Doenças linfoproliferativas

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC HEMATOLOGIA 
JULIANA OLIVEIRA 
 DOENÇAS 
LINFOPROLIFERATIVAS 
TECIDO LINFÓIDE 
É dividido em órgão linfoide primário (medula óssea a o 
timo) e órgão linfoide secundário (baço, linfonodos, 
tonsilas, linfonodos presentes do TGI e no trato 
respiratório e outros órgãos). 
O que acontece na medula óssea? 
Tem-se a célula tronco hematopoiética multipotente que 
pode dar origem para apenas uma das linhagens, sendo 
nesse caso, a linhagem linfoide. 
Há duas diferenciações entre pró-B e pró-T, o que 
diferencia uma da outra são as citocinas que se tem no 
meio. Na medula óssea, as células B quando saem já são 
um pouco maturadas e ao saírem da medula migram para 
os órgãos linfoides secundários e lá são expostas somente à 
antígenos. Já as células T saem muito imaturas, e ao 
saírem da medula migram para o timo e lá completam seu 
estágio de maturação. 
➔ Fases de maturação de linfócitos B: 
▪ Pré-pro B. 
▪ Pro-B. 
▪ Pré-B. 
▪ Naive ou célula B madura. 
▪ Células B ativadas por antígenos. 
▪ Plasmócito → célula especializada na produção de 
anticorpos. 
No baço tem-se duas regiões, sendo elas a polpa branca e 
a polpa vermelha. É importante saber o que ocorre em 
casa região do baço, pois, linfócitos B vão ser expostos aos 
antígenos. 
➔ Fases de maturação dos linfócitos T: 
Saem da medula imaturos e ao chegar no timo como pro-t, 
completam seu estado de maturação, e a depender dos 
marcadores de superfície vai maturando até chegar na fase 
final onde se tem marcadores de células T que são CD3 e 
CD7, desse modo, ou ele é um linfócito CD4 ou CD8. 
 
Outro marcador que se tem no linfócito T maduro quando 
ele sai do timo são os receptores de células T, que são 
gama, delta e beta. Assim, quando ele sai do timo e vai para 
o sangue periférico ele pode ser um grupo só de marcador 
de superfície (CD4 ou CD8) ou de marcador de receptor 
de célula T. Somente ao sair do timo é um linfócito 
maduro. 
 
O que saber sobre os 
linfonodos? 
Tem-se o vaso linfático aferente que vai banhar o linfonodo 
com o sistema linfático que vai levando antígenos. Tem-se 
duas zonas: centro germinativo (linfócitos B) e área 
paracortical (linfócitos T). 
 
Não é possível dar um diagnóstico referente a um linfoma T 
p.ex. se só houver colheita do material presente no centro 
germinativo, logo, quando há suspeita de linfoma deve-se 
pedir uma biópsia excisional, a fim de cobrir todas as 
alternativas, para obter um resultado o mais claro possível. 
 
 
LINFOMAS 
O que é um linfoma? 
Linfoma é um tipo de câncer do sangue que não pode ser 
tratado como um tumor de órgãos sólidos. 
 
Tem-se uma divisão entre os linfomas, de modo que eles 
são Hodgkin ou não Hodgkin. Se ele é Hodgkin ele é 
clássico ou não clássico, no entanto, se ele for não 
Hodgkin, ele pode ser derivado das células B ou T. 
 
 
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JULIANA OLIVEIRA 
 ➔ Não Hodgkin: 
▪ Não Hodgkin derivadas de células B: 
- Precursora: Linfomas mais agressivos, ou seja, as 
células são mais precursoras. 
- Madura: Pode-se ter linfomas mais maduros. 
 
▪ Não Hodgkin derivadas de células T: 
- Precursora: Linfomas mais agressivos, ou seja, as 
células são mais precursoras. 
- Madura: Pode-se ter linfomas mais maduros. 
 
➔ Hodgkin: 
Ao falar do linfoma de Hodgkin, o grande marcador desse 
linfoma é chamado de célula de Reed-Sternberg, de 
modo que a diferenciação de um linfoma de Hodgkin para 
outro é feito pelo infiltrado que está em volta dessa célula. 
 
 
 
Os grandes marcadores do linfoma de Hodgkin são os 
CD15 e CD30. 
 
Pode ser: 
▪ Não clássico; 
▪ Clássico: 
- Esclerose nodular. 
- Rico em linfócitos. 
- Celularidade mista. 
- Depletado em linfócitos. 
 
