Leucemias

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INTRODUÇÃO 
▪ Cânceres do sangue (leucemias e linfomas, às vezes 
chamados de tumores líquidos) são derivados de células 
formadoras de sangue que normalmente possuem a 
capacidade de entrar na corrente sanguínea e se 
deslocar para áreas distantes; como resultado, são 
frequentemente consideradas malignas. 
 
▪ O termo leucemia designa um conjunto de cânceres que 
atingem as células brancas do sangue, que são 
produzidas pela medula óssea. 
 
▪ As leucemias são doenças malignas que se caracterizam 
pela quebra do equilíbrio da produção dos elementos do 
sangue, causada pela proliferação descontrolada de 
células. 
 
▪ A leucemia, geralmente, é de origem desconhecida. Sua 
principal característica é o acúmulo de células doentes 
na medula óssea, que substituem as células sanguíneas 
normais. 
 
▪ Nessa condição, uma célula que ainda não atingiu a 
maturidade sofre uma mutação genética que a 
transforma em uma célula cancerosa ou leucêmica, 
como pode ser chamada. 
 
▪ Essa célula anormal, além de não funcionar de maneira 
adequada, multiplica-se mais rápido e morre menos do 
que as células normais, fazendo com que as células 
saudáveis da medula sejam progressivamente 
substituídas. 
 
▪ Dessa forma, além de perderem a função de defesa do 
organismo, os leucócitos doentes produzidos 
descontroladamente reduzem o espaço na medula 
óssea para a fabricação das outras células que 
compõem o sangue. 
 
▪ Adicionalmente, os glóbulos brancos não se 
desenvolvem por completo e caem na corrente 
sanguínea antes de estarem preparados, não exercendo 
assim as suas funções corretamente. 
 
▪ Esses leucócitos anormais que atingem a corrente 
sanguínea podem também invadir outros órgãos, tais 
como fígado, baço, linfonodos, rins e cérebro. 
 
 
TUTORIA 1 
MÓDULO 1 
OBJETIVO 1 
CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 
(MIELÓIDES, LINFOIDES, COM DIFERENCIAÇÃO LINFOIDE E 
MIELÓIDE). 
▪ As leucemias são classificadas de acordo com o tipo de 
leucócitos que afetam. Baseando-se nesse critério, 
temos dois grandes grupos de leucemias, separados 
segundo a linhagem de células brancas acometida. 
 
▪ Uma leucemia é chamada linfocítica, linfoblástica ou 
linfoide quando atinge as células linfoides, isto é, 
aquelas derivadas do precursor linfoide (células NK, 
linfócitos T, linfócitos B e plasmócitos). 
 
▪ Quando uma leucemia é classificada como mieloide ou 
mioloblástica, significa que as células alteradas são as 
mieloides, derivadas do precursor mieloide (mastócitos, 
basófilos, neutrófilos, eosinófilos e monócitos). 
 
▪ Além disso, as leucemias podem também se apresentar 
de duas outras maneiras distintas, diferindo agora em 
relação não mais ao tipo celular acometido, mas sim 
quanto a velocidade de reprodução celular e da 
evolução da doença. 
 
▪ Nas leucemias agudas observamos o rápido crescimento 
de células imaturas, que não desempenham seu papel 
como deveriam e que se multiplicam aceleradamente. 
 
▪ Nas leucemias crônicas há um aumento de células 
maduras, porém anormais. Elas se reproduzem de 
forma um pouco mais lenta e podem ter mantidas 
algumas de suas funções. 
 
▪ Existem mais de 12 tipos de leucemias, mas que podem 
ser agrupados em quatro grupos primários, conforme a 
classificação discutida: 
o leucemia mieloide aguda (LMA); 
o leucemia mieloide crônica (LMC); 
o leucemia linfocítica aguda (LLA) e leucemia 
linfocítica crônica (CLL). 
 
 
 
▪ No Brasil, atualmente a leucemia é o 9º câncer mais 
comum entre os homens e o 11º entre as mulheres. 
Segundo o Atlas de Mortalidade por Câncer de 2015, 
houve 6.837 mortes por leucemias, sendo 3.692 de 
homens e 3.145 de mulheres. 
 
▪ Em 2020, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima o 
surgimento de 10.810 novos casos, sendo dentre eles de 
5.920 do sexo masculino e 4.980 do sexo feminino. 
 
 
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC) 
▪ A leucemia mieloide crônica é uma doença clonal da 
célula progenitora hematopoiética. Nessa doença, há a 
multiplicação excessiva de células precursoras da 
linhagem mieloide sanguínea, sendo que a 
transformação maligna ocorre nas células mais 
maduras. 
O CROMOSSOMO PH 
▪ Diferentemente dos outros tipos de leucemias, em que 
a etiologia costuma ser desconhecida, nos pacientes 
com LMC é possível identificar a presença de uma 
mutação genética bem definida, conhecida como 
cromossomo Philadelphia (Ph). 
 
▪ Trata--se de uma translocação entre os cromossomos 9 
e 22, nas localizações q34 e p11, representada por 
t(9;22) (q34; p11). 
 
▪ Essa fusão de genes dá origem a um gene híbrido, 
chamado BCR-ABL, que irá definir a transcrição de uma 
proteína com alta atividade de tirosina quinase. 
 
▪ Essa atividade enzimática está envolvida com a 
regulação da proliferação celular. 
 
▪ Dessa forma, quando há essa mutação genética, 
observamos a alteração nessa regulação, fazendo com 
que as células se proliferem desgovernadamente. 
 
 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 
▪ As leucemias mieloides agudas são um grupo 
heterogêneo de doenças clonais, em que há 
proliferação anormal de progenitores hematopoiéticos 
da linhagem mieloide. 
 
▪ Essas células produzidas excessivamente, além de se 
acumularem na medula óssea prejudicando a produção 
normal dos outros tipos celulares, podem se infiltrar em 
outros tecidos, comprometendo assim a função de 
alguns órgãos. 
 
▪ Por se tratar de uma leucemia aguda, sabemos que as 
células alteradas são ainda muito imaturas e, portanto, 
incapazes de realizarem a sua função de defesa do 
organismo. 
 
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) 
▪ A LLC tem origem nas células linfoides maduras, que 
passam a se multiplicar descontroladamente. 
 
▪ Essas células linfoides alteradas em excesso ocupam a 
medula óssea, prejudicando a produção de tipos 
celulares normais e, além disso, podem se infiltrar em 
órgãos linfoides, como o baço e os linfonodos. 
 
