dos linfomas. O 
linfoma mais prevalente é o não Hodgkin, sendo que 
dentro desse grupo o mais prevalente é o difuso de 
grandes células B; esse é o linfoma agressivo mais 
comum. 
O linfoma indolente mais comum é o linfoma folicular. 
Seguindo a ordem de prevalência estão o mieloma 
múltiplo nas doenças de células plasmáticas, seguido 
pela leucemia linfocítica crônica (CLL) (está na 
classificação de linfoma não Hodgkin, porém tem uma 
apresentação leucêmica) e depois a doença de Hodgkin. 
 
(não deixou claro de qual estava falando): Normalmente 
se apresenta com linfonodomegalia (o mais visível em 
exame mais simples é o do mediastino), podendo ter 
hepato e esplenomegalia. 
Imagem 1: principal diagnóstico diferencial dessa 
adenomegalia em região cervical é a tuberculose. É a 
segunda apresentação extrapulmonar (a primeira 
apresentação da tuberculose é a pulmonar, a segunda 
– que já é a primeira extrapulmonar – é na pleura e a 
terceira é a ganglionar, chamada de escrófula, podendo 
fistulizar para o lado externo do conteúdo e ser 
eliminado) mais comum. 
Imagem 2: o presente alargamento de mediastino faz 
com que se pense naqueles 4 tumores que acontecem no 
 
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mediastino anterior: timoma, teratoma, tireoide e 
terrível linfoma (4 T’s). 
ACHADOS DO RAIO X 
(1) Essa parte branca não é para 
ser vista no Raio-X. Isso é 
chamado de alargamento do 
mediastino. (2) Aqui é normal, 
parte direita e esquerda do 
coração, aparentemente isso é 
menor que 1/3 da caixa 
torácica. Pode-se notar uma 
consolidação (3) e provavelmente, um alargamento da 
região hilar (4). O que chama mais atenção nesse raio-X 
é essa parte superior que é o mediastino anterior (3). 
Toda vez que for possível notar esse alargamento, 
quando se pensar em tumor, pensa-se naqueles “4 T’s”, 
mas lembrando que existem outras estruturas aqui, 
estruturas vasculares, então um aneurisma de aorta 
pode ocasionar esse alargamento de mediastino, alguns 
casos de megaesôfago também provocam esse achado 
da radiografia. 
Um paciente que apresente hepatoesplenomegalia, 
adenomegalia cervical e o alargamento de mediastino 
deve-se pensar em neoplasia (4Ts). 
Imagem 3: hepatoesplenomegalia. Várias patologias 
podem causar, dentre elas a tuberculose, infecções 
fúngicas (como a Histoplasmose) e leishmaniose. 
 