Cada subtipo desse é importante, pois, há uma tendência de 
ocorrer de acordo com o desenvolvimento 
socioeconômico. 
p.ex. esclerose nodular é comum em países desenvolvidos. 
p.ex. países subdesenvolvidos têm uma tendência a ter 
celularidade mista. 
p.ex. depletado em linfócitos é comum em pacientes HIV+. 
 
O linfoma de Hodgkin tem uma grande associação com o 
episten barr vírus, geralmente, os pacientes apresentam 
uma coinfecção. 
 
Atenção! 
Qualquer linfoma pode evoluir para leucemia, porquê o 
linfoma é quando o linfócito doente está preso em alguma 
estrutura p.ex. linfonodos, órgãos linfoides 
primários/secundários. 
 
Se essas células ficarem muito agressivas e começarem a 
circular na corrente sanguínea e atingirem mais de 20%, isso 
vira uma leucemia. 
Qualquer leucemia pode se apresentar com massas p.ex. 
linfonodomegalias. 
 
Como classificar os linfomas? 
 
A classificação depende da origem da célula e não da 
posição anatômica, pois, é a origem do órgão linfoide 
onde essa célula doente estava que vai dizer que tipo de 
linfoma é. Ao pensar nas doenças linfo proliferativas de 
modo geral, deve-se pensar em morfologia, 
imunofenótipo e achados citogenéticos. 
 
Não adianta pedir biópsia de linfonodo e pedir avaliação 
anatomopatológica isolada, sempre que for solicitada a 
avaliação anatomopatológica, deve-se pedir junto à 
análise imuno-histoquímica, visto que o material da 
biópsia receberá vários corantes e cada corante vai se ligar 
a um marcador de superfície diferente. 
 
Linfomas agressivos x indolentes 
 
Qualquer linfoma pode se transformar de indolente para 
agressivo, no entanto, isso depende de muitas coisas 
inclusive do organismo do hospedeiro. 
A apresentação clínica é muito variável p.ex. linfoma do 
manto está dentro dos indolentes, no entanto, existe 
linfoma do manto que são extremamente agressivos. 
 
➔ Ki67: 
Deve ser avaliado nas biópsias. É chamado de índice de 
proliferação mitótica, é um índice que vai medir quantos 
% de células estão se multiplicando naquela amostra. 
Quanto maior a mitose, maior o Ki67 e diz-se que a 
doença tem uma característica agressiva. No entanto, 
quanto menor for a mitose, significa que é uma célula que 
não se multiplica tão rápido, assim, o Ki67 fica baixo e será 
um linfoma indolente. 
 
Ki67 superior 85% indica um alto grau de mitose e 
consequentemente uma maior gravidade. 
 
Quanto maior o Ki67, mais mitoses e maior a agressividade. 
 
➔ Linfoma indolente: 
São aqueles linfomas em que os pacientes vão passar de 10 
a 20 anos com linfonodos que não crescem e nem causam 
sintomas e por um acaso, ao ir ao médico, foi percebido 
que havia aumento de linfonodos. 
Na maioria dos casos o paciente convive com esse quadro 
sem nem perceber. 
Correspondem a 35-40% dos linfomas não Hodgkin e 
apresenta sobrevida em anos. 
 
➔ Linfoma agressivo: 
Apresenta uma sobrevida em meses. Os linfomas muito 
agressivos correspondem a 5% dos linfomas não Hodgkin e 
a sobrevida é em semanas. 
 
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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC HEMATOLOGIA 
JULIANA OLIVEIRA➔ Linfoma de Hodgkin: 
É distinto por vários motivos, principalmente pelo fato de 
ter uma célula, que é a “célula de Wittenberg” ou olho 
de coruja, como é chamada. Dentre todos os linfomas esse 
é o que possui o melhor prognóstico. 
 
Apresentação clínica 
➔ Linfoma de Hodgkin: 
A maioria dos pacientes chegam assintomáticos, com 
linfonodomegalias (maioria dos casos é cervical) ou com 
massas que foram percebidas em mediastino. 
 
A linfonodomegalia nesses pacientes ocorre em regiões 
próximas e se espalha nesse sentido de forma contínua e 
progressiva. 
 
A febre presente nesses casos, normalmente ocorrem à 
noite. Tem-se ainda uma situação especial de febre chamada 
de “febre de pel-ebstein”, a qual progride e remite ao longo 
de 1 a 2 semanas. Além disso, o paciente pode apresentar 
um quadro de dor nos linfonodos ou ossos acometidos 
após o consumo de álcool. 
 