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) 
▪ A leucemia linfoide aguda é uma doença que decorre da 
proliferação clonal de precursores linfoides anormais na 
medula óssea. 
 
▪ Sua etiologia é desconhecida, apesar de haver suspeitas 
de que fatores genéticos influenciam no seu 
desenvolvimento. 
 
▪ Na LLA, são os linfoblastos (células muito jovens da 
linhagem linfoide) que param de funcionar 
corretamente e começam a multiplicar-se 
descontroladamente na medula óssea. A evolução da 
doença ocorre de maneira bastante rápida. 
 
 
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC) 
▪ Epidemiologia A ocorrência de LMC corresponde à 14% 
da ocorrência de todas as leucemias. No Brasil, observa-
se a incidência de 1,6 casos a cada 100 mil habitantes, 
por ano. 
 
▪ É uma doença que costuma acometer adultos mais 
velhos, por volta dos 50 ou 60 anos, sendo apenas 4% 
dos pacientes crianças. É observada uma discreta 
predominância de casos no sexo masculino. 
 
▪ O único fator de risco bem conhecido para o 
aparecimento da mutação –cromossomo Ph –, e 
portanto, da doença é a exposição à radiação ionizante 
(raios X e gama). 
 
▪ Normalmente ela é proveniente de procedimentos 
médicos e o risco oferecido depende da dose, da 
exposição e da idade do paciente. 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ O quadro clínico da LMC é caracterizado por uma 
hiperplasia mieloide acompanhada de leucocitose, 
neutrofilia e basofilia. 
 
▪ É muito comum também a presença de esplenomegalia, 
observada em mais de 80% dos casos. A história natural 
da doença é dividida em três fases: fase crônica, fase 
acelerada e crise blástica. 
 
▪ A FASE CRÔNICA costuma ser pouco sintomática e 
geralmente tem duração de 3 a 5 anos. 
 
▪ NA FASE ACELERADA, há o aparecimento de mais 
sintomas e observa-se a duração de alguns meses. Por 
fim, na crise blástica a doença passa a se comportar 
como uma leucemia aguda, porém com quadro clínico 
mais grave do que o observado quando a doença já tem 
inícioagudamente, como é o caso da LMA. Essa fase é 
considerada fatal e, algumas vezes, pode ser alcançada 
sem que o paciente passe pela fase acelerada. 
 
▪ NA FASE CRÔNICA, o paciente pode estar 
assintomático ou apresentar poucos sintomas. Quando 
os sintomas se manifestam, eles costumam aparecer 
sob a forma de fadiga, perda de peso, sudorese, febre e 
palidez, devido à anemia associada. Além disso, a 
maioria dos pacientes apresenta esplenomegalia 
importante. 
 
▪ A intensidade dos sintomas está relacionada ao grau de 
leucocitose no sangue periférico, observado no 
hemograma, e à presença de organomegalias. 
 
▪ NA FASE ACELERADA, observamos aumento da 
esplenomegalia e também da basofilia e da quantidade 
de blastos circulantes. Além disso, um fato muito 
importante que é observado e que marca a transição da 
fase crônica para a fase acelerada é o surgimento de 
resistência à terapêutica citorredutora, que é o 
tratamento utilizado inicialmente, como veremos à 
frente. Nessa fase, os pacientes ainda podem estar 
assintomáticos ou então começar a apresentar febre, 
sudorese noturna, perda ponderal e dores ósseas. 
 
▪ NA CRISE BLÁSTICA, observamos blastos maiores que 
20% na medula óssea ou no sangue periférico. Nesse 
momento, é comum que o paciente manifeste febre, 
sudorese noturna, anorexia, perda ponderal acentuada 
e dores ósseas. 
o Além disso, há piora na esplenomegalia e pode 
haver infiltração extramedular dos blastos, 
podendo acometer a pele, linfonodos, os ossos e o 
sistema nervoso central, causando sintomas. Uma 
vez atingida essa fase, a sobrevida sem tratamento 
adequado costuma ser de 3 a 6 meses. 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ Muitas vezes o diagnóstico da LMC é feito em pacientes 
assintomáticos, na fase crônica da doença, por meio da 
OBJETIVO 2 
DISCUTIR EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO 
CLÍNICO E CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS, EXAMES 
COMPLEMENTARES E O ESTADIAMENTO. 
realização de exames de rotina. Nesses casos, costuma-
se encontrar no hemograma uma leucocitose com 
presença de células em todas as fases de maturação. 
 
▪ O hemograma dos pacientes na fase crônica da doença 
costuma mostrar leucocitose, de normalmente 25.000 a 
400.000 células por microlitro, podendo ser maior em 
alguns casos. 
 
▪ O hemograma também descreve a presença de todas as 
células do processo da formação celular, ou seja, há 
granulócitos em todas as fases de maturação. Há um 
predomínio de mielócitos e pode também haver uma 
basofilia associada. 
 
▪ Também na fase crônica, é comum observar a existência 
de anemia normocítica e normocrômica, assim como na 
maioria das doenças hematológicas malignas. As 
plaquetas podem estar normais ou aumentadas. Por 
fim, também há aumento da desidrogenase láctica 
(DHL) e do ácido úrico. 
 
▪ Quando realizado o mielograma para confirmação do 
diagnóstico, observamos na medula óssea de um 
paciente em fase crônica uma hiperplasia granulocítica 
de morfologia normal. Há presença de blastos, porém 
menor que 10% (encontramos mais de 20% de blastos 
na leucemia mieloide aguda). 
 
▪ Por fim, pode também ser observada, em alguns casos, 
uma monocitose absoluta. Na fase acelerada, podemos 
encontrar no hemograma uma trombocitose, que pode 
evoluir para uma trombocitopenia. Também pode haver 
evolução da doença com um quadro de mielofibrose. É 
importante lembrar que as células mudam conforme o 
avanço da doença, havendo uma evolução clonal 
genética. 
 
▪ Na crise blástica, encontramos no hemograma uma 
leucocitose neutrofílica, com presença de células 
mieloides em várias fases de maturação. Também há, 
principalmente, basofilia. Além disso, é necessário 
realizar testes citogenéticos para pesquisar a presença 
do cromossomo Philadelphia que, além de ser um 
marcador da doença, é um marcador prognóstico da 
evolução do tratamento da doença. Fora isso, pode ser 
feita a pesquisa do gene BCR-ABL por meio de PCR. 
 