Nessa imagem, pode-se relacionar a maturação normal 
dos linfócitos B e T com o surgimento de suas 
respectivas neoplasias. Então, os linfócitos B e T, de 
origem da medula óssea, apresentam maturação em 
locais diferentes. Os linfócitos T, de maneira mais 
simples, quando sai da medula óssea, realiza sua 
maturação (CD4 e CD8) no timo, para eliminar os que 
são autorreativos. Depois disso, os linfócitos Naive, que 
nunca foram apresentados a nenhum tipo de antígeno, 
quando é apresentado, normalmente dentro do 
linfócito, pode apresentar, em cada etapa apresentada, 
uma neoplasia. 
Normalmente, neoplasias precursoras da medula óssea 
dão origem a leucemias agudas, mas quando esse 
linfócito sai da medula e vai para o timo temos 
leucemia/linfoma linfoblástico agudo (LLA), que é uma 
versão linfoma da leucemia aguda que se apresenta no 
timo. Quando ele está na periferia, já são linfomas mais 
característicos como o linfoma T-periférico (micose 
fungoide), que causam formação de placas na pele e na 
biópsia apresenta-se mais disseminado do que a 
Síndrome de Sézary. 
Já o linfócito B, inicia sua maturação dentro da medula 
óssea. Ao sair da medula óssea é o linfócito Naive que 
quando entra no linfonodo será apresentado e terá sua 
maturação, que acontece pela apresentação de 
antígeno, fabricação das imunoglobulinas, liberação das 
imunoglobulinas e depois o plasmócito, que fica 
liberando imunoglobulina por bastante tempo e ao sair 
do linfonodo, esse plasmócito retorna para a medula 
óssea e é desse processo que surge o mieloma múltiplo. 
Então, principalmente no linfócito B, temos que estar 
atentos a essa maturação, pois quando surge algum 
linfoma direcionado do linfócito B temos que saber qual 
o formato das células alteradas (atipia linfocitária) e 
qual o local do linfonodo está alterado, os marcadores 
celulares para que se possa nomear o linfoma. Por esse 
motivo que no linfoma, quando o paciente apresenta 
adenomegalia cervical, NÃO adianta realizar um 
aspirado ou punção, pois pode-se ver a célula atípica, 
mas não se pode caracterizar o tipo do linfoma já que 
é preciso conhecer a estrutura do linfonodo alterado. 
Então, para diagnóstico de linfoma é necessário realizar 
uma BIÓPSIA INCISIONAL (e não punção aspirado) 
para que o patologista consiga avaliar a morfologia da 
célula estranha (anatomia patológica), junto com a 
imunohistoquímica que apresentam as variáveis CDs e 
assim, então, nomear a neoplasia maligna hematológica. 
Informações relacionadas as dúvidas durante a aula 
*A quimioterapia atua no DNA, então quanto mais células 
se proliferarem mais utilização do DNA, então é mais 