▪ Sintomas constitucionais ou sintomas B: 
40% dos pacientes apresentam esses sintomas, sendo eles: 
- Febre → normalmente febre noturna. 
- Sudorese noturna. 
- Perda ponderal de pelo menos 10% do peso nos últimos 3 
a 6 meses. 
 
Prurido NÃO faz parte dos sintomas constitucionais, no 
entanto, é um sintoma bastante comum. (10-15%) 
 
Se há suspeita de linfoma, deve-se perguntar sobre os 
sintomas B, visto que são marcadores de gravidade e 
definem prognóstico. 
 
▪ Diagnóstico diferencial: 
- Timoma 
- Linfoma. 
- Teratoma. 
- Tireóide. 
- Lipoma. 
- Fibrona. 
Atenção! 
Sempre que estiver diante de um paciente com massa em 
mediastino anterior, deve-se excluir esses 4 diagnósticos 
diferenciais. 
➔ Linfoma não Hodgkin: 
Não possuem uma característica clínica que chame tanta 
atenção. No entanto, quando se tem a forma agressiva, há 
massas de rápida progressão, sintomas B e síndrome 
de lise tumoral (aumento do fósforo, potássio e ác úrico). 
 
Para que se tenha síndrome da lise tumoral, é necessário 
que se tenha os critérios laboratoriais ou clínicos. Assim, 
pode ser que apesar de não ter pedido exames 
laboratoriais para o paciente, do nada ele faça uma arritmia 
cardíaca, convulsão, escórias nitrogenadas e para de urinar. 
 
No caso dos indolentes, o paciente foi nem percebe que 
possui linfonodomegalia e isso foi percebido pelo médico 
em uma consulta aleatória. 
Nesse caso o linfonodo não aparece e fica, mas sim aparece 
e desaparece. Seu crescimento é lento e progressivo. 
Tem tempo para se disseminar no organismo, por isso é 
comum que haja visceromegalia. Pode haver também 
citopenias. 
 
Como diagnosticar? 
▪ Sempre por biópsia excisional. 
▪ Sempre solicitar anatomia patológica + análise 
imuno-histoquímica. 
 
Como estadiar? 
 
Diz-se qual o grau de acometimento desse linfoma. 
 
➔ Positron emission tomography (PET CT): 
Faz-se a tomografia e adiciona um corante a base de açúcar 
chamado de FDG (fluorodeoxiglicose), esse açúcar tem 
uma afinidade grande por tecidos que se multiplicam muito 
rápido. É o exame preferível para linfomas ávidos. 
Mas qual o problema? 
O problema é que ao PET + FDG para todo mundo, se a 
pessoa tiver uma faringite/amigdalite infecciosa e fizer esse 
exame, ele irá captar nos linfonodos da região orofaríngea. 
Portanto, é necessário saber a hora exata para solicitá-lo. 
➔ TC com contraste não ávidos: 
Para os linfomas indolentes, pois, esse o FDG não marca 
em células que se multiplicam devagar. 
 
De uma forma geral todos os linfomas são ávidos, exceto 
LLC, Waldestron – linfoplasmacítico, micose fungóide e 
linfoma de zona marginal. 
 
Atenção! 
Todo linfoma, ainda que indolente, pode se transformar em 
uma doença mais agressiva, p.ex. pode-se ter uma LLC que 
sofreu uma transformação e nesse momento da 
transformação o PET vai captar. Por isso, na dúvida é 
importante pedir o PET CT para todo mundo, exceto 
quando o paciente chegar com uma biópsia que evidencia 
alguns dos linfomas não ávidos, solicitando a tomografia 
com o contraste nesse caso, mas para evitar perder tempo 
o PET CT melhor se aplica. 
 
➔ Classificação de Ann Arbor: 
É uma classificação que é feita com base no acometimento. 
 
 
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JULIANA OLIVEIRA 
 ▪ Estágio I: Quando há apenas um grupo de linfonodos 
acometidos. → doença limitada. 
▪ Estágio II: Quando há mais de um grupo de linfonodos 
acometidos acima do diafragma. → mesmo lado do 
diafragma. 
▪ Estágio III: Grupos de linfonodos que fiquem acima e 
abaixo do diafragma p.ex. um inguinal e outro cervical. 
→ ambos os lados do diafragma. 
▪ Estágio IV: Órgãos linfoides secundários acometidos. → 
envolvimento de órgãos extralinfáticos.