TRATAMENTO 
▪ Todos os pacientes diagnosticados com LMC podem 
fazer uso de agentes citostáticos, como a hidroxiureia 
ou o bussulfano. Esse é um tratamento paliativo para a 
doença, uma vez que proporciona apenas uma resposta 
hematológica de melhora do hemograma e diminuição 
de sintomas, mas que não apresenta benefícios para a 
sobrevida do paciente. 
 
▪ O alfa-interferon era a medicação mais utilizada 
antigamente. Ele promove uma remissão hematológica 
completa em até 90% dos pacientes, melhorando a LMC 
por um mecanismo ainda desconhecido. Contudo, ele 
deve ser aplicado por via subcutânea e ocasiona 
frequentes efeitos colaterais e, por isso, atualmente é 
raramente usado. 
 
▪ Dessa forma, as drogas de escolha mais atuais para o 
tratamento da LMC são os inibidores de tirosina-
quinases. Essas medicações agem justamente onde a 
LMC causa mais problemas, uma vez que a doença é 
caracterizada pela multiplicação celular alterada por 
uma proteína tirosina quinase, codificada pelo gene 
BCR-ABL. A medicação de primeira escolha é o mesilato 
de imatinibe, um inibidor específico da fosforilação da 
tirosina- -quinase produzida pelo BCR-ABL. Ele induz 
uma resposta hematológica de maneira rápida e 
completa, sendo o tratamento inicial de escolha para 
LMC recém-diagnosticada. 
 
▪ Como efeitos colaterais, essa droga pode ocasionar 
náuseas, diarreia, erupções cutâneas, câimbras e 
alterações transitórias das transaminases. Na fase 
crônica, o mesilato de imantinibe é administrado por via 
oral, na dose de 400mg/dia. C 
 
▪ aso o paciente esteja na fase acelerada da doença, 
administra-se a dose de 600mg/dia, sendo possível 
alcançar respostas em 25% dos casos, porém os 
resultados são inferiores aos encontrados quando a 
droga é utilizada em pacientes na fase crônica. 
 
▪ Por fim, se o paciente já se encontra na fase blástica, a 
administração do medicamento apresenta somente 
resultados parciais e de curta duração. Nesse estágio, o 
medicamento costuma ser utilizado antes de o paciente 
receber um transplante de medula óssea, que será o 
que de fato irá ajudar nessa fase. 
 
▪ Caso o mesilato de imatinibe falhe, temos outras opções 
de medicamentos, chamadas de inibidores de tirosina-
quinase de 2ª geração. Entre eles temos o desatinibe e 
o nilotinibe. 
 
▪ O desatinibe é utilizado pela via oral, com administração 
de 100mg/ dia na fase crônica e de 140mg/dia na fase 
avançada. Como efeitos colaterais, podemos observar 
retenção de fluidos, derrame pleural, diarreia, 
sangramentos, prolongamento do intervalo QT e 
toxicidade hematológica. 
 
▪ O nilotinibe é administrado por via oral, em forma de 
comprimido de 400mg, que deve ser tomado de 12 em 
12 horas, próximo às refeições. Seus principais efeitos 
colaterais são toxicidade hematológica, aparecimento 
de rash cutâneo, náuseas, prurido, prolongamento do 
intervalo QT e hiperglicemia. 
 
▪ Caso nenhum dos medicamentos funcione, é necessário 
realizar o transplante de medula óssea alogênico. Esse é 
o método mais eficaz na indução das remissões 
citogenética e molecular completas, além de ser a única 
forma curativa do tratamento da doença, curando 70% 
dos pacientes. Entretanto, apesar disso, a realização do 
transplante apresenta uma alta taxa de mortalidade, de 
cerca de 15 a 20%. Frente a isso, a realização de 
transplantes é reservada apenas aos pacientes que 
apresentam falha no tratamento com uso dos inibidores 
da tirosina quinase. 
 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ A LMA é o tipo leucêmico mais comum do adulto, 
correspondendo a 90% dos casos de leucemia. Pode 
acometer também crianças, representando 15% das 
leucemias em crianças menores de 10 anos. 
 
▪ No Brasil, tem-se uma estimativa de incidência de 1,11 
caso de LMA a cada 100 mil habitantes. Etiologia A causa 
da LMA não é conhecida, mas sabe-se de alguns fatores 
predisponentes a uma chance mais elevada dodesenvolvimento da doença. 
 
▪ Entre eles, temos a exposição à radiação ionizante e a 
derivados de benzeno. A radiação ionizante a que se 
pode ser exposto costuma ser proveniente de 
procedimentos médicos, sob a forma de raios X e raios 
gama. Já os derivados de benzeno são encontrados na 
gasolina, além de serem amplamente utilizados na 
indústria química. 
 
▪ Sabe-se que a LMA é resultado de inúmeras alterações 
genéticas que se relacionam de forma acumulativa. 
Quando as mutações acabam por afetar genes que 
codificam fatores de transcrição importantes para a 
hematopoiese, pode haver descontrole desse processo, 
gerando uma LMA. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ O quadro clínico da LMA incluirá sintomas decorrentes 
da falência da medula óssea em produzir os elementos 
sanguíneos. Assim, é comum observar quadros típicos 
de anemia, que incluem fadiga, palidez cutâneo-mucosa 
e fraqueza. 
 
▪ O paciente também pode apresentar leucopenia, que 
faz com que haja predisposição a infecções e a quadros 
de febre, tanto pela própria leucemia ou em decorrência 
dos quadros infecciosos. 
 
▪ Por fim, os pacientes podem sofrer de sangramentos, 
com a ocorrência de hemorragias, epistaxe e o 
aparecimento de petéquias. 
 
▪ Esses sintomas se relacionam à gravidade da 
trombocitopenia encontrada no paciente. Além disso, 
os pacientes podem apresentar quadro de coagulação 
intravascular disseminado, sobretudo aqueles que 
possuem o subtipo M3 de LMA (leucemia 
promielocítica), que será descrita à frente. 
 
▪ Pela infiltração de células anormais em tecidos, 
podemos encontrar nos pacientes com LMA casos de 
hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia, de 
hipertrofia de gengiva e de dor óssea, além da presença 
eventual de sarcomas granulocíticos (tumores 
extramedulares, localizados em ossos, no periósteo, em 
linfonodos, na pele e em tecidos moles). 
 
▪ Alguns sintomas indicam o acometimento do sistema 
nervoso central. Entre eles, podemos observar a 
ocorrência de cefaleia, de convulsões e de alterações 
visuais. 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ Nos exames laboratoriais de um paciente com LMA, 
podemos encontrar contagens hematológicas muito 
variadas. Na maioria dos casos, cerca de 50%, o paciente 
apresenta leucocitose com frequente presença de 
mieloblastos. 
 