fácil ter a atuação da quimioterapia em células que 
estão se proliferando mais rápido, tendo uma boa ação 
 
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da quimioterapia. O mesmo não ocorre com o indolente, 
ele é mais devagar, a divisão celular é mais lenta e, por 
esse motivo, a quimioterapia não é tão efetiva. No 
linfoma indolente, não se trata todo mundo de uma vez, 
porém, existem pacientes com linfoma indolente que 
apesar de se fazer diagnóstico, não precisa tratar, 
pois o tratamento não irá alterar a sobrevida desse 
paciente. Nos casos de quando esse paciente 
apresentar características que precisem ser tratadas, 
o aumento do volume do linfonodo, alguma alteração no 
hemograma (anemia, plaquetopenia). 
Apesar de responder melhor à quimio, o agressivo tem 
maior mortalidade, pois como ele é bem agressivo ele vai 
aumentar a carga tumoral intensamente e pode 
apresentar várias complicações. Então, linfomas 
agressivos apresentam mortalidade maior. Apesar 
disso, eles respondem melhor ao tratamento, então a 
chance de cura é maior. 
Linfoma de Hodgkin 
• Neoplasia de origem linfoide; 
• Proliferação de células neoplásicas de morfologia 
variável: células de RS; 
• Imersas em um substrato inflamatório; 
• As células neoplásicas são minoria no tecido 
tumoral; 
• O plano de fundo varia; 
• Célulade reed-sternberg: linhagem B; 
• Genótipo do EBV (vírus Epstein-Barr) é encontrado 
em > 50% dos pacientes: papel incerto na 
patogênese; 
• Doença muito estudada, de evolução previsível: 
impacto no estadiamento e prognóstico; 
• Pode surgir em qualquer idade: rara em criança; 
pico em adultos jovens e após 55 anos. 
• Sexo masculino – 2:1 
• Fatores de risco: infecção pelo EBV; predisposição 
genética? 
Linfoma de linfócitos B. Tem 
características especiais 
diferente dos linfomas não 
Hodgkin, principalmente essas 
células de Reed Stemberg (RS), 
o famoso “olho de coruja”. 
Não é patognomônico do Linfoma de Hodgkin, pois pode 
ter em alguns quadros infecciosos virais, 
principalmente o EBV. Quando se vê essa célula bi 
nuclear, com esse aspecto de olho de coruja associado 
a um fundo inflamatório, conseguimos dar o diagnóstico 
de Linfoma de Hodgkin. Também tem marcadores 
especiais (CD30 positivo, n45 positivo e CD20 
negativo). Então com esse conjunto todo, eu consigo 
fazer o diagnóstico desse linfoma. 
Mas, para dar o diagnóstico, é preciso de uma biópsia. 
Não é suficiente achar essa célula – é apenas 
sugestivo, não é patognomônico. É preciso ver o que 
acontece dentro do linfonodo e, por isso, precisamos de 
uma biópsia. Precisamos de uma análise tanto 
anatomopatológica quanto a imuno-histoquímica 
(imagens abaixo, respectivamente). 
 