▪ Em adição, encontra-se uma anemia normocítica e 
normocrômica. Além disso, pode haver alterações da 
homeostasia, principalmente na leucemia 
promielocítica (subtipo M3). Nesses casos, há consumo 
de fatores plasmáticos (podendo resultar em quadro de 
coagulação intravascular disseminada), aumento do 
tempo nas provas de coagulação (TT, TP e TTPa), 
hipofibrinogenemia, aumento dos produtos de 
degradação da fibrina e aumento de D-dímero. 
▪ No mielograma, encontra-se mais de 20% de 
mieloblastos e diminuição de células das outras 
linhagens (menor número de hemácias, plaquetas e 
leucócitos normais sendo produzidos). Em alguns casos, 
há atipias e displasias das células. 
 
▪ De forma simplificada, o diagnóstico de LMA é dado 
quando é encontrado mais de 20% de mieloblastos 
leucêmicos no sangue periférico ou no mielograma, A 
definição desses blastos como blastos da LMA pode ser 
feita de várias formas. 
 
▪ Uma delas é pela análise da morfologia celular ao 
microscópio, método que depende da análise de um 
examinador competente e que, portanto, está sujeito a 
erro. Um achado patognomônico da LMA é a 
visualização de Bastones de Auer, vistos como pequenas 
linhas dentro do citoplasma celular. 
 
 
 
▪ Outros métodos, mais modernos, utilizados para a 
definição dos tipos de leucemias mieloides agudas são a 
imunofenotipagem e a citogenética. 
 
▪ A imunofenotipagem é um teste sensível, que possibilita 
a determinação do tipo e da origem celular, através de 
marcadores. 
 
▪ A citogenética é usada não somente com fins 
diagnósticos, mas também como forma de definição de 
prognóstico. Por meio desta técnica, a depender das 
alterações celulares encontradas, é possível saber se a 
doença tende a evoluir de forma mais ou menos 
agressiva e, com essa informação, pode-se optar por 
tratamentos diferenciados quando a forma da doença é 
mais propensa a recidivas ou quando costuma não 
responder ao tratamento padrão. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
▪ As leucemias mieloides agudas podem ser classificadas 
pela FAB, a classificação Franco-Américo-Britânica, que 
foi criada em 1976. Ela leva em conta a morfologia 
celular, a histoquímica e a imunofenotipagem, mas não 
incorpora achados citogenéticos e moleculares. Nessa 
classificação, as leucemias são divididas em subtipos de 
M0 até M7: 
 
▪ M0: Leucemia mieloide aguda indiferenciada; 
▪ M1: Leucemia mieloide aguda com maturação celular 
mínima. 
▪ M2: Leucemia mieloide aguda com maturação; 
▪ M3: Leucemia promielocítica aguda (LPA); 
▪ M4: Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA); 
o M4 eos: Leucemia mielomonocítica aguda com 
eosinofilia; 
▪ M5: Leucemia monocítica aguda; 
▪ M6: Leucemia eritroide aguda; 
▪ M7: Leucemia megacarioblástica aguda; 
 
▪ Em 2016, a OMS fez uma nova classificação, incluindo as 
alterações citogenéticas e moleculares. Nessa 
atualização, há divisão das leucemias em sete categorias 
principais – listadas a seguir –, com subcategorias: 
o Leucemia mieloide aguda com anormalidades 
genéticas. 
o Leucemia mieloide aguda com alterações 
relacionadas à mielodisplasia; 
o Leucemia mieloide aguda relacionada à 
quimioterapia ou radioterapia prévia; 
o Leucemia mieloide aguda não especificada; 
o Sarcoma mieloide ou sarcoma granulocítico ou 
cloroma; 
o Proliferações mieloides relacionadas com a 
síndrome de Down; 
o Leucemias agudas indiferenciadas e bifenotípica. 
 
▪ É importante conhecer as alterações genéticas mais 
frequentes que influenciam as classificações. Entre elas 
temos as mutações NPM1 e CEBPA, as duplicações 
internas em Tandem do gene FLT3, duplicações parciais 
em Tandem do gene MLL e a hiperextensão do gene 
BAALC. 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
▪ As LMA são doenças multifatoriais, isto é, tanto fatores 
ambientais quanto fatores genéticos influenciam no seu 
desenvolvimento. 
 
▪ Frente a isso, diversos fatores precisam ser levados em 
conta para a análise do provável prognóstico de cada 
manifestação da doença, além de serem importantes no 
momento de escolha da melhor terapêutica para cada 
caso. 
 
▪ Características do paciente, tais com a sua condição de 
saúde, devem ser levadas em conta na escolha do 
tratamento, analisando, por exemplo, se o paciente 
pode ser submetido a uma quimioterapia ou a um 
transplante de medula óssea. 
 
▪ Características genéticas na doença precisam também 
ser analisadas, principalmente no que diz respeito à 
resistência à terapia. A idade avançada, acima de 60 
anos, é um fator de mau prognóstico. Ela se relaciona de 
maneira inversa à sobrevida global, isto é, quando maior 
a idade, menor é o tempo de sobrevida esperado para o 
paciente. Isso está intimamente relacionado ao maior 
número de comorbidades existentes na velhice, além de 
mais mutações terem sido acumuladas ao longo do 
tempo de vida do paciente. 
 
▪ A baixa contagem de leucócitos ao diagnóstico é um 
outro fator prognóstico importante. Quanto maior é o 
número de leucócitos acima do nível normal, pior é o 
prognóstico do paciente. 
 
▪ Em adição, o prognóstico também é mais negativo 
quando a doença evoluiu a partir de uma síndrome 
mielodisplásica preexistente e quando o paciente já fez 
uso de terapia citotóxica anteriormente. 
 
▪ Alteração cariotípica é um sinal de mau prognóstico 
independente, isto é, independentemente da existência 
de outras comorbidades, da idade e das condições de 
saúde do paciente, a presença de alterações do 
cariótipo é por si só um mau sinal. 
 
▪ A partir da análise do cariótipo do paciente é possível 
prever a sobrevida global, o risco derecaída e a resposta 
ao tratamento, por exemplo: frente a um cariótipo 
favorável, pode-se definir que o paciente pode ser 
submetido à quimioterapia, sabendo que em 60% dos 
casos a sobrevida global é de 5 anos e que há remissão 
completa da doença em 90% das vezes. Por outro lado, 
se o cariótipo for sugestivo de um prognóstico adverso, 
recomenda-se o transplante de medula óssea alogênico 
frente à primeira remissão do paciente e, mesmo assim, 
a sobrevida global estimada atinge os 5 anos em apenas 
12% dos casos. 
 