Então: célula Reed Stemberg + fundo inflamatório + 
marcadores especiais = sugestivo linfoma de Hodgkin. 
Confirmação: biópsia com anatomopatológica e imuno-
histoquímica. 
Lembrando: É bem associado e descrito em EBV. Não 
necessariamente todo o paciente com Linfoma de 
Hodgkin teve infecção por EBV, mas a grande maioria 
sim. 
É um linfoma que tem um prognóstico bom, cerca de 
80-90% dos pacientes são curados com quimioterapia 
de primeira linha, independente do estágio. 
É uma doença de pacientes normalmente jovens, sexo 
masculino, com história do EBV por trás. 
Manifestações clínicas 
• Adenopatia: 
❖ Principal manifestação da doença; 
❖ Aumento assimétrico de linfonodos periféricos; 
❖ Sem dor espontânea ou à palpação; 
❖ Dor à ingestão alcoólica; 
❖ Firmes, separados, consistência de borracha; 
❖ Progressão por contiguidade no sistema linfático; 
❖ 75% - Cadeia cervical. Axilar ou inguinal; 
A principal manifestação clínica é a adenopatia e o que 
chama atenção é adenopatia que dói à ingesta alcoólica 
(não se sabe o porquê). Sua progressão é por 
 
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CONTINUIDADE, ele começa em região cervical e 
desce pelas cadeias linfonodais. Então se o paciente 
tem o Linfoma de Hodgkin, fez uma biópsia no 
abdômen, ele tem intratorácico e em região cervical, 
pois ele segue uma linha. Raramente sai desse padrão. 
• Sintomas sistêmicos (1/3 ao diagnóstico): 
❖ Febre: sintoma mais característico; 
❖ Prurido: pode ser intenso; 
❖ Perda de peso; 
❖ Sudorese; 
❖ Fraqueza, anorexia. 
Lembrando que é característico desse linfoma o 
PRURIDO, que pode estar associado a uma eosinofilia. 
Então na medicina interna, diagnóstico diferencial de 
prurido, quando não for pele e pensando em doença 
sistêmica, sempre lembrar de Linfoma de Hodgkin. 
Esse prurido pode ser em qualquer parte do corpo, 
sendo normalmente difuso. 
• OBS: Outras doenças sistêmicas que podem vir 
com prurido: doença hepática em geral, colangite 
biliar primária, doenças da tireoide (normalmente 
hipertireoidismo). 
• Esplenomegalia (50%); 
• Hepatomegalia (em torno de 10-20%) – geralmente 
por infiltrados neoplásicos. 
Achados laboratoriais 
• Anemia normo normo: infiltração da MO é 
incomum; a anemia é por conta da doença 
inflamatória. 
• Neutrofilia, eosinofilia por liberação de algumas 
citocinas; É possível que talvez a eosinofilia seja 
pelo prurido do paciente. 
• Doença avançada: linfopenia: imunidade celular; 
• Plaquetas: 
❖ Normais ou altas na fase inicial; 
❖ Baixa nas fases tardias. 
• Marcadores inflamatórios elevados: VHS, PCR e 
LDH elevado. 
Assim como foi dito do processo inflamatório dando 
anemia, alguns pacientes no linfoma de Hodigkin pode 
vir com a plaqueta aumentada – uma plaquetose 
reacional – isso acontece por conta das citocinas 
inflamatórias que podem elevar plaqueta. Se for nos 
estados mais tardios, tanto de plaquetas quanto de 
anemia, pode ser infiltração medular pelo Hodgkin, mas 
não é um acontecimento tão comum. 
Diagnóstico 
• História clínica; 
• Exame histológico do linfonodo; 
❖ Identificação da célula de RS; 
❖ Células grandes, núcleos polilobados ou 
multinicleados; 
❖ Citoplasma abundante e eosinofílico; 
❖ Olho de coruja. 
• Células de Hodgkin: 
• Plano de fundo inflamatório. 
O diagnóstico é a BIÓPSIA, do qual tem que encontrar 
a célula de Reed-Sternberg (RS) e o plano de fundo 
inflamatório. 
 
Estadiamento 
Dado o diagnóstico, tem que se fazer o estadiamento. 
Todo e qualquer linfoma (Hodgkin ou não) tem que ser 
estadiado. 
 
O estadiamento clínico é relativamente simples. 
Primeiro divide o diafragma do paciente. Considerar os 
linfonodos envolvidos acima ou abaixo do diafragma. 
• Estágio I: é quando tem o envolvimento de somente 
uma cadeia, como no exemplo, é só uma cadeia 
cervical. 
• Estágio II: Quando se tem envolvimento de outras 
cadeias, mas que sejam acima do diafragma. 
• Estágio III ou IV: Envolvimento abaixo do 
diafragma. Pode-se até ter linfoma não Hodgkin 
só em envolvimento de linfonodos intrabdominais, 
 
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mas só porque é abaixo do diafragma já é estágio 
III. 
Estágio IV: Caso tenha envolvimento de outro órgão 
(por exemplo, hepatomegalia por conta de alguma 
doença, envolvimento ósseo, envolvimento da medula 
óssea). 
Atualmente, o estágio IV é mais raro de acontecer, 
porém ainda acontece. Já ocorreu de paciente ter 
infiltrado hepático, ou seja, teve hepatomegalia e 
quando fez o diagnóstico era um linfoma, com isso, só 
pelo fato de ter tido um envolvimento hepático – 
extranodal (está fora das cadeias dos linfonodos) – foi 
classificado como estágio IV. 
❖ Números: indicando o número de cadeias 
acometidas; 
❖ B: presença de sintomas B / A: ausência de 
sintomas; 
❖ X: massa maior que 10 cm; 
❖ E: área não linfóide por contiguidade; 
❖ S:baço. 
Então os números indicam as cadeias acometidas. As 
letras associam-se ao estadiamento. 
O mais importante é o B: presença ou não se sintomas. 
O que se pede no 
estadiamento clínico 
dos linfomas em geral 
são dois exames: 
tomografia e PET- CT. 
Pode fazer somente a 
tomografia e 
normalmente o PET a gente faz uso como a 
tomografia, mas não é uma tomografia tão detalhada, 
sendo feita, mais ou menos, para identificar o local onde 
teve a marcação. 
O PET é um exame de contraste marcado, no caso é 
um açúcar. Como o linfoma é ávido por açúcar, precisa 
de energia, então esse açúcar entra no linfoma e 
quando se vai para uma câmera gama consegue ver onde 
que está essa captação maior. No final, o médico junta 
a PET com a tomografia e faz a fusão das duas imagens. 
Tudo que brilha na imagem do meio, exceto o SNC 
(porque o PET não serve para ver o linfoma de SNC, 
por o SNC é ávido por açúcar ?), conseguimos fazer o 
estadiamento clínico dessa paciente. 
Na imagem da direita, conseguimos ver que tem 
envolvimento da cadeia cervical, do mediastino, da 
região axilar da via bilateral. Provavelmente há 
envolvimento ósseo desse paciente e provavelmente tem 
alguma massa no rim. Apesar do fígado brilhar, não há 
envolvimento hepático, uma vez que, algumas áreas por 
si só tem um brilho diferente, mas não é tão intenso 
como nas outras áreas, servindo até como referência, 
para ver a intensidade desse brilho. Normalmente a 
gente vê a área do mediastino e a do fígado e se 
compara a coloração desses dois, para definir a 
intensidadedo sistema envolvido. 
LNH – Classificação 
• Evolução – História natural: 
❖ Alto grau e baixo grau. 
• Baixo grau: 
❖ Indolentes; 
❖ Boa resposta à QT. 
❖ Cura improvável: devido ao efeito sanfona (ao ser 
feito o diagnóstico, ele faz a quimioterapia e vai 
“murchar”, mas como não é tão efetivo, ele volta, 
ou seja, o efeito sanfona, faz quimio, diminui, mas 
volta depois). 
Dependendo da situação, não muda a qualidade de vida 
do paciente. Precisa saber o estadiamento clínico ... 
quando inicial, ele não tem aqueles sintomas B 
associado, talvez, valha a pena mais observar o 
paciente do que tratar. E aquele tratamento talvez 
não traga nenhum benefício, podendo trazer até 
malefícios (fazer uma neutropenia febril, anemia por 
causa da QT, precisando transfundir). 
O que é estranho é que dá o diagnóstico de uma 
neoplasia e não tratar, alguns pacientes não encaram 
isso tão bem. Por isso, deve-se conversar com o 
paciente, tentar criar aquela confiança para explicar 
essa situação: apesar de você ter um diagnóstico de 
neoplasia, neste momento não vale a pena tratar, mas 
sempre será reavaliado e aí sim, quando surgir eventos 
que valham a pena o tratamento nesse tipo de linfoma, 
aí vai ser tratado. 
• Alto grau: 
❖ Agressivos (ex: difuso de grandes células B); 
❖ Cura mais provável: Nesses linfomas agressivos NH 
têm chance de cura e é com a primeira linha, na 
primeira quimio, a chance de cura é de 60 a 80%. 
 