TRATAMENTO 
▪ O tratamento da LMA é feito pelo uso de 
quimioterapias. Primeiramente, é realizada a indução 
da remissão. 
 
▪ Essa etapa é feita em um ou dois ciclos de um esquema 
quimioterápico chamado de 3+7, isto é, por 3 dias é 
usado um agente antracíclico, seguido por 7 dias de uso 
de citarabina. 
 
▪ Posteriormente, é feita a etapa de consolidação da 
remissão. Ela é composta por 2 a 4 ciclos de citarabina 
em altas doses ou pelo transplante de medula óssea 
alogênico caso haja fatores de mau prognóstico, falha 
na indução, fator de risco intermediário ou cariótipo 
adverso. 
 
▪ É preciso cuidado em pacientes idosos, uma vez que 
possuem mais complicações clínicas e sofrem maiores 
efeitos da toxicidade do tratamento, nesses casos, a 
fase de consolidação da remissão deve ser feita com 
intensidade reduzida, a fim de manter uma qualidade de 
vida para o paciente. 
 
▪ Também para os pacientes idosos, a indicação de 
transplante de medula óssea é controversa, uma vez 
que os resultados para esse grupo são inferiores aos 
observados nos mais jovens. 
 
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ A LLC é a mais comum dentre as doenças 
linfoproliferativas crônicas. Ela corresponde a 30% dos 
casos de leucemias. 
 
▪ Anualmente, a incidência é de 2 a 6 casos a cada 100 mil 
habitantes, sendo que a incidência é mais alta quando 
maior a faixa etária analisada. 
 
▪ Costuma acometer pacientes idosos, por volta da faixa 
etária dos 65 anos, sendo que somente 10% dos casos 
são de pacientes com menos de 50 anos. 
 
▪ A doença é mais prevalente no sexo masculino, em uma 
proporção de dois homens afetados a cada paciente 
mulher. 
 
▪ Apesar da etiologia da doença ser desconhecida, supõe-
se, pela observação de casos familiares de LLC, que 
exista algum tipo de predisposição genética para o seu 
desenvolvimento. Além disso, é sabido que a exposição 
a agentes químicos e derivados do petróleo, como o 
benzeno e seus derivados, é um fator de risco para o 
desenvolvimento da doença. 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ A maioria dos pacientes com LLC é totalmente 
assintomática, sendo a doença eventualmente 
descoberta em exames de rotina, por achado de 
linfocitose importante em hemograma de rotina, o que 
leva a uma investigação mais apurada. 
 
▪ Quando o paciente apresenta sintomas, os mais comuns 
de serem encontrados são: linfadenopatia generalizada, 
perda de peso e queixas de cansaço decorrente de 
anemia. 
 
▪ A linfadenopatia caracteriza-se pela presença de 
pequenos linfonodos palpáveis (em alguns casos podem 
ser maiores), de consistência fibroelástica, móveis e 
indolores, sem sinais flogísticos. 
 
▪ A presença de hepatomegalia é observada em cerca de 
50% dos pacientes, assim como esplenomegalia não 
volumosa, isto é, o baço encontra-se apenas 
discretamente aumentado. 
 
▪ Pode haver também infiltração leucêmica em outros 
órgãos, como nas tonsilas, nas meninges e na pele. 
 
▪ Os pacientes com LLC cursam com anemia, porém 
raramente de grande intensidade. Pode haver quadro 
de surgimento de petéquias e equimoses devido à 
plaquetopenia, apesar de ser um cenário mais raro. 
 
▪ Por fim, as infecções bacterianas, como pneumonias, 
são frequentes devido ao desequilíbrio da imunidade 
provocado pela produção de linfócitos anormais e à 
neutropenia frequentemente observada. 
 
▪ Os pacientes com LLC frequentemente apresentam 
quadros autoimunes associados. Cerca de 10 a 25% 
cursam com anemia hemolítica autoimune, 2% estão 
associados a quadros de trombocitopenia imune, 60% 
dos pacientes apresentam hipogamaglobulinemia e em 
5% dos casos há hipergamaglobulinemia monoclonal. 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ No hemograma de um paciente com LLC encontramos 
linfocitose persistente, com mais de 5.000 células por 
microlitro por mais de três meses (exclui-se a 
possibilidade de quadro infeccioso). 
 
▪ Além disso, aproximadamente 20% dos pacientes 
também apresentam quadro de anemia ou de 
trombocitopenia. 
 
▪ O diagnóstico é feito pela análise das características 
morfológicas das células presentes no sangue periférico 
e pela realização de mielograma, para análise das 
células em esfregaço da medula óssea. 
▪ Em alguns casos, pode ser necessária a análise 
histológica da medula óssea, dos gânglios linfáticos ou 
do baço. 
 
▪ Além disso, pode-se fazer a complementação do 
diagnóstico com estudos citogenéticos e de biologia 
molecular que, além da função diagnóstica, auxiliam na 
definição do prognóstico da doença. Para a definição d 
 
▪ o diagnóstico de LLC são verificados alguns critérios. O 
paciente deve possuir leucocitose acima de 5.000 
linfócitos B por microlitro, deve haver predomínio de 
linfócitos pequenos e maduros e a imunofenotipagem 
deve ser característica de LLC. 
 
▪ Em alguns casos, quando é realizado o mielograma, 
deve-se encontrar infiltração de medula óssea por 
linfócitos maduros maior que 30%. 
 
▪ Em 80% dos pacientes com LLC estão presentes 
anormalidades citogenéticas. Para avaliá-las, realiza-se 
um exame chamado FISH. Nele, podemos encontrar a 
deleção do 13q em 50% dos pacientes, a deleção do 11q 
em 23%, a trissomia do cromossomo 12 em 20%, a 
deleção do 17p em 14% e o 14q32 em 28% dos casos. 
 
ESTADIAMENTO 
▪ Para realizar o estadiamento da doença, leva-se em 
conta características clínicas e hematológicas. Existem 
dois sistemas principais que são utilizados para a 
classificação: o sistema de Rai e o sistema de Binet. 
 
▪ O sistema de Rai, desenvolvido em 1975, divide o 
estadiamento em 5 categorias, de 0 a 4: 
 
▪ ESTÁGIO 0: Observa-se linfocitose no sangue e medula 
óssea com 40% ou mais de células infiltradas. Há 
sobrevida mediana de mais de 150 meses. 
 