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Baixo grau – linfocítico de células 
pequenas 
• Mesma morfologia, imunofenótipo e citogenética 
da LLC (leucemia linfocítica crônica) 
❖ < 5.000 linfócitos B no sangue periférico; 
• Não há citopenias por envolvimento de MO; 
• Pacientes idosos – watch and wait. 
❖ Doença indolente e incurável; 
❖ Só tratar se sintomas. 
Para ver a forma leucêmica da leucemia crônica, olha 
o aumento do número de linfócitos (linfócitos maduros 
circulando): Quando for maior que 5000, isso já chama 
atenção para LLC. 
Ele também tem uma apresentação linfomatosa (não 
tem o número de linfócitos aumentado, mas há aumento 
de linfonodos): isso não chama de LLC, será chamado de 
LINFOMA LINFOCÍTICO DE PEQUENAS CÉLULAS 
→ o fundo genético é o mesmo, o tratamento é o 
mesmo, mas a apresentação clínica é diferente. 
Então, quando é leucemia, a doença está circulando no 
sangue, quando é linfoma, o problema está dentro do 
linfonodo. 
Para fazer o diagnóstico no sangue, será vista a 
quantidade de linfócitos circulando na periferia, então 
> 5000 linfócitos (a faixa de normalidade é entre 
3000 a 4000): deve ser feito imunofenotipagem, que vai 
dizer que aquela célula é da LLC, conseguindo dar o 
diagnóstico. 
Mas pode ter no hemograma um linfócito normal, e aí, 
será feito a biópsia do linfonodo. Terá os mesmos 
marcadores que seriam feitos no sangue, mas dentro 
do linfonodo, e nesse caso então, não será chamado de 
LLC e sim de LINFOMA LINFOCÍTICO DE PEQUENAS 
CÉLULAS. 
E deve ser seguido o mesmo raciocínio de ambos: 
❖ Se não tem nenhum sintoma associado → watch 
and wait. 
❖ Mas, se apresentar algum sintoma relacionado 
aquele linfoma, normalmente os sintomas B ou o 
desenvolvimento de alguma citopenia (faz uma 
anemia que relaciona ao linfoma, uma plaquetopenia 
que relaciona ao linfoma) → o paciente será 
tratado. 
A APRESENTAÇÃO CLÍNICA MAIS COMUM É 
A LLC. 
Diagnóstico de uma LLC simples, coleta o sangue para 
fazer uma imunofenotipagem (mesma coisa da imuno-
histoquímica, que é feita no tecido sólido). Enquanto que 
a imunofenotipagem é feita na parte líquida, serão 
usados marcadores nessas células e de acordo com a 
positividade dos marcadores será dado o nome da 
doença. 
Baixo grau – linfoma folicular 
• Mais comum dos de baixo grau (70%): linfoma 
indolente mais comum. A apresentação só é 
linfomatosa. 
• Responsável por 25% dos LNH; 
❖ Meia idade ou idosos (doença de idoso). 
• Evolução benigna por anos (sobrevida de 10 anos) 
❖ Adenopatia indolor. 
No estadiamento clínico, geralmente entra na categoria 
de só observar. Mas, se por um acaso ele aumenta de 
tamanho, aí sim pode-se começar a tratar o paciente. 
• Existem variantes com prognóstico ruim: 
❖ Transformação leucêmica: raramente a célula em 
vez de ficar só localizada no linfonodo, vai 
circular, no entanto, isso não é a apresentação clínica 
inicial. 
Esse paciente já é acompanhado, e na evolução natural 
do quadro da doença ele faz essa transformação 
leucêmica. 
Isso não é tão visto na área clínica, sendo mais comum 
na hematologia, pois nessa área observa-se a evolução 
natural da doença. 
• Localizada: tentar cura com RT; 
• Disseminada SINTOMÁTICA: QT (baixa chance de 
cura); 
• TCT se recidiva. 
Quando o paciente merece ser tratado, geralmente 
trata-se com quimioterapia. E a depender da idade do 
paciente, pode ser um pouco mais agressivo, optando 
pelo transplante de medula óssea autóloga, mas não 
consegue a cura desse paciente. 
O intuito desse tratamento é deixa-lo mais tempo em 
remissão, ou seja, sem aquele linfoma voltar a crescer. 
Além disso, pode-se observar e não tratar, mas se não 
 
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houver tratamento sabe-se que lá na frente volta de 
novo. 
Portanto, esses que passaram são os dois linfomas 
indolentes mais comuns. 
Alto grau – difuso de grandes células B 
• Grupo heterogêneo de doenças; 
• Linfonodopatias de evolução rápida: 
❖ Grande proliferação celular; 
• Infiltração progressiva: 
❖ SNC, MO, TGI, rins. 
No caso dos linfomas agressivos, os difusos de grandes 
células B são os mais prevalentes de todos. 
Por ser agressivo, ele pode pegar qualquer tipo de 
órgão e pode ser até isolado naquele órgão, ou seja, 
pode haver um linfoma difuso de grandes células B 
somente com envolvimento do SNC. 
 
Existem vários subtipos desse tipo de linfoma, e 
atualmente não muda o tratamento, mas futuramente, 
para cada subtipo listado acima pode haver um 
tratamento específico. 
*O de hodkin responde bem à quimio. Em torno de 80% 
vão ser curados com quimioterapia, e teoricamente 
esses 20% que não são curados pode-se fazer o 
transplante autólogo, e desses 20%, 50% ainda tem 
chance de cura. Dessa forma, a chance de cura nesse 
caso gira em torno de 90%. Linfoma Hodkin quase não 
se vê paciente internado, porque normalmente o 
pessoal da clínica dá o diagnóstico, manda para o 
ambulatório onde é iniciada a quimioterapia que 
raramente apresenta complicações, e com seis meses 
de tratamento (provavelmente fez a QT) o paciente 
fica curado. 
A depender de como seja a apresentação do Hodkin, 
a depender do tamanho da massa (chamada de massa 
bulky), que normalmente é maior do que 10cm, esse 
paciente além da quimioterapia merece fazer 
radioterapia, porque a quimioterapia talvez não vai 
pegar todo o linfoma envolvido naquele linfonodo. Você 
começa a fazer necrose de algumas células, e talvez a 
quimioterapia não consiga penetrar naquele linfonodo 
envolvido, sendo necessário complementar com a 
radioterapia. O conjunto RT + QT, apesar do paciente 
ser novo e não ter comorbidades, ao longo da evolução 
na vida dele, ele pode desenvolver comorbidades mais 
precoces, como aterosclerose acelerada, alguma 
complicação da aterosclerose em torno dos seus 50 
anos, devido ao tratamento para linfoma que ele fez 
mais atrás. 
PERGUNTA: como é o do tipo centro germinativo? 
Resposta: Divide-se o difuso e grandes células em onde 
que foi pelo menos a origem dele, chamado pela 
imunohistoquímica de centro germinativo ou não centro 
germinativo, e quando se tem algumas características 
diz-se que OAPC, ou seja, que ele foi ativado, e aí tem 
um exame que é bem mais específico, que é o genoma do 
linfoma, podendo dizer de onde ele nasceu, e aí pode-se 
utilizar algumas quimioterapias mais específicas nessespacientes; com centro germinativo geralmente o 
prognóstico é pior, mas tem surgido novas terapias alvo 
que talvez lá na frente cure um pouquinho. 
Tem uma droga relacionada a apoptose que pode usar 
talvez nesse paciente, quando é o APC tem uma droga 
chamada de (43:33) que talvez resolva. Então, várias 
coisas novas estão surgindo, e talvez linfomas com 
prognóstico pior vão melhorar ao longo do tempo. 
Dúvida: se for estágio 3 ou 4 também indica transplante 
autólogo? 
Resposta: não, apesar de ser um estágio bem avançado, 
eles podem curar com quimioterapia, mas é um paciente 
que vamos ficar mais de olho. Aquele 60% falado 
anteriormente, talvez em estágios clínicos mais 
avançados vai ser tentado primeira linha e a maioria 
deles vão ser curados. Mas com certeza tem uma chance 
maior de recair, e aí sim na recaída faz o transplante 
autólogo. Porque não tem benefício fazer o transplante 
autólogo ainda na primeira linha. Por exemplo, um 
paciente que é um estágio 3 ou 4 que fez a primeira 
linha e depois emendou com transplante autólogo, 
quando é comparado com um paciente que só fez a 
primeira linha, recaiu e fez o transplante autólogo, a 
sobrevida desses dois pacientes é a mesma. Há 
 
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exceções, tem o linfoma T que o prognóstico é tão ruim 
que vale a pena fazer o transplante na primeira linha. 
Tem os marcadores celulares. Normalmente faz isso 
através da morfológica, mas aqui a imunohistoquímica já 
pode ajudar. Normalmente é dizer se é centro 
germinativo ou não é centro germinativo, e aí é preciso 
outros marcadores para dizer que tem uma célula B 
ativada. Talvez no futuro já tenha, aliás já existe, porém 
não é prática feita por todos, porque tem algumas 
drogas que são de difícil acesso, e aí se consegue 
determinar qual a origem do linfoma, 46:20 de célula B 
talvez tenha uma terapia alvo para aquele subtipo. 
 