▪ ESTÁGIO I: Há linfocitose com linfadenopatia 
localizada ou generalizada. A sobrevida mediana é de 
aproximadamente 101 meses. 
 
▪ ESTÁGIO I I : Além da linfocitose, há esplenomegalia 
e/ou hepatomegalia. A sobrevida costuma ser de 71 
meses. 
 
▪ ESTÁGIO II I : Há linfocitose e anemia (hemoglobina 
abaixo de 11g/ dL independentemente do sexo). 
Sobrevida de 19 meses. 
 
▪ ESTÁGIO IV: Há linfocitose com trombocitopenia. A 
sobrevida mediana também é de 19 meses. 
 
▪ Em 1987 a classificação de Rai foi modificada, dividindo 
os estágios em três níveis de risco: 
 
▪ RISCO BAIXO: Quando há somente linfocitose no 
sangue e na medula óssea. A sobrevida é de mais de 10 
anos. 
 
▪ RISCO INTERMEDIÁRIO: A linfocitose é 
acompanhada por linfadenomegalia e por 
esplenomegalia, com ou sem hepatomegalia. A 
sobrevida mediana é de aproximadamente 7 anos. 
 
▪ RISCO ALTO: Há linfocitose, anemia e 
trombocitopenia. A sobrevida costuma ser de 2 anos. • 
 
▪ O estadiamento de Binet, criado em 1981, divide as 
categorias em três estágios, A, B e C: 
 
▪ ESTÁGIO A: Quando o paciente possui menos de 3 
áreas de envolvimento linfoide, na ausência de anemia 
ou trombocitopenia. A sobrevida mediana costuma ser 
maior de 10 anos. 
 
▪ ESTÁGIO B: Quando há 3 ou mais áreas de 
envolvimento linfoide, porém na ausência de anemia ou 
trombocitopenia. A sobrevida é de aproximadamente 7 
anos. 
 
▪ ESTÁGIO C: Quando os níveis de hemoglobina estão 
menores que 10g/dL ou as plaquetas estão abaixo de 
100.000 por microlitro. A sobrevida mediana é de 2 
anos. 
 
FATORES PROGNÓSTICOS▪ O prognóstico da LLC pode ser dividido em dois 
principais grupos: pacientes de baixo risco, quando a 
sobrevida mediana é maior que 15 anos, e paciente de 
alto risco, nos casos em que a sobrevida costuma ser 
menor que 5 anos. 
 
▪ Vários são os critérios utilizados para esta definição do 
prognóstico, tais como o estadiamento, a contagem de 
linfócitos, o grau de infiltração na medula e morfologia 
celular, entre outros. 
 
TRATAMENTO 
▪ A LLC é uma doença incurável por quimioterapia, dessa 
forma, na maioria das vezes esse tratamento será 
realizado como forma de suporte. 
 
▪ Para curar a doença, é necessária a realização de 
transplante de medula óssea alogênico, porém esse é 
um procedimento de alta mortalidade. 
 
▪ Em pacientes no estadiamento A, RAI 0 ou então com 
prognóstico de baixo risco realiza-se, inicialmente, um 
período de observação clínica. 
 
▪ O paciente deve ser acompanhado, com realização de 
hemogramas e exames laboratoriais gerais, por 3 a 6 
meses. Nesse período, deve-se avaliar se a doença é 
estável ou se há piora progressiva do quadro. 
 
▪ Se a doença permanecer estável nesse período, não se 
deve realizar tratamentos, mas apenas continuar 
monitorando o paciente. Caso seja observada piora, 
inicia-se então o tratamento. 
 
▪ Entre os pacientes de estadiamento intermediário, isto 
é, RAI I ou II ou Binet B, cerca de 1/3 possui doença 
estável. Nesses casos, também vale a conduta de 
observação e acompanhamento, sem nenhuma 
terapêutica. Em 2/3 desses pacientes, há progressão da 
doença nos primeiros 2 anos, sendo observado rápido 
aumento de gânglios, do baço ou dos linfócitos. Nessas 
situações, opta-se pelo tratamento a fim de melhorar a 
qualidade de vida do paciente. 
 
▪ Nos pacientes de Binet C, RAI III ou IV ou que possuem 
fatores prognósticos de alto risco, é sempre necessário 
o tratamento. Ele consiste na realização de 
quimioterapia, em 6 ciclos, com três drogas: 
fludarabina, cliclofosfamida e rituximabe. Em 95% dos 
casos há resposta global e remissão completa em 52% 
dos pacientes. Contudo, antes de iniciar o tratamento, é 
necessário avaliar as condições clínicas do paciente. 
 
▪ Muitas vezes, os pacientes mais idosos não aguentam 
esse esquema de quimioterapia. Nesses casos, esses 
pacientes mais frágeis podem receber um tratamento 
com intensidade reduzida, com administração de 
clorambucil, associado ou não ao rituximabe. Caso o 
paciente possua muitas comorbidades e não houver 
condições de se realizar quimioterapia, são instituídos 
os cuidados paliativos. A não ser que seja realizado 
transplante, a recaída da doença é muitas vezes 
inevitável. Se a remissão tiver sido prolongada, ou seja, 
o paciente ficou mais de dois anos sem necessitar de 
tratamento, a terapia feita inicialmente pode ser 
repetida. 
 
▪ Caso a remissão tenha sido curta, é melhor optar pelo 
uso de outras drogas, além de considerar a realização de 
transplante de medula óssea não-mieloablativo, isto é, 
um transplante em que não há a destruição completa da 
medula óssea do paciente. 
 
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Diferentemente dos outros tipos de leucemias, a LLA 
afeta principalmente crianças, sendo a doença maligna 
mais comum na infância. 
 
▪ Apesar disso, ela pode também acometer adultos, 
principalmente entre os 25 e 37 anos de idade, sendo 
que nesse grupo, o prognóstico da doença é pior em 
relação ao acometimento pediátrico. 
 
▪ No Brasil, a LLA tem incidência de 6,5 casos a cada um 
milhão de pessoas, por ano. 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ O quadro clínico é aquele observado em situações de 
supressão da medula óssea, dessa vez, pela infiltração 
pelas células leucêmicas. 
 
▪ Os pacientes possuirão anemia, apresentando palidez, 
fraqueza e cansaço, e podem apresentar hemorragias, 
principalmente na pele e em mucosas. Em 1/3 dos 
casos, há febre e sudorese noturna, associados ao não a 
quadro infeccioso. 
 
▪ Além disso, os pacientes, sobretudo crianças, 
apresentam quadro de artralgia e dores ósseas, devido 
à distensão do periósteo sob a ação do infiltrado 
leucêmica. 
 
▪ Em decorrência de infiltração ou de hemorragias no 
sistema nervoso central, o paciente pode ter confusão 
mental, cefaleia e compressão de nervos cranianos, 
sobretudo dos pares VI e VII. Esses sintomas também 
podem ser decorrentes da presença exagerada de 
blastos na circulação, chamada de síndrome de 
leucostase. 
▪ Fora isso, podemos observar adenomegalias (presentes 
em 49% dos casos), hepatomegalia (em 35% das vezes), 
esplenomegalia (44%), presença de massa mediastinal, 
normalmente associada à proliferação de células T 
(15%) e leucemia testicular (em 0,3% dos pacientes). 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ No hemograma desses pacientes, normalmente 
encontramos leucocitose com presença de blastos. 
Contudo, em alguns pacientes observamos leucopenia, 
isto é, ausência de blastos na circulação, estando as 
células leucêmicas somente na medula óssea e o 
hemograma indica pancitopenia. 
 
▪ Quando realizado o mielograma, observa-se a presença 
de mais de 20% de blastos. Faz-se também a 
fenotipagem e a citogenética do material de medula 
óssea coletado para a definição do diagnóstico. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
▪ A LLA é classificada de acordo com a morfologia das 
células leucêmicas, além da fenotipagem e da 
citogenética. 
 
▪ A classificação da doença é indicativa de fatores 
prognósticos e também ajuda na detecção de recaídas 
precoces. 
 
▪ Antigamente, era utilizada a classificação Franco-
Américo-Britânica (FAB), que levava em conta apenas 
características morfológicas. Atualmente, utiliza-se 
também os parâmetros de citogenética e 
imunofenotipagem. 
 
▪ Pela imunofenotipagem, é possível identificar o tipo de 
linfócito afetado, B ou T, através dos marcadores 
celulares, e também o estágio de maturação em que as 
células se encontram, informação muito importante da 
definição do prognóstico do paciente. Pela citogenética, 
identifica-se alterações genéticas presentes 
especificamente nas células alteradas, o que também 
auxilia no prognóstico. Na LLA, anormalidades 
cromossômicas são encontradas em 60 a 80% dos 
adultos e em cerca de 90% das crianças. 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
▪ A idade avançada, superior aos 60 anos, é um fator de 
mau prognóstico, sendo que quanto maior a faixa etária, 
pior é o prognóstico. 
▪ No outro extremo, pacientes menores de um ano 
também possuem prognóstico pior. Outro fator 
indicativo de prognóstico ruim é o achado de leucócitos 
acima de 30.000 por microlitro ao momento do 
diagnóstico. 
 
▪ Outros fatores analisados são: tempo até remissão 
completa, linhagem, cariótipo e envolvimento do 
sistema nervoso central. 
 
▪ Estão entre o grupo de maior risco os pacientes que 
demoram mais de um ciclo de quimioterapia ou mais de 
quatro semanas para atingir o estado de remissão 
completa da doença, os pacientes que têm alteradas 
células pré-B, células T maduras ou células de linhagem 
precoce, pacientes com o cromossomo Philadelphia e 
aqueles que apresentam sintomas de envolvimento do 
sistema nervoso central ao diagnóstico. 
 
▪ Por fim, se o paciente apresentar doença residual 
mínima persistente temos também um prognóstico 
pior. A doença residual mínima é pesquisada logo após 
o fim da quimioterapia, ou mesmo no meio dela, pela 
realização do mielograma para testes de 
imunofenotipagem e/ou análise molecular por PCR. 
Nesses testes, serão buscados marcadores definidos ao 
diagnóstico para detectar a presença do clone 
neoplásico. É um método de alta sensibilidade que 
possibilita a detecção precoce de recidivas ou mesmo do 
risco de recidivas. 
 
TRATAMENTO 
▪ O primeiro objetivo do tratamento será a eliminação do 
clone leucêmico, levando assim à cura do paciente. É 
sabido que nos adultos, tem-se resultados inferiores aos 
observadosem crianças, havendo remissão completa de 
70 a 90% dos casos, porém com melhora da sobrevida a 
longo prazo observada somente em 25 a 50% das vezes, 
devido ao maior número de recaídas. 
 
▪ O tratamento inclui a prevenção de lise tumoral 
(síndrome composta por hiperuricemia, 
hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia), 
através do uso de quimioterápicos. 
 
▪ É feito o uso de alopurinol, em doses de 200 a 300mg 
por metro quadrado de área corpórea do paciente. 
Além disso, deve ser feita a hidratação do paciente, a 
fim de manter a diurese a 100mL por hora. 
 
▪ Além disso, será fornecido suporte hemodinâmico ao 
paciente. Se há trombocitopenia, com sangramentos ou 
plaquetas abaixo de 20.000 por microlitro, deve ser feita 
a transfusão de plaquetas. 
 
▪ Quando o paciente está com anemia, é importante 
manter o hematócrito próximo a 30%. Fora isso, faz 
parte do tratamento a prevenção de infecções, uma vez 
que o sistema imune do paciente encontra-se 
duplamente comprometido, tanto pela leucemia 
quanto pela quimioterapia, o que irá induzir uma 
neutropenia. 
 
▪ Portanto, é feito o uso profilático de antibióticos, tais 
como sulfametoxazol-trimetopima e levofloxacina. 
Podem ser usados também o fluconazol, em casos de 
infecções fúngicas e antivirais. remissão completa da 
doença, os pacientes que têm alteradas células pré-B, 
células T maduras ou células de linhagem precoce, 
pacientes com o cromossomo Philadelphia e aqueles 
que apresentam sintomas de envolvimento do sistema 
nervoso central ao diagnóstico. 
 
▪ Por fim, se o paciente apresentar doença residual 
mínima persistente temos também um prognóstico 
pior. A doença residual mínima é pesquisada logo após 
o fim da quimioterapia, ou mesmo no meio dela, pela 
realização do mielograma para testes de 
imunofenotipagem e/ou análise molecular por PCR. 
 
▪ Nesses testes, serão buscados marcadores definidos ao 
diagnóstico para detectar a presença do clone 
neoplásico. É um método de alta sensibilidade que 
possibilita a detecção precoce de recidivas ou mesmo do 
risco de recidivas. Tratamento O primeiro objetivo do 
tratamento será a eliminação do clone leucêmico, 
levando assim à cura do paciente. 
 