 
Lembrando do Hodking, através do estadiamento clínico 
era possível saber mais ou menos o prognóstico do 
paciente. I e II é uma doença localizada, III e IV é 
um estágio avançado. 
Para o difuso e de grandes células B é o mesmo 
raciocínio, mas é usado um índice prognóstico, chamado 
de IPI. 
Quanto maior o IPI, pior o prognóstico do paciente. 
Mas isso numa era pós uma droga que revolucionou o 
tratamento de linfomas B. É uma droga relativamente 
recente, usada apenas para linfócito B e que melhora 
o prognóstico de alguns pacientes. É a Rituximab. É um 
anticorpo monoclonal que é contra o CD20, é um 
marcador de célula (cortou em 47:50). Além de linfoma, 
ele pode ser usado como imunossupressor em algumas 
doenças reumatológicas, para anemia hemolítica 
autoimune, PTI, tratamento de lúpus, artrite 
reumatoide. 
Alto grau – linfoma de Burkitt 
• Agressividade clínica e histológica; 
• Forma endêmica (africana) x esporádica; 
• Forma endêmica: 
❖ Áreas de incidência de malária, infecção por EBV; 
❖ Criança com linfonodopatia volumosa (mandíbula); 
❖ Responde bem à QT – cura longo prazo incomum. 
• Forma esporádica: 
❖ Qualquer área geográfica, EBV em apenas 20%. 
O linfoma Burkitt é o linfoma mais agressivo. Dentre 
as apresentações clínicas a que será vista no nosso 
meio é a esporádica. E tem uma associação com EBV e 
HIV. 
Quanto a apresentação clínica, 
geralmente tem envolvimento 
mandibular, além dos linfonodos 
envolvidos. Lembrando que ele pode ser 
um linfoma/leucemia, ou seja, pode ser 
a apresentação só linfomatosa, mas 
também tem aquelas células na periferia. 
O prognóstico dele sem tratamento é bem reservado, 
porém responde muito bem a quimioterapia devido a 
agressividade. Em torno de 90% dos pacientes são 
curados com quimioterapia. Mas infelizmente esses 
10% que não respondem, não respondem a nada. 
Outros LNH de alto grau 
• Primária do SNC: 
❖ Raro; 
❖ Idosos e pacientes com AIDS. 
• Linfoma linfoblástico B ou T: 
❖ Crianças e adultos jovens; 
❖ Confunde-se com LLA; 
❖ Tratado da mesma forma. 
Linfomas de células T 
• Grupo raro de doenças; 
• Linfoma de células T periféricas, NE; 
• Leucemia/linfoma de células T do adulto: 
relacionada ao HTLV; 
• Linfoma T associado a enteropatia: doença celíaca. 
Mau prognóstico. 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Doenças linfoproliferativas 
De linfócito T, tem algumas apresentações clínicas 
diferentes. O mais comum é o linfócito T periférico, a 
apresentação clínica é diferente. 
Lembrando que tem uma leucemia/linfoma T do adulto 
que está associado ao HTLV. O HTLV na maioria das 
vezes são pacientes assintomáticos, mas apresentação 
clínica mais comum dele é essa leucemia/linfoma ou um 
evento neurológico que é a paraparesia espástica 
tropical. 
• Linfomas cutâneos: 
❖ Micose fungóide e síndrome de Sézary; 
❖ Diversos outros. 
• Micose fungóide: 
❖ Infiltração cutânea por pequenos linfócitos com 
núcleo cerebriforme; 
❖ Prurido intenso e lesões semelhantes a psoríase; 
❖ Acometimento progressivo de MO, linfonodos, 
fígado, baço. 
O que chama mais atenção no linfoma T é o 
envolvimento de pele. Tem a micose fungóide que é a 
infiltração daquele linfoma na pele. 
Observa-se nas fotos a apresentação clínica: manchas 
que parecem psoríase e outras lesões que não esse 
envolvimento, são acinzentadas. Na imagem da direita 
observa-se a eritrodermia difusa, é a mesma doença, 
mas com uma apresentação clínica diferente, que se 
chama Síndrome de Sezary. 
 
OBS: juntar as informações dessa aula com as 
emergências oncológicas!!