▪ É sabido que nos adultos, tem-se resultados inferiores 
aos observados em crianças, havendo remissão 
completa de 70 a 90% dos casos, porém com melhora 
da sobrevida a longo prazo observada somente em 25 a 
50% das vezes, devido ao maior número de recaídas. 
 
▪ O tratamento inclui a prevenção de lise tumoral 
(síndrome composta por hiperuricemia, 
hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia), 
através do uso de quimioterápicos. É feito o uso de 
alopurinol, em doses de 200 a 300mg por metro 
quadrado de área corpórea do paciente. Além disso, 
deve ser feita a hidratação do paciente, a fim de manter 
a diurese a 100mL por hora. 
 
▪ Além disso, será fornecido suporte hemodinâmico ao 
paciente. Se há trombocitopenia, com sangramentos ou 
plaquetas abaixo de 20.000 por microlitro, deve ser feita 
a transfusão de plaquetas. Quando o paciente está com 
anemia, é importante manter o hematócrito próximo a 
30%. Fora isso, faz parte do tratamento a prevenção de 
infecções, uma vez que o sistema imune do paciente 
encontra-se duplamente comprometido, tanto pela 
leucemia quanto pela quimioterapia, o que irá induzir 
uma neutropenia. 
 
▪ Portanto, é feito o uso profilático de antibióticos, tais 
como sulfametoxazol-trimetopima e levofloxacina. 
Podem ser usados também o fluconazol, em casos de 
infecções fúngicas e antivirais. 
 
▪ A quimioterapia é feita em fase de indução de resposta, 
de profilaxia do sistema nervoso central (SNC) e de 
consolidação e manutenção. A remissão é atingida na 
maioria dos casos, porém nos adultos costuma durar 
apenas de 15 a 32 meses. Após o terceiro ano, somente 
30 a 45% dos pacientes costumam manter a remissão. 
 
▪ Há diversas opções de protocolos quimioterápicos a 
serem seguidos, que utilizam drogas semelhantes. Na 
fase de indução, utiliza-se prednisona, vincristina e 
antraciclina. 
 
▪ Alguns protocolos adicionam também a asparaginase e 
alguns preconizam a realização de uma intensificação 
precoce, com o uso de ciclofosfamida, metotrexato e 
arabinosídeo-C. 
 
▪ Posteriormente, é feita a consolidação pós- -remissão, 
que pode ser com ou sem a realização de transplante de 
medula óssea, a depender do prognóstico do paciente. 
Normalmente são utilizadas as mesmas drogas 
administradas na fase de indução. A profilaxia do SNC é 
necessária uma vez que ele muitas vezes não é atingido 
pelas drogas, devido à barreira hemato-encefálica. 
 
▪ Dessa forma, o SNC pode se constituir como um local de 
abrigo para os blastos leucêmicos, havendo recaídas 
mais rápidas quando essa fase de profilaxia não é 
realizada. Ela pode ser feita por meio de radioterapia, 
de quimioterapia intratecal (injeção do medicamento 
no líquor) ou por altas doses de quimioterapia sistêmica. 
 
▪ A manutenção do tratamento varia conforma o subtipo 
de LLA, mas costuma ter duração média de 2 ou 3 anos. 
Os resultados finais dos diferentes protocolos que 
podem ser adotados são similares. Pacientes que 
tiveram recaídas ou que foram refratários ao 
tratamento possuem um prognóstico ruim. 
 
▪ Menos de 50% dos pacientes atingem novamente uma 
remissão completa da doença, sempre havendo uma 
doença residual mínima mesmo após novos 
tratamentos. Nesses casos, a realização de transplante 
de medula óssea alogênico apresenta resultados 
melhores do que a utilização de novas quimioterapias. 
▪ O linfoma difuso de grandes células B é o tipo mais 
comum de linfoma não Hodgkin e é responsável por 33% 
dos casos. 
 
▪ O diagnóstico de linfoma difuso de grandes células B 
pode ser estabelecido com precisão por um 
hematopatologista. 
 
▪ Não há necessidade de estudos citogenéticos e de 
genética molecular para o estabelecimento do 
diagnóstico, porém existem algumas evidências de que 
os pacientes com expressão excessiva da proteína BCL-
2 podem ser mais propensos a recidivas que outros. 
 
▪ Os pacientes com comprometimento mediastinal 
proeminente são algumas vezes diagnosticados dentro 
de um subgrupo distinto, o linfoma difuso de grandes 
células B primário do mediastino. 
 
▪ O último grupo de pacientes apresenta idade mediana 
mais jovem (isto é, 37 anos) e predomínio feminino 
(66%). Os subtipos do linfoma difuso de grandes células 
B, incluindo os com subtipo imunoblástico e tumores 
com fibrose extensa, são reconhecidos por patologistas, 
mas não parecem ter importância prognóstica 
importante. 
 
OBJETIVO 3 
DESCREVER CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS PARA LINFOMA 
DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B 
▪ O linfoma difuso de grandes células B pode manifestar-
se como doença primariamente de linfonodos ou em 
locais extranodais. 
 
▪ Em mais de 50% dos pacientes, verifica-se algum local 
de comprometi mento extranodal por ocasião do 
diagnóstico, sendo os locais mais comuns representados 
pelo trato gastrintestinal e pela medula óssea, 
observados, cada um, em 15 a 20% dos pacientes. 
 
▪ Praticamente qualquer órgão pode ser acometido, 
tornando obrigatória a realização de biópsia 
diagnóstica. Por exemplo, o linfoma difuso de grandes 
células B do pâncreas apresenta um prognóstico muito 
mais favorável que o carcinoma pancreático, porém 
passa despercebido sem a realização de biópsia. 
 
▪ O linfoma difuso de grandes células B primário do 
cérebro está sendo diagnosticado com crescente 
frequência. Outros subtipos incomuns de linfoma difuso 
de grandes células B, como o linfoma pleural com efusão 
e linfoma intravascular, são difíceis de diagnosticar e 
associados a prognóstico muito mais reservado. 
 
▪ Após cuidadosa avaliação para estadiamento, cerca de 
50% dos pacientes apresentam doença nos es tágios I 
ou II, enquanto cerca de 50% exibemlinfoma 
disseminado. A biópsia de medula óssea revela 
comprometimento por linfoma em cerca de 15% dos 
casos, sendo o comprometimento medular por 
pequenas células mais frequentes que aquele com 
grandes